Раны кисти. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Категории МКБ: Открытая рана голени (S81), Открытая рана запястья и кисти (S61), Открытая рана области голеностопного сустава и стопы (S91), Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра (S71), Открытая рана плечевого пояса и плеча (S41), Открытая рана предплечья (S51)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Рана – это дефект кожных покровов, внутренних органов, слизистых оболочек и подлежащих к ним тканей, развившийся в результате механического, физического, химического и биологического воздействия, а также вследствие расстройств кровоснабжения и иннервации [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, фельдшера и врачи скорой неотложной помощи, хирурги, травматологи-ортопеды, комбустиологи, нейрохирурги, ангиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Определение: Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств.
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Классификация: [1].

По числу: одиночные, множественные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей и др.

По виду повреждений: мягких тканей, костей, сосудов, нервов, внутренних органов, комбинированные ранения.

По обстоятельствам получения: случайные (бытовые, производственные), операционные и боевые.

По глубине: поверхностные, парциальные (частично-глубокие) и глубокие.

По характеру повреждения тканей

- от внешних воздействий:
· механические;
· физические:
а) лучевые;
б) термические (холодовые и от воздействия высоких температур);
в) от воздействия электрического тока.
· химические;
· биологические:
а) бактериальные;
б) вирусные;
в) грибковые;
г) паразитарные;
д) смешанные;
· сочетанные.

- от внутренних воздействий:
· в результате нарушения кровообращения;
· в результате нарушения иннервации;
· вследствие других патологических процессов (распада опухолей, аутоиммунных заболеваний и др.).

По виду ранящего агента: колотые, резаные, рваные, ушибленные, рубленые, размозженные, укушенные, скальпированные, огнестрельные.

По характеру раневого канала: слепые, сквозные, тангенциальные (касательные).

По внешнему виду (цвету): черная, желтая или серая, красная, белая или розовая.

По степени раневой экссудации: мало-, средне- и высокоэкссудирующие.

По отношению к полостям тела: проникающие (с повреждением и без повреждения внутренних органов) и непроникающие.

По форме раневой полости: плоская, глубокая.

По форме раны: линейная, округлая, овальная и др., с неровными контурами, циркулярная (для конечностей).

По размерам раны: небольшая (до 50 кв.см), средних размеров (50-200 кв.см), обширная (большая) – свыше 200 кв.см.

По степени контаминации: условно чистые (некоторые операционные раны), бактериально загрязненные (все случайные, боевые и некоторые операционные) и инфицированные (гнойные).

По длительности течения раневого процесса: острые и хронические.

По характеру течения раневого процесса: осложненные и неосложненные.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии

Жалобы:
· боли в ране конечности и области сустава;
· отек мягких тканей в области повреждения;
· нарушение двигательной функции в конечности и суставе.

Анамнез:
· наличие механического воздействия, режущих и острых предметов, падения, столкновения с транспортными средствами, движущими механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во время спортивных занятий, в учебных заведениях.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в области конечности и сустава;
· наличие раны, кровоподтека и гематомы;
· дефекты кожных покровов травматического генеза.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
· бактериальное исследование ран (по показаниям).

Инструментальные исследования:
по показаниям – рентгенография, УЗИ, вульнография (контрастное исследование раны)

Диагностический алгоритм: (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография конечности и сустава (по показаниям);

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· пункция сустава (по показаниям);
· УЗИ сустава (по показаниям)
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (по показаниям).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Диклофенак (Diclofenac)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Парацетамол (Paracetamol)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
· наложение асептической повязки, раневых покрытий.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
· прокаин.

Антибиотики:
· по показаниям (цефазолин, ампициллин, амоксициллин, гентамицин)

Нестероидные противовоспалительные средства:
· кетопрофен;
· парацетамол.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· вакцинация против столбняка (по показаниям);
· вакцинация против бешенства (при укушенных ранах).

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия
Профилактика травматизма:
· соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
· соблюдение правил дорожного движения;
· соблюдение мер по профилактике уличного травматизма;
· создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
· проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Мониторинг состояния пациента**:
ведение первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного форма №003/у, медицинская карта амбулаторного пациента форма 025/у).

Индикаторы эффективности лечения
· остановка кровотечения;
· заживление раны.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Медикаментозное лечение:
· обезболивание – трамадол, тримеперидин, кеторолак.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

При наличии колотых, резаных, размноженных или посттравматических обширных ран конечностей и суставов определяется тактика оперативного лечения:

- поверхностная рана – обработка, санация, наложение первичного кожного шва;

- глубокая рана с повреждением мягко-тканных структур – первичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение, восстановление поврежденных структур, дренирование и наложение кожного шва, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия);

- обширные скальпированные и размноженные раны – первичная хирургическая обработка раны и раневого дефекта, санация, первичная или отсроченная пластика дефекта кожного покрова, восстановление поврежденных структур, дренирование, кожные швы, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия, трансфузионная терапия (по показаниям).

Немедикаментозное лечение

Режим – постельный или свободный.
Диета – стол №15, наложение повязок и раневых покрытий.

Медикаментозное лечение (по показаниям)

Перечень основных лекарственных средств:

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
1	Трамадол

Перечень дополнительных лекарственных средств:

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1	Прокаин	0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма.	1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу	В
Антибиотики (с целью профилактики ИОХИВ)
1	Цефазолин	2 г. в/в	1 раз за 15-30 минут до операции; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 1 г во время операции и 1 г через 6-8 часов после операции.	A
3	Амоксициллин/клавулановая кислота	1,2г	1 раз за 15-30 минут до операции однократно или не более 24ч	А
4	Цефуроксим	1,5г	1 раз за 15-30 минут до операции однократно или не более 24ч
5	Ванкомицин (при наличии MRSA или аллергии на b-лактамные антибиотики)	2 г.	1 раз за 30-60 минут до операции однократно.	А

Хирургическое вмешательство

Цель проведения вмешательства: восстановление целостности кожных покровов, раневых дефектов и поврежденных анатомических структур.

Показания для проведения вмешательства:
· отрытые раны верхних конечностей;
· открытые раны нижних конечностей;
· открытые раны суставов;
· открытые раневые дефекты кожных покровов;
· травматическая отслойка кожи.

Противопоказания для проведения вмешательства: нет.

Методика проведения вмешательства:
· ПХО (первичная хирургическая обработка раны) и ВХО (вторичная хирургическая обработка раны);
· свободная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом;
· пластика полнослойным кожным лоскутом на питающей ножке методом ротации.
Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга (при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга);
· консультация хирурга (при ранении в области грудной клетки и живота);
· консультация сосудистого хирурга (при повреждении сосудов);
· консультация терапевта (при обострении сопутствующих заболеваний терапевтического профиля);
· консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· наличие жизни угрожающего состояния, требующее проведения интенсивной терапии и реанимации.

Индикаторы эффективности:
· остановка кровотечения;
· восстановление кожи и поврежденных анатомических структур;
· заживление раны.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· длительно незаживающие раны конечностей и суставов.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое механическое, физическое, химическое или биологическое повреждение кожных покровов и подлежащих к ним тканей конечностей и суставов, наличие глубоких, обширных ран с повреждением мышц, сухожилий, сосудов конечностей и суставов, требующих восстановления поврежденных структур.

Информация

Источники и литература

Информация

MRC-scale	Medical Research Council Paralysis
VAK	вакуум терапия отрицательным давлением
VAK	вакуум терапия
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АО	акционерное общество
АСТ	Аспартатаминотрансфераза
ДПС	дренажно-промывная система
НИИТО	Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
УВЧ терапия	ультравысокочастотная терапия
ЭКГ ИОХИВ	Электрокардиограмма Инфекции области хирургического вмешательства

Список разработчиков:
1) Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
2) Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением гнойной травматологии, последствий травм и ожогов.
3) Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», старший научный сотрудник отделения травматологии №4.
4) Тургумбаев Тимур Нуржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заведующий отделом инновационных технологий.
5) Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Областной центр травматологии и ортопедии имени Профессора Х.Ж. Макажанова» Управление здравоохранения Карагандинской области, заместитель директора по лечебной работе, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» профессор кафедры общей хирургии и травматологии.
6) Ботаев Руслан Сагатович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель центра политравмы и восстановительной ортохирургии.
7) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующий кафедрой медицины катастроф.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Раны кисти. Диагностика и лечение

Во многих отделениях неотложной помощи до 25—30% из обращающихся за помощью составляют больные с повреждениями кисти. Перед тем как приниматься за лечение этого органа, необходимо четко представлять себе анатомию кисти. Для получения этой информации читателю следует обратиться к любому стандартному учебнику анатомии, поскольку мы касаемся только основных элементов анатомии в соответствующих разделах этой главы.

Когда больной обращается в отделение неотложной помощи с повреждением кисти, врач прежде всего должен выяснить, была ли у больного травма, что в большинстве случаев очевидно. Терапевтические подходы к травмированной кисти и нетравмированной, так же как и их дифференциальная диагностика, совершенно различны. При травме кисти наиболее важны три фактора: время с момента повреждения, внешняя среда, в которой произошло повреждение (загрязнение), и механизм повреждения (размозжение, рваная рана и т. д.). При заболеваниях кисти выясняют другие три момента: когда появились симптомы?
Какие развились функциональные нарушения? Какие виды движений усугубляют симптоматику?

При обсуждении заболеваний кисти во избежание путаницы необходимо пользоваться стандартной терминологией. Терминология, используемая в нашей статье, заимствована из «Руководства Американского общества по хирургии кисти». Кисть имеет тыльную (дорсальную) и ладонную (волярную) поверхности. Те же самые термины используют для описания пальцев.

Кроме того, каждый палец имеет лучевой и локтевой края. Мышечный массив у основания большого пальца называют тенар или возвышение большого пальца. Мышечный массив вдоль локтевого края кисти именуют гипотенаром, или возвышением мизинца. Движения кисти и запястья показаны на рисунке. Они включают лучевую и локтевую девиацию, разгибание и сгибание запястья. Движения большого пальца сложны, и для описания движений используются термины сгибание и разгибание, отведение и приведение и противопоставление.
Пальцы называют большой, указательный, средний, безымянный и мизинец. Каждый палец имеет свой номер, начиная с большого.

Раны кисти подразделяют на чистые и грязные. Чистую рану можно превратить в грязную небрежным уходом в условиях отделения неотложной помощи и, наоборот, грязную рану можно сделать чистой посредством хирургической обработки и промывания. Также следует учитывать природу повреждающего агента: раны от ножа или стекла, как правило, чистые, в то время как раны, полученные на производстве, или раны от укусов животных или рыб грязные.

Последние следует тщательно обработать, однако, если есть сомнения в их чистоте, спешить с их закрытием не следует. Повреждениям от сдавления всегда сопутствует размозжение тканей, следовательно, эти раны грязные. Всегда следует уточнить промежуток времени между повреждением и началом лечения, поскольку от этого зависит назначение системных антибиотиков. Чистые раны являются малоинфицированными, и их можно ушить после промывания физиологическим раствором. Закрытие раны можно отложить на 24—48 ч после обработки и начать антибиотикотерапию.
Грязные раны подвергают хирургической обработке и тщательному промыванию под давлением. Закрытие такой раны откладывают до тех пор, пока она станет чистой.

Для осмотра раны необходимо остановить кровотечение. Для этого обычно достаточно наложить на рану стерильную давящую повязку. Если это невозможно, остановка кровотечения лучше всего достигается наложением на плечо манжеты сфигмоманометра. Под манжету подкладывают гипсовую прокладку, для опорожнения венозных сосудов поднимают руку.

После этого быстро надувают манжету до давления 250—300 мм рт. ст. или на 100 мм рт. ст. выше систолического давления, что обеспечивает надежную остановку кровотечения на 20—30 мин; этого вполне достаточно для обработки раны и лигирования кровоточащих сосудов. Обследование раны можно облегчить, применяя увеличительную лупу. Однако остановку кровотечения не следует делать до тех пор, пока не проведено предварительное исследование функции нервов и сухожилий. Кровотечение останавливают сразу лишь в тех случаях, когда оно настолько значительно, что обработка и очистка раны возможны только после его остановки.

Типы ран кисти

Резаными являются раны от острого предмета, например ножа или стекла. И хотя такие раны, как правило, чистые и заживают первичным натяжением, при некоторых обстоятельствах они могут подвергнуться загрязнению, например при разделке рыбы.

Скальпированные раны могут нуждаться в трансплантации, поскольку загрязнение может оказаться весьма значительным. Если раны чистые, их можно сначала закрыть полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. Полнослойные кожные лоскуты лучше брать в паховой области. Другие адекватные места для взятия трансплантата — лучезапястная складка и гипотенар. В качестве донорского места не следует использовать область локтевого сустава, поскольку формирование рубца в этом месте может привести к непредсказуемым последствиям.

Огнестрельные раны являются очень серьезными повреждениями вследствие мощного вхождения инородного тела. Раннее закрытие такой раны недопустимо, так как в глубине ее могут оставаться как некротические ткани, так и инородная материя. Первичный осмотр и обработка должны включать оценку функции нервов и сухожилий с подробным их документированием и хирургическую обработку раны. При этих повреждениях возможен ушиб нерва без его разрыва.

Кисть регулярно осматривают в течение первых 36—72 ч после повреждения и в условиях операционной проводят окончательную обработку и закрытие раны. До начала явных клинических проявлений циркулятор-ных нарушений, вызванных ушибом тканей, существует латентный период.

Первичная обработка раны кисти

Первичная обработка раны должна включать тщательный осмотр и оценку степени распространенности повреждения с последующей очисткой и промыванием тканей физиологическим раствором под давлением. Окружающую кожу обрабатывают антисептическим раствором, таким как йод-повидон (бетадин). Иссечение краев раны делают в разумных пределах и удаляют инородные тела и нежизнеспособные ткани.

Затем решают, нужно ли ушивать рану сразу, через некоторое время или же потребуется трансплантация. Несколько авторов исследовали профилактическое использование антибиотиков при неосложненных ранах мягких тканей. Оказалось, что число инфекционных осложнений в обследуемой группе не отличалось от контрольной.
Таким образом, антибиотики при простых ранах мягких тканей кости применять не следует.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭКГ - электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

• посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):

• посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:

Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

• Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг+125 мг; внутрь 3 раза/сут;

• Оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг 4-6 раз/сут в/в, в/м;

• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) в зависимости от фазы течения раневого процесса:

• Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м №10-15 (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани);

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:

• выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек.

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:
Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани.
К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции.
Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Повреждение сухожилий кисти

Повреждения сухожилий кисти – распространенная травма, обычно возникающая в результате открытого повреждения (резаной раны, попадания кисти и пальцев в движущиеся механизмы и т. д.). Гораздо реже повреждение сухожилий кисти (разгибателей) возникает в результате закрытой травмы. При любом повреждении сухожилий кисти основной задачей врача становится полное и адекватное восстановление функции пальцев. Чистая рана и ранее обращение пациента к травматологу (до 24ч с момента травы) позволяют наложить на сухожилие первичный шов. Позднее обращение, множественные повреждения тканей кисти и значительное загрязнение раны требуют выполнения отсроченного шва сухожилия.

МКБ-10

Общие сведения

Анатомия

Сухожилия – плотная неэластичная часть мышцы, посредством которой мышца прикрепляется к кости. При сокращении мышцы сухожилие «тянет» за собой кость, и обеспечивает движение. Нарушение целостности сухожилия приводит к выпадению той или иной двигательной функции (сгибания или разгибания сегмента конечности).

Движения пальцев кисти обеспечиваются двумя группами сухожилий: сгибателями, расположенными по ладонной поверхности и разгибателями, которые находятся на тыле пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей встречается чаще и труднее поддается лечению. Сгибание каждого пальца осуществляется двумя сгибателями (поверхностным и глубоким). Глубокий сгибатель крепится к ногтевой фаланге и отвечает за ее сгибание. Поверхностный сгибатель прикрепляется к средней фаланге, образуя две ножки, между которыми проходит сухожилие глубокого сгибателя.

Сухожилия сгибателей находятся в состоянии значительного натяжения. При нарушении целостности сгибателя его проксимальный (расположенный ближе к центру) конец подтягивается мышцей, и может обнаруживаться на значительном удалении от места повреждения. Трудности при поиске проксимального конца сухожилия и натяжение поврежденных концов сгибателя обуславливает сложность оперативного вмешательства и возможную несостоятельность сухожилий сгибателей в послеоперационном периоде. Сухожилие разгибателя при разрыве смещается мало, и его проксимальный конец, как правило, обнаруживается вблизи от места повреждения.

Симптомы и лечение

Клинические проявления и тактика лечения при повреждении сухожилий кисти зависят от локализации раны, ее загрязненности и степени повреждения мягких тканей. При чистой, ровной (обычно – резаной) ране и хорошем питании мягких тканей кисти (отсутствии сопутствующего повреждения артерий) выполняют первичный шов сухожилия. Чем раньше проведена операция, тем выше шансы на хорошее заживление раны и восстановление функции сухожилия. Оптимальное время для операции – в течение первых 6 часов после травмы. Крайний срок, в течение которого возможен первичный шов сухожилия – 24 часа с момента повреждения.

В травматологии восстановление функции пальцев при повреждении сухожилий кисти – сложное хирургическое вмешательство, которое нередко требует применения микрохирургических техник. Операцию выполняют под жгутом, с минимальной травматизацией тканей, под местной или проводниковой анестезией (чтобы пациент мог по команде сгибать пальцы во время проверки восстановления сухожилий). В послеоперационном периоде руку обязательно фиксируют гипсовой повязкой.

При обширных повреждениях мягких тканей (рваные раны, разможжение и т. д.), значительном загрязнении раны и позднем обращении к травматологу при повреждении сухожилий кисти выполняют отсроченный вторичный шов сухожилия. Операцию проводят в как можно более ранние сроки после полного заживления раны.

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя. Возникает только при ранении в области ногтевой фаланги. Пациент не может согнуть сустав, расположенный между ногтевой и средней фалангами. Если в ходе операции удается обнаружить проксимальный конец глубокого сгибателя, сухожилие сшивают. В случае, когда проксимальный конец найти не удается, периферический конец сгибателя подшивают к кости средней фаланги.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя. Возможно при ранении пальцев (за исключением ногтевой фаланги), повреждении ладонной поверхности кисти на любом уровне и ранении нижней трети предплечья. Больной не может согнуть сустав, расположенный между средней и основной фалангами. В ходе операции находят проксимальный конец сухожилия. При необходимости делают дополнительный разрез на ладони, через который центральный конец сухожилия с помощью проводника выводят в периферическую рану.

Если концы сухожилия разможжены или разволокнены, их иссекают. Для того, чтобы предотвратить послеоперационную сгибательную контрактуру, выполняют операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения. При ранах в области средней и основной фаланг пальцев, а, особенно часто – при ране в области ладони наблюдается одновременное повреждение глубокого и поверхностного сгибателей.

Повреждение сухожилий обеих сгибателей. Отсутствует сгибание в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе. Восстанавливают только сухожилия глубокого сгибателя. Концы сухожилий поверхностных сгибателей иссекают. При ранениях нижней трети предплечья повреждение сухожилий сгибателей нередко сочетается с нарушением целостности вен, локтевого и срединного нервов, локтевой и лучевой артерии, сухожилий лучевого и локтевого сгибателей кисти.

Повреждение сухожилий разгибателей. Если нарушение целостности сухожилия разгибателей наступило в результате открытой травмы (ранения), концы сухожилия сшивают. При подкожном разрыве разгибателя в течение первых трех недель после травмы оперативное вмешательство не требуется. Палец выводят в положение переразгибания и фиксируют гипсовой лонгетой на 6 недель.

Резаная рана

Резаная рана – это рана, нанесенная острым предметом (бритвой, лезвием, ножом). Имеет острые углы, ровные края и линейную форму, сильно кровоточит, зияет. Длина раневого канала преобладает над его шириной. Может быть поверхностной или сопровождаться повреждением мышц, нервов, сосудов и внутренних органов. При своевременной адекватной обработке является наиболее благоприятной в плане заживления. Причиной повреждения становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических симптомов. Лечение хирургическое.

Резаная рана – рана, нанесенная режущим орудием с небольшим весом и острым лезвием (бритвой, ножом, скальпелем, реже – осколком стекла или заостренным куском металла). Лечение поверхностных резаных ран, а также ран с повреждением небольших и средних сосудов и нервов осуществляют врачи-травматологи. Лечением ран с повреждением крупных сосудов занимаются сосудистые хирурги, с повреждением крупных нервных стволов – нейрохирурги, с повреждением внутренних органов – торакальные хирурги, абдоминальные хирурги или урологи.

Причины

Причиной резаных ран становятся несчастные случаи в быту или на производстве, а также криминальные инциденты. В основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, мужчины страдают чаще женщин, что обусловлено как более высокой физической активностью при осуществлении профессиональной или бытовой деятельности, так и более высокой вероятностью участия в криминальных инцидентах. Раны, полученные в результате несчастного случая, обычно одиночные. При криминальных инцидентах встречаются как одиночные, так и множественные ранения.

Патогенез

Рана образуется под действием скольжения и давления острого лезвия. Характерными особенностями являются прямолинейное направление, веретенообразная форма раны, преобладание длины над глубиной и шириной, клиновидное сечение (по краям глубина раневого канала меньше, чем в центре), гладкие и ровные края и обильное кровотечение. Степень прямолинейности раны зависит от формы лезвия и направления его движения по отношению к тканям.

На закругленной части тела могут образовываться линейно-дугообразные раны. При разрезе собранной в складку или морщинистой кожи иногда возникают зигзагообразные или зубообразные резаные раны. При контакте с костью или защитном движении пострадавшего направление разреза может изменяться. Из-за эластичности ткани по бокам раны сокращаются, поэтому на месте прямолинейного разреза возникает порез веретенообразной формы (овал с заостренными углами).

Степень расхождения краев зависит от направления разреза по отношению к направлению мышц и эластичных волокон. Если резаная рана, мышцы и эластичные волокна расположены параллельно друг другу – зияние незначительное, если перпендикулярно – края пореза широко зияют. При этом, даже при значительном зиянии, углы раны остаются острыми. Ровность и гладкость краев разреза, а также минимальное количество поврежденных тканей в стенках раневого канала обусловлены остротой лезвия.

Симптомы резаной раны

При осмотре выявляется нарушение целостности кожных покровов и подлежащих тканей. Резаные раны в большинстве случаев сильно кровоточат, что объясняется неблагоприятными условиями для образования тромбов по сравнению с рублеными и, особенно, ушибленными или размозженными ранами. Тяжесть и исход кровопотери определяются множеством факторов, в том числе – видом поврежденных сосудов (артерии, вены, капилляры), скоростью и объемом кровопотери, общим состоянием организма больного, его полом и возрастом, а также условиями окружающей среды.

При несчастных случаях на производстве или в быту преобладают резаные раны кистей рук. При попытках самоубийства порезы в абсолютном большинстве случаев располагаются на внутренней стороне предплечья, редко – в области локтевого сгиба или по передневнутренней поверхности бедра. Раны, нанесенные в ходе криминальных инцидентов, чаще локализуются в области передней брюшной стенки, грудной клетки, а также передней и боковой поверхностях шеи. Для защитных ранений характерно расположение по тыльной и локтевой (со стороны мизинца) стороне предплечья.

Большинство ран не проникают глубже кожи и подкожной клетчатки. Однако при применении очень острого орудия и приложении большой силы возможно повреждение глубоко расположенных анатомических образований. Особенно опасны раны с повреждением сосудов (интенсивное наружное кровотечение, высокая вероятность кровопотери и развития гиповолемического шока), повреждением нервов (нарушения чувствительности, парезы и параличи) и внутренних органов (массивное внутреннее кровотечение, высокая вероятность развития травматического шока и тяжелых осложнений, например, перитонита при повреждении органов брюшной полости). Хрящи и надкостница повреждаются достаточно редко, целостность костей практически никогда не нарушается.

Объем обследования при поступлении в травмпункт либо отделение травматологии и ортопедии зависит от особенностей и локализации резаной раны. При поверхностных повреждениях с видимым дном раны достаточно визуального осмотра. При подозрении на повреждение крупного сосуда исследуют пульс на периферических артериях, назначают консультацию сосудистого хирурга. При подозрении на повреждение нерва оценивают чувствительность и движения, назначают консультацию нейрохирурга или невролога, при необходимости выполняют электромиографию и другие исследования. При повреждении опасных зон (грудной клетки, брюшной стенки, поясничной области и т. д.) может потребоваться рентгенография грудной клетки, МРТ, УЗИ, артроскопия, лапароскопия и другие исследования.

Лечение резаной раны

Рану промывают проточной водой. Кожу вокруг пореза очищают, используя марлевый тампон, края раны обрабатывают антисептиком, а затем закрывают разрез асептической повязкой. При обильном капиллярном или венозном кровотечении используют давящую повязку. При артериальном кровотечении накладывают жгут на плечо или бедро (наложение жгута на предплечье и голень нерационально даже при низком расположении раны). Больного во всех случаях, включая относительно небольшие порезы без обильного кровотечения, следует как можно скорее доставить в медицинское учреждение, поскольку ранняя обработка позволяет уменьшить количество инфекционных осложнений.

Резаные раны давностью менее суток при отсутствии признаков воспаления подлежат первичной хирургической обработке. В зависимости от локализации и размера повреждения ПХО может проводиться под местной анестезией или общим наркозом. Рану обильно промывают раствором перекиси и фурацилина, исследуют на предмет повреждения мышц, сухожилий, нервов и сосудов. При наличии повреждений мышцы ушивают кетгутом, на сухожилия накладывают первичные швы (только при давности травмы не более 6 часов), мелкие сосуды перевязывают, нервы сшивают.

Стенки и края иссекают, рану повторно промывают перекисью и фурацилином, послойно ушивают и дренируют, используя резиновый выпускник, полутрубку или трубку с грушей. При необходимости (в случае повреждения крупных мышц, сухожилий и т. д.) осуществляют иммобилизацию конечности пластиковой или гипсовой лонгетой. После операции назначают обезболивающие и антибиотики, проводят перевязки. Дренаж удаляют на 2-3 день. При благоприятном течении рана заживает на 7-10 день, после чего врач снимает швы. Дальнейшая тактика лечения и реабилитации зависит от наличия или отсутствия повреждений сухожилий, мышц и других анатомических образований.

Тактика консервативных мероприятий определяется состоянием больного и объемом кровопотери. При потере менее 1 литра, систолическом давлении более 90 мм рт. ст. и пульсе менее 100 уд/мин внутривенные инфузии не требуются. При кровопотере менее 1 литра в сочетании с более низким давлением и частым пульсом, а также при кровопотере до 1,5 литра осуществляют переливание крови и плазмозаменителей. При тяжелой и массивной кровопотере проводят переливания больших доз плазмозаменителей, крови и различных растворов. В ходе лечения следят за диурезом, при необходимости проводят стимуляцию фуросемидом и эуфиллином.

На резаные раны давностью свыше суток швы не накладывают, такие повреждения заживают повторным натяжением. Рану регулярно промывают, при необходимости дренируют, вскрывают гнойные затеки и т. д. Пациенту назначают анальгетики и антибиотики. Время выздоровления зависит от особенностей травмы и выраженности гнойного процесса. Все операции по восстановлению сухожилий, нервов и сосудов проводят в плановом порядке, после полного заживления раны.

При повреждении внутренних органов выполняют соответствующие хирургические вмешательства: при повреждении легкого – торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Объем операции определяют с учетом степени разрушения того или иного органа, обычно при резаных ранах возможно проведение органосохраняющих вмешательств (ушивание органа или резекция его части). Операционный разрез послойно ушивают и дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики, осуществляют перевязки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при резаных ранах зависит от их локализации, давности травмы, объема кровопотери, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, сосудов, нервов и сухожилий, а также от общего состояния организма больного, сопутствующих травм и соматических заболеваний. В большинстве случаев свежие резаные раны заживают первичным натяжением.

Следует учитывать, что некоторые болезни (например, сахарный диабет) негативно влияют на течение раневого процесса и могут становиться причиной обширных нагноений даже вследствие царапин или небольших порезов, поэтому в подобных случаях требуется особенно внимательное наблюдение, тщательное соблюдение правил асептики и антисептики и проведение специальных лечебных мероприятий. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Читайте также: