КТ, МРТ при параличе голосовой складки

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Авторы: Кирасирова Е.А. , Лафуткина Н.В. 1 , Мамедов Р.Ф. 1 , Гогорева Н.Р. , Екатеринчев В.А. 2 , Резаков Р.А. 1
1 ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ, Москва
2 ФГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ

Для цитирования: Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф. и др. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии. РМЖ. 2013;11:564.

В настоящее время паралич гортани (ПГ) занимает 2–е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9%) [1]. ПГ – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 2, 4]. В зависимости от уровня повреждения ПГ делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [3–5]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% [1]. Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов [6, 7].
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).

Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.

Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15–17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314–315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. . док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596–600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252–253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

КТ, МРТ при параличе голосовой складки

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Паралич голосовой складки (ПГС), паралич истинной голосовой складки (ПИГС), паралич возвратного гортанного нерва (ПВГН)

2. Определение:
• Неподвижность истинной голосовой складки, вызванная поражением одноименного блуждающего (ЧН X) или возвратного гортанного нервов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Парамедианное положение голосовой складки и другие признаки с той же стороны:
- Выбухание гортанного желудочка или признак «паруса»
- Увеличение грушевидного синуса
- Смещение черпалонадгортанной складки в медиальную сторону
• Локализация:
о Первичные находки обнаруживаются в гортани
о Причина паралича может локализоваться на уровне от продолговатого мозга (места отхождения ЧН Х) до возвратного гортанного нерва:
- ЧН Х проходит через яремное отверстие, затем спускается на шее в сонном пространстве
- Правый блуждающий нерв спускается до уровня ключицы и огибает правую подключичную артерию
- Левый ЧН Х продолжается в средостение и огибает аортолегочное окно
- Возвратные гортанные нервы проходят на шее в трахеопищеводных бороздах
• Морфология:
о Пораженная складка дряблая, в парамедианном положении

(Слева) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции. Выраженное увеличение интенсивности сигнала от левой истинной голосовой складки у пациента с острым/подострым параличом. Подобные изменения характерны для денервации щиточерпаловидной мышцы; не следует совершать ошибку и интерпретировать подобную находку как опухоль. Обратите внимание на характерное медиальное расположение голосовой складки и ротацию черпаловидного хряща в переднемедиальном направлении.
(Справа) МРТ Т2ВИ FS в аксиальной проекции, этот же пациент. Дополнительные характерные изменения, свойственные параличу левой голосовой складки. Черпаловидно-надгортанная складка утолщена и смещена в медиальную сторону, левый грушевидный синус расширен.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма грудной клетки менее чувствительна, чем КТ, но чаще назначается в качестве первичного метода исследования, особенно при параличе левой голосовой складки:
- Опухоль Панкоста, новообразование/лимфаденопатия средостения, кардиомегалия, увеличение аорты

3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с контрастированием:
о Парамедианное положение истинной голосовой складки в сочетании с другими дополнительными признаками:
- Выбухание гортанного желудочка = признак «паруса»
- Ротация черпаловидного хряща кпереди и в медиальную сторону
- Черпалонадгортанная складка смещена в медиальную сторону, утолщена
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о Если опухоль локализована на уровне от продолговатого мозга до яремного отверстия:
- Обычно имеются клинические признаки поражения ЧН IX, ЧН XI:
Поражение ЧН IX - снижение чувствительности одноименной половины глотки
Поражение ЧН XI → денервация одноименных трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о Если опухоль локализована на уровне верхней части сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Нарушение функции ЧН IХ, ЧН ХI + ЧН ХII:
Повреждение ЧН ХII → денервация одноименной половины языка
о Необходимо представлять, как может выглядеть голосовая складка после проведенной тиропластики:
- В ходе операции увеличивается объем пораженной голосовой складки, за счет чего у пациента улучшается голос
- Голосовая складка располагается ближе к средней линии, не провисает:
Низкая плотность = в складку был введен жир
Высокая плотность = импланты Silastic или Gore-Tex, либо инъекции Teflon
• КТ-ангиография:
о Помогает диагностировать расслоение внутренней сонной артерии

4. МРТ при параличе голосовой складки:
• Те же анатомические ориентиры, что и при КТ:
о Медиализированная голосовая складка с расширенным зияющим желудочком
о Увеличение размеров грушевидного синуса и медиализация черпалонадгортанной складки
• Ошибки возникают в острую-подострую стадии денервации:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ + накопление контраста в голосовой мышце
о Можно ошибочно принять за опухоль

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о В денервированной складке ФДГ не накапливается:
- Асимметричный захват ФДГ противоположной здоровой складкой
- Ошибка — принять здоровую сторону за слишком высокий захват ФДГ
о После проведения тиропластики методом инъекции Teflon возникает гранулематозная реакция, которая может усиливать захват ФДГ

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием - метод первой линии при обследовании больных осиплостью или подтвержденным параличом голосовой складки
• Протокол исследования:
о КТ с контрастированием от уровня основания черепа до карины
о Необходимо оценить весь ход обоих блуждающих и возвратных гортанных нервов

(Слева) ПЭТ/КТ, аксиальная проекция, пациент с параличом левой голосовой складки. Черпаловидный хрящ ротирован в переднемедиальном направлении, левый гортанный желудочек расширен. Асимметричное накопление радиофармпрепарата в здоровой правой складке (не следует принимать за опухоль).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Левая голосовая складка имеет неоднородное строение и повышенную плотность. Пациенту выполнялись инъекции тефлона в левую голосовую складку по поводу ее паралича. Очень важно не принять данные изменения за злокачественную опухоль. Внимание: введение тефлона может также сопровождаться развитием гранулематозной реакции сложноположительным результатом ПЭТ.

в) Дифференциальная диагностика паралича голосовой складки:

1. Травма гортани:
• Дислокация черпаловидного хряща может быть следствием интубации
• Клинически и рентгенологически может напоминать паралич голосовой складки
• Необходимо искать другие признаки травмы; основа диагностики - анамнез
• Для успешного лечения требуется своевременная репозиция хряща

2. Ларингоцеле:
• Заполненное воздухом внутреннее ларингоцеле можно принять за увеличенный гортанный желудочек
• Черпаловидный хрящ и черпалонадгортанная складка занимают нормальное положение
• Грушевидный синус не расширен

3. Плоскоклеточный рак голосового отдела гортани:
• Первичная опухоль может привести к снижению подвижности голосовой складки (стадия Т2)
• Метастазы в лимфоузлах или прямое прорастание новообразования могут привести к параличу голосовой складки за счет повреждения блуждающего или возвратного гортанного нервов

(Слева) КТ с КУ в аксиальной проекции. Левая голосовая складка находится в медиальном положении. Обратите внимание на атрофию левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая говорит о сопутствующем поражении ЧН XI. Паралич голосовой складки в сочетании с поражением ЧН IX и XI говорит о повреждении на уровне основания черепа, как у данного пациента, с опухолью яремно-барабанного гломуса.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез на уровне мягкого неба. Атрофия правого верхнего сжимателя глотки (по сравнению со здоровой стороной) является следствием повреждения глоточного сплетения, что творит о повреждении блуждающего нерва на уровне выше неба.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма или поражение блуждающего нерва на всем его протяжении от продолговатого мозга до уровня возвратного гортанного нерва
о Наиболее частые причины: опухоли, травмы, а также идиопатический паралич
о Опухолевая инфильтрация возвратного гортанного или блуждающего нервов:
- Грудная клетка: рак легкого, аденопатия лимфоузлов средостения
- Шея: рак щитовидной железы, аденопатия шейных лимфоузлов
- Яремное отверстие: менингиома, опухоль яремного гломуса, метастазы
о Травма нерва (в том числе ятрогенная):
- Ножевое ранение шеи
- Расслоение сонной артерии
- Тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, операции на переднем отделе позвоночника
о Идиопатический:
- Может быть токсическим, воспалительным (вирусным, поствирусным) или ишемическим
- Причину на изображениях выявить не удается
- Токсины: винкристин, алкоголь
- Другие нейропатии: радиационная, миастения, В12 дефицитная
о Доброкачественные заболевания грудной клетки:
- Кардиовокальный синдром (Ортнера)
- Дефект предсердной перегородки, синдром Эйзенменгера, незаращение Боталлова протока, первичная легочная гипетензия, аневризма аорты со сдавливанием возвратного гортанного нерва

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Осиплость, дисфония, «хриплый» голос
• Другие признаки/симптомы:
о В редких случаях может протекать бессимптомно, голос нормальный
о Аспирация (особенно жидкостей), неэффективный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Чувство одышки, нехватки воздуха
• Клиническая картина:
о Взрослый пациент с одышкой

2. Демография:
• Пол:
о Одинаково часто встречается у взрослых лиц обоих полов
о У детей М > Ж
• Эпидемиология:
о В эпоху КТ «идиопатических» случаев стало меньше

3. Течение и прогноз:
• Восстановление подвижности складки при повреждении возвратного гортанного нерва или ЧН Х происходит редко
• Токсический или инфекционный паралич обычно разрешается самостоятельно:
о В 80% случаев разрешается за шесть месяцев
• При отсутствии улучшения в течение девяти месяцев прогноз неблагоприятный

4. Лечение:
• Обычно консервативное, большинство «идиопатических» случаев обычно разрешаются самостоятельно
• Фонопедия
• Аугментация голосовой складки: введение биоматериала в окологолосовое пространство:
о Временная: разрушающиеся материалы (Gelfoam, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянная: жир, гидроксиапатит кальция, Teflon:
- Teflon используется только как крайняя мера, поскольку более чем в 50% случаев развиваются гранулемы
• Хирургия скелета гортани:
о Медиализационная тиропластика с имплантами Silastic или Gore-Tex:
о Аддукция черпаловидного хряща
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При наличии паралича:
о Определить, поврежден ли ЧНХ, либо возвратный гортанный нерв
о Признаки повреждения других черепных нервов: IX, XI, XII
о В любом случае необходимо оценить ствол мозга, яремное отверстие, затем всю шею ± грудную клетку, а также ход блуждающего и возвратного гортанного нервов
• Правый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне подключичной артерии
• Левый возвратный гортанный нерв отходит от ЧНХ на уровне аорто-легочного окна

2. Диагностические ошибки:
• МРТ: в острую-подострую стадии отмечается гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и накопление контраста в складках:
о Можно принять за опухоль голосовой складки
• ФДГ ПЭТ: денервированная складка не захватывает ФДГ:
о Противоположную складку можно принять за опухоль
• КТ с контрастированием: после проведения тиропластики складка медиализируется, плотность повышается:
о Может напоминать опухоль складки с ее параличом
о Тефлоновая гранулема также захватывает ФДГ

КТ, МРТ при ларингоцеле

1. Синонимы:
• Внутреннее ларингоцеле = простое ларингоцеле
• Смешанное (комбинированное, наружное) ларингоцеле: ларингоцеле с распространением за пределы гортани
• Мешотчатая киста: сегодня этот термин лучше использовать для обозначения врожденных ларингоцеле

2. Определения:
• Гортанный мешочек: нормальный вырост слизистой, выходящий над гортанным желудочком:
о Содержит многочисленные слизистые железы о Некоторые считают, что функцией этого образования является выработка «смазки» для истинных голосовых складок
• Внутреннее ларингоцеле: расширенный, заполненный воздухом или жидкостью гортанный мешочек:
о Расположен в околоскпадочной области на уровне преддверия гортани
о Синоним: простое ларингоцеле
• Смешанное ларингоцеле: распространяется из околоскладочного пространства через щитоподъязычную мембрану в нижнее подчелюстное пространство (НПП):
о Синоним: комбинированное ларингоцеле
о Состоит из внутренней (внутригортанной) и наружной (внегортанной) порций
• Пиоларингоцеле: нагноившееся инфицированное ларингоцеле
• Вторичное ларингоцеле: плоскоклеточный рак голосовой складки или надскпадочной области преддверия гортани, блокирующая вход в гортанный желудочек:
о 15% всех ларингоцеле

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тонкостенное, заполненное жидкостью или воздухом кистозное образование, сообщающееся с гортанным желудочком, ±внегортанное распространение через щитоподъязычную мембрану
• Локализация:
о Внутреннее ларингоцеле: надскладочная часть околоскладочного пространства
о Смешанное ларингоцеле: околоскладочное пространство → через щитоподъязычную мембрану → в НПП
• Размеры:
о Вариабельны, при проведении пробы Вальсальвы могут увеличиваться
• Морфология:
о Тонкостенное, с четкими границами
о Смешанные образования могут иметь перешеек на выходе из гортани через щитоподъязычную мембрану
о При пиоларингоцеле стенки образования утолщаются, появляются воспалительные изменения в окружающих тканях
о При вторичных ларингоцеле в надскладочном пространстве или в области голосовой складки обнаруживается объемное инфильтративное образование

(Слева) При фронтальной КТ с КУ у пациента с объемным образованием передней части шеи, которое увеличивалось при пробе Вальсальвы, слева визуализируется жидкостное ларингоцеле, распространяющееся за пределы гортани (смешанное). Образование проникает через щитоподъязычную мембрану в нижнее подчелюстное пространство.
(Справа) При фронтальной КТ с КУ у другого пациента видна заполненная воздухом полость, следующая через щитоподъязычную мембрану. При таких типах смешанного ларингоцеле требуется открытое хирургическое лечение.

2. Рентгенологические признаки ларингоцеле:
• Рентгенография:
о Воздушный карман в мягких тканях верхней части шеи
о Образование мягкотканной/жидкостной плотности, деформирующее колонну воздуха в надскпадочной области

4. МРТ при ларингоцеле:
• Т1ВИ:
о Низкая интенсивность в Т1, тонкие стенки, интенсивность сигнала соответствует жидкости
• Т2ВИ:
о Высокая интенсивность в Т2, тонкие стенки, интенсивность сигнала соответствует жидкости
• Т1ВИ с КУ:
о Тонкая стенка, отсутствие КУ или минимально выраженное линейное периферическое усиление
о Толстая стенка и выраженное КУ при пиоларингоцеле

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ мягких тканей шеи
• Протокол исследования:
о Фронтальные реконструкции позволяют наилучшим образом визуализировать взаимоотношения между выявленным образованием и гортанным желудочком, щитоподъязычной мембраной и НПП

(Слева) При аксиальной КТ с КУ определяется жидкостное образование левой околоскладочной области. На этом срезе оно выглядит как внутреннее (простое) ларингоцеле.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ на уровне истинных голосовых складок у этого же пациента определяется инфильтративное образование левой половины гортани, перекрывающее вход в гортанный желудочек и являющееся причиной вторичного ларингоцеле, показанного на предыдущем изображении. Примерно 75% всех ларингоцеле оказываются вторичными.

в) Дифференциальная диагностика ларингоцеле:

1. Киста щитоязычного протока:
• Срединное кистозное образование, расположенное рядом с центральной порцией подъязычной кости
• Внегортанное, располагается в толще подподъязычных мышц
• Может выступать в преднадгортанниковое пространство

2. Киста второй жаберной щели:
• Кистозное образование, расположенное позади подчелюстной железы в области угла нижней челюсти
• Смещает подчелюстную железу вперед и медиально, каротидное пространство медиально, грудино-ключично-сосцевидную мышцу назад и латерально
• Не сообщается с гортанью

3. Гортанный мешочек (желудочковый отросток):
• Существует в норме, если заполнен воздухом - называется псевдоларингоцеле
• На вызывает деформации подслизистого слоя

4. Валлекулярная киста:
• Обычно смещает надгортанник кзади
• Располагается спереди от надгортанника, одно-/двусторонняя
• Врожденное образование

5. Латеральный гипоглоточный карман:
• Заполненный жидкостью или воздухом карман на боковой стенке гипоглотки

6. Эпиглоттит с абсцедированием:
• Объемное образование низкой плотности в центральной части и накапливающее контраст по периферии
• Не сообщается с гортанным желудочком или щитоподъязычной мембраной

(Слева) При аксиальной КТ с КУ у пациента с клиникой лихорадки и объемного образования шеи визуализируется заполненное воздухом и жидкостью ларингоцеле, распространяющееся за пределы гортани (смешанное). Стенки образования толстые и накапливают контраст. Обратите внимание на наличие перешейка на уровне щитоподъязычной мембраны.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у этого же пациента наряду с утолщением и контрастным усилением стенки определяются воспалительные изменения смежной подкожной клетчатки и утолщение подкожной мышцы шеи. Это типичные признаки пиоларингоцеле.

г) Патология:

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мешотчатое образование с гладкой поверхностью

3. Микроскопия:
• Фиброзная стенка, выстланная дыхательным (реснитчатым цилиндрическим) эпителием

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Основной симптом:
- Внутреннее ларингоцеле: более крупные образования проявляются охриплостью голоса или стридором:
Небольшие образования протекают бессимптомно и зачастую становятся случайными находками
- Смешанное ларингоцеле: образование в передней части шеи в нижнем подчелюстном пространстве тотчас под углом нижней челюсти:
При проведении модифицированной пробы Вальсальвы может увеличиваться в размере
• Другие признаки/симптомы:
о Першение в горле, дисфагия, стридор, обструкция дыхательных путей
• Клинический профиль:
о Стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, пациенты с хроническим кашлем

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст на момент появления симптомов: >50 лет
• Пол:
о Чаще встречается у мужчин
• Этническая предрасположенность:
о Чаще у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Двусторонние ларингоцеле: 30%
о Внутренние ларингоцеле встречаются в два раза чаще смешанных

3. Течение и прогноз:
• Постепенное увеличение размеров со временем
• При продолжающемся росте ларингоцеле пенетрирует щитоподъязычную мембрану и проникает в нижнее подчелюстное пространство шеи
• После резекции прогноз благоприятный

4. Лечение:
• В первую очередь выполняется фиброларингоскопия для исключения патологии истинных или ложных голосовых складок, которая может приводить к обтурации гортанного желудочка
• Изолированные внутренние ларингоцеле: микроларингоскопическая резекция с использованием углеродного лазера
• Смешанные ларингоцеле: открытая резекция с использованием наружного доступа через щитоподъязычную мембрану

1. Следует учесть:
• Меняется ли образование в размерах при проведении маневра Вальсальвы?
• Есть ли причины хронического повышения внутригортанного давления: стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах, пациенты с хроническим кашлем?

2. Советы по интерпретации изображений:
• Наиболее значимый диагностический признак: заполненное жидкостью или воздухом тонкостенное образование, сообщающееся с гортанным желудочком
• Не забывайте искать возможные признаки опухоли надскпадочной или складочной области гортани
• Взаимоотношения между гортанным желудочком и щитоподъязычной мембраной лучше всего видны на фронтальных срезах

3. Рекомендации по отчетности:
• Проникновение через щитоподъязычную мембрану в НПП?
о Да: смешанное ларингоцеле
о Нет: внутреннее ларингоцеле
• Утолщение/выраженное контрастное усиление стенки ларингоцеле?
о Да: пиоларингоцеле
• Образование в надскладочной или складочной области:
о Да: вторичное ларингоцеле (около 15%)
о Помните, что полностью исключить объемный процесс гортани можно только эндоскопически

е) Список использованной литературы:
1. Zelenik К et al: Treatment of Laryngoceles: what is the progress over the last two decades? Biomed Res Int. 2014:819453, 2014
2. Dursun G et al: Current diagnosis and treatment of laryngocele in adults. Otolaryngol Head NeckSurg. 136(2):21 1-5, 2007
3. Akbas Y et al: Asymptomatic bilateral mixed-type laryngocele and laryngeal carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 261(6):307-9, 2004
4. Ling FT et al: Is there a role for conservative management for symptomatic laryngopyocele? Case report and literature review. J Otolaryngol. 33(4):264-8, 2004
5. Ettema SL et al: Laryngocele resection by combined external and endoscopic laser approach. Ann Otol Rhinol Laryngol. 112(4):361-4, 2003
6. Harney M et al: Laryngocele and squamous cell carcinoma of the larynx. J Laryngol Otol. 115(7):590-2, 2001
7. Thabet MH et al: Lateral saccular cysts of the larynx. Aetiology, diagnosis and management. J Laryngol Otol. 115(4):293-7, 2001
8. Cassano L et al: Laryngopyocele: three new clinical cases and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 257(9):507-11, 2000
9. Nazaroglu Hetal: Laryngopyocele: signs on computed tomography. EurJ Radiol. 33(1 ):63-5, 2000
10. Aydin О et al: Laryngeal amyloidosis with laryngocele. J Laryngol Otol. 113(4)361-3, 1999
11. Alvi A et al: Computed tomographic and magnetic resonance imaging characteristics of laryngocele and its variants. Am J Otolaryngol. 19(4):251 -6, 1998
12. Celin SE et al: The association of laryngoceles with squamous cell carcinoma of the larynx. Laryngoscope. 101 (5):529-36, 1991
13. Glazer HS et al: Computed tomography of laryngoceles. AJR Am J Roentgenol. 140(3)349-52, 1983

1. Аббревиатуры:
• Паралич голосовой складки (ПГС), паралич истинной голосовой складки (ПИГС), паралич в зоне иннервации возвратного гортанного нерва(ВГН)

2. Определение:
• Утрата подвижности истинной голосовой складки в результате дисфункции ипсилатерального блуждающего нерва (ЧМН X) или возвратного гортанного нерва

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Провисающая пораженная складка, расположенная параме-дианно
• Локализация:
о Основные изменения обнаруживаются в гортани
о Причинные поражения могут обнаруживаться в любой области от продолговатого мозга (ЧМН X) до возвратного гортанного нерва

(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: в левой доле щитовидной железы визуализируется неоднородная анапластическая карцинома с нечеткими контурами, инфильтрирующая левую пищеводно-желудочную борозду и угрожающая левому возвратному гортанному нерву. Обратите внимание на трахею, левую общую сонную артерию, сдавленную левую внутреннюю яремную вену, и вторично измененный шейный лимфоузел слева.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: определяется выраженный кровоток в опухоли. Обратите внимание на инфильтрацию левой трахеопищеводной борозды и локализацию ВГН.

2. УЗИ при параличе голосовой складки:
• Многие отделы гортани располагаются поверхностно и доступны для оценки при помощи УЗИ высокого разрешения
• Голосовые складки можно увидеть с помощью датчика 5 МГц:
о Для повышения детализации рекомендуется частота 7,5 МГц и выше
• Поперечное УЗИ по средней линии:
о Наиболее применимо для оценки движений голосовых складок
о Движения складок нужно сравнивать с обеих сторон
о Свободный край истинной складки находится под недостаточным углом отражения в этой плоскости
о Качество изображений, тем не менее, обычно достаточное для оценки подвижности складок, даже в случае выраженного обызвествления хрящей гортани
• УЗ-анатомия:
о Истинные голосовые складки выглядят эхогенными:
- Расположены вдоль свободного края гипоэхогенных голосовых мышц и покрывают их
о Ложные складки лежат над жировой клетчаткой в параглоттис:
- В некоторых случаях они вариабельно гиперэхогенны, видны на фоне преддверия гортани
• Визуализация черпаловидных хрящей также помогает в оценке симметричности
• Правило Симона (Semon):
о В результате неполного повреждения возвратного гортанного нерва прежде страдает абдукция, затем аддукция
о Обязательно оценивайте и абдукцию, и аддукцию
• Движения голосовых складок при спокойном дыхании:
о В норме на вдохе происходит абдукция голосовой складки, при выдохе - ее расслабление и смещение к средней линии
• Оценка собственной подвижности:
о В норме при фонации (произношении протяжного звука «и») наблюдается аддукция и вибрация голосовых складок
о После прекращения фонации складки возвращаются в обычное расслабленное положение
о Аддукцию складок можно оценить при маневре Вальсальвы
о Абдукцию складок можно оценить при глубоком вдохе
• Паралич задней перстнечерпаловидной мышцы:
о Передне-медиальный подвывих черпаловидного хряща и медиализация заднего края истинной голосовой складки
о Двухсторонний паралич этих мышц приводит к диспноэ из-за невозможности абдукции ГС
• При полном параличе пораженная складка располагается парамедианно
• Блуждающий нерв:
о Экстракраниально нисходит сзади и снаружи от внутренней сонной артерии (ВСА) в пределах сонного влагалища:
- Всегда обнаруживается на УЗИ
• ВГН во многих случаях не различим на УЗИ
• ПГС может возникать вследствие поражения блуждающего нерва или ВГН
• При обнаружении ПГС на УЗИ ищите новообразования шеи:
о Рак гортани, гортаноглотки, щитовидной железы
о Метастатическая лимфаденопатия
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ можно использовать для оценки подвижности ГС, когда ларингоскопия недоступна или плохо переносится пациентами
о УЗИ используется также для контроля инъекции в ГС
о В целом роль УЗИ в оценке патологических изменений ГС ограничена

3. КТ при параличе голосовой складки:
• КТ с КУ:
о Парамедианное положение пораженной истинной голосовой складки с вспомогательными находками на стороне поражения:
- Расширение желудочка гортани = симптом паруса
- Передне-медиальная ротация черпаловидного хряща
- Медиальное смещение и утолщение черпалонадгортанной складки
- Расширение грушевидного синуса
- Атрофия перстнечерпаловидной мышцы
о При локализации объемного образования по ходу ЧМН X от мозгового ствола до яремного отверстия:
- Часто наблюдается дисфункция ЧМН IX, ЧМН XI:
Поражение IX - потеря чувствительности глотки с этой же стороны
Поражение XI — денервация трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц
о При локализации объемного образования по ходу ЧМН X от верхних отделов сонного пространства до уровня подъязычной кости:
- Часто наблюдается дисфункция ЧМН IX, XI, XII:
Поражение ЧМН XII — ипсилатеральная денервация языка

4. МРТ при параличе голосовой складки:
• МРТ задней черепной ямки показана при подозрении на центральную-проксимальную вагальную нейропатию

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента определяется рецидив медуллярного рака в паратрахеальной области (типичная локализация рецидивных опухолевых поражений лимфоузлов). Опухоль прорастаете правую трахеопищеводную борозду и правый ВГН. Обратите внимание на крупные сосуды шеи.
(Справа) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: в этой же области определяется интенсивный кровоток во вторично измененном лимфоузле. ВГН может поражаться в любом своем отделе. ВГН нельзя отчетливо различить на УЗИ, его положение можно предположить по трахеопищеводной борозде.

1. Травма гортани:
• Смещение или подвывих черпаловидного хряща можно спутать с ПГС
• Может возникать при затрудненной интубации или тупом повреждении
• Паралич ИГС может быть обусловлен интубацией трахеи или смещением черпаловидного хряща:
о Сдавление двигательной ветви ВГН между раздутой манжетой интубационной трубки (или подвывихнутым кнаружи черпаловидным хрящом) и щитовидным хрящом на уровне перепончатой части ИГС

2. Плоскоклеточный рак гортани и грушевидного синуса:
• Может имитировать ПГС при инфильтрации черпалонадгортанных хрящей с фиксацией ГС
• Фиброз или злокачественная инфильтрация соседних тканей может приводить к фиксации ГС при сохранении двигательной иннервации
• Опухолевое утолщение мягких тканей может приводить к выраженной медиализации складки, которое можно спутать с ПГС

3. Изменения после лечения:
• Инъекционная ларингопластика приводит к «медиализации» парализованной голосовой складки; выполняется с целью восстановления смыкания голосовой щели

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повреждение или сдавление ЧМН X в любой области от продолговатого мозга до возвратного гортанного нерва
о Наиболее типичные причины:
- Новообразование, сосудистое поражение, травма, идиопатический характер
о В большинстве случаев причиной являются периферические образования, в т.ч. интраторакальные, сосудистые поражения, травма
о Причины доброкачественного характера: кардиовокальный синдром (Ортнера):
- Дефект межпредсердной перегородки, комплекс Эйзен-менгера, открытый боталлов проток, первичная легочная гипертензия, аневризма аорты с воздействием на возвратный гортанный нерв
о Другие причины паралича в зоне иннервации ВГН в области шеи:
- Абляционная терапия с радиоактивным йодом, наружная лучевая терапия, химиотерапия (алкалоидами барвинка), тромбоз яремной вены
- Постоперационные осложнения: тиреоидэктомия, каротидная эндартерэктомия, вмешательства на шейном отделе позвоночника передним доступом
- Изолированное поражение правого ВГН может быть обусловлено установкой центрального венозного катетера справа, срединной стернотомией
- Изолированное поражение левого ВГН: левосторонняя верхняя лобэктомия, операции на сердце
о в 10% причиной является центральное поражение:
- Например, опухоли головного мозга, сосудистые поражения, кровоизлияние, травма, инфекция
о Другие причины, в т.ч. неврологические:
- Синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, полиомиелит, другие вирусные невриты

(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: визуализируется большая опухоль левой голосовой складки, приводящая к ее заметной медиализации, что можно ошибочно принять за паралич голосовой складки. Обратите внимание на левую пластинку щитовидного хряща. Инфильтративная злокачественная опухоль может приводить к фиксации голосовой складки при сохранении двигательной иннервации.
(Справа) На серошкальной сонограмме визуализируется опухоль гортани в продольной плоскости. Обратите внимание на подъязычную кость и щитовидный хрящ.

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Охриплость, дисфония, «придыхание» в голосе
• Другие признаки/симптомы:
о Редко симптоматика может отсутствовать, голос не нарушен о Аспирация (особенножидкости), непродуктивный кашель
о Ощущение инородного тела в гортани
о Ощущение нехватки воздуха

2. Демография:
• Пол:
о Половая предрасположенность у взрослых людей отсутствует
о М>Ж у детей

3. Течение и прогноз:
• ПГС в результате поражения возвратного гортанного нерва или ЧМН X редко разрешается
• При токсическом или инфекционном ПГС разрешение часто происходит самостоятельно:
о В > 80% в течение шести месяцев
• Восстановление обычно не наблюдается, если улучшение отсутствует в течение девяти месяцев

4. Лечение:
• Вначале консервативное; во многих случаях при идиопатическом ПГС наблюдается спонтанное улучшение
• Занятия с логопедом
• Аугментация ГС:
о Материалы, вводимые в околоскладочное пространство
о Временные: рассасывающиеся материалы (гельфоум, гиалуроновая кислота, коллаген)
о Постоянные: жир, гидроксилапатит кальция, тефлон:
- Тефлон используется только на завершающей стадии, т.к. у > 50% пациентов формируется гранулема
• Оперативное лечение
о Ларингопластика при помощи имплантов (Silastic или Gore-Tex):
о Аддукция черпаловидных хрящей
о Реиннервация гортани (подъязычный нерв, шейная петля)

1. Следует учесть:
• Если на УЗИ обнаружены признаки ПГС, ищите новообразования гортани, гортаноглотки, щитовидной железы; шейную лимфаденопатию
• КТ используется для поиска интраторакальных периферических очагов, приводящих к параличу в зоне иннервации ВГН
• МРТ показана при подозрении на центральную-проксимальную вагальную нейропатию

2. Вероятные ошибки:
• Новообразования шеи, подвывих/дислокация черпаловидного хряща, инъекционная ларингопластика - состояния, которые могут имитировать ПГС

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 19.3.2022

Парезы гортани

Парезы гортани — уменьшение двигательной активности мышц гортани, приводящее к нарушению голосообразования и дыхательной функции. Парезы гортани могут быть связаны с патологией гортанных мышц, поражением иннервирующих их нервов или функциональными нарушениями в коре головного мозга. Клинически парезы гортани проявляются слабостью, охриплостью или осиплостью голоса, иногда полной афонией; различной степенью затруднения дыхания вплоть до асфиксии. Диагностика парезов гортани основывается на ларингоскопии, КТ и рентгенографии гортани, бакпосеве мазка из зева, электромиографии, исследовании фонации, по показаниям проводится обследование органов грудной полости, щитовидной железы и головного мозга. Лечение парезов гортани в основном сводится к устранению вызвавшей их причины и восстановлению голосовой функции.

Общие сведения

Гортань представляет собой участок верхних дыхательных путей между глоткой и трахеей, выполняющий дыхательную и голосообразующую функцию. В гортани поперечно натянуты голосовые связки, щель между которыми носит название голосовой. Голосообразование (фонация) осуществляется за счет колебаний голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. С другой стороны, слишком плотное смыкание голосовых связок препятствует поступлению воздуха в дыхательные пути и приводит к нарушениям дыхательной функции гортани. Сужение и расширение голосовой щели, а также степень натяжения голосовых связок регулируются внутренними мышцами гортани. Работа мышечного аппарата гортани осуществляется благодаря нервным импульсам, поступающим по ветвям блуждающего нерва из центральной нервной системы (кора и ствол головного мозга). При возникновении нарушений на любом участке этой взаимосвязанной системы, от мышц до коры головного мозга, развиваются парезы гортани.

Парезы гортани могут наблюдаться у лиц обоих полов и любого возраста. Множественность причин, приводящих к появлению парезов гортани, обуславливает большой перечень клинических дисциплин, которые занимаются диагностикой и лечением данной патологии. Это отоларингология, неврология, нейрохирургия, эндокринология, пульмонология, кардиология, торакальная хирургия, психология и психиатрия.

Причины

Парезы гортани являются полиэтиологической патологией и часто развиваются на фоне других заболеваний. Так, парезы гортани могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях гортани (ларингит, ларинготрахеит), инфекциях (ОРВИ, грипп, туберкулез, сыпной и брюшной тиф, сифилис, ботулизм, полиомиелит), миастении, полимиозите, черепно-мозговой травме, сирингомиелии, опухолях и сосудистых нарушениях (атеросклероз, геморрагический инсульт, ишемический инсульт) головного мозга, травмах гортани.

Развитие парезов гортани может быть связано с повреждением ветвей блуждающего нерва — возвратных нервов, подходящих к гортани из грудной полости и на своем пути контактирующих с сердцем, дугой аорты, легкими, средостением, щитовидной железой и пищеводом. К патологическим изменениям этих органов, в результате которых может происходить сдавление или повреждение возвратного нерва, относятся: аневризма аорты, перикардит, плеврит, опухоли и увеличение лифоузлов средостения, дивертикулы и опухоли пищевода, рак пищевода, шейный лимфаденит, рак щитовидной железы и ее заболевания, протекающие с образованием зоба (аутоиммунный тиреоидит, йододефицитные заболевания, диффузный токсический зоб).

Парезы гортани могут быть спровоцированы повышенной голосовой нагрузкой и вдыханием во время разговора холодного, запыленного или задымленного воздуха, что часто связано с профессиональной деятельностью у актеров, певцов, преподавателей, строевых командиров. Функциональные парезы гортани возникают как результат стресса и сильного психо-эмоционального переживания. Они могут развиваться на фоне психопатии, истерии и неврастении, вегето-сосудистой дистонии.

Классификация

Парезы гортани классифицируют в зависимости от их этиологии. Выделяют:

Миопатические парезы гортани — возникают в результате патологических изменений в самих мышцах гортани.
Нейропатические парезы гортани — развиваются при поражении любого участка нервного аппарата, обеспечивающего иннервацию мышц гортани. При патологии блуждающего нерва или его ветвей, иннервирующих гортань, говорят о периферическом парезе гортани. При повреждении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга — о бульбарном парезе. При нарушениях на уровне соответствующих проводящих путей и участков коры головного мозга — о корковом парезе гортани.
Функциональные парезы гортани — обусловлены нарушениями в работе коры головного мозга с возникновением дисбаланса процессов торможения и возбуждения.

Парезы гортани могут быть одно- и двусторонними. Функциональные и корковые парезы гортани всегда имеют двусторонний характер.

Симптомы парезов гортани

Клиническая картина парезов гортани складывается из нарушений голоса (дисфонии) и нарушений дыхания. Основными ее проявлениями являются: снижение звучности голоса, которое в редких случаях может доходить до полной афонии (отсутствия голоса); шепотная речь, потеря индивидуальной окраски (тембра) голоса; охриплость, дребезжание или осиплость голоса; утомляемость при голосовой нагрузке. Нарушения дыхания при парезах гортани связаны с затруднением поступления воздуха в дыхательные пути из-за сужения голосовой щели и могут быть выражены в различной степени, вплоть до асфиксии. В других случаях нарушения дыхания вызваны необходимостью совершения форсированного выдоха для осуществления фонации. В зависимости от вида пареза гортани его клинические проявления имеют некоторые особенности.

Миопатический парез гортани характеризуется двусторонним поражением. Он может проявляться нарушениями фонации (при парезе мышц-аддукторов гортани) или дыхательными нарушениями в виде асфиксии (при парезе мышц-расширителей гортани).

Нейропатический парез гортани часто бывает односторонним и отличается постепенным развитием слабости вначале в мышце, расширяющей голосовую щель, а затем и в аддукторах гортани. При этом через несколько месяцев заболевания происходит восстановление фонации за счет компенсаторного усиленного приведения голосовой связки на здоровой стороне. Двусторонний нейропатический парез гортани грозит асфиксией в первые 1-2 дня заболевания.

Функциональный парез гортани обычно наблюдается у лиц с лабильной нервной системой после перенесенной психо-эмоциональной нагрузки или респираторного заболевания. Для этого вида парезов гортани характерен приходящий характер нарушений фонации с достаточной звучностью голоса во время плача, кашля и смеха; наличие выраженных субъективных ощущений (першение, щекотание, скрежет, боль и пр.) в области глотки и гортани; невротический характер сопутствующих жалоб пациента: головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна, неуравновешенность, тревожность.

Диагностика парезов гортани

При диагностике парезов гортани зачастую требуется участие нескольких специалистов: отоларинголога, психоневролога, невролога, психиатра. Важное значение имеет сбор анамнеза, который может выявить основное заболевание, на фоне которого возник парез гортани, и склонность пациента к психогенным реакциям. Немаловажное значение имеет указание на перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки или щитовидной железе, в результате которых мог быть поврежден возвратный нерв.

Обследование пациентов с парезами гортани начинают с ларингоскопии, в ходе которой оценивают положение голосовых связок, расстояние между ними, состояние слизистой гортани, наличие воспалительных изменений или кровоизлияний. Также проводится рентгенография и МСКТ гортани. Оценка сократительной способности мышц гортани и нейро-мышечной передачи производится при помощи электромиографии и электронейрографии. Исследование голосовой функции при парезах гортани включает: определение времени максимальной фонации, стробоскопию, фонетографию, электроглоттографию.

При подозрении на периферический парез гортани дополнительно проводят КТ и обзорную рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, УЗИ сердца, КТ средостения, рентгенографию пищевода. Для исключения центрального (бульбарного или коркового) паралича гортани выполняют МРТ и КТ головного мозга, а также спиральную КТ. Отсутствие каких-либо морфологических изменений при проведении всестороннего обследования пациента говорит о наличие функционального пареза гортани. Для подтверждения последнего проводится психологическое тестирование пациента и его осмотр психиатром.

Дифференцировать парезы гортани необходимо с крупом (дифтерией и ложным крупом), подвывихом или артритом черпало-перстневидного сустава, врожденным стридором.

Лечение парезов гортани

Терапия парезов гортани напрямую зависит от их этиологии и заключается в первую очередь в устранении основного заболевания, явившегося причиной пареза. Лечение парезов гортани может проводиться как медикаментозно, так и хирургически.

К медикаментозным методам относятся: курс антибиотикотерапии или противовирусной терапии при инфекционно-воспалительной этиологии пареза гортани; нейропротекторы и витамины группы В при неврите возвратного нерва; биогенные стимуляторы и стимуляторы мышечной активности (неостигмин, алоэ, АТФ) при миопатическом характере пареза гортани; психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, седативные, транквилизаторы) при функциональном парезе гортани; сосудистые препараты и ноотропы при последствиях черепно-мозговой травмы или инсульта.

Из хирургических методов при парезах гортани по показаниям применяются: операция по натяжению голосовых связок, удаление дивертикулов и опухолей пищевода, удаление новообразований средостения, тиреоидэктомия или резекция щитовидной железы и пр. В неотложном порядке при развитии асфиксии производится трахеотомия и трахеостомия.

Физиотерапевтические методы лечения востребованы при любом виде пареза гортани. При нейропатическом и миопатическом парезах гортани применяются электростимуляция, лекарственный электрофорез, магнитотерапия, микроволновая терапия, ДДТ, при функциональном парезе гортани — массаж, водолечение, рефлексотерапия, электросон. При функциональном характере паралича также показана рациональная психотерапия.

В начальном периоде парезов гортани пациенту рекомендовано избегать голосовой нагрузки, соблюдать режим труда и отдыха. В период выздоровления для восстановления голосовой функции проводятся фонопедические занятия, включающие выработку навыков правильной фонации и фонационного дыхания, повышение работоспособности голосового аппарата. При необходимости пациент также посещает вокальные занятия.

Прогноз и профилактика

Прогноз пареза гортани зависит от его вида. При устранении этиологического фактора пареза и своевременно проведенном лечении обычно наблюдается полное восстановление голосовой функции, однако вокальные данные голоса часто оказываются безвозвратно утраченными. В случае функционального пареза может произойти внезапное самопроизвольное выздоровление пациента. Длительно существующий парез гортани приводит к необратимым атрофическим изменениям гортанных мышц с развитием стойких нарушений фонации.

Профилактикой парезов гортани является нормирование голосовой нагрузки; избегание переохлаждение гортани и длительного пребывания в запыленных помещениях; своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваний, неврозов, заболеваний органов грудной клетки и щитовидной железы; соблюдение операционных техник при вмешательствах на щитовидной железе.

Читайте также: