КТ, МРТ при псевдоаневризме сонной артерии

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Псевдоаневризма сонной артерии - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Псевдоаневризма сонной артерии (ПАСА)
• Синоним: ложная аневризма сонной артерии
• Псевдоаневризма сонной артерии: полость, сообщающаяся с сонной артерией, в которой отсутствуют компоненты нормальной сосудистой стенки

б) Визуализация:
• КТ-ангиография/КТ с контрастированием: локальное увеличение диаметра внутренней сонной артерии
• МРТ: увеличенная внутренняя сонная артерия, стенки которой имеют неоднородный сигнал (различные стадии тромбоза с отложением метгемоглобина и гемосидерина):
о При частичном тромбировании псевдоаневризмы может потребоваться МР-ангиография с контрастированием
• Полость, сообщающаяся с просветом внутренней сонной артерии
• Часто сопровождается расслоением сосуда
• Ангиография остается золотым стандартом в диагностике псевдоаневризмы и расслоения внутренней сонной артерии
• КТ с контрастированием и КТ-ангиография позволяют определить размер аневризмы, степень тромбоза просвета сосуда, наличие кровотока

(Слева) КТ-ангиография, аксиальная проекция, пациент 29 лет с переломами шейного отдела позвоночника в результате мотоциклетной травмы. Имеются отклонения со стороны верхнего сегмента левой внутренней сонной артерии: признаки расслоения с формированием лоскута интимы и образованием кармана вдоль задней стенки сосуда.
(Справа) КТ-ангиография, реконструкция в сагиттальной проекции, этот же пациент. Четко визуализируется псевдоаневризма, которая возникла на фоне расслоения внутренней сонной артерии. Обратите внимание, что сагиттальные срезы, в отличие от аксиальных, позволяют получить четкую картину этого состояния. (Слева) КТ-ангиография, коронарная проекция. Женщина 44 лет с фиброзно-мышечной дисплазией: определяется нечеткость контуров обеих внутренних сонных артерий, которая весьма характерна для фиброзно-мышечной дисплазии. В левой сонной артерии имеется участок расслоения с формированием псевдоаневризмы.
(Справа) Объемное изображение, КТ-ангиография в коронарной проекции, эта же пациентка. Здесь аневризма левой внутренней сонной артерии видна более четко. Вновь можно увидеть неровные контуры обоих сосудов, которые характерны для фиброзно-мышечной дисплазии.

в) Дифференциальная диагностика:
• Расширение каротидного гломуса; извитость или петля сонной артерии; расслоение сонной артерии

г) Патология:
• Посттравматическая (с расслоением или после травмы)
• Спорадическое субадвентициальное расслоение внутренней сонной артерии
• Атеросклероз (процесс обычно двусторонний)
• Ятрогенная: лучевая терапия, каротидная эндартерэктомия
• Инфекционная: микотическая псевдоаневризма сонной артерии
• Врожденные аномалии сосудистой стенки

д) Клинические особенности:
• Пульсирующее образование на шее
• Небольшая псевдоаневризма + расслоение внутренней сонной артерии:
о Антикоагулянты + динамическое наблюдение ± аспирин
• Крупная псевдоаневризма: метод выбора - эндоваскулярное стентирование:
о При неэффективности лечения рассмотреть возможность эндоваскулярной окклюзии сосуда

Аневризма сонной артерии: симптомы, диагностика и лечение

Аневризма – это выпуклость или растяжение стенки кровеносного сосуда. Это заболевание может развиваться не только в аорте, но и во всех артериях тела, включая сонные. Аневризма в сонной артерии может постепенно растягиваться и ослаблять структуру сосудистой стенки, вследствие чего, при подъеме давления, происходит её разрыв. Это может произойти как в экстракраниальной (внечерепной) области сонной артерии – в области шеи, так и во внутричерепной, которая находится в головном мозге. Разрыв аневризмы сонной артерии – очень опасное осложнение данного заболевания, поскольку влечет за собою множественные ишемические и метаболические изменения головного мозга.

Симптомы и клиника состояния

Течение данного заболевания может быть асимптомным, при выпячиваниях небольших размеров, или постепенно нарастать вследствие структурных изменений аневризматической стенки. Симптомы аневризмы сонной артерии включают в себя:

Головокружение;
постоянный звон в ушах;
беспричинные головные боли;
ощущение хронической усталости;
нарушения сна.

Чем больше размеры аневризматического образования, тем ярче становятся проявления симптоматики: учащается и усиливается головная боль, появляются неприятные ощущения в грудной области, одышка, снижения остроты зрения. Также может возникать осиплость голоса, нарушение координации, ощущение сосудистой пульсации, проводимой в голову.

Симптоматика аневризматического выпячивания включает в себя картину мини-инсульта или транзиторной ишемической атаки (TИA). TИA — это эпизод нарушения кровообращения головного мозга с временными симптомами, подобными инсульту, которые могут включать незначительные нарушения мимики лица, чрезмерную усталость или сон, мышечную слабость на одной стороне тела, невнятную речь или затруднение речи и головокружение. TИA часто считается предупреждающим знаком о том, что истинный инсульт может произойти в будущем, если что-то не сделано для его предотвращения.

Каротидные аневризмы могут образовывать тромбы в артериях, которые блокируют кровообращение в мозге. Согласно исследованию, опубликованному Медицинским центром Университета Мэриленда (УГМК), тромбоз сонной артерии присутствовал в 6,2% от общего числа участников, прошедших скрининг. Тромбоз сонной артерии может привести к частым инсультам, которые вызывают паралич, повреждение головного мозга или смерть. Сгусток крови также может оторваться от аневризмы и двигаться в мозг, что в последствии приводит к блокированию мозговой артерии.

Сильная головная боль, которая начинается внезапно, является характерным признаком разрыва аневризмы в сонной артерии. Боль настолько сильная, что большинство людей описывают ее как «худшую боль, когда-либо ощущаемую». Чрезвычайно сильная головная боль обычно сопровождается тошнотой и рвотой, онемением шеи и в некоторых случаях временной потерей сознания.

Вторичные симптомы, вызванные аневризмой сонной артерии, возникают из-за её давления на окружающие структуры. При расширении аневризмы сжимаются нервы и вены, что приводит к таким симптомам, как отек лица и покалывание, онемение на лице или во рту, потеря голоса или охриплость, затруднение речи и затруднение при глотании.

Неразорвавшаяся аневризма сонной артерии может стать причиной проблем со зрением. Она может вызвать размытость или двоение в глазах, хронически расширенные зрачки, а также боль, иррадиирущую в лоб. В случае разрыва сонной артерии может также произойти временная потеря зрения.

Диагностика: как узнать и отличить болезнь?

Дифференцировать данное заболевание нужно со следующими патологиями: ишемическим инсультом, синдромом кавернозного синуса, кластерной головной болью, фибромышечной дисплазией, неврофиброматозом, шейной формой лимфогранулематоза.

Диагностической алгоритм аневризмы сонной артерии включает в себя:

анамнестические данные;
результаты физического осмотра (пальпируемая мешковидная опухоль в области шеи);
УЗИ шеи. Это исследование служит для определения размера и расширения аневризмы;
ангиографию – золотой стандарт диагностики аневризмы сонной артерии;
контрастная КТ – обладает такими преимуществами, как легкая и быстрая применимость; является минимально инвазивным методом, который дает возможность увидеть изменения сосудистой стенки, объемом менее 1 мм;
магнитно-резонансная ангиография – является неинвазивным методом, который может визуализировать сосудистые структуры без необходимости использования контрастной среды или рентгеновского излучения. МРА может показывать тромбированные части аневризмы и остаточные характеристики потока крови.

Лечение и реабилитация пациента с аневризмой сонной артерии

Цель лечения аневризмы – уменьшить симптомы и снизить риск осложнений. Перед тем, как выбрать какой-либо метод, важно обсудить потенциальные выгоды, риски и побочные эффекты.

Если аневризма мала и не вызывает каких-либо симптомов, выбирается выжидающая тактика с тщательным контролем состояния, обследованием с помощью ультразвука, КТ или МРТ каждые шесть-двенадцать месяцев.

Если же есть риск осложнений — применяют хирургическое лечение. Оперативное вмешательство влечет за собой резекцию той части сонной артерии, которая связана с аневризмой, и замену удалённого участка трансплантатом.

Еще одним вариантом хирургического лечения является постановка эндоваскулярного стента. Операция проводится в зависимости от размера аневризмы и ее местоположения относительно остальных ветвей сонной артерии. Хирург проходит через прокол в бедренной артерии, используя катетеры для направления и доставки стент-трансплантата в место аневризмы. Рентгеновское наведение используется для размещения трансплантата из искусственного материала в область выпячиваемой стенки сосуда. Затем стент расширяется внутри артерии и удерживается на месте металлическими крючками, а не швами. Преимущество данной методики лечения заключается в снижении операционного риска и сокращении сроков реабилитации пациента.

Реабилитация пациентов состоит из контроля за артериальном давлением, отказа от курения, соблюдением диеты (уменьшение в рационе жиров, углеводов), приема медикаментозных средств для разжижения крови, умеренных физических нагрузок.

Выводы

Итак, аневризма сонной артерии — действительно редкое заболевания, которое следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики болезней с наличием пульсирующего образования в шее и неврологической симптоматики. У подобных пациентов могут быть такие жалобы, как дисфагия, головная боль, боль в шее, ощущение ретроорбитального давления, оталгии и симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Ранняя диагностика и лечение имеют большое значение, поскольку цереброваскулярные осложнения и смерть наблюдаются в 50-70 процентах случаев. А вот удовлетворительные результаты оперативного лечения убеждают в необходимости агрессивной терапии данного заболевания.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

КТ, МРТ при псевдоаневризме сонной артерии

Острая идиопатическая каротидиния - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Синонимы:
о Идиопатическая или склерозирующая (воспалительная) псевдоопухоль; идиопатическое воспаление сонной артерии
о Синдром Фэя
• Затруднения в диагностике: синдром или самостоятельное заболевание
• Диагностические критерии, использующиеся в Классификации головной боли Международного общества головной боли (IHSCC): заболевание разрешается самостоятельно, при этом присутствует один или более из следующих признаков: болезненность при пальпации, отечность и/или усиленная пульсация в области сонной артерии:
о Визуализация выполняется для исключения анатомических аномалий

б) Визуализация:
• Циркулярное утолщение стенки сонной артерии:
о Область бифуркации или дистальная часть общей сонной артерии
о Просвет сосуда обычно не сужен
• МРТ с контрастированием предпочтительнее, чем КТ:
о Интенсивное накопление контраста будет отмечаться только при МРТ
о Накопление контраста при КТ будет слабым
о УЗИ: гипоэхогенное мягкотканное образование в области бифуркации или дистальной части общей сонной артерии

(Слева) КТ с КУ шеи, аксиальная проекция. Циркулярное утолщение стенки общей сонной артерии в области бифуркации. Был выставлен предположительный диагноз каротидинии, симптомы разрешились спустя 36 часов после назначения глюкокортикоидов.
(Справа) КТ с КУ в аксиальной проекции, картина, характерная для острой идиопатической каротидинии. Гомогенное мягкотканное образование, которое заключает в себя дистальный конец левой общей сонной артерии. Выраженного сужения просвета сосуда нет. (Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальный срез. Пациента беспокоит болезненность при пальпации области сонной артерии. Стенка общей сонной артерии утолщена, интенсивно накапливает контраст. Такие признаки характерны для каротидинии. Обратите внимание, что просвет сосуда не сужен.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Пациент с каротидинией после курса системных кортикостероидов. Отмечается небольшое остаточное утолщение стенки левой общей сонной артерии с накоплением в ней контрастного вещества.

в) Дифференциальная диагностика:
• Расслоение сонной артерии
• Атеросклероз внечерепного сегмента сонной артерии
• Васкулиты
• Экстранодальное распространение плоскоклеточного рака

г) Клинические особенности:
• Болезненность при пальпации в области сонной артерии
• Пульсирующее образование на шее, возможно плотной консистенции
• Для исключения других возможных заболеваний после курса противовоспалительных препаратов необходимо повторить клиническое/рентгенологическое обследование
• Симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней или недель

д) Диагностическая памятка:
• Диагноз исключения:
о Если короткий курс консервативной терапии безуспешен, необходимо гистологическое исследование

Выпячивание или аневризма сонной артерии: стоит ли переживать?

Как диагностировать аневризму сосудов головного мозга вы можете прочитать в отдельном материале.

Операция как единственный вариант лечения

Ни одним из консервативных методов невозможно вылечить аневризму сонной артерии или хотя бы остановить ее рост. При увеличении размеров артериальная стенка становится тонкой, если время для операции упущено, то происходит разрыв, имеющий смертельные последствия. Существует несколько методик отключения расширенной части артерии от кровообращения:

полное иссечение и установка протеза на место аневризмы;
частичное удаление сосудистого мешка, ушивание и восстановление кровообращения;
шунтирование по обходному пути;
постановка протеза через катетер, введенный в разрез на шее.

Возможные осложнения

Осложнениями могут быть расслоение и разрыв, тромбоз, инсульт, сдавление пищевода, потеря зрения или слуха, снижение памяти, тиреоидит, парализация половины тела.

Разрыв – распространенное осложнение естественного течения заболевания. Возникает вследствие перерастяжения сонной артерии, подвергшейся необратимым дистрофическим изменениям.

Гипертонический криз;
Травмы;
Отрыв атеросклеротической бляшки.

Факторы риска — гипертония, курение, сахарный диабет, стрессы, физическое перенапряжение.

Симптомы разрыва:

Тревога;
Одышка;
Тахикардия;
Повышение давления;
Нарушение зрительных, слуховых, когнитивных функций;
Паралич половины тела;
Отсутствие реакции на внешние раздражители;
Потеря сознания.

Лечение в 100% случаев хирургическое. Прогноз неблагоприятный. Инсульт возникает у трети больных.

Тактика терапии

Лечение аневризмы сонной артерии подразделяется на консервативное и хирургическое. Показания к консервативной терапии:

Подготовка к операции;
Отсутствие жалоб;
Размер до 1 см;
Отсутствие прогрессирования.

Консервативная терапия включает прием:

Статинов, гипотензивных, мочегонных препаратов;
Симптоматических средств (анальгетиков, НПВС);
Сосудорасширяющих и ноотропов.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

Рост более 4 мм за 6 месяцев;
Появление клиники;
Гипертензия;
Повышенное тромбообразование;
В анамнезе – инфаркт или инсульт;
Риск осложнений.

Противопоказания к операции:

Обострение инфекционных болезней;
Полиорганная недостаточность;
Сепсис;
Высокий риск операционных осложнений.

Виды операций:

Клипирование – выключение аневризмы из кровотока посредством наложения на нее клипсы. Операция выбора при мешотчатой форме;
Резекция – удаление расширенного участка и замена его на протез. Протезом может служить сегмент периферической артерии или синтетическая трубка;
Эндоваскулярная эмболизация – заполнение аневризмы хирургическим клеем через баллон, проведенный из бедренной артерии. Операция выбора у неосложненных больных.

Пациентам, которым операция противопоказана, показано консервативное лечение. При повышенном внутричерепном давлении выполняется паллиативная операция – установка дренажа для оттока ликвора.

Неотложная помощь в случае разрыва

Алгоритм действий:

Обеспечить больному покой и приток свежего воздуха;
Предложить анальгетик или седативный препарат;
Помочь больному принять горизонтальное положение с опущенным головным концом.

При появлении скорой помощи проводятся:

Транспортировка;
Стабилизация гемодинамики;
Введение плазмозаменителей;
При развитии клинической смерти – реанимационные мероприятия.

В стационаре выполняются экстренная диагностика (КТ, УЗИ) и операция. Вмешательство проводится хирургической бригадой под контролем ангиографии.

Не менее опасны и аневризмы сосудов сердца, головного мозга, легких, аорты, шеи и селезеночной артерии. И при их разрыве также очень важна профессиональная, неотложная помощь и быстрая госпитализация.

Что собой представляет аневризма, ее разновидности

Аневризма сонной артерии является одной из распространенных патологий кровеносного сосуда, который обеспечивает поступление крови в шейном отделе, к голове и мозгу. При аневризме стенки артерии растягиваются и истончаются, ухудшается кровоток, появляются тромбы, может произойти разрыв, и как следствие – смерть.

Заболевание принято классифицировать по нескольким признакам:

По форме – мешотчатая, веретенообразная, фузиформная;
По размерам – до 3 мм, до 15 мм, до 25 мм, свыше 25 мм. Соответственно, большую опасность несут именно крупные и гигантские патологии;
По особенностям структуры – наличие одной или двух камер;
По месту локализации – встречается аневризма внутренней сонной артерии, внешней, парная, когда повреждены оба сосуда.

У взрослых людей появление парной аневризмы – редкость.

Наиболее часто патология возникает в передней соединительной артерии мозга – практически в половине случаев, а вот множественная форма – редкость, и появляется лишь у 15% пациентов.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Ложная аневризма сонной артерии
• Может быть неотличима от разрыва сонной артерии (осложнение лучевой терапии)

2. Определение:
• Псевдоаневризма сонной артерии: формирование полости, связанной с просветом сонной артерии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ-ангиография/КТ с контрастированием: локальное увеличение диаметра просвета/стенки внутренней сонной артерии
о МРТ: увеличенная внутренняя сонная артерия, стенки которой имеют неоднородный сигнал (различные стадии тромбоза с отложением метгемоглобина и гемосидерина)
• Локализация:
о Сонное пространство
о Чаще всего возникает в области дистальной части внутренней сонной артерии, сразу под основанием черепа; либо на уровне общей сонной артерии
• Размер: 1-3 см
• Морфология:
о Мешотчатая или веретеновидная

2. КТ при псевдоаневризме сонной артерии:
• КТ без контрастирования:
о Кальцификация стенок при хроническом процессе
• КТ с КУ:
о При частичном тромбозе аневризмы - накопление контраста по центру или периферии просвета сосуда
о Неравномерное накопление контраста при наличии тромбов в просвете сосуда
• КТ-ангиография:
о Ложная аневризма выглядит как локальное выбухание внутренней или общей сонной артерии

4. Ангиография при псевдоаневризме сонной артерии:
• Выбухание просвета внутренней сонной артерии с формированием внепросветной аневризмы
• Часто сочетается с расслоением внутренней сонной артерии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Традиционная ангиография остается золотым стандартом в диагностике псевдоаневризмы и расслоения внутренней сонной артерии:
- Кажущийся размер псевдоаневризмы оказывается меньше, чем в действительности
о КТ с контрастированием и КТ-ангиография позволяют определить размер аневризмы, степень тромбоза просвета сосуда, наличие кровотока

(Слева) КТ-ангиография, коронарная проекция. Женщина 44 лет с фиброзно-мышечной дисплазией: определяется нечеткость контуров обеих внутренних сонных артерий, которая весьма характерна для фиброзно-мышечной дисплазии. В левой сонной артерии имеется участок расслоения с формированием псевдоаневризмы.
(Справа) Объемное изображение, КТ-ангиография в коронарной проекции, эта же пациентка. Здесь аневризма левой внутренней сонной артерии видна более четко. Вновь можно увидеть неровные контуры обоих сосудов, которые характерны для фиброзно-мышечной дисплазии.

в) Дифференциальная диагностика псевдоаневризмы сонной артерии:

1. Расширение каротидного синуса:
• Визуализация: расширение бифуркации сонной артерии без признаков тромбоза

2. Извитость сонной артерии:
• Визуализация: извитость или петля сонной артерии, которые могут напоминать аневризму

3. Расслоение сонной артерии:
• Клиника: спорадическое или посттравматическое
• Визуализация: сужение/окклюзия внутренней сонной артерии

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины различны:
- Травма (расслоение или непосредственная травма)
- Спорадическое субадвентициальное расслоение внутренней сонной артерии
- Атеросклероз (процесс обычно двусторонний)
- Ятрогения: лучевая терапия, каротидная эндартерэктомия
- Инфекции: микотическая псевдоаневризма сонной артерии
- Врожденные аномалии сосудистой стенки: фиброзно-мышечная дисплазия, кистозный медионекроз, синдромы Элерса-Данлоса и Марфана, болезнь Бехчета

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• У псевдоаневризмы отсутствуют нормальные компоненты артериальной стенки:
о Стенка псевдоаневризмы окружена листком адвентиции, гематомой или мягкими тканями
о При проникающей травме или у пациентов, перенесших лучевую терапию, целостность адвентиции может быть нарушена

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пульсирующее образование на шее
о Паралич нижних черепных нервов (ЧН IX—XII)
о Ишемические нарушения ± инсульт
о Кровотечения (особенно у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи)

2. Течение и прогноз:
• Тромб в просвете псевдоаневризмы может стать причиной транзиторной ишемической атаки/инсульта
• У пациентов, перенесших лучевую терапию по поводу новообразований головы и шеи, кровотечение может представлять опасность для жизни, помощь должна быть оказана незамедлительно

3. Лечение:
• В случае небольшой аневризмы + расслоение внутренней сонной артерии лечение может быть консервативным (антикоагулянты + динамическое наблюдение ± аспирин):
о Гепарин — варфарин
• Крупная псевдоаневризма: метод выбора - эндоваскулярное стентирование:
о При неэффективности лечения рассмотреть возможность эндоваскулярной окклюзии сосуда

е) Список использованной литературы:
1. Bodanapally UK et al: Vascular injuries to the neck after penetrating trauma: diagnostic Performance of 40- and 64-MDCT Angiography. AJR Am J Roentgenol. 205(4):866-72, 2015
2. Chokshi FH et al: 64-MDCT angiography of blunt vascular injuries of the neck. AJR Am J Roentgenol. 196(3):W309-15, 2011

Читайте также: