КТ, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС)

2. Синонимы:
• Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный хронический артрит (ЮХА):
о ЮИА-предпочтительный термин Международной Лиги Сообществ Ревматологов (МЛСВ ILAR)

3. Определение:
• Аутоиммунное воспалительное заболевание опорно-двигательной системы у детей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти с обеих сторон, расширение суставных ямок
• Локализация:
о Преимущественно крупные суставы: коленные, лучезапястные, голеностопные:
- У взрослых людей РА чаще дебютирует с поражения мелких суставов кистей и стоп
о Голова и шея: ВНЧС, кранио-вертебральный переход (КВП), шейные позвонки

(Слева) На фотографии (в профиль) у девушки 17 лет с двухсторонним симметричным ЮИА определяется западение подбородка вследствие ротации нижней челюсти по часовой стрелке с задне-нижним смещением подбородка. Вертикальный размер нижней трети лица уменьшен.
(Справа) На фотографии этой же пациентки с ЮИА (анфас) определяется уменьшение медиально-латерального размера средней и нижней трети лица. Уменьшен вертикальный размер нижней трети лица. (Слева) На КЛКТ (трехмерная реконструкция, вид сбоку) у этой же пациентки определяется недоразвитие нижней челюсти. Увеличен угол плоскости нижней челюсти, хорошо выражена антегониальная вырезка. Угол нижней челюсти тупой. Дыхательные пути сужены вследствие задне-нижнего смещения подбородка и мышц языка.
(Справа) На КЛКТ (трехмерная реконструкция, вид спереди) у этой же пациентки визуализируются короткие ветви на фоне уменьшения вертикальных размеров нижней челюсти. (Слева) На сагиттальной КЛКТ нижней челюсти справа у этой же пациентки мыщелковый отросток отсутствует. Обратите внимание на уплощение/горизонтальное расположение суставной ямки/возвышения и удлинение венечного отростка. Задний край ветви вогнут.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ нижней челюсти слева у этой же пациентки визуализируется короткая шейка мыщелка на широком основании. Проксимальная часть нижней челюсти смещена из нормального положения в суставной ямке и соприкасается с височной костью в передних отделах ямки.

2. КТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне:
о ВНЧС: плоские, деформированные нижнечелюстные мыщелки и широкие, плоские суставные ямки:
- Вдавление на мыщелке или расщепленный мыщелок
- Склерозированные края на более поздней стадии
о Двухстороннее > одностороннее поражение
о Возможен вторичный остеоартроз с сужением суставного пространства и формированием остеофитов
о Венечный отросток часто удлинен и занимает верхнее положение
о Мыщелок может смещаться кпереди и кверху в широкой и плоской суставной ямке
о Возможен подвывих в атланто-аксиальных суставах
- Слияние позвонков и ↓ передне-заднего размера их тел
о Ротация нижней челюсти по часовой стрелке может сочетаться с сужением дыхательных путей

3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1 ВИ:
о Плоские и деформированные мыщелки нижней челюсти, плоские и широкие суставные ямки:
- Вдавление на мыщелке или расщепленный мыщелок
• Т2 ВИ:
о Выпот в суставе с гиперинтенсивным сигналом, отек костного мозга, и/или субхондральные кисты (реже)
о Истончение, перфорация или отсутствие диска ВНЧС
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование суставного пространства
о Возможны ранние воспалительные изменения до деструкции сустава
о Изменения на МРТ могут обнаруживаться в отсутствие симптомов
• Динамическая визуализация: ограничение трансляции мыщелка
• Шейные позвонки и КВП:
о Подвывих в атланто-аксиальных суставах
о Внедрение шейных позвонков в полость черепа, базилярная инвагинация
о Прогрессирующее слияние позвонков с развитием анкилоза и уменьшением передне-задних размеров тел
о Нарушение роста

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ с контрастированием

(Слева) На фотографии мальчика 12 лет с ЮИА (в профиль) определяется выраженное западение подбородка и у меньше ние вертикальных размеров нижней трети лица.
(Справа) На боковой цефалограмме у этого же пациента определяется увеличение угла плоскости нижней челюсти. Углы нижней челюсти тупые, антегониальные вырезки выражены отчетливо. Подбородок смещен кзади и книзу, мыщелковые отростки существенно укорочены. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у девочки 15 лет с двухсторонним ЮИА визуализируется удлиненный венечный отросток и очень короткий мы щелковый отросток. Угол нижней челюсти тупой.
(Справа) На панорамной реформатирован ной КЛКТ у этой же пациентки визуализируется выраженная антгенониальная вырезка. Ветвь нижней челюсти укорочена, ее задний край вогнут. Проксимальный отдел нижней челюсти на широком основании сочленяется с передним отделом суставной ямки. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа у мальчика 15 лет с двухсторонним ЮИА визуализируется короткий мыщелковый отросток и плоский задний край суставного возвышения, расположенный горизонтально. Видна также глубокая антегониальная вырезка.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется короткая ветвь В нижней челюсти с формирующимся 3-м моляром. Плоскость нижней челюсти значительно наклонена. Визуализируется глубокая антегониальная вырезка.

в) Дифференциальная диагностика ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Гипоплазия мыщелка:
• Двухсторонняя: последовательность Пьера Робена и синдром Тричера Коллинза
• Односторонняя: гемифациальная микросомия
• Классическая гипоплазия мыщелка
о Маленький мыщелок нормальной формы
о Маленькая ипсилатеральная половина нижней челюсти
о Часто-смещение диска

2. Дегенеративное заболевание:
• Переднее смещение суставного диска
о Перфорация, фиброз, деформация контуров
• Уменьшение объема мыщелка
• ± остеофиты, субхондральные кисты; сустав конгруэнтен
• Сужение суставного пространства

3. Синовит/капсулит:
• Контрастирование синовиальной оболочки/капсулы

4. Болезнь накопления кальция пирофосфата дигидрата:
• Метаболическое заболевание, хондрокальциноз
• Кальцинированное интракапсулярное объемное образование, накапливающее контраст

5. Прогрессирующая резорбция мыщелка:
• У женщин в постпубертатном периоде
• Маленький мыщелок
• Часто двухстороннее поражение
• Типичны ретрогнатия, асимметрия нижней челюсти, изменения прикуса
• Часто-смещение диска

6. Синовиальный хондроматоз:
• Хондрометаплазия синовиальных оболочек
• Отрыв хрящевых узлов от синовиальной оболочки и обызвествление → внутрисуставные свободные тела

(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ нижней челюсти справа определяются признаки ЮИА. Визуализируется короткий мыщелковый отросток, отклоненный кзади и относительно короткая ветвь. Определяется прикус второго класса с не совсем правильным смыканием зубов.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента уменьшены вертикальные размеры мыщелкового отростка, ветви и тела нижней челюсти слева. Левая антегониальная вырезка глубокая. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ у этот же пациента визуализируется широкая, неглубокая суставная ямка. Мыщелковый отросток короткий, но имеет большие передне-задние размеры. Определяется аппозиционный рост костной ткани вдоль задней поверхности мыщелка.
(Справа) На косом сагиттальном срезе левого ВНЧС у этого же пациента визуализируется короткий мыщелковый отросток с признаками задней инклинации, расположенный в передних отделах суставной ямки. (Слева) На КЛКТ (срединный сагиттальный срез) у пациента с ЮИА определяется западе-ние нижней челюсти и уменьшение размеров дыхательных путей. Имеет место выраженное переднее перекрытие зубов. Передне-задние размеры тел позвонков уменьшены.
(Справа) На КЛКТ (корональный срез) определяется слияние фасеточных суставов боковых масс шейных позвонков.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Генетика:
о Склонность к ЮИА связана с полиморфизмом генов IL6 и MIF

2. Классификация ювенильного идиопатического артрита височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Используются три варианта классификации:
о (1) классификация ЮРА Американской Коллегии Ревматологов
о (2) классификация ЮХА Европейской Лиги Против Ревматизма
о (3) классификация Международной Лиги Сообществ Ревматологов (ILAR):
- Шесть подтипов в зависимости от клинических признаков в первые шесть месяцев заболевания:
Олигоартикулярный ЮИА (50-60%)
Полиартикулярный ЮИА с положительным и отрицательным ревматоидным фактором (30-35%)
Системный ЮИА (10-20%)
Ювенильный псориатический артрит (2-15%)
Энтезит-ассоциированный артрит (1-7%)
Недифференцированный артрит

3. Микроскопия:
• Инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, дендритными клетками в сочетании с пролиферацией фибробластов и макрофагоподобных синовиоцитов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У 70% детей с МР-признаками острого воспаления ВНЧС симптоматика отсутствует
о Боль в ВНЧС и жевательных мышцах
о Долгосрочные признаки:
- Деформация мыщелка и височной кости:
Широкая, плоская суставная ямка
Плоские, деформированные мыщелки
- Нарушение формы диска:
Истончение или перфорация нормально расположенного диска
Отсутствие диска
- Часто наблюдается дегенеративное заболевание сустава и синовит
• Другие признаки/симптомы:
о Ретрогнатия вследствие ротации нижней челюсти по часовой стрелке
о Микрогнатия (33%) на фоне вторичного нарушения роста нижней челюсти
о Мальокклюзия (66%)
о Асимметрия лица
о Затруднение жевания и ограничение открывания рта (уменьшение максимального межрезцового расстояния при открытом рте) (36%)

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее типичное аутоиммунное заболевание опорно-двигательной системы у детей:
- 1-22 на 1000 детей по всему миру
- ВНЧС поражается у 20-90% детей и - Поражение ВНЧС вероятнее при системном заболевании: в случае, если диагноз был выставлен в раннем возрасте, при длительной активности
о Ж>М

3. Лечение:
• Системная терапия:
о НПВС, метотрексат, сульфазалазин
• Местное лечение:
о Артроцентез
о Окклюзионные и функциональные устройства
о Внутрисуставные инъекции стероидов или гиалуроната натрия

КТ, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Ювенильный идиопатический артрит височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)
• Аутоиммунное воспалительное заболевание, протекающее с поражением опорно-двигательной системы и синовиальных оболочек у детей

б) Визуализация:
• КТ в костном окне позволяет добиться наилучшей визуализации контуров ВНЧС:
о Уплощение и деформация мыщелка нижней челюсти, расширение и уплощение нижнечелюстной ямки височной кости
о Мыщелок выглядит вогнутым или расщепленным
о Поражение чаще бывает двухсторонним
о Может проявляться двухсторонним вторичным остеоартритом и остеофитозом
• МРТ позволяет обнаружить накопление контраста в суставном пространстве и ранние воспалительные изменения еще до возникновения деструкции сустава:
о Артикулярный диск ВНЧС истончен, перфорирован или отсутствует
• Со стороны шейного отдела позвоночника может обнаруживаться подвывих в атланто-аксиальных суставах, слияние позвонков, а также ↓ передне-заднего размера тел позвонков

(Слева) При корональной КТ в костном окне у четырехлетней девочки, страдающей ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), визуализируются эрозии мыщелка нижней челюсти справа (эрозии существуют длительное время, края мыщелка неровные). Отмечается также расширение и уплощение суставной ямки.
(Справа) При МРТ Т1ВИ FS с КУ b корональной проекции у этой же девочки с ЮИА определяется выраженное контрастное усиление пораженного сустава, а также костного мозга правого мыщелка нижней челюсти, обусловленное его воспалением. Со стороны левого ВНЧС не определяется воспалительных изменений, мыщелок и суставная ямка не выглядят патологически измененными. (Слева) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в кососагиттальной проекции у пациентки 21 года с ювенильным идиопатическим артритом определяется уменьшенный мыщелок нижней челюсти с деформированными склерозированными краями с низкой интенсивноаью сигнала. Суставная ямка плоская и расширенная. Контрааное усиление, обусловленное воспалением, отсутствует. Отмечается небольшой остеофит в передних отделах (признак вторичного остеоартроза).
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у девочки 13 лет, страдающей ювенильным идиопатическим артритом, определяются «классические» изменения: слияние задних отделов С2-С5 и уменьшение передне-заднего размера их тел.

в) Дифференциальная диагностика:
• Гипоплазия мыщелков ВНЧС
• Дегенеративное заболевание ВНЧС
• Синовит/капсулит ВНЧС

г) Клинические особенности:
• Распространенность ЮИА составляет 1-22 на 1000 детей (по всему миру)
• ВНЧС поражается у 20-90% детей с ЮИА:
о Поражение ВНЧС более вероятно в случае системного заболевания, если диагноз был выставлен в юном возрасте, а также при длительной активности процесса
• Боль в ВНЧС и жевательных мышцах, ограничение подвижности нижней челюсти, ретрогнатия, микрогнатия
• В 70% случаев, когда на МРТ обнаруживаются признаки острого артрита, заболевание протекает бессимптомно
• Лечение может быть местным и (или) системным:
о Местное лечение: использование окклюзионных устройств, артроцентез, внутрисуставные инъекции
о Системное: НПВС, метотрексат, сульфазалин

1. Синоним:
• Ювенильный ревматоидный/хронический артрит

2. Определение:
• Аутоиммунное воспалительное заболевание костно-мышечной системы и синовиальных оболочек у детей
• Дебют

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Уплощение и деформация обоих мыщелков нижней челюсти и расширение суставной ямки
• Локализация:
о Преимущественно поражаются крупные суставы: коленные, лучезапястные и голеностопные
о Со стороны головы и шеи: ВНЧС, кранио-вертебральный переход, шейный отдел позвоночника

2. КТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• КТ в костном окне:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти, расширение и уплощение суставной ямки
о Двухстороннее поражение > одностороннее
о Возможно возникновение вторичного остеоартроза с сужением суставной щели и формированием остеофитов
о Изменения со стороны шейного отдела позвоночника: подвывих в атланто-аксиальном суставе: - Слияние позвонков и ↓ передне-заднего размера их тел

3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Т1ВИ:
о Уплощение и деформация мыщелков нижней челюсти, расширение и уплощение суставной ямки
• Т2ВИ:
о Выпот в суставе с гиперинтенсивным сигналом; реже отек костного мозга и (или) субхондральные кисты
о Истончение, перфорация или отсутствие внутрисуставного диска
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Накопление контраста в суставном пространстве
о До возникновения деструкции сустава могут обнаруживаться ранние признаки воспаления
о Патологические изменения при МРТ могут быть выявлены даже при отсутствии симптомов
• Динамическая визуализация («кинопетля»): ограничение подвижности мыщелка
• Шейный отдел позвоночника и краниовертебральный переход:
о Подвывих в атланто-аксиальных суставах
о Телескопическое внедрение осевого позвонка в атлант, базилярная инвагинация
о Слияние → анкилоз и ↓ передне-заднего размера тел позвонков

(Слева) При МРТ Т1ВИ FS с КУ в кососагиттальной проекции у пациентки 21 года с ювенильным идиопатическим артритом определяется уменьшенный мыщелок нижней челюсти с деформированными склерозированными краями с низкой интенсивноаью сигнала. Суставная ямка плоская и расширенная. Контрааное усиление, обусловленное воспалением, отсутствует. Отмечается небольшой остеофит в передних отделах (признак вторичного остеоартроза).
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у девочки 13 лет, страдающей ювенильным идиопатическим артритом, определяются «классические» изменения: слияние задних отделов С2-С5 и уменьшение передне-заднего размера их тел.

1. Гипоплазия мыщелка ВНЧС:
• Двухсторонняя: синдром Пьера Робена, синдром Тричера Коллинза
• Односторонняя: гемифасциальная микросомия

2. Дегенеративное заболевание ВНЧС:
• Смещение суставного диска кпереди

3. Синовит/капсулит ВНЧС:
• Накопление контраста в синовиальной оболочке/капсуле

г) Патология. Стадирование, классификация:
• Наиболее широко используется классификация Международной Лиги Ревматологических Ассоциаций (ILAR):
о В зависимости от клинических особенностей, наблюдаемых в первые 6 месяцев, выделяют семь вариантов заболевания:
- Олигоартикулярный ЮИА (50-60%)
- Полиартикулярный ЮИА с положительным и отрицательным ревматоидным фактором (30-35%)
- Системный ЮИА (10-20%)
- Ювенильный псориатический артрит (2-15%)
- Энтезит-обусловленный артрит (1-7%)
- Недифференцированный артрит

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У детей с признаками острого артрита ВНЧС в 70% случаев заболевание протекает бессимптомно
о Боль в ВНЧС и жевательных мышцах
• Другие признаки/симптомы:
о Ретрогнатия
о Нарушение роста нижней челюсти → микрогнатия
о Асимметрия лица
о Односторонняя гипоплазия нижней челюсти
о Затруднения при пережевывании пищи, избыточное раскрытие рта, (увеличение максимального расстояния между резцами при открытии рта)
о Ротация нижней челюсти кзади

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Самое частое аутоиммунное воспалительное заболевание опорно-двигательной системы у детей:
- Поражение ВНЧС происходит у 20-90% детей и у - Поражение ВНЧС более вероятно при системном заболевании, а также, если диагноз был выставлен в раннем детском возрасте, или при длительной активности процесса
о Ж >> М

3. Лечение:
• Системное:
о НПВС, кортикостероиды, метотрексат, сульфазалин, биологические агенты (моноклональные антитела или растворимые рецепторы)
• Местное:
о Артроцентез
о Окклюзионные устройства и функциональные приспособления
о Внутрисуставные инъекции

е) Список использованной литературы:
1. Kristensen KD et al: Clinical predictors of temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 45(6):717-32, 2016
2. von Kalle T et al: Early detection of temporomandibular joint arthritis in children with juvenile idiopathic arthritis - the role of contrast-enhanced MRI. Pediatr Radiol. 45(3):402-10, 2015

Дисфункция ВНЧС

Дисфункция ВНЧС – функциональная патология височно-нижнечелюстного сустава, обусловленная мышечными, окклюзионными и пространственными нарушениями. Дисфункция ВНЧС сопровождается болевым синдромом (болью в голове, висках, шее), щелчками в суставе, ограничением амплитуды открывания рта, шумом и звоном в ушах, дисфагией, бруксизмом, храпом и т. д. Методика обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС включает изучение жалоб, анализ гипсовых моделей челюстей, ортопантомографию, рентгенографию и томографию ВНЧС, электромиографию, реоартрографию, фоноартрографию и др. Лечение дисфункции ВНЧС проводится с учетом причин и может заключаться в сошлифовывании суперконтактов зубов, правильном протезировании, коррекции прикуса, ношении капы или суставной шины, проведении хирургического лечения.

Общие сведения

Дисфункция ВНЧС – нарушение координированной деятельности височно-нижнечелюстного сустава вследствие изменения окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. По статистике, от 25 до 75% пациентов стоматологов имеют признаки дисфункции ВНЧС. В структуре патологии челюстной патологии дисфункции ВНЧС принадлежит ведущее место - более 80%. Впервые связь между нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава и ушными болями подметил американский отоларинголог Джеймс Костен в 30-е г.г. прошлого столетия, отчего дисфункцию ВНЧС часто называют синдромом Костена. Также в медицинской литературе дисфункция ВНЧС встречается под названиями мышечно-суставная дисфункция, болевая дисфункция, миоартропатия ВНЧС, дисфункция нижней челюсти, «щелкающая» челюсть и др.

Дисфункция ВНЧС является мультидисциплинарной патологией, поэтому ее решение часто требует совместных усилий специалистов в области стоматологии, неврологии, психологии.

Причины дисфункции ВНЧС

К основным теориям возникновения дисфункции ВНЧС относятся окклюзионно-артикуляционная, миогенная и психогенная. Согласно окклюзионно-артикуляционной теории, причины дисфункции ВНЧС кроются в зубо-челюстных нарушениях, которые могут быть обусловлены дефектами зубных рядов, патологической стираемостью зубов, травмами челюсти, неправильным прикусом, некорректным протезированием, различными аномалиями зубов и челюстей, сопровождающимися уменьшением высоты альвеолярного отростка.

В соответствии с миогенной теорией, развитию дисфункции ВНЧС способствуют нарушения со стороны челюстных мышц: тонический спазм, механическая перегрузка жевательных мышц и др., вызванные односторонним типом жевания, бруксизмом, бруксоманией, профессиями, связанными с большой речевой нагрузкой, что в конечном итоге приводит к хронической микротравме элементов ВНЧС.

Психогенная теория рассматривает этиопатогенез дисфункции ВНЧС, исходя из того, что факторами, инициирующими дисфункцию ВНЧС, выступают изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-психическое и физическое напряжение), вызывающие нарушения функции мускулатуры и нарушение кинематики сустава.

По мнению большинства исследователей, в основе дисфункции ВНЧС лежит триада факторов: нарушение окклюзии, пространственных взаимоотношений элементов ВНЧС, изменение тонуса жевательных мышц. Факторами, предрасполагающими к возникновению дисфункции ВНЧС, служат анатомические предпосылки строения сустава, главным образом, несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки.

Симптомы дисфункции ВНЧС

Классический симптомокомплекс дисфункции ВНЧС, описанный Дж. Костеном, характеризуется тупыми болями в области височно-нижнечелюстного сустава; щелканьем в суставе во время приема пищи; головокружением и головной болью; болью в шейном отделе позвоночника, затылке и ушах; шумом в ушах и снижением слуха; жжением в носу и горле. В настоящее время диагностическими критериями дисфункции ВНЧС принято считать следующие группы симптомов:

1. Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее частой жалобой пациентов с дифункцией ВНЧС являются щелчки в суставе, возникающие при открывании рта, жевании, зевании. Иногда щелканье может быть настолько громким, что его слышат окружающие люди. При этом боль в суставе присутствует не всегда. Среди других шумовых явлений могут иметь место хруст, крепитация, хлопающие звуки и пр.

2. Блокирование («запирание», «заклинивание») височно-нижнечелюстного сустава. Характеризуется неравномерностью движения в суставе при открывании рта. То есть для того, чтобы широко открыть рот, пациент должен сначала уловить оптимальное положение нижней челюсти, подвигать ею из стороны в сторону, найдя точку, где сустав «отпирается».

3. Болевой синдром. При дисфункции ВНЧС определяется болезненность в триггерных точках: жевательных, височной, подъязычной, шейных, крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышцах. Типичны прозопалгия (лицевая боль), головные боли, боли в ушах, зубная боль, давление и боль в глазах. Болевой синдром при дисфункции ВНЧС может имитировать невралгию тройничного нерва, шейный остеохондроз, артрит ВНЧС, отит и другие заболевания.

4. Прочие симптомы. При дисфункции ВНЧС могут иметь место головокружения, нарушение сна, депрессия, бруксизм, дисфагия, шум или звон в ушах, ксеростомия, глоссалгия, парестезии, фотофобия, храп, апноэ во сне и др.

Диагностика дисфункции ВНЧС

Многообразие клинических проявлений дисфункции ВНЧС приводит к трудностям диагностики, поэтому пациенты могут длительно обследоваться у невролога, отоларинголога, терапевта, ревматолога и других специалистов. Между тем, больные с дисфункцией ВНЧС нуждаются в совместном сотрудничестве врача стоматолога и невролога.

При первичном осмотре пациента выясняются жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводится пальпация и аускультация области сустава, оценивается степень открывания рта и подвижности нижней челюсти. Во всех случаях производится снятие слепков для последующего изготовления диагностических моделей челюстей, выполняются окклюдограммы.

Для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава проводится ортопантомография, УЗИ, рентгенография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС. С целью выявления поражения околосуставных мягких тканей показана МРТ ВНЧС. Определение показателей артериальной гемодинамики производится путем допплерографии или реоартрографии. Из функциональных исследований при дисфункции ВНЧС наибольшее значение имеют электромиография, фоноартрография, гнатодинамометрия.

Дисфункцию ВНЧС следует отличать от подвывихов и вывихов нижней челюсти, артрита и артроза ВНЧС, перелома суставного отростка, синовита, гемартроза и др.

Лечение дисфункции ВНЧС

На период основного лечения пациенты с дисфункцией ВНЧС нуждаются в уменьшении нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (приеме пищи мягкой консистенции, ограничении речевой нагрузки). В зависимости от причин и сопутствующих нарушений, в лечении дисфункции ВНЧС могут участвовать различные специалисты: стоматологи (терапевты, ортопеды, ортодонты), мануальные терапевты, вертебрологи, остеопаты, неврологи, психологи.

Для устранения болевого синдрома, сопровождающего дисфункцию ВНЧС, показана фармакотерапия (НПВС, антидепрессанты, седативные средства, ботулинотерапия, блокады, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов), дозированная миогимнастика, массаж, физиотерапия (лазеротерапия, индуктотермия, электрофорез, ультразвук и др.). Важными элементами комплексной терапии могут являться психотерапия и БОС-терапия, позволяющие достичь функционального расслабления жевательной мускулатуры.

Стоматологическое лечение дисфункции ВНЧС по показаниям может включать в себя меры, направленные на воссоздание правильного смыкания зубов (избирательное пришлифовывание зубов, устранение завышающих пломб, грамотное протезирование или перепротезирование и пр.). Для коррекции неправильного прикуса проводится лечение с помощью брекет-систем. В некоторых случаях ортопедическому и ортодонтическому лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии дисфункции ВНЧС может потребоваться хирургическое вмешательство: миотомия латеральной крыловидной мышцы, кондилотомия головки нижней челюсти, артропластика и др.

Прогноз и профилактика дисфункции ВНЧС

Лечение дисфункции ВНЧС является обязательным. Пренебрежение данной проблемой может быть чревато развитием дистрофических изменений (артроза) и обездвиживания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоза). Комплексное лечение дисфункции ВНЧС с учетом этиологических факторов гарантирует положительный результат.

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует снижения уровня стресса и избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма.

Артрит ВНЧС

Артрит ВНЧС - это воспалительное (инфекционное или неинфекционное) заболевание сустава, соединяющего нижнюю челюсть с височной костью черепа. В острой стадии артрит ВНЧС протекает с резкой болью в области пораженного сустава, отдающей в ухо и висок; припухлостью и гиперемией кожи над суставом; невозможностью полного смыкания зубных рядов и ограничением открывания рта; общей температурной реакцией. Диагностика артрита включает анализ анамнестических сведений, пальпацию области сустава, проведение рентгенографии и КТ ВНЧС. В лечении артрита ВНЧС применяются иммобилизация челюсти, антибиотики, НПВС, хондропротекторы, внутрисуставные инъекции кортикостероидов, физиотерапия, миогимнастика.

МКБ-10

Артрит ВНЧС – острое или хроническое воспаление структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся нарушением его функции. В общей структуре заболеваний ВНЧС артриты составляют 6-18% и статистически чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. С учетом этиологии и течения артрита ВНЧС, его лечение может входить в сферу компетенции клинической стоматологии, травматологии, ревматологии.

Причины

При инфекционных артритах попадание возбудителей в полость ВНЧС может происходить гематогенным, контактным или прямым путем.

Гематогенный занос инфекции в ткани сустава возможен при скарлатине, кори, ангине, дифтерии, тифе, сальмонеллезе, бруцеллезе, гонорее, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе и др.
Контактное инфицирование ВНЧС может наблюдаться при гнойном паротите, среднем отите, мастоидите, остеомиелите нижней челюсти или височной кости, фурункуле наружного слухового прохода, абсцессе и флегмоне околоушно-жевательной области.
Прямое попадание инфекции чаще всего связано с пункцией ВНЧС, переломом нижней челюсти, огнестрельным ранением и пр.

Реактивные артриты ВНЧС являются асептическими по своей сути (возбудители заболевания в пораженном суставе отсутствуют), но имеющими прямую патогенетическую связь с перенесенной инфекцией. Реактивный артрит ВНЧС может развиться на фоне:

хламидиоза;
уреаплазмоза;
краснухи;
вирусного гепатита;
энтерита;
менингококковой инфекции и др.

При ревматоидном артрите поражение ВНЧС происходит одновременно с другими суставами (коленными, тазобедренными, плечевыми, мелкими суставами кистей и стоп и др.) или вскоре после них. Острый травматический артрит ВНЧС может быть связан с механическим повреждением сустава при ушибе, ударе в челюсть, чрезмерном открывании рта; часто сочетается с гемартрозом. При инфекционном и травматическом поражении, как правило, воспаление ВНЧС носит односторонний характер; при ревматизме – двусторонний.

Патогенез

ВНЧС является парным сочленением, образованным височной и нижнечелюстной костями и обеспечивающим движение нижней челюсти. Основные элементы височно-нижнечелюстного сустава включают суставную головку нижней челюсти, нижнечелюстную ямку височной кости, суставной диск, суставной бугорок, суставную капсулу и связочный аппарат. В начальной стадии воспаление захватывает капсулу сустава и периартикулярные ткани.

В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на синовиальную оболочку, суставные поверхности и участки костной ткани, сопровождаясь разволокнением и расплавлением хряща, формированием соединительной ткани в полости сустава. Исходом артрита височно-нижнечелюстного сустава могут являться мышечные контрактуры, деформирующий артроз, фиброзный или костный анкилоз ВНЧС.

Классификация

С учетом причин, лежащих в основе воспалительного процесса, различают инфекционные и неинфекционные артриты ВНЧС:

Инфекционные артриты ВНЧС делятся на неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.).
Артриты ВНЧС неинфекционного генеза могут быть травматическими, ревматоидными, реактивными по происхождению.

Артрит ВНЧС может иметь острый или хронический характер течения; при этом острая стадия может сопровождаться серозным или гнойным воспалением.

Симптомы артрита ВНЧС

Острый артрит

Ведущим симптомом в клинике острого артрита ВНЧС выступает резкая боль в области сустава, которая усиливается при попытке открыть рот или выполнить движение челюстью. Как правило, боль носит локальный, пульсирующий характер, однако нередко может иррадиировать в язык, ухо, затылок, висок. При артрите ВНЧС больной может приоткрыть рот не более чем на 5-10 мм; при попытках открыть рот происходит смещение нижней челюсти в больную сторону.

В проекции пораженного височно-нижнечелюстного сустава определяется гиперемия кожных покровов, отек мягких тканей, болезненность при пальпации. При скоплении в полости сустава серозного экссудата больные жалуются на ощущение распирания в челюсти, невозможность плотно сомкнуть зубы.

Гнойный артрит

Гнойный артрит ВНЧС протекает с явлениями лихорадки, образованием в области сустава плотного инфильтрата, гиперестезией и гиперемией кожи. Больные предъявляют жалобы на острую локальную болезненность, снижение слуха, приступы головокружения. При осмотре выявляется сужение наружного слухового прохода. Возможно формирование абсцессов, вскрывающихся в околоушную область или наружный слуховой проход.

Хронический артрит

При хроническом артрите ВНЧС болевые ощущения проявляются в меньшей степени; ведущими жалобами выступают тугоподвижность сустава различной степени выраженности, ощущение скованности в суставе, глоссалгия, шум в ушах. Амплитуда открывания рта составляет 2-2,5 см; при движениях челюсти отмечается хруст и щелканье в суставе. Деформация суставной головки и кортикальной пластинки впадины при хроническом воспалении могут приводить к подвывиху и вывиху нижней челюсти.

Ревматический артрит

Ревматический артрит ВНЧС протекает с множественными артралгиями, явлениями полиартрита, лихорадкой; при этом у больных могут обнаруживаться приобретенные пороки сердца. При лабораторном обследовании выявляется положительные ревматические пробы (СРБ, сиаловая, дифениламиновая и др.).

Травматический артрит

При травматическом артрите ВНЧС момент травмы сопровождается резкой болью в суставе с последующим тризмом и ограничением пассивных и активных движений нижней челюсти. Нередко при травматических повреждениях возникает разрыв связочного аппарата, кровоизлияние в сустав, что в дальнейшем приводит к анкилозированию височно-нижнечелюстного сочленения.

Туберкулезный артрит

Артриты ВНЧС специфической этиологии имеют хроническое течение. Так, при туберкулезном артрите ВНЧС нередко развиваются свищевые ходы, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Диагностике способствует наличие контакта с туберкулезным больным в анамнезе, положительные туберкулиновые пробы, характерные изменения в легких.

Гонорейный артрит

Течение гонорейного артрита ВНЧС – острое, с болями и инфильтрацией в области сустава, субфебрилитетом, интоксикацией. Для сифилитического артрита ВНЧС характерно образование гуммы в околосуставных тканях, формирование контрактуры нижней челюсти. При актиномикотическом артрите ВНЧС периодические обострения хронического процесса также приводят к развитию выраженных контрактур жевательных мышц.

Диагностика

С учетом ведущего этиологического фактора к диагностике артрита ВНЧС могут привлекаться стоматологи, травматологи, ревматологи, отоларингологи, фтизиатры, дерматовенерологи, инфекционисты. Основным методом верификации диагноза является рентгенография, компьютерная томография ВНЧС или КЛКТ височно-нижнечелюстного сустава. Определяющим рентгенологическим признаком острого артрита ВНЧС служит расширение суставной щели; хронического артрита - сужение суставной щели, появление краевых узуров суставной головки и суставного бугорка.

В определении этиологии специфических артритов ВНЧС решающая роль принадлежит методам ПЦР и ИФА-диагностики. Острый артрит ВНЧС требует дифференциации с:

невралгией тройничного нерва;
острым отитом;
перикоронаритом;
прочими заболеваниями, протекающими с артропатиями (подагрой, дерматомиозитом, болезнью Бехчета, болезнью Бехтерева и др.).

Лечение артрита ВНЧС

Лечение любых видов артритов ВНЧС начинается с иммобилизации челюсти и обеспечения покоя пораженному суставу в течение 2-3-х дней. Это достигается путем наложения пращевидной повязки на нижнюю челюсть или шины и межзубной пластинки для разобщения прикуса, назначения полужидкой диеты. Дальнейшая тактика зависит от формы артрита:

При травматических артритах ВНЧС в первые 2-3 дня показана постановка холодных компрессов, прием анальгетиков, блокады; в дальнейшем – физиотерапевтическое лечение (УВЧ, электрофорез, грязелечение, диадинамические токи), проводится миогимнастика и массаж жевательных мышц.
Терапия острых артритов ВНЧС осуществляется с помощью назначение НПВС, антибиотиков, внутрисуставных инъекций кортикостероидов, хондропротекторов, физиотерапии (лазеротерапии, магнитотерапии, ультрафонофореза, грязелечения, парафинотерапии, озокеритотерапии), иглорефлексотерапии. При гнойном артрите ВНЧС производится экстренное вскрытие и дренирование полости сустава через наружный разрез.
При хронических артритах ВНЧС важно проведение курсов массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, санации носоглотки и полости рта, рационального протезирования зубов.
Лечение специфических и ревматических артритов ВНЧС проводится соответствующими специалистами с учетом основного заболевания.

Прогноз и профилактика

Артрит ВНЧС является серьезным заболеванием, требующим немедленного обращения к врачу. Исход острых инфекционных и травматических артритов обычно благоприятный; хроническое воспаление ВНЧС часто заканчивается формированием костного анкилоза, требующего сложного хирургического лечения. Предупреждение артрита ВНЧС предполагает своевременную санацию хронических гнойных очагов и лечение острых инфекционных заболеваний, недопущение травмирования сустава, профилактику и ликвидацию специфических инфекций.

3. Клинический пример лечения пациента с хроническим травматическим артритом височно-нижнечелюстного сустава/ Семенов К.А.// Вестник стоматологии. - 2016.

Читайте также: