Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

А. Усечение производят несколько ниже уровня распила кости.

Б. Пересекают ровно, гладко.

В. Сшивают на уровне распила кости.

Г. Сшивают над распилом кости.

Д. Сшивают мышцы-антагонисты.

Какие ампутации различают по форме рассечения кожи?

Как производят вскрытие флегмон глубокого ложа сгибателей голени?

А. Разрезом по медиальному краю большеберцовой кости.

Б. Разрезом по медиальному краю большеберцовой кости, отступив на 2—3 см кзади.

В. Разрезом по латеральному краю болыпеберцовой кости.

Г. Разрезом по линии проекции основного сосудисто-нервного пучка голени.

Д. Разрезами между латеральными и медиальными мышечно-фасциальными ложами.

Основные этапы ампутации голени по Пирогову.

А. Выкраивание кожно-фасциальных лоскутов.

Б. Пересечение боковых связок голеностопного сустава.

Г. Перепиливание пяточной и малоберцовой костей.

Д. Формирование опорной культи.

К каким осложнениям может привести неправильная обработка нерва при ампутации?

А. Возникновению фантомных болей.

Б. Возникновению внутристволовых кровоизлияний.

Г. Образованию невром.

Д. Развитию гематомы из сосудов, питающих нерв.

Какие показания к ампутации конечности относятся к абсолютным?

А. Газовая гангрена

Б. Острое гнойное воспаление, угрожающее переходом в септическую фазу

В. Полный отрыв дистального отдела конечности

Г. Некроз дистального отдела конечности

Д. Открытое повреждение конечности, при котором сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных пучков, раздробление кости и разрушение более 2 /₃ объема мягких тканей

Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?

А. Рассечение мягких тканей

Б. Наложение жгута

В. Обработка надкостницы и перепил кости

Г. Туалет культи

Д. Лигирование сосудов

Какие виды ампутаций Вы знаете?

Какие виды круговых ампутаций Вам известны?

Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от количества лоскутов?

В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампутации?

Д. Все вышеуказанные

К какому виду ампутаций относится ампутация с «манжеткой»?

А. Частный случай лоскутной ампутации

Б. Двухмоментная круговая ампутация

В. Трехмоментная конусо-круговая ампутация

Г. Однолоскутная ампутация

Д. Данная ампутация не относится ни к одному из названных типов

Какие методы используют для предупреждения кровотечения при проведении ампутации?

А. Пальцевое прижатие артерии

Б. Тугое бинтование конечности выше ампутации

В. Наложение жгута

Г. Перевязку артерии на протяжении

Д. Лигирование сосудов по мере рассечения мягких тканей

Что такое «уровень ампутации»?

А. Место рассечения мягких тканей

Б. Место наибольшего разрушения мягких тканей

В. Место перепила кости

Г. Место пересечения нервов

Д. Все перечисленные признаки

Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?

А. По формуле площади круга

Б. По формуле длины окружности

В. Лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирование культи производится в конце операции

Г. По формуле длины окружности с учетом сократимости кожи

Д. По формуле площади круга с учетом сократимости кожи

При использовании транспериостального способа обработки надкостницы, что нужно сделать после ее кругового рассечения?

А. Сдвинуть надкостницу проксимально на 5-10 мм

Б. Сдвинуть надкостницу дистально

В. Сдвинуть надкостницу проксимально и сформировать манжетку для последующего закрытия опила кости

Г. Сдвинуть надкостницу проксимально насколько возможно

Д. Сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм

Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к длиннику кости при ампутации?

Д. Определяется видом ампутации

При туалете культи как находят крупные сосуды для лигирования?

А. На основании топографо-анатомических ориентиров

Б. По кровотечению после снятия жгута

В. По пульсации артерии

Г. Используя проекционные линии

Д. По всем ранее указанным признакам

Какой материал обычно применяется для лигирования сосудов среднего и крупного калибров при туалете культи?

Б. Синтетические нити

Д. Конский волос

Для чего усекают концы нервов при ампутации?

А. Для предотвращения развития невромы

Б. Для предотвращения развития фантомных болей

В. Для предупреждения развития каузалгий

Г. Для того, чтобы сформировалась неврома небольших размеров

Д. С целью лучшего заживления раны

На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы нервов при ампутации конечности?

Где желательно расположение послеоперационного рубца по завершении ампутации?

А. На рабочей поверхности

Б. На нерабочей поверхности

В. На конце культи

Г. На поверхности с наиболее прочной кожей

Д. Расположение рубца не имеет значения

Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при выполнении соответствующей ампутации конечности?

А. Кожу и подкожную клетчатку

Б. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию

В. Кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственные фасции

Г. Все мягкие ткани, включая мышцы

Д. Мягкие ткани и надкостницу

При формировании манжетки как следует держать лезвие скальпеля?

А. Параллельно длиннику конечности

Б. Перпендикулярно длиннику конечности

В. Под углом 45° относительно длинника конечности

Г. Под углом 60° относительно длинника конечности

Д. Направление не имеет значения

Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?

А. Из передней и задней поверхностей

Б. Из медиальной и латеральной поверхностей

В. Из переднелатеральной и заднемедиальной поверхностей

Г. Из переднемедиальной и заднелатеральной поверхностей

Д. Из любых поверхностей

В чем заключаются особенности движения рашпилем для подравнивания краев опила кости?

А. Движения должны быть направлены от центра поперечного среза кости к периферии

Б. Движения должны быть направлены от периферии к центру

В. Направления движения не имеют существенного значения

Г. Движения направлены сверху вниз

Д. Движения производятся снизу вверх

С какой целью при туалете культи после наложения кровоостанавливающего зажима перед перевязкой артерия должна тщательно выделяться из соединительной ткани?

А. Для лучшей дифференцировки сосудов

Б. Для предотвращения соскальзывания лигатур

В. Для улучшения микроциркуляции в дистальном отделе культи

Г. Для предотвращения развития отека культи

Д. Для удобства работы

С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц при ампутации?

А. С помощью марлевого ретрактора

Б. С помощью крючков Фарабефа

В. С помощью металлического ретрактора

Г. С помощью лопатки Буяльского

Д. С помощью лопаточки для разъединения мягких тканей

Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хирурга при перепиле кости?

А. Производить тягу конечности по продольной оси

Б. Не мешать хирургу

В. Следить за состоянием жгута

Г. Следить за тем, чтобы края опила кости не препятствовали движению лезвия пилы

Д. Следить за состоянием пострадавшего

Какие инструменты используются для выравнивания краев опила кости?

Ампутация конечности

Самым трудным вопросом в операции ампутации является определение показаний для выполнения этой калечащей операции.

Показаниями к ампутации принято считать:

а) отрыв конечности;

б) открытое повреждение конечности с раздроблением костей, разрушением магистральных кровеносных сосудов и мышц;

в) наличие тяжелой инфекции конечностей, угрожающей жизни животного;

г) гангрены различного происхождения;

д) злокачественные опухоли;

е) непоправимые деформации конечности (травматические, врожденные).

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургичной обработки раны для удаления явно нежизнеспособной части конечности.

Вторичные ампутации делают при осложнении раннего процесса, угрожающем жизни больного (анаэробная инфекция, гангрена после обморожений).

Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах.

Ампутацию конечности проводят под наркозом.

Операции бывают плановыми и экстренными. В наших клиниках их проводят после предоперационного обследования животного, куда входит УЗИ, ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, R-исследования, обязательно надо выдержать 8 часовую диету. Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.

Очень важно, чтобы владелец привез на операцию теплое одеяло, оно понадобится, для обогрева животного после операции, пеленки впитывающие одноразовые, салфетки.

ПОМНИТЕ! ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД - СЛОЖНЫЙ! ЛУЧШЕ ВСЕГО ЕГО ВЫПОЛНЯТЬ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА!

Наиболее приемлемым методом ампутации является трех моментная (по числу сечений мягких тканей) конусо-круговая ампутация по Пирогову. Целью этой операции является создание массива мягких тканей, достаточного для надежного укрытия культи.

На ампутируемую конечность выше места операции накладывают жгут.

Первый момент — циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент ампутации — циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи и всех мышц до кости. На этом выполнение второго этапа не заканчивается. Ассистент хирурга обязан максимально сдвинуть кожу и поверхностные мышцы в проксимальном направлении. В результате образовавшийся после рассечения мышц конус с вершиной, обращенной дистально, еще более заостряется. Важно, что при сдвигании поверхностных тканей проксимально они сжимаются, напоминая напряженную пружину.

Третий момент — повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. При этом отсекаются главным образом мышцы глубокого слоя, прилегающие к кости и образующие выступающую вершину мышечного конуса. Если после перепила кости на уровне рассеченных мышц помощник хирурга перестанет сдвигать поверхностные мягкие ткани проксимально, то они будут стремиться занять исходное положение («напряженная пружина разожмется»), и мягкими тканями образуется полый конус с вершиной, обращенной проксимально. Изменение направления вершины конуса при выполнении трех последовательных круговых сечений является основой для названия данной ампутации «трехмоментная конусо-круговая».

Кровеносные сосуды перевязывают в первую очередь несколько выше уровня ампутации. Рекомендуется накладывать две лигатуры, чтобы предохранить от повторных кровотечений.

Обнаженную кость, после предварительного отделения надкостницы разъединяют хирургической пилой. Производить частичное удаление костного мозга не рекомендуется, так как это способствует образованию остеофитов и развитию болей.

Обработка культи нерва при ампутациях является весьма ответственным моментом, от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культ. В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально раствор новокаина (1 – 2 мл) и пересекают их на несколько сантиметров выше уровня мягких тканей бритвой, предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей.

Формирование культи производят путем сшивания петлевидными швами из рассасывающего материала мышц и фасций ниже костного среза, а кожу под ними соединяют узловым швом. На образовавшуюся культю накладывают повязку.

ВАЖНО. Как правильно определить показания к ампутации? Многие врачи считают, что если кость при открытых переломах раздроблена, то надо конечность ампутировать. Это грубая ошибка. Самое главное – состояние мягких тканей. Если мягкие ткани размозжены и есть оскольчатый переломом, тут почти не может быть речи о спасении конечности и, наоборот, раздробление кости и удовлетворительное состояние мягких тканей не дает оснований к ампутации.

После заживления операционной раны, несмотря на полное выпадение функции опоры, животные вполне сносно передвигаются на трех конечностях или им изготавливают протезы. Лучше всего адаптируются мелкие собаки, они приспосабливаются двигаться даже при ампутированных обеих передних или обеих тазовых конечностях.

Ампутации и экзартикуляции конечностей

Ампутация – усечение (удаление) периферической
части конечности на протяжении кости (или костей).
Экзартикуляция – вычленение периферической
части конечности на уровне сустава.
1. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по
абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все
способы консервативного лечения, т.к это калечащие
операции,
превращающие
физически
полноценного
человека в инвалида.
2. Ампутации
должны
удовлетворять
требованиям
протезирования, которые способствуют созданию такой
культи, с помощью которой больной мог бы опираться
на
г
протез и управлять им. Современные протезы для нижних
конечностей делаются с так называемой смешанной опорой:
прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее
поверхности.

3. Показания к производству ампутаций

АБСОЛЮТНЫЕ:
1. Травматический отрыв конечности
2. Открытые множественные переломы костей со
значительным повреждением мягких
тканей, сосудов и нервов
3. Злокачественные опухоли
4. Гангрена конечности различной этиологии
г
5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции
(сепсис, анаэробная инфекция)

14. Показания к производству ампутаций

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
1. Хронический распространенный туберкулез костей и
суставов у лиц пожилого и старческого
возраста
2.
Хронический
остеомиелит
костей
с
угрозой
остеомиелитного перерождения внутренних
органов
3. Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся
ни консервативному, ни оперативному лечению
4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не
поддающееся хирургической коррекции и
протезированию
5. Тяжелые посттравматические и паралитические
г
деформации, не поддающиеся хирургическому
лечению,
которые
делают
конечность
функционально непригодной

Основные этапы ампутации
1. Наложение
жгута и обезболивание
2.Рассечение кожи, подкожной клетчатки и
собственной фасции.
3. Рассечение мышц.
4. Перевязка (с прошиванием) магистральных
сосудов, обработка и пересечение нервных
стволов
5. Обработка надкостницы.
г
6. Перепиливание кости.
7. Формирование культи.

16. Выбор уровня ампутации

Уровень ампутации – это уровень
перепила кости
При выборе уровня ампутации следует
руководствоваться принципом Н.И.
Пирогова “ампутировать так низко,
как только возможно”. Поэтому
ампутации конечностей следует
проводить в пределах здоровых
тканей. У детей предпочтительны не
ампутации, а экзартикуляции, т.к. они
не нарушают роста костей.

17. Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения

Первичная ампутация производится в порядке ПХО для
удаления нежизнеспособной части конечности, в течение
первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При
ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления
демаркационной линии.
Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в
пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении
течения раневого процесса, угрожающем жизни больного.
Поздние
ампутации
производятся
при
тяжелых,
неподдающихся
лечению
остеомиелитах,
угрожающих
амилоидозом паренхиматозных органов, а также при
г
множественных анкилозах в порочном положении, делающих
конечность бесполезной.
Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется
при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых
остеомиелитах и т.д.

18. Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей

19. Циркулярная ампутация

20. Овальная ампутация

21. Лоскутная ампутация

22. Классификация циркулярных ампутаций

23. Циркулярные ампутации

Одномоментные, или гильотинные ампутации заключаются
в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на
одном уровне.
г

24. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи

25. Циркулярные ампутации

Двухмоментная ампутация – ампутации, при которой
мышцы и кость пересекают в различных плоскостях.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи
пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц
перепиливают кость.

Трехмоментная (конусо-круговая) ампутация :
1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.
2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные
мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном
направлении производят повторное пересечение глубокого
слоя мышц до кости.
3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Циркулярные ампутации
Разновидностями циркулярных способов являются так
называемая ампутация с «манжеткой», применяющаяся
исключительно на предплечье и на голени в нижней трети.

28. Циркулярные ампутации

Преимущества:
1) усечение конечности производится на более
низком уровне с образованием более
длинной культи.
2) кожа отделяется от подлежащих тканей на
меньшем протяжении и лучше
кровоснабжается.
Недостатки: рубец помещается на опорной
поверхности культи и постоянно г
соприкасается с “посадочной”
подушкой протеза.

29. Лоскутные ампутации

Однолоскутные ампутации – ампутации,
при которых один лоскут имеет длину
равную диаметру конечности.
Двухлоскутные ампутации – ампутации,
при которых два лоскута по длине
составляют в сумме диаметр конечности,
г
при этом обычно один из лоскутов делают
длиннее, а другой короче

30. Однолоскутные ампутации

31. Двухлоскутные ампутации

32. Двухлоскутные ампутации

33. Обработка сосудов и нервов при ампутации

Обработка магистральных кровеносных сосудов.
1) Находят сосуды в операционной ране.
2) Изолируют артерию от вены.
3) Самостоятельно перевязывают каждый сосуд.
Крупные сосуды обязательно прошиваются во
избежание соскальзывания лигатуры.
Обработка нервов.
1) В ране находят и
осторожно выделяют крупные стволы нервов.
2) Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5
мл).
3) Пересекают нервы наг4-6
см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия
безопасной бритвы, предупреждая этим
возможность вовлечения развивающейся концевой
невромы в рубец.

34. Способы обработки опила кости

35. Способы обработки опила кости

Апериостальный метод Бунге
Суть метода заключается в циркулярном рассечении
надкостницы с последующим ее смещением
распатором
дистально
на
0,3-0,5
см
ниже
предполагаемого уровня распила кости. При этом
производят вычерпывание небольшой порции
костного мозга.
Субпериостальный метод Пти
Суть метода заключается в циркулярном рассечении
надкостницы и отворачивании ее по типу манжетки
проксимально на 0,1–0,2 см с последующим
г
прикрытием опила кости. По предложенному
способу не следует вычерпывать костный мозг.

36. Способы обработки опила кости

При ампутации конечности, где имеется две кости или
больше рекомендуется пилить кости
вместе и
заканчивать
распил
одновременно.
Исключением
являются кости голени, где малоберцовая кость должна
быть распилена несколько выше большеберцовой.
После
перепиливания
кости
распил
закрывают
надкостницей, сшивая ее края или инвагинируя ее в
костномозговой канал по Волкову.
Надкостницу нельзя удалять более чем на 0,2—0,З
см от места распила для избежания образования
концевых секвестров, требующих оперативного
г
удаления или реампутации. Сохранение на конце
кости обрывков надкостницы может иметь
следствием образование костных шипов —
остеофитов.

37. Способы прикрытия костного опила

1.С использованием миопластического
лоскута.
2.С использованием кожно-фасциального
лоскута.
3.С использованием фасцио-пластического
лоскута.
4.С использованием тендо-пластического
лоскута.
г
5.С использованием костно-пластического
лоскута.

38. Ампутация плеча в средней трети двухлоскутным способом

1.
2.
3.
4.
5.
Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего
длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их
кверху.
На уровне основания отвернутых лоскутов пересекают мышцы; при
этом m. biceps brachi пересекают дистальнее остальных.
Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости
г
рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем
перепиливают кость.
Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов.
Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами и
накладывают швы на кожу.

39. Ампутация предплечья в нижней трети циркулярным способом с “манжеткой”

4.
5.
6.
Рассекают межкостную перегородку, обрабатывают надкостницу и
распиливают кости. У детей лучевую кость перепиливают на г1-1,5 см
проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над
опилом костей
Над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный
лоскуты фасций без мышц.
Швы на кожу.

40. Ампутация ногтевой фаланги

Основной принцип ампутации фаланг пальцев кисти: лоскут
выкраивается с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной.
1. Хирург захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и г
намечает проекцию суставной линии.
2. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все
мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с
рассечением боковых связок.

41. Ампутация бедра двухлоскутным фасциопластическим способом

42. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

43. Костно-пластическая ампутация бедра в модификации И.Ф.Сабанеева

И.Ф.Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи
– бугристость большеберцовой кости.

44. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

1.
2.
На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез гмягких
тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой,
вскрывающий голеностопный сустав.
Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза
через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до
пяточной кости.

45. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову

3.
4.
Перепиливают подошву, удалив при этом весь передний отдел стопы
вместе с таранной и частью пяточной кости.
Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу
г
большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов
голени.
Преимущества: формирование хорошей культи с опорой на пяточный
бугор без заметного укорочения длины конечности, что
не требует проведения протезирования.

46. Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку

1.
На тыльной поверхности стопы проводят послойный выпуклый
кпереди разрез, нчинающийся кзади от бугристости V плюсневой
кости и заканчивающийся кзади от бугорка I плюсневой кости.

47. Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу

1.
2.
3.
4.
Кожный разрез.
Рассечение мягких тканей.
Перепиливание плюсневых костей.
Выкраивание подошвенного лоскута.
Преимущества:сохраняются форму подошвы.
г

48. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

49. Экзартикуляция стопы по Гаранжо

1.Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок
плюсневых костей.
2.Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева
направо вскрывают суставы.
3.После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых
г этой
костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При
операции сохраняется опасность ранения r. dorsalis a. tibialis ant.
4.Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева
направо производят вылущивание каждого пальца. С головок плюсневых
костей хрящ не срезают.
5.Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным лоскутом.

50. Особенности производства ампутаций у детей

1.После ампутации рост мягких тканей
отстает от роста костей, поэтому у
детей следует оставлять избыток
мягких тканей перед опилом кости.
2. Из-за неравномерного роста парных
костей после ампутации, лучевую и
малоберцовую кости перепиливают на
3-4 см. проксимальнее.

51. Особенности производства ампутаций у детей

3. Зона максимальной активности роста на
голени находится в проксимальном эпифизе,
а на бедре – в дистальном эпифизе, поэтому
предпочтение отдается экзартикуляциям.
4. Ампутации у детей всегда приводят к
перестройке и деформациям всего опорнодвигательного аппарата, поэтому необходимы
своевременные лечебно-физкультурные
мероприятия.

Ампутации и экзартикуляции конечностей АО « Медицинский университет Астана» Кафедра анатомии человека с ОПХ Аманшаева А.К.-666 гр. - презентация

Презентация на тему: " Ампутации и экзартикуляции конечностей АО « Медицинский университет Астана» Кафедра анатомии человека с ОПХ Аманшаева А.К.-666 гр." — Транскрипт:

1 Ампутации и экзартикуляции конечностей АО « Медицинский университет Астана» Кафедра анатомии человека с ОПХ Аманшаева А.К.-666 гр.

2 г Ампутация – усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или костей). 1. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все способы консервативного лечения, т.к это калечащие операции, превращающие физически полноценного человека в инвалида. 2. Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, которые способствуют созданию такой культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им. Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее поверхности. Экзартикуляция – вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

3 Показания к производству ампутаций г АБСОЛЮТНЫЕ: 1. Травматический отрыв конечности 2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов 3. Злокачественные опухоли 4. Гангрена конечности различной этиологии 5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция)

4 Показания к производству ампутаций г ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: 1. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста 2. Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов 3. Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся ни консервативному, ни оперативному лечению 4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию 5. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной

5 г 1. Наложение жгута и обезболивание 2. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. 3. Рассечение мышц. 4. Перевязка (с прошиванием) магистральных сосудов, обработка и пересечение нервных стволов 5. Обработка надкостницы. 6. Перепиливание кости. 7. Формирование культи. Основные этапы ампутации

6 Выбор уровня ампутации Уровень ампутации – это уровень перепила кости При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пироговаампутировать так низко, как только возможно. Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, т.к. они не нарушают роста костей.

7 Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения г Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.д. Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной. Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении течения раневого процесса, угрожающем жизни больного. Первичная ампутация производится в порядке ПХО для удаления нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии.

8 Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей а) Циркулярные б) Овальныев,г) Лоскутные

12 Классификация циркулярных ампутаций а,б) Одномоментные в) Двухмоментные г) Трехмоментные

13 Циркулярные ампутации г Одномоментные, или гильотинные ампутации заключаются в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на одном уровне.

14 Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи

15 Циркулярные ампутации Двухмоментная ампутация – ампутации, при которой мышцы и кость пересекают в различных плоскостях. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

16 Трехмоментная (конуса-круговая) ампутация : 1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. 2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости. 3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость.

17 Циркулярные ампутации Разновидностями циркулярных способов являются так называемая ампутация с «манжеткой», применяющаяся исключительно на предплечье и на голени в нижней трети.

18 Циркулярные ампутации г Преимущества: 1) усечение конечности производится на более низком уровне с образованием более длинной культи. 2) кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше кровоснабжается. Недостатки: рубец помещается на опорной поверхности культи и постоянно соприкасается с посадочной подушкой протеза.

19 Лоскутные ампутации г Однолоскутные ампутации – ампутации, при которых один лоскут имеет длину равную диаметру конечности. Двухлоскутные ампутации – ампутации, при которых два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой короче

23 Обработка сосудов и нервов при ампутации г Обработка магистральных кровеносных сосудов. 1) Находят сосуды в операционной ране. 2) Изолируют артерию от вены. 3) Самостоятельно перевязывают каждый сосуд. Крупные сосуды обязательно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов. 1) В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов. 2) Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл). 3) Пересекают нервы на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы, предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец.

24 Способы обработки опила кости Апериостальный (безнадкостничный) по Бунге Субпериостальны й (поднадкостничный) по Пти

25 Способы обработки опила кости г Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы с последующим ее смещением распатором дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. При этом производят вычерпывание небольшой порции костного мозга. Апериостальный метод Бунге Субпериостальный метод Пти Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы и отворачивании ее по типу манжетки проксимально на 0,1–0,2 см с последующим прикрытием опила кости. По предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг.

26 Способы обработки опила кости г При ампутации конечности, где имеется две кости или больше рекомендуется пилить кости вместе и заканчивать распил одновременно. Исключением являются кости голени, где малоберцовая кость должна быть распилена несколько выше большеберцовой. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или инвагинируя ее в костномозговой канал по Волкову. Надкостницу нельзя удалять более чем на 0,20,З см от места распила для избежания образования концевых секвестров, требующих оперативного удаления или реампутации. Сохранение на конце кости обрывков надкостницы может иметь следствием образование костных шипов остеофитов.

27 Способы прикрытия костного опила г 1. С использованием миопластического лоскута. 2. С использованием кожно-фасциального лоскута. 3. С использованием фасцию-пластического лоскута. 4. С использованием тендо-пластического лоскута. 5. С использованием костно-пластического лоскута.

28 Ампутация плеча в средней трети двух лоскутным способом г 1. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. 2. На уровне основания отвернутых лоскутов пересекают мышцы; при этом m. biceps brachi пересекают дистальное остальных. 3. Несколько проксимальное места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. 4. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. 5. Края пересеченной фасции соединяют узловыми швами и накладывают швы на кожу.

29 Ампутация предплечья в нижней трети циркулярным способом с манжеткой г 4. Рассекают межкостную перегородку, обрабатывают надкостницу и распиливают кости. У детей лучевую кость перепиливают на 1-1,5 см проксимальное локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей 5. Над опилом костей соединяют друг с другом ладонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. 6. Швы на кожу.

30 Ампутация ногтевой фаланги г Основной принцип ампутации фаланг пальцев кисти: лоскут выкраивается с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. 1. Хирург захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает проекцию суставной линии. 2. По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок.

31 Ампутация бедра двух лоскутным фасциюпластическим способом Наилучшим местом ампутации бедра является граница между средней и нижней его третью

32 Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

33 Костно-пластическая ампутация бедра в модификации И.Ф.Сабанеева И.Ф.Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи – бугристость большеберцовой кости.

34 Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову г 1. На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой, вскрывающий голеностопный сустав. 2. Второй разрез, с тремя образный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.

35 Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову г 3. Перепиливают подошву, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. 4. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущества: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования.

36 Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку 1. На тыльной поверхности стопы проводят послойный выпуклый кпереди разрез, нчинающийся кзади от бугристости V плюсневой кости и заканчивающийся кзади от бугорка I плюсневой кости.

37 Предплюсне-плюсневая ампутация стопы по Шарпу г 1. Кожный разрез. 2. Рассечение мягких тканей. 3. Перепиливание плюсневых костей. 4. Выкраивание подошвенного лоскута. Преимущества:сохраняются форму подошвы.

38 Экзартикуляция стопы по Гаранжо Показания: травма всех пальцев стопы с размозжением или их некрозом вследствии отморожения.

39 Экзартикуляция стопы по Гаранжо г 1. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. 2. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо вскрывают суставы. 3. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохраняется опасность ранения r. dorsalis a. tibialis ant. 4. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева направо производят вылущивание каждого пальца. С головок плюсневых костей хрящ не срезают. 5. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным лоскутом.

40 Особенности производства ампутаций у детей 1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста костей, поэтому у детей следует оставлять избыток мягких тканей перед опилом кости. 2. Из-за неравномерного роста парных костей после ампутации, лучевую и малоберцовую кости перепиливают на 3-4 см. проксимальное.

41 Особенности производства ампутаций у детей 3. Зона максимальной активности роста на голени находится в проксимальном эпифизе, а на бедре – в дистальном эпифизе, поэтому предпочтение отдается экзартикуляциям. 4. Ампутации у детей всегда приводят к перестройке и деформациям всего опорно- двигательного аппарата, поэтому необходимы своевременные лечебно- физкультурные мероприятия.

Ампутация

Ампутация (лат. amputatio ) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении «ампутация конечности» — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения на уровне сустава). Устаревшим термином «ампутация матки» также называют операцию гистерэктомии. Термин произошёл от лат. amputare «усекать, удалять, отсекать долой», из лат. ambi («повсюду») и лат. putare («подрезать»). В латинских текстах термин никогда не использовался для характеристики операции, но только для обозначения наказания.

Содержание

История

Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)

Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
- Ранние
- Поздние
2. По способу усечения мягких тканей
- Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
  - Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
  - Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
  - Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
  - Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
  - Однолоскутные
  - Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)
  3. По отношению к надкостнице
  - Субпериостальные — пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
  - Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
  - Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи.
  4. По способу закрытия костного опила
  - Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.
  - Периостопластические
  - Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
  - Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
  - С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
  - Без закрытия культи
  Показания
  
  «Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.
  - Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
  - Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
  - Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
  - Злокачественные новообразования:
    - Поздние стадии рака кожи;
    Необходимый инструментарий
    - артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
    - хирургические пинцеты,
    - крючки Фарабефа (или малые 3-зубые Фолькмана),
    - кровоостанавливающие зажимы
    - ампутационный нож,
    - ретрактор или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum, (Фарабефа, Дуайена),
    - пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная), , (грубый напильник для стачивания края кости),
    - острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва), с новокаином, со спиртом (для блокады нерва),
    - толстая кетгутоваянить для нерва,
    - иглодержатели, иглы, нити.
    Моменты оперативного приема
    - Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
    - Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
    - Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
    - Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);
    - Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;
    - Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
    - Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
    - Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
    - Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).
    Особенности выполнения
    
    У детей
    - Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;
    - Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;
    - Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;
    - Обязательно сохранение надкостницы;
    - Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;
    В военное время
    
    Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.
    
    Ампутация как наказание
    
    На протяжении истории в законодательстве многих стран присутствовала ампутация как наказание за преступления. При этом преследовались три цели — не допустить совершения нового преступления этим человеком, выделить его из массы других людей и показать значение ампутации как воспитательной меры по отношению к потенциальным преступникам. Так, шариатом предусматривается отсечение руки за воровство.
    
    Травматическая ампутация
    
    Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.
    - При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.
    - При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.
    По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:
    - от раздавливания,
    - гильотинная (рубленая, резаная),
    - тракционная (отрыв),
    - комбинированная (с множеством повреждений).
    Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.
    
    Первая помощь при травматической ампутации
    
    Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.
    
    В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.
    
    Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.
    
    Читайте также: