КТ, цистография при травме мочевого пузыря

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Методы лучевого обследования мочевого пузыря

а) Эмбриология и анатомия. Мочевой пузырь - это полый растяжимый орган с сильной мышечной стенкой. В эмбриогенезе мочевой пузырь развивается из урогенитального синуса, который располагается рядом с аллантоисом (производное задней кишки, сообщающееся с пупком). Инволюция аллантоиса в норме происходит ко второму месяцу гестации, в результате чего формируется срединная пупочная связка. Любые сохранившиеся части канала аллантоиса называются рудиментами урахуса.

Дистальные отделы мочеточников входят в заднебоковую стенку мочевого пузыря в области треугольника. Устье уретры формирует дистальную вершину треугольника у основания мочевого пузыря.

Стенка мочевого пузыря состоит из четырех слоев. Просвет выстлан уротелием, который состоит из 3-7 слоев многослойного плоского эпителия. Клетки этого эпителия могут растягиваться и менять форму от кубической до плоской в зависимости от растяжения мочевого пузыря (отсюда термин переходный эпителий). Второй слой представлен собственной пластинкой слизистой, которая имеет обильное кровоснабжение. Третий слой представляет собой мышечные волокна детрузора (собственного мышечного слоя).

Детрузор - это сложная сеть переплетающихся гладкомышечных волокон. Внутренние и внешние мышечные волокна обычно имеют тенденцию к продольной ориентации, но отдельные слои обычно не различимы. Волокна детрузора соединяются с капсулой предстательной железы (или с передней стенкой влагалища у женщин) и мышцами тазового дна. Четвертый, адвентициальный слой состоит из соединительной ткани. Серозная оболочка, представленная брюшиной, имеется только в области дна мочевого пузыря.

Мочевой пузырь расположен забрюшинно, окружен рыхлой соединительной тканью и клетчаткой малого таза. Околопузырное пространство содержит мочевой пузырь и урахус. Предпузырное пространство (также называемое пространством Ретциуса) продолжается кпереди от лобкового симфиза и соединяется сзади с позадипрямокишечным пространством. В этих пространствах может скапливаться большое количество жидкости в случае забрюшинного разрыва мочевого пузыря или кровоизлияния вследствие перелома таза.

(Слева) На рисунке показано развитие мужского плода, виден урахус, продолжающийся от купола мочевого пузыря к пупку. В норме происходит его инволюция и формирование срединной пупочной связки. Дефект формирования приводит к появлению аномалий урахуса.
(Справа) Вид сзади передней стенки таза: видна срединная пупочная связка в виде срединной структуры, продолжающейся краниально от купола мочевого пузыря. По обеим сторонам находятся медиальные пупочные ямки, которые покрывают облитерированные пупочные артерии.

б) Методы визуализации и показания:

1. Традиционная цистография. Этот метод используется, прежде всего, для выявления затеков мочевого пузыря (либо вследствие травмы живота, либо вследствие ятрогенного повреждения) или наличия свищей (пузырно-ободочных, пузырно-кишечных и пузырно-влагалищных). При условии правильного выполнения, чувствительность цистографии для обнаружения травм мочевого пузыря составляет 90-100%.

Во всех случаях перед введением контраста должна выполняться обзорная рентгенография. Важное условие - адекватное растяжение мочевого пузыря, которое достигается введением минимум 300 мл контрастного вещества. Если мочевой пузырь не растянут должным образом можно легко пропустить небольшие затеки. В идеале, исследование должно быть выполнено под контролем рентгеноскопии с выполнением снимков в косой проекции. Однако на практике такие пациенты зачастую имеют переломы таза и не мобильны.

Тем не менее, в этой ситуации можно выполнить диагностическую визуализацию, но обязательным условием является получение изображений максимально заполненного мочевого пузыря и после его опорожнения. Важность получения изображений после опорожнения мочевого пузыря невозможно переоценить, поскольку приблизительно в 10% случаев травму можно увидеть только на изображении после опорожнения.

Затеки могут быть внебрюшинными и определяться как очаговые скопления контраста, или внутрибрюшинными, при которых контраст свободно затекает и очерчивает петли кишечника. Свищи также хорошо визуализируются путем накопления контраста в тонкой и толстой кишках или во влагалище.

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: скопление газа в небольшом дивертикуле урахуса. Дивертикул очерчен асцитической жидкостью с обеих сторон. Он продолжается кверху к пупку в виде фиброзного тяжа, срединной пупочной связки.
(Справа) КТ без контрастирования, более низкий срез: у этого же пациента определяется мочевой пузырь треугольной формы из-за наличия дивертикула урахуса.

2. КТ-цистография. КТ-цистография по сравнению с традиционной цистографией обладает равной чувствительностью и специфичностью в отношении определения затеков мочевого пузыря и может быть выполнена во время КТ первичной травмы. Следует обратить внимание на то, что простое пережатие катетера Фолея при выполнении рутинного КТ органов брюшной полости и малого таза недостаточно для оценки травмы мочевого пузыря.

После рутинного КТ-исследования мочевой пузырь должен быть опорожнен и наполнен как минимум 300 мл разбавленного контрастного вещества, после чего необходимо повторно выполнить сканирование мочевого пузыря. Мультипланарное реконструкция изображений в корональном и сагиттальном срезах очень эффективно при определении точного места повреждения. В отличие от традиционной цистографии, получение изображений после опорожнения мочевого пузыря необязательно.

3. КТ и МРТ мочевого пузыря. Оба метода не являются оптимальными для оценки стенки мочевого пузыря. Недостаточное растяжение стенки может быть ошибочно принято за утолщение и небольшие, объемные образования, не имеющие ножки могут быть пропущены из-за перерастяжения стенки. С помощью этих методов нельзя с точностью определить глубину инвазии опухоли встенку. МРТ обладает умеренной точностью в определении стадии Т опухолевого роста. В настоящее время определяющая роль данных методов визуализации состоит в дифференцировании локализованных форм заболевания от распространенных, выявлении лимфаденопатии и отдаленных метастазов.

В ближайшем будущем дальнейшие достижения в технологии мультипараметрической МРТ могут способствовать повышению точности в определении стадии Т.

Фронтальный срез мочевого пузыря мужчины: мочевой пузырь лежит на предстательной железе. Стенка мочевого пузыря обладает крепким мышечным слоем и очень растяжима. Мочеточники впадают в мочевой пузырь в переднемедиальном направлении, под косым углом, что препятствует рефлюксу мочи в мочеточники. Фронтальный срез мочевого пузыря женщины: мочевой пузырь лежит почти непосредственно на мышцах тазового дна. Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной. Треугольник — это очерченная треугольная структура в основании мочевого пузыря, вершины которого представлены устьями мочеточников и уретры. Мочевой пузырь окружен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной ткани (околопузырное пространство), которое сообщается с забрюшинным пространством.

4. УЗИ мочевого пузыря. Мочевой пузырь без труда визуализируется посредством трансабдоминального сканирования, нотакая визуализация чревата ошибками. При неадекватном наполнении мочевого пузыря, можно переоценить наличие утолщения стенки мочевого пузыря. В дополнение, передняя стенка плохо поддается оценке из-за артефактов реверберации. Для оценки васкуляризации опухолей и наличия мочеточниковых выбросов эффективна цветовая допплерография. Также легко высчитывается остаточный объем мочи.

в) Тактика при опухолях мочевого пузыря. Патологические состояния мочевого пузыря могут проявляться как в виде очагового образования, так и диффузного утолщения стенки мочевого пузыря. Очаговые образования наиболее часто являются опухолями, но могут возникать вследствие врожденного, воспалительного или инфекционного процессов. Некоторые очаговые дефекты, такие как уретероцеле, могут иметь очень специфичный вид. Воспалительные заболевания, не относящиеся к мочевому пузырю, к примеру, болезнь Крона и дивертикулит, могут быть ассоциированы со свищами мочевого пузыря и стать причиной очаговой аномалии стенки мочевого пузыря. Во многих случаях клинические, макроскопические и лучевые признаки этих образований могут наслаиваться друг на друга; поэтому, зачастую требуется гистологическая оценка образований.

Опухоли мочевого пузыря развиваются из любых его слоев. В широком смысле они классифицируются как эпителиальные, либо неэпителиальные (мезенхимальные) новообразования. Более чем 95% опухолей мочевого пузыря являются эпителиальными. Эпителиальные опухоли, которые произрастают из нормального уротелия называются переходноклеточным раком. Спектр новообразований берет начало от доброкачественных папиллом до рака in situ и инвазивного рака. Другие первичные эпителиальные опухоли включают плоскоклеточный рак и аденокарциному. Ввиду того, что эпителиальные образования развиваются из наиболее поверхностного слоя стенки мочевого пузыря, они зачастую проявляются в виде прерывистых дефектов наполнения внутри просвета.

Опухоли, развивающиеся из мезенхимальной ткани произрастают из мышц, нервов, хрящей, жировой клетчатки, фиброзной ткани и кровеносных сосудов. Доброкачественные опухоли включают в себя лейомиомы, параганглиомы, фибромы, гемангиомы, солитарные фиброзные опухоли, нейрофибромы и липомы. Злокачественные опухоли включают в себя рабдимоисаркому, лейомиосаркому, лимфому и остеосаркому. Потому как мезенхимальные опухоли развиваются из подслизистого слоя стенки мочевого пузыря, они зачатую представляют из себя гладкие образования внутри просвета. Однако при крупном размере опухоли могут изъязвляться и их ошибочно можно принять за образование слизистого слоя.

Некоторые опухоли могут вызывать диффузное утолщение стенки (наиболее часто аденокарцинома и лимфома), но это явление более характерно для неопухолевых поражений. Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря может развиться вследствие множества состояний, включая бактериальную или аденовирусную инфекцию, шистозоматоз, туберкулез и воспалительные процессы, такие как кистозный цистит, железистый цистит или эозинофильный цистит. Химиотерапия (вчастности, циклофосфамидом) или облучение также могут вызывать диффузное утолщение стенки. Несмотря на то, что рентгенологические признаки этих нарушений менее специфичны, тем не менее, рентгенологическое исследование является значимым.

Проявления цистита: мочевой пузырь с утолщенными стенками и накапливающей контраст слизистой, а также периваскулярными воспалительными изменениями. Разнообразие типов цистита требует патоморфологической диагностики. Инфицирование мочевого пузыря туберкулезом и шистозоматозом проявляется неспецифичным утолщением и изъязвлением стенки мочевого пузыря в острую фазу.

Эти состояния должны быть заподозрены у иммунокомпрометиро-ванных пациентов или у пациентов из регионов с высокой распространенностью данных инфекций. В хроническую фазу стенка мочевого пузыря может кальцинироваться; пристеночные кальцификаты являются специфичным признаком хронического шистозоматоза. Диагноз химиотерапевтического цистита и лучевого цистита должен быть клинически подтвержден, но для определения тяжести и оценки осложнений может быть использована визуализация.

(Слева) На рисунке показаны четыре слоя стенки мочевого пузыря: уротелий (А), собственная пластинка слизистой (В), собственный мышечный слой (детрузор) (С) и адвентиция (D). Пятый слой, брюшина, представлен только в области купола мочевого пузыря.
(Справа) Макроскопический образец вскрытого мочевого пузыря. Следует обратить внимание на чрезмерный рост нормального уротелия в спав -шемся состоянии. Определяется геморрагическая, грибовидная уротелиальная опухоль (переходноклеточный рак) у основания мочевого пузыря, выдающаяся в просвет. (Слева) КТ с контрастированием туго заполненного мочевого пузыря, аксиальный срез: визуализируются мочеточники, впадающие в мочевой пузырь. Они определяют уровень треугольника мочевого пузыря. Обратите внимание на очень однородную и тонкую стенку мочевого пузыря.
(Справа) Цветовая допплерография в поперечной плоскости: визуализируются мочеточниковые выбросы с обеих сторон, что свидетельствует об их проходимости. Обратите внимание на артефакт реверберации передней стенки мочевого пузыря. Это является главным нюансом при использовании УЗИ для оценки мочевого пузыря. (Слева) КТ-цистография, аксиальный срез: образование слизистой неправильной формы, которое оказалось переходно-клеточным раком со слабо выраженной инвазией в прилегающую околопузырную жировую клетчатку (стадия Т3b). Очаговые образования слизистой почти во всех случаях злокачественные.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: гиперденсное, диффузное утолщение стенки мочевого пузыря. Это был цистит, индуцированный химиотерапией цикпофосфамидом. Диффузное утолщение стенки мочевого пузыря наиболее часто встречается при доброкачественных опухолях, но может наблюдаться и при злокачественных.

г) Список использованной литературы:
1. Rajesh A et al: Bladder cancer: evaluation of staging accuracy using dynamic MRI. Clin Radiol. 66(12): 1140-5, 2011
2. Ramchandani P et al: Imaging of genitourinary trauma. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1514-23, 2009
3. Wong-You-Cheong JJ et al: From the archives of the AFIP: Inflammatory and non neoplastic bladder masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 26(61:1847-68, 2006
4. Wong-You-Cheong J et al: Neoplasms of the urinary bladder: Radiologicpatho-logic correlation. RadioGraphics 26: 553-580, 2006
5. Tekes A et al: Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol. 184(1):121-7, 2005

Травма мочевого пузыря

Травма мочевого пузыря — это нарушение целостности стенки органа, вызванное механической травмой, воздействием химических веществ, редко – давлением мочи при некоторых заболеваниях. Проявляется болью в животе, припухлостью и синюшностью кожи над лоном, учащенными ложными позывами к мочеиспусканию, снижением или отсутствием диуреза, макрогематурией, подтеканием мочи из раневого отверстия, нарастанием симптоматики травматического шока. Диагностируется с помощью ретроградной цистографии, катетеризации, УЗИ, КТ, МРТ мочевого пузыря, общего анализа мочи, лапароскопии. В легких случаях возможно консервативное ведение с установкой катетера, при внутрибрюшинных и крупных внебрюшинных разрывах выполняется реконструктивная пластика органа.

МКБ-10

Общие сведения

Пик травматизации наблюдается в 21-50-летнем возрасте, около 75% пострадавших — мужчины. Особенностью травм является преимущественно сочетанный характер поражения (в 100% открытых ранений и в 85% тупых травм кроме мочевого пузыря повреждаются кости таза, позвоночник, другие органы). Актуальность своевременной диагностики и экстренных лечебных мероприятий обусловлена неблагоприятным прогнозом – в соответствии с оценочными шкалами 31,4% пострадавших относятся к категории тяжелых, 49,2% — крайне тяжелых больных, уровень смертности превышает 25%.

Причины

У большинства пациентов травматическое повреждение мочевого пузыря связано с воздействием на его стенку внешних механических факторов различного происхождения. В редких случаях травма обусловлена влиянием агрессивных химических веществ, инсталлированных в мочевой пузырь, или наличием заболеваний, препятствующих мочеиспусканию. Причинами травм являются:

Дорожно-транспортные происшествия. Более чем в четверти случаев мочевой пузырь травмируется во время ДТП. Повреждение возникает при прямом ударе в проекцию органа, сильном сдавлении в транспортном средстве, ранении осколками тазовых костей, конструктивными элементами автомобиля, предметами окружающей среды.
Ятрогенные факторы. 22-23% пациентов получают травму во время медицинских манипуляций. Стенка органа может повреждаться при его катетеризации, бужировании уретры, выполнении операций — трансуретральных вмешательств, кесарева сечения, экстирпации матки, миомэктомии, аденомэктомии, резекции толстой кишки и др.
Бытовой и производственный травматизм. В 10% случаев повреждение происходит из-за падения с высоты на твердый предмет. При наличии предпосылок (переполнении мочой, рубцовых изменениях и др.) возможен разрыв органа из-за резкого сотрясения тела при прыжке. У 4,2% пострадавших травма возникает под действием производственных факторов.
Насильственные действия. Целостность мочевого пузыря может нарушаться при тупых ударах в живот, ранении ножом или другими острыми предметами в драках, при криминальных абортах. В военное время в 3-4 раза увеличивается количество огнестрельных травм и открытых ранений органа осколками взрывных боеприпасов.
Урологические заболевания. Крайне редко самопроизвольный разрыв мочевого пузыря отмечается у пациентов, которые страдают заболеваниями, нарушающими мочеиспускание, — аденомой и раком простаты, стенозом уровезикальной шейки, стриктурами уретры. Чаще урологическая патология играет роль предрасполагающего фактора, усиливая растяжение органа.

Риск возникновения наиболее тяжелых повреждений — частичных или полных разрывов — зависит не только от силы травматического воздействия, но и от места его приложения, направления, внезапности. Вероятность получения травмы существенно возрастает при алкогольном опьянении, которое способствует переполнению мочевого пузыря из-за притупления позывов к мочеиспусканию и провоцирует травмоопасное поведение. Предполагающими факторами также являются опухолевые поражения, фиброзные изменения стенки органа после перенесенных операций, лучевой терапии, воспалительных заболеваний.

Патогенез

Механизм травмы мочевого пузыря зависит от типа факторов, вызвавших повреждение. При тупом ударе в надлобковую область, противоударе о крестец, сдавлении резко повышается внутрипузырное давление, усиливается нагрузка на мочепузырную стенку. Возникновение гидродинамического эффекта способствует внутрибрюшинному разрыву органа на участке наименее развитой мускулатуры (обычно по задней стенке пузыря возле его верхушки).

Рана обычно рваная, с неровными краями. При меньшей силе механического воздействия удар вызывает закрытые повреждения (ушибы, кровоизлияния в стенку). Аналогичный патогенез характерен при наличии урологических заболеваний с нарушением пассажа мочи. Значительное смещение пузыря при механических травмах приводит к резкому натяжению поддерживающих боковых и пузырно-простатических связок с внебрюшинным разрывом мягко-эластичной стенки органа. Сильный удар способен вызвать разрыв связок, мочепузырных кровеносных сосудов, отрыв шейки.

При закрытых и открытых повреждениях везикальных оболочек острыми предметами, инструментами, осколками костей происходит поверхностное, глубокое надсечение или сквозное рассечение стенки. Рана при этом обычно линейная. Сочетание с гидродинамическим ударом при огнестрельных и оскольчатых ранениях приводит к дополнительным радиальным надрывам круглого раневого отверстия.

Классификация

Симптомы

Важная клиническая особенность данного повреждения — частое преобладание общей симптоматики над локальной. Из-за выраженного болевого синдрома и кровотечения у пострадавших нарастают признаки гемодинамических нарушений, у 20,3% наблюдается травматический шок: снижается уровень АД, ускоряется частота сердечных сокращений, кожные покровы бледнеют, покрываются липким холодным потом, возникает слабость, головокружение, оглушенность, спутанность, а затем и потеря сознания.

Из-за раздражения брюшины мочой пациенты с интраперитонеальными разрывами ощущают интенсивную боль в надлонной области, в нижней части брюшной полости, которая впоследствии распространяется на весь живот, сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов и стула, напряжением брюшной мускулатуры. Специфические симптомы травмы мочепузырной стенки — боль и локальные изменения области повреждения, дизурия. При открытых ранениях на передней стенке живота, реже — в зоне промежности выявляется зияющая рана, из которой может истекать моча.

Для закрытых внебрюшинных травм характерно образование болезненной припухлости над лобком, в паху, синюшный цвет кожных покровов из-за их пропитывания кровью. Пострадавшие испытывают частые ложные позывы к мочеиспусканию со значительным уменьшением либо полным отсутствием диуреза, выделением капель крови из мочеиспускательного отверстия. При сохранении мочевыделения у пациентов с надрывами слизистой моча окрашена кровью.

Осложнения

Летальность при травматических повреждениях мочевого пузыря, особенно открытых и сочетанных, достигает 25% и более. Причинами смерти обычно являются запущенные формы перитонита, болевой, инфекционно-токсический, геморрагический шок, сепсис. Сквозные травмы стенки мочевого пузыря быстро осложняются вовлечением в процесс других органов. Анатомические особенности паравезикальной, забрюшинной клетчатки, фасциальных пространств способствуют мочевой инфильтрации, распространению затеков, образованию урогематом.

При внутрибрюшинном разрыве возникает уроасцит. Вторичное инфицирование приводит к формированию абсцессов, флегмон. У 28,3% пациентов развивается мочевой перитонит, у 8,1% — уросепсис. Восходящее распространение инфекции провоцирует начало острого пиелонефрита. В 30% случаев при сочетании травмы пузыря с повреждениями других органов наблюдается ДВС-синдром. В отдаленном периоде у больных иногда формируются мочевые свищи, наблюдается недержание мочи.

Диагностика

С учетом серьезности прогноза всем пациентам с подозрением на травму мочевого пузыря назначают комплексное обследование, позволяющее выявить разрывы мочепузырной стенки, определить их особенности и количество, обнаружить возможное повреждение смежных органов. Рекомендованными методами лабораторной и инструментальной диагностики являются:

Общий анализ мочи. Исследование удается провести только при сохраненном мочеиспускании. Объем разовой порции зачастую уменьшен. В анализе в большом количестве присутствуют эритроциты, подтверждающие наличие кровотечения.
УЗИ. По данным эхографии мочевого пузыря, орган обычно уменьшен в объеме, рядом с ним определяются скопления крови. Исследование дополняют УЗИ почек, при проведении которого обнаруживаются признаки постренального нарушения оттока мочи, и УЗИ брюшной полости для выявления свободной жидкости.
Рентген. Ретроградная цистография считается «золотым стандартом» диагностики этого вида травм. Разрывы органа проявляются затеками рентгеноконтрастного вещества в пузырно-прямокишечную ямку, околопузырную клетчатку, область крыльев подвздошной кости, полость брюшины.
Томография мочевого пузыря. С помощью КТ удаётся получить трехмерное изображение поврежденного органа, в ходе МРТ он изучается послойно. Результаты томографии позволяют точно оценить повреждения, объем урогематом, выявить сочетанные травмы.
Диагностическая лапароскопия. Осмотр мочевого пузыря через лапароскоп дает возможность определить особенности травмированной стенки, обнаружить затеки мочи, крови. При выполнении лапароскопии визуализируются повреждения соседних органов.

Большое диагностическое значение играет катетеризация мочевого пузыря, дополненная вливанием в него жидкости (проба Зельдовича). О наличии разрывов свидетельствует отсутствие мочевыделения через катетер или поступление небольшого количества мочи с кровью. Жидкость, введенная в травмированный орган, обратно выделяется слабой струей и не в полном объеме. При интраперитонеальных разрывах возможно отхождение в 2-3 раза большего объема жидкости, что обусловлено проникновением катетера в брюшную полость и выделением ранее попавшей в нее мочи.

Экскреторную урографию назначают с осторожностью, чтобы не спровоцировать развитие контраст-индуцированной нефропатии на фоне шоковых изменений гемодинамики. Цистоскопия обычно не проводится из-за риска занесения инфекции. В общем анализе крови определяются признаки анемии — эритропения, снижение уровня гемоглобина, возможен умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика проводится с повреждением заднего отдела уретры, травмами печени, селезенки, различных отделов кишечника, разрывами сосудов брыжейки. Кроме врача-уролога пациента осматривает травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, по показаниям — проктолог, гинеколог, кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог, нейрохирург.

Лечение травмы мочевого пузыря

Пострадавшего срочно госпитализируют в травматологическое или урологическое отделение, переводят на строгий постельный режим. Консервативное ведение в виде катетеризации (обычно на 3-5 суток до прекращения макрогематурии) возможно только при контузии мочевого пузыря, надрывах слизистой при грубых медицинских манипуляциях, небольших экстраперитонеальных разрывах с сохраненной уровезикальной шейкой. Остальным пострадавшим показано экстренное проведение реконструктивного хирургического вмешательства с дренированием брюшной или тазовой полостей.

На этапе предоперационной подготовки назначаются гемостатические, антибактериальные, противовоспалительные, анальгезирующие препараты, средства для стабилизации гемодинамики. Объем операции зависит от особенностей повреждения. При внутрибрюшинных разрывах мочевой пузырь перед ушиванием раны экстраперитонизируют для прекращения подтекания мочи и проведения полноценной ревизии, после реконструкции поврежденного органа брюшную полость в обязательном порядке санируют.

Внебрюшинные повреждения ушивают без экстраперитонизации. Вне зависимости от типа травмы после восстановления целостности стенки мужчинам накладывают эпицистостому , женщинам устанавливают уретральный катетер. Брюшную или тазовую полость дренируют. После операции продолжают введение антибиотиков, анальгетиков, противошоковую инфузионную терапию.

Прогноз и профилактика

Нарушения целостности стенок мочевого пузыря обоснованно считаются тяжелыми, прогностически неблагоприятными травмами. Соблюдение алгоритма хирургического лечения больных обеспечивает достоверное снижение частоты осложнений даже при тяжелых повреждениях. Профилактика направлена на создание безопасных производственных условий, соблюдение правил дорожного движения, выполнение требований безопасности при занятиях травмоопасными хобби и видами спорта, отказ от злоупотребления алкоголем. Для уменьшения предпосылок к травматизму пациентам с диагностированными заболеваниями простаты, уретры, мочевого пузыря рекомендуется регулярное наблюдение и лечение у уролога.

1. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при травмах мочевого пузыря/ Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю., Дубинский В.Я.// Урологические ведомости. – 2014 – Т. IV, №1.

3. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы/ Европейская ассоциация урологов. – 2011.

КТ, цистография при травме мочевого пузыря

а) Терминология:
• Повреждение мочевого пузыря, вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы

б) Визуализация травмы мочевого пузыря:
• Экстравазация контрастируемой мочи на цистографии (КТ или традиционной): почти 100% точность
• Ушиб (1 тип):
о Кровоподтек в ограниченном сегменте стенки мочевого пузыря
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
о Контрастированная моча в пространствах брюшной полости (карман Дугласа), очерчивающая петли кишечника и внутренние органы
о Требует хирургического вмешательства
• Интерстициальное повреждение (3 тип):
о Внутристеночный разрыв с поражением серозной оболочки
• Внебрюшинный разрыв (4 тип):
о Перфорация костными отломками при переломе тазовых костей
о Признак «моляра»: экстравазация мочи в околопузырное пространство принимает округлую конфигурацию краниально и имеет заостренный контур книзу и латерально.
о Обычно лечится консервативно
о Сложный (4В тип): экстравазация распространяется за околопузырное пространство; бедро, мошонку и др.
• Комбинированное поражение (5 тип): внутри- и внебрюшинный разрыв

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: диастаз лобкового симфиза и скопление жидкости в мягких тканях спереди; зачастую затруднительно определить, является ли это скопление мочой или гематомой, или и тем, и другим.
(Справа) Контрольная цистография, передняя проекция: у этого же пациента определяется экстравазация контраста из мочевого пузыря в ткани внебрюшинного пространства, окружающие мочевой пузырь, а также вдоль верхней трети левого берда и мошонки. Небольшое количество контраста определяется в мочевом пузыре. (Слева) КТ с контрастированием, выполненная для оценки первичной травмы, аксиальный срез: околопузырное скопление жидкости. Дифференциальный диагноз включает скопление мочи или крови. Небольшое кровотечение заметно в подкожной клетчатке спереди и в околопрямокишечном пространстве.
(Справа) КТ-цистография, аксиальный срез: у того же пациента выявлено, что околопузырное скопление жидкости является экстравазатом контрастируемой мочи, вследствие внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Обратите внимание на внебрюшинное скопление контраста в околопузырных пространствах, которое имеет форму моляра.

в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение уретры у мужчин:
о Экстравазация мочи может распространяться в околопузырное пространство
• Тазовое или внутриюрюшное кровотечение:
о Активное кровотечение может имитировать разрыв мочевого пузыря
• Сгусток в мочевом пузыре

г) Патология:
• Локализация экстравазации зависит от анатомии:
о Верхне-передний разрыв: экстравазация в брюшную полость, пространство Ретциуса или сразу в оба пространства
о Травма ниже места перехода брюшины на мочевой пузырь → внебрюшинная травма (околопузырное, пресакральное пространства)

Лучевая диагностика травмы мочевого пузыря

а) Определение:
• Повреждение мочевого пузыря, вследствие тупой, проникающей или ятрогенной травмы

б) Визуализация:

1. Общие сведения:
• Лучший диагностический критерий:
о Экстравазация контрастируемой мочи на цистографии (КТ или традиционной): почти 100% точность
• Другие общие сведения:
о Классификация повреждений мочевого пузыря в результате тупой травмы:
- 1 тип: ушиб мочевого пузыря
- 2 тип: внутрибрюшинный разрыв
- 3 тип: интерстициальное повреждение
- 4А тип: простой внебрюшинный разрыв
- 4Б тип: сложный внебрюшинный разрыв
- 5 тип: комбинированная травма

2. Рентгенологические признаки травмы мочевого пузыря:
• Цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Грушевидный мочевой пузырь: внешняя компрессия мочевого пузыря (симметричная внебрюшинная гематома)
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Внутрибрюшинный контраст: очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы; слои в карманах брюшины (карман Дугласа, Морисона)
- ± переломы тазовых костей
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночный разрыв с поражением серозной оболочки
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Простой (4А тип):
Экстравазация вокруг мочевого пузыря в виде пламени
- Сложный (4Б тип):
Экстравазация распространяется за пределы таза
- Экстравазация зачастую лучше визуализируется на изображениях после опорожнения мочевого пузыря
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов
о Проникающая травма:
- Инородные тела (например, металлические фрагменты пули) по ходу раневого канала
- Экстравазация ± инородные тела (например, пуля) лучше визуализируются на изображениях после опорожнения мочевого пузыря

3. КТ при травме мочевого пузыря:
• КТ-цистография:
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
- Нормальные признаки
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Контрастируемая моча заполняет пространства брюшной полости (карман Дугласа, Морисона), очерчивает петли тонкого кишечника и внутренние органы
о Интерстициальное повреждение (3 тип):
- Внутристеночная и подслизистая экстравазация контраста без трансмурального распространения
о Внебрюшинный разрыв (4 тип):
- Перфорация отломками костей при переломе таза
- «Ущемление» мочевого пузыря: мочевой пузырь, зафиксированный смещенным отломком передней арки таза
- Простой (4А тип): экстравазация лежит в пределах околопу-зырного пространства
- Сложный (4Б тип): экстравазация распространяется за около-пузырное пространство; бедро, мошонка, половой член, промежность, передняя стенка живота, забрюшинное пространство (околопочечное, околопрямокишечное или собственно забрюшинное пространства) или тазобедренный сустав
- Признак «моляра»: экстравазация мочи в околопузырное пространство принимает округлую конфигурацию краниально и имеет заостренный контур книзу и латерально.
о Комбинированный разрыв (5 тип):
- Признаки внутри- и внебрюшинного разрывов

5. УЗИ при травме мочевого пузыря:
• В-режим:
о «Мочевой пузырь в мочевом пузыре»: жидкость вокруг мочевого пузыря
о Внутрипузырная гематома
о Жидкость в полости живота или таза (например, в кармане Дугласа)

6. Рекомендации по визуализации при травме мочевого пузыря:
• Лучший метод визуализации:
о Цистография (КТ или традиционная): чувствительность составляет 95—100%
• Советы по протоколу исследования: о Цистография:
- Следует исключить повреждение уретры у мужчин перед выполнением цистографии; при его наличии, следует использовать эпицистостомический катетер
- Следует выполнять постмикционные изображения для выявления экстравазации, не видимой из-за контраста
- КТ-цистография: разведенный контраст малыми порциями (10 мл контраста, 300 мл физиологического раствора):
Мультипланарная реконструкция позволяет визуализировать затеки

(Слева) Цистография, передняя проекция: определяется смещение мочевого пузыря вследствие наличия гематомы, перелома и внутрибрюшинной экстравазации мочи; обратите внимание на то, что петли кишечника контурируются экстравазатом мочи.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемая моча в околопеченочном пространстве. Плотность жидкости вокруг селезенки смешанная, вследствие разрыва селезенки с образованием гематомы и смешанного экстравазата с мочой.

в) Дифференциальная диагностика травмы мочевого пузыря:

1. Простое повреждение уретры у мужчин:
• Экстравазация контраста в основание полового члена или бедра может возникнуть в результате травмы уретры или внебрюшинной травмы мочевого пузыря
• Наличие крови в наружном отверстии уретры предполагает ее повреждение; следует избегать «слепую» катетеризацию мочевого пузыря

2. Гемоперитонеум:
• Активная экстравазация контрастируемой крови может имитировать внепузырное скопление мочи вследствие разрыва мочевого пузыря:
о Следует сравнить плотность мочи и крови
• КТ-цистография является методом выбора

3. Тазовое кровотечение:
• Кровотечение, вследствие других травм таза может имитировать экстравазацию контраста из мочевого пузыря
• Вероятно одновременное появление вместе с травмой мочевого пузыря

4. Сгусток в мочевом пузыре:
• Кровь вследствие повреждения почки или мочевого пузыря может приводить к возникновению дефекта наполнения мочевого пузыря неправильной формы

(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируются почки, экскретирующие контрастируемую мочу, вследствие абсорбции контраста из внутрибрюшинной жидкости. Внутрибрюшинное скопление контрастируемой мочи контурируют петли малого кишечника и растягивает карман Морисона.
(Справа) Реконструкция КТ без контрастирования, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется спавшийся мочевой пузырь, вследствие наличия катетера Фолея и интраперитонеальной экстравазации мочи, окружающей петли кишечника.

г) Патология:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Тупая травма: травмирование ремнем безопасности или колесом
о Проникающая травма: огнестрельные или ножевые ранения
о Ятрогенная травма: тазовые, урологические, акушерские и гинекологические медицинские манипуляции
• Локализация экстравазации зависит от анатомии:
о Верхне-передний разрыв: экстравазация в брюшную полость, пространство Ретциуса или сразу в оба пространства
о Верхнезадний разрыв: внутри- или внебрюшинная экстравазация или оба признака
о Травма ниже места перехода брюшины на мочевой пузырь - внебрюшинная травма (околопузырное, околопрямокишечное пространства)
о Отсутствие повреждения вышележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата за таз
о Отсутствие повреждения нижележащей фасции мочеполовой диафрагмы предотвращает распространение экстравазата в промежность
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип):
о Неполный или частичный разрыв слизистой мочевого пузыря; кровоподтек в отдельном сегменте стенки мочевого пузыря
о Наиболее частая небольшая травма мочевого пузыря
о Диагноз выставляется после исключения более серьезных травм
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
о Прямой удар по нижней части живота при заполненном мочевом пузыре
о ↑ давления в мочевом пузыре → горизонтальный разрыв вдоль его стенки; в области купола, покрытого брюшиной
о Составляет 25% значительных травм мочевого пузыря
о Чаще возникает у детей, вследствие внутрибрюшного расположения мочевого пузыря
• Интерстициальное повреждение (3 тип):
о Внутристеночный или частичный глубокий разрыв без повреждения серозной оболочки
о Неполная перфорация; как вне-, так и внутрибрюшинного отдела мочевого пузыря
• Встречается редко
• Внебрюшинный разрыв (4 тип):
о Классический механизм: переднебоковой разрыв у основания мочевого пузыря отломками костей (переломы передней арки таза)
о Другой механизм: давление, оказываемое на гипогастральное крыло или лобково-предстательные связки — разрыв; прямой удар по растянутому мочевому пузырю
о Составляет 62% (наиболее частый) больших травм мочевого пузыря
• Комбинированный разрыв (5 тип):
о Оба внутри- и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря
о Составляет 12% всех разрывов мочевого пузыря, может возникать как при тупой, так и при проникающей травме
• Проникающая травма:
о Приводит к внутри- и внебрюшинному или комбинированному разрыву мочевого пузыря
о ↑ встречаемость сосудистых повреждений — высокая смертность

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Асимметричное сдавливание, застой, поверхностный разрыв или разрыв на всю толщину

3. Микроскопия:
• Дефект стенки; ушиб слизистой мочевого пузыря или наличие в ней сгустка

(Слева) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи, окружающий матку, яичники и петли тонкого кишечника. Эти признаки характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.
(Справа) КТ с контрастированием после цистографии, аксиальный срез: экстравазат контрастируемой мочи в околопузырных пространствах, вследствие внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Визуализируются несколько пузырьков газа глубоко в прямых мышцах живота, вследствие травмы мягких тканей и перелома таза.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы мочевого пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макрогематурия (84-95% случаев)
о Боль в надлобковой области и слабость, анурия, лихорадка
о Ушиб мочевого пузыря (1 тип): гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Отсутствие кишечных шумов; клиника острого живота
• Лабораторные данные:
о Общий анализ мочи: гематурия
о Внутрибрюшинный разрыв (2 тип):
- Биохимия: гипернатриемия, гиперкалиемия, уремия и ацидоз (реабсорбция мочи)
- Перитонеальный лаваж: асцитическая жидкость с мочой
- Катетеризация: отсутствие мочи

2. Течение и прогноз:
• Осложнения: образование свищей, синусов, формирование абсцесса, сепсис, камень мочевого пузыря, гематома, кровоизлияние, шок
• Небольшие травмы: благоприятный прогноз, спонтанное разрешение спустя 10-14 дней
• Большие травмы: неблагоприятный прогноз в случае отсутствия хирургического вмешательства и наличия осложнений:
о Травма мочевого пузыря с проникающим ранением: смертность составляет 1 2-22%
о Проникающее ранение: смертность составляет 12%

3. Лечение травмы мочевого пузыря:
• Ушиб мочевого пузыря (1 тип) и интерстициальное повреждение (3 тип): отграничены, не нуждаются влечении
• Внутрибрюшинный разрыв (2 тип): открытое хирургическое вмешательство с доступом через брюшину; послеоперационное использование надлобковых и уретральных катетеров
• Внебрюшинный разрыв (4 тип): антибиотикотерапия и дренирование с помощью уретральных катетеров (10 дней); при повреждении шейки мочевого пузыря или при наличии сгустка требуется оперативное вмешательство
• Проникающая травма: диагностическая лапаротомия с хирургическим вмешательством
• Наблюдение: цистография через 10 дней после консервативного или хирургического лечения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Цистография ± КТ до сих пор являются методами выбора
• При наличии кровянистых выделений из уретры необходимо сперва выполнить уретрограмму перед катетеризацией мочевого пузыря
2. Советы по интерпретации изображений:
• При выполнении КТ после внутривенного введения контраста можно не заметить разрыв мочевого пузыря
• КТ-цистография является лучшим одиночным методом исследования

Цистография, что это за процедура: показания, виды и порядок проведения

Среди исследований мочевого пузыря высокую информативность имеет цистография. Она зарекомендовала себя как высокоточная процедура, безопасная для проведения среди пациентов разного возраста. Основное назначение исследования — вовремя обнаружить заболевания мочевого пузыря. Сама процедура выступает одним из видов рентгена с контрастным веществом, которое помогает лучше рассмотреть орган при подозрениях на ряд урологических заболеваний.

В каких случаях используют цистографию и что она показывает

Цистографию не рекомендуют использовать для профилактики. К такому исследованию прибегают, когда другие методы вроде УЗИ и цистоскопии не помогли определить причину появления проблем с мочевыделительной системой. Одна из причин — дискомфортные ощущения. Для многих цистография — это больно, а не просто неприятно, что вполне объяснимо, поскольку человеку приходится терпеть введение катетера. При необходимости делают местную анестезию.

Несмотря на неприятные ощущения, в некоторых случаях провести тщательную диагностику можно только с помощью подобного исследования. Показаниями к цистографии выступают подозрения:

на травму мочевого пузыря; ;
воспаление околопузырной жировой ткани;
свищ или опухоль мочевого пузыря;
туберкулез мочеполовых органов;
заброс мочи обратно из мочевого пузыря в мочеточники и в почку.

Цистография у детей назначается, если есть подозрения на врожденные заболевания мочевыделительных органов. Процедура безопасна, даже если прошло мало времени после рождения ребенка. При цистографии уточняются размеры, положение и структура мочевого пузыря. Исследование помогает выявить все болезни, перечисленные в показаниях. На полученном снимке можно увидеть разрывы, выпячивание стенок, камни и песок, опухоли.

Виды цистографии

Для проведения цистографии используют контрастное вещество — йод. Он лучше поглощает рентгеновские лучи, чем ткани тела человека, что улучшает видимость структуры органа на готовом снимке. В зависимости от того, каким путем вводится йод, выделяются:

Восходящая цистография (еще называется ретроградной). Контраст попадает через катетер, который вводят в мочеиспускательный канал.
Нисходящая цистография. Введение контраста осуществляется внутривенно, поэтому сама процедура тоже называется внутривенной. К этому методу прибегают реже, поскольку йод сначала идет в почки, а уже оттуда — в мочевой пузырь. На это требуется больше времени (около 1-1,5 часа), чем при восходящем способе. Поэтому внутривенную цистографию назначают, если нельзя провести ретроградную.

Противопоказания к восходящей цистографии, при которых прибегают с нисходящей:

обострение простатита;
аденома простаты;
разрыв уретры;
острые воспаления мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

Отдельно стоит отметить микционную цистографию. Она дополнительно помогает оценить состояние мочеиспускательного канала. Снимок выполняется в процессе мочеиспускания.

Методика проведения

Большой разницы в том, как делается цистография перечисленными методами, нет. При нисходящей делают внутривенную инъекцию, при микционной и ретроградной вводят контраст через катетер. Пациент все это время лежит на специальной кушетке. Когда контраст достигнет нужных тканей, делают снимок. При микционной цистографии пациенту предлагают опорожниться, и в момент мочеиспускания выполняют снимок.

Как подготовиться к цистографии

Особенной подготовки к цистографии не требуется. Если она проводят ретроградным методом, то перед процедурой должен быть проведен туалет половых органов. Дополнительно стоит ограничить употребление продуктов, усиливающих газообразование. В ряде случаев накануне исследования делают клизму.

Подробные рекомендации, как подготовиться к цистографии, выдает специалист, назначающий процедуру. Для прохождения исследования вам необходимо записаться на консультацию к урологу. В клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова медицинская помощь оказывается по ОМС. Для записи на прием звоните по контактному номеру, пишите в чате на сайте или заполните онлайн-форму.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Читайте также: