КТ при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25-50 % населения и являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов в стоматологические клиники (П. И. Ивасенко, М. И. Мискевич, Р. К. Савченко, Р. В. Симахов, 2007). Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), по данным различных авторов (Е. А. Булычева, 2007; И. В. Потапов, 2008; Р. А. Фадеев, 2010), в последнее время неуклонно возрастает.

Это связано со сложностью клинической картины, нередко напоминающей симптомы неврологических и лор-заболеваний. Другим фактором, диктующим необходимость дальнейшего изучения патологии данной локализации, является высокая функциональная значимость височно-нижнечелюстного сочленения. Даже одностороннее повреждение ВНЧС, приводя к нарушению движения нижней челюсти, препятствует процессам жевания и речеобразования, выполнению медицинских манипуляций в полости рта (стоматологических, лор), проведению интубационного наркоза и т. д.

Очень важно, что заболевания ВНЧС развиваются довольно рано, часто в детском возрасте, при этом они причиняют больному ряд неудобств, а иногда физические страдания. Структурные изменения, происходящие в суставах, рассматриваются большинством авторов как вторичные, обусловленные мышечной дисгармонией. Височно-нижнечелюстные суставы — парные и представляют собой единую биологическую кинематическую систему.

Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны непарной нижней челюстью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются синхронно. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Кроме того, известно, что адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов значительно варьируется.

Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, у других больных появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции даже при незначительных расстройствах окклюзии (рис. 1). С проблемой диагностики и лечения различных заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава в своей амбулаторной клинической практике постоянно сталкиваются врачи-стоматологи всех специальностей.

Рис. 1. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Окклюзионно-артикуляционные нарушения, подвывих ВНЧС с двух сторон.

В настоящее время врачи-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и лор-врачи имеют возможность получать цифровое трехмерное изображение зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в процессе диагностического обследования благодаря совершенно новому аппарату — дентальному объемному томографу (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение цифровой объемной томографии зоны правого ВНЧС на прицельном аппарате 3ДКТ фирмы Morita.

Инновационный метод лучевой диагностики — дентальная объемная томография (3ДКТ) на аппаратах типа 3 DX Accuitomo (Morita, Япония), GALILEOS ( Sirona , Германия), Picasso Pro ( Vatech , E — WOO , Южная Корея), PROMAX 3 D ( PLANMECA , Финляндия) — нашел широкое применение при выявлении различных заболеваний зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов во многих лечебных учреждениях России. С конца 2005 года по настоящее время на дентальных компьютерных томографах в клиниках, амбулаторно-поликлинических комплексах и диагностических центрах ГК «МЕДИ» прошли обследование более 15 500 пациентов различного возраста с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов и верхнечелюстных пазух (рис. 11, 13, 17).

Рис. 11. Внешний вид цифрового объемного томографа фирмы Vatech, E-WOO. Рис. 13а. Ортопантомограмма ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 13б. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Современные методы лучевой диагностики у пациентов в различных разделах стоматологии применяются с целью сокращения дозовых нагрузок и сроков обследования населения, назначения рационального плана и повышения качества лечения стоматологических заболеваний, наблюдения в динамике течения патологических процессов периодонта, пародонта и альвеолярных отростков челюстей. При обследовании на цифровом объемном томографе (3ДКТ) эффективная доза одного исследования минимальна: она составляет 30-42 мкЗв, для пациентов детского возраста — 11 мкЗв.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование (3ДКТ) при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях.

Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 до 1,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 3, 4).

Рис. 3. 3ДКТ левого ВНЧС (вариант нормы). Рис. 4а. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС. Рис. 4б. Трехмерные объемные реконструкции левого ВНЧС.

Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели качественной и количественной оценки анатомических структур ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях) (рис. 6).

Рис. 6а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС. Рис. 6б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит левого ВНЧС.

На основании анализа клинического материла нами разработаны алгоритмы рентгенологического обследования и методика выполнения исследования ВНЧС на дентальном объемном томографе. Обычно мы дополняли выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС с закрытым ртом (в состоянии окклюзии) функциональным исследованием ВНЧС, производимым на ортопантомографе, — зонография ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента; в процессе лечения производили по показаниям зонограммы ВНЧС в боковой проекции в привычной окклюзии и с капой; ортопантомограммы до и после лечения (рис. 5).

Рис. 5а. Функциональное рентгенологическое исследование ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рис. 5б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС. Рис. 5в. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, окклюзионно-артикуляционные нарушения в зоне левого ВНЧС.

При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз. Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

Наиболее характерными симптомами деформирующего артроза, которые выявляются на трехмерной дентальной КТ, являются сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. Нарушается функция сустава — экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи. При деформирующем артрозе происходят изменение формы головки и суставного бугорка, уплощение, стирание головки по высоте, остроконечная, булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение или экзофитные образования на бугорке; все перечисленные рентгеновские признаки отчетливо визуализируются на трехмерном дентальном КТ ВНЧС с двух сторон при закрытом рте (рис. 7, 8).

Рис. 7а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 7б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 8а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).
Рис. 8б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, ревматоидный артрозоартрит левого ВНЧС (асептический некроз суставной головки).

Только магнитно-резонансная томография и ультрасонография позволяют визуализировать мягкотканные элементы ВНЧС и жевательные мышцы. При всех заболеваниях и функциональных нарушениях ВНЧС рентгенологическому исследованию должны подвергаться обязательно оба сочленения в разные фазы движения нижней челюсти. При этом рентгенологическое исследование пациентов начинается с выполнения ортопантомограммы и функционального исследования ВНЧС — зонограммы в боковой проекции в привычной окклюзии и при широко открытом рте пациента.

В дальнейшем определение алгоритма обследования и лечения пациентов детского и взрослого возраста в стоматологической клинике зависит от характера заболеваний и нарушений ВНЧС. При заболеваниях, связанных с поражением костных структур у пациентов любого возраста, мы рекомендуем выполнение трехмерной дентальной компьютерной томографии ВНЧС (с закрытым ртом, в состоянии привычной окклюзии). Применение диагностического алгоритма в каждом конкретном клиническом случае позволяет выбрать оптимальный метод лучевой диагностики, который сможет обеспечить получение достоверной информации и снизить вероятность диагностических ошибок (рис. 9, 10).

Рис. 9а. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 9б. 3ДКТ ВНЧС с двух сторон, перелом суставного отростка со смещением суставной головки ВНЧС с двух сторон. Рис. 10. 3ДКТ правого ВНЧС, хондроматоз (обызвествление) мягких тканей области правого ВНЧС.

Алгоритмы обследования пациентов (любого профиля) в амбулаторной стоматологической клинике

Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомограмма) всем первичным пациентам и в динамике после проведенного лечения (1 раз в два года).

2. Цифровая прицельная рентгенография зубов на радиовизиографе в стоматологических клиниках.

3. Трехмерная дентальная компьютерная томография (по назначению врача-стоматолога по клиническим показаниям по любой специальности):

верхнечелюстных и околоносовых пазух;

Трехмерная дентальная компьютерная томография височно-нижнечелюстных суставов выполняется при закрытом рте пациента (в состоянии привычной окклюзии); для оценки и интерпретации томограмм необходимо дополнять данное 3ДКТ-исследование ВНЧС функциональным рентгенологическим исследованием височно-нижнечелюстных суставов с открытым и закрытым ртом (выполняется на ортопантомографе).

Таким образом, применение широкого спектра различных методов лучевой диагностики позволяет своевременно и с минимальной лучевой нагрузкой на пациента детского и взрослого возраста определить диагноз, составить план лечения и проследить в динамике течение стоматологических заболеваний и повреждений зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и ВНЧС (рис. 12, 14, 15).

Рис. 14а. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 14в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС.
Рис. 14г. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в состоянии центральной окклюзии, трехмерные объемные реконструкции, окклюзионно-артикуляционные нарушения, деформирующий артрозоартрит правого ВНЧС. Рис. 15а. а. Ортопантомограмма; аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон. Рис. 15б. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.
Рис. 15в. 3ДКТ зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области (с прикусником), реконструкция по типу ортопантомограммы, трехмерные объемные реконструкции, аномалия развития суставного и венечного отростков нижней челюсти с двух сторон.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава составляют значительный процент от патологий зубочелюстной системы и представляют определенные трудности как на этапах диагностики, так и при проведении лечения. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава начинаются с функциональных нарушений, диагностика которых с использованием общепринятых рентгенологических методов в некоторых случаях бывает затруднена. Методика цифровой объемной томографии (3ДКТ), проводимой при помощи различных видов прицельных и панорамных дентальных объемных томографов, значительно расширяет возможности лучевой диагностики в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и гнатологии.

Большую диагностическую информацию дает данное трехмерное КТ-исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Нами обследовано более 370 пациентов с различными заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов. Трехмерная дентальная компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях, выполнить визуальные и метрические исследования суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, провести линейные и угловые измерения, использовать денситометрию в условных единицах для оценки костной и мягкотканной плотности; также имеется возможность суммирования трехмерной информации с предоставлением объемного изображения изучаемой области (вращение и развороты на 90, 180, 360 ° ) (рис. 17).

Рис. 17. 3ДКТ левого ВНЧС. Трехмерная объемная реконструкция левого ВНЧС. Оскольчатый перелом со смещением суставного отростка левого ВНЧС.

Исследования на дентальном компьютерном томографе позволяют не только получить информацию о строении зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, костных и мягкотканных структур полости носа, верхнечелюстных и околоносовых пазух, клеток решетчатого лабиринта (рис. 16). В настоящее время по данным дентальной объемной томографии определены нормальные показатели анатомического строения ВНЧС у женщин и мужчин.

Рис. 16. Выполнение цифровой объемной томографии зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области на аппарате 3ДКТ фирмы Planmeca.

Таким образом, дентальный объемный томограф является универсальным диагностическим аппаратом нового поколения с огромным потенциалом использования в различных областях стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. При этом трехмерный дентальный компьютерный томограф — мощный инструмент, открывающий новую эпоху в дифференциальной диагностике патологических процессов челюстно-лицевой области, зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстных суставов.

КТ при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Болезнь Якоба: гиперплазия венечного отростка с формированием ложного хрящевого сустава между венечным отростком и скуловой костью

2. Определение:
• Редкое одно- или двухстороннее удлинение или увеличение венечного отростка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Удлиненный венечный отросток, часто обнаруживаемый на панорамных изображениях

(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) визуализируется увеличенный венечный отросток над верхним краем скуловой дуги (гиперплазия венечного отростка).
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этого же пациента визуализируется нижняя челюсть при открытом рте. Открывание рта ограничено венечным отростком, упирающимся в скуловую кость, и прикрепленной к нему височной мышцей. (Слева) На аксиальной КЛКТ (с закрытым ртом) у этого же пациента определяются костные разрастания на скуловой дуге напротив утолщенного и удлиненного венечного отростка.
(Справа) На аксиальной КЛКТ (с открытым ртом) у этого же пациента визуализируется венечный отросток, близко прилежащий к скуловой кости. Сформирован ложный хрящевой сустав. Кости непосредственно не контактируют друг с другом, т.к. на вершине венечного отростка присутствуют волокна височной мышцы и мышц лица. (Слева) Косая сагиттальная КЛКТ (с закрытым ртом) у этого же пациента позволяет оценить размер увеличенного венечного отростка по сравнению с мыщелком, находящимся в суставной ямке. Сигмовидная вырезка приподнята, что создает впечатление укорочения мыщелка.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ у этого же пациента определяется ограничение трансляции мыщелка В в суставной ямке вследствие уменьшения подвижности нижней челюсти из-за контакта увеличенного венечного отростка со скуловой костью.

2. Рентгенография при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава:
• Радиографические признаки:
о Вершина венечного отростка лежит на >1 см выше нижнего края скуловой дуги

3. КТ при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава:
• КЛКТ:
о Венечный отросток при открывании рта упирается в медиальную поверхность скуловой дуги, задние отделы скуловой кости или в задние отделы верхней челюсти, ограничивая трансляцию мыщелка
о Аксиальные реформатированные изображения: ± экзостоз на внутренней поверхности скуловой дуги в точке контакта с венечным отростком — псевдоартроз
о Сагиттальные реформатированные изображения: увеличенный венечный отросток, сохраняющий нормальную форму или изгибающийся кпереди

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Панорамная рентгенография как стартовый метод
о КТ или КЛКТ с трехмерной реконструкцией для оценки морфологии и распространенности
• Выбор протокола:
о КТ с аксиальными и корональными реформатированными изображениями (с открытым ртом)

в) Дифференциальная диагностика гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава:

1. Остеохондрома:
• Костно-хрящевая опухоль неправильной формы

2. Остеома:
• Венечный отросток неправильной формы

(Слева) На фотографии у это го же пациента определяется ограничение открывания рта (около 24 мм) вследствие гиперплазии венечного отростка.
(Справа) КЛКТ (объемный рендеринг, вид снизу) позволяет оценить положение венечного отростка по отношению к скуловой кости при закрытом и открытом рте. На медиальной поверхности скуловой кости визуализируется костный экзостоз. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ при закрытом рте определяется гиперплазия венечного отростка с формированием «крючка» в передних отделах. При открывании рта этот «крючок» упирается в экзостоз скуловой кости. Вырезка нижней челюсти имеет небольшую глубину; мыщелок, вырезка и венечный отросток напоминают «галочку» или «свуш».
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется дугообразное выбухание левого венечного отростка в виде крючка, который при открывании рта упирается в экзостоз скуловой кости. (Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку, «обрезанное» изображение) у этого же пациента визуализируется венечный отросток в виде крючка.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид снизу, «обрезанное» изображение) визуализируется крючковидный венечный отростокупирающийся в экзостоз скуловой кости при открывании рта.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенное состояние или нарушение развития, в большинстве случаев идиопатическое:
- Повышение активности височной мышцы, травма, анкилоз ВНЧС, парафункциональные расстройства жевательных мышц (во время сна и/или пробуждения)
• Сопутствующие нарушения:
о Может быть частью:
- Синдрома базальноклеточного невуса
- Синдрома тризма-псевдокамптодактилии

2. Микроскопия:
• Нормальная структура костной ткани

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующее ограничение открывания рта
- Вплоть до «замка» (невозможности открыть рот)
о Боль обычно отсутствует
• Другие признаки/симптомы:
о Односторонний процесс: открывание рта со смещением в сторону поражения, асимметрия лица:
- Скуловая кость может выдаваться сильнее на стороне поражения
о Подвижное уплотнение над верхним краем скуловой дуги

2. Демография:
• Возраст:
о Часто дебютирует в пубертатном периоде; возрастные рамки: от рождения до 62 лет
• Пол:
о М:Ж= 3,3:1 при двухстороннем поражении

3. Течение и прогноз:
• Увеличение одного или обоих венечных отростков, упирающихся в медиальную поверхность скуловой дуги, с ограничением открывания рта
• Двухстороннее: одностороннее = 4,7:1:
о При односторонней гипоплазии могут наблюдаться минимальные изменения и на противоположной стороне
• Прогноз при адекватном лечении крайне благоприятный

4. Лечение:
• Хирургическое: удаление венечного отростка ± миотомия/фасциотомия
• Большое значение имеет постоперационная физиотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Нормальный венечный отросток может упираться в нижеперечисленные структуры, приводя к ограничению подвижности нижней челюсти:
о Зуб, например, 2-й или 3-й моляр, смещенный в щечную сторону
о Увеличенная, утолщенная бугристость верхней челюсти
• Верхнее положение венечного отростка вследствие укорочения мыщелка:
о При ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА), переломах мыщелка, прогрессирующей резорбции мыщелка (ПРМ)
• Верхнее положение венечного отростка и его удлинение
о ЮИА, ПРМ, перелом, увеличение венечного отростка за счет мышечной тяги

2. Советы по интерпретации изображений:
• Аксиальная реформатированная КЛКТ (с открытым ртом) для визуализации помех, создаваемых венечным отростком при открывании рта

3. Заключение:
• Исследуйте противоположную сторону: венечный отросток также может быть увеличен, но в меньшей степени

ж) Список использованной литературы:
1. Torenek К et al: Clinical and radiological findings of a bilateral coronoid hyperplasia case. Eur J Dent. 9(1): 149-52, 2015

1. Аббревиатура:
• Гиперплазия мыщелка (ГМ)

2. Синонимы:
• Гемимандибулярная гиперплазия
• Гемифациальная гипертрофия

3. Определение:
• Медленное одностороннее увеличение мыщелка нижней челюсти:
о Возможно также удлинение шейки мыщелка
о Регионарное увеличение ипсилатеральной половины нижней челюсти пропорционально мыщелку

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Одностороннее увеличение мыщелка нижней челюсти и регионарное увеличение ветви и тела нижней челюсти с этой же стороны
• Локализация:
о Мыщелок нижней челюсти, обычно с одной стороны
• Размер:
о Увеличение мыщелка и ипсилатеральной половины нижней челюсти может варьировать от легкого до выраженного
• Морфология:
о Относительное увеличение длины и окружности мыщелкового отростка по сравнению с ипсилатеральной суставной ямкой и контралатеральным мыщелком
о Задний край ветви и нижний край нижней челюсти обычно выпуклые, а не вогнутые

(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) определяется асимметрия нижней челюсти за счет гиперплазии левого мыщелка. Левая половина нижней челюсти больше, чем правая; пространство между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью слева расширено. Окклюзионная плоскость слева находится ниже.
(Справа) Трехмерная реконструкция (КЛКТ) у этого же пациента позволяет оценить отличия размеров и формы нижней челюсти справа и слева. Нижний край с пораженной стороны выбухает. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется нижняя челюсть справа, имеющая нормальную форму и размер. Обратите внимание на положение нижнечелюстного канала.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ у этого же пациента определяется, что высота мыщелкового отростка, ветви, тела нижней челюсти слева больше, чем справа. Края нижней челюсти (нижний и задний) выпуклые. С обеих сторон пространственное отношение нижнечелюстного канала а к нижнему краю нижней челюсти остается симметричным. (Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется мыщелок нижней челюсти справа, имеющий нормальные размеры и обычную форму. Пропорции правого мыщелка и суставной ямки не нарушены.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется крупный (относительно ипсилатеральной суставной ямки и контралатерального мыщелка) левый мыщелковый отросток. Кортикальная пластинка по контуру мыщелка не изменена В трабекулярная картина субхондральной кости не нарушена.

2. КТ при гиперплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Увеличенный мыщелковый отросток с нормальной кортикальной пластинкой и субхондральной костью
• В наибольшей степени увеличены передне-задний и вертикальный размеры мыщелка
• Форма мыщелка меняется вторично вследствие ремоделирования в тесной суставной ямке:
о Изменения формы в целом пропорциональны размеру мыщелка
о Коническая, сферическая, вытянутая, неправильная форма, волнистые края
о Шейка мыщелка может вытягиваться, утолщаться, изгибаться кнаружи
• Возможно ремоделирование суставной ямки в ответ на функциональные нагрузки
о А также ее увеличение
• Увеличение высоты мыщелкового отростка, тела нижней челюсти, ветви
• Депрессия окклюзионной плоскости на стороне поражения
• Нижнечелюстной канал расположен по отношению к нижней кортикальной пластинке нижней челюсти так же, как и на противоположной стороне
• Задний край ветви и нижний край нижней челюсти выпуклые
• Височная ямка в основании черепа может быть приподнята по сравнению с противоположной стороной
• Костная срединная линия нижней челюсти может смещаться в противоположную сторону
• Боковые отделы нижней челюсти на стороне поражения развиты лучше, чем на противоположной
• Нижний край нижней челюсти с неизмененной стороны смещен кнаружи
• Ветвь нижней челюсти на стороне поражения дугообразно выбухает кнаружи

3. МРТ при гиперплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Сигнал, характерный для костного мозга в норме
• Гиперплазия мыщелка вне связи с положением диска

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КЛКТ:
- Метод с высоким пространственным разрешением, идеальный для сравнительной оценки морфологии в динамике
о Панорамные изображения для оценки асимметрии нижней челюсти:
- Для дифференциальной диагностики гиперплазии и опухоли кости
• Выбор протокола:
о Методы скелетной визуализации височно-нижнечелюстных суставов, верхней челюсти, нижней челюсти, основания черепа

5. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышенное накопление позволяет предположить активный рост:
- Сравните оба мыщелка; повышение накопления > 55% с пораженной стороны расценивается как патология
о Возможна калибровка по поясничным позвонкам с использованием коэффициента накопления

(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид спереди) у пациента с гиперплазией левого мыщелка определяется увеличение нижней челюсти слева. Обратите внимание на расширение пространства между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этого же пациента определяется увеличение нижней челюсти слева. Нижний край справа и слева - на разных уровнях вследствие гиперплазии левого мыщелка. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируются мыщелковый отросток, ветвь тела нижней челюсти справа, имеющие нормальный размер и обычную форму.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента определяется выраженное увеличение мыщелка по сравнению ипсилатеральной суставной ямкой и контралатеральным мыщелком. Кортикальная пластинка не нарушена, трабекулярная картина субхондральной кости не изменена. Обратите внимание на выпуклый задний край вэ шейки мыщелка и ветви. (Слева) На корональной КЛКТ (срез на уровне ВНЧС) у этого же пациента визуализируется левая суставная ямка в основании черепа, приподнятая по сравнению с противоположной (неизмененной) стороной. Мыщелок увеличен во всех плоскостях, субхондральная кость не изменена.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется боковое смещение нижнего края нижней челюсти справа. Окклюзионная плоскость на «удлиненной» стороне опущена.

в) Дифференциальная диагностика гиперплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

1. Остеохондрома ВНЧС:
• Хорошо отграниченное разрастание костной ткани кости с хрящевой «шапочкой»
• Местный характер роста по передней или верхней поверхности мыщелка
• Не приводит к регионарному увеличению нижней челюсти

2. Гипоплазия мыщелка ВНЧС:
• Асимметрия нижней челюсти, обусловленная маленьким мыщелком
• Нормальный мыщелок можно ошибочно расценить как гипопластический:
о Размеры нормального мыщелка пропорциональны размерам ипсилатеральной суставной ямки
о Нормальный мыщелок имеет обычную форму

3. Акромегалия:
• Двухстороннее увеличение мыщелков
• Увеличение турецкого седла
• Открытый задний прикус с обеих сторон

4. Остеома:
• Объемное образование кости на ножке или широком основании
• Располагается в области мыщелка или его шейки
• С ровными или фестончатыми краями
• Ровный склеротический «ободок» и трабекулярная кость в центре

5. Гемимандибулярная элонгация:
• Удлинение нижней челюсти в передне-заднем направлении
• Обратное перекрытие зубов
• Смещение костной и зубной срединной линии в противоположную сторону

6. Поражение мыщелка при одонтогенных заболеваниях:
• Изменения субхондральной кости характерны для одонтогенной патологии

7. Фиброзная дисплазия:
• Очень редко поражает мыщелок; полиостотическая форма
• Изменения субхондральной кости характерны для фиброзной дисплазии

(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) определяется увеличение правой половины нижней челюсти вследствие гиперплазии правого мыщелка. Расстояние между верхней челюстью и ветвью нижней челюсти увеличенопо сравнению с противоположной стороной. Обратите внимание, что костная срединная линия нижней челюсти смещена влево.
(Справа) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид сбоку) у этого же пациента определяется, что левая (неизмененная) половина нижней челюсти отличается размером от правой. (Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется крупный (относительно ипсилатеральной суставной ямки и контралатерального мыщелкового отростка) правый мыщелок. Кортикальная пластинка мыщелка и трабекулы субхондральной кости не изменены. Обратите внимание, что шейка мыщелка и задний край ветви имеют выпуклую форму по сравнению с противоположной стороной.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируются мыщелковый отросток, ветвь, тело нижней челюсти, имеющие нормальные размеры и обычную форму. (Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС у этого же пациента визуализируется мыщелок, выглядящий слишком крупным для суставной ямки. Обратите внимание на сужение переднего суставного пространства. Форма и размер суставной ямки и суставного возвышения справа аналогичны таковым на противоположной стороне. Мыщелок покрыт кортикальной пластинкой.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ левого ВНЧС у этого же пациента мыщелок, суставная ямка и суставное возвышение патологически не изменены. Мыщелок расположен в центре суставной ямки, переднее суставное пространство имеет нормальный размер.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиперактивный хрящ или персистирующие остатки хряща
о Зона роста-верхний край мыщелка
о Избыточный рост мыщелка в период формирования костей с местным воздействием на основание черепа, верхнюю челюсть и другие отделы соответствующей половины нижней челюсти

2. Микроскопия:
• Утолщение хрящевого слоя и недифференцированные мезенхимальные клетки в зоне роста
• Хрящевые островки в трабекулярной кости:
о Возможно утолщение трабекул

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая асимметрия лица:
- Отклонение подбородка в здоровую сторону (или норма)
о Различная скорость роста
о Нарушения окклюзии:
- Депрессия окклюзионной плоскости на стороне поражения ± открытый прикус
- Иногда перекрестный прикус с противоположной стороны
• Другие признаки/симптомы:
о Измененная механика нижней челюсти может предрасполагать к дисфункции:
- Заднее смещение контралатерального мыщелка
- Внутреннее смещение и сопутствующее дегенеративное заболевание обоих суставов
о Ограничение подвижности мыщелка, перекос при открывании рта

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст дебюта варьирует: может возникать в первом десятилетии жизни, но чаще всего в пубертатном периоде:
- Преимущественно между 10 и 25 годами
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о ГМ - самая частая постнатальная аномалия роста ВНЧС

3. Течение и прогноз:
• Скорость роста варьирует
• Продолженный рост вплоть до 3-го десятилетия
• Обычно самостоятельно останавливается

4. Лечение:
• В легких случаях не требуется
• В тяжелых-удаление избыточной ткани мыщелка или высокая кондилэктомия
• Ортогнатическая хирургия или ортодонтическое лечение после завершения роста

1. Следует учесть:
• Для идентификации или исключения активного роста мыщелка применяется остеосцинтиграфия, ОФЭКТ:
о Сравните изображения, полученные через шесть месяцев и один год

2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличение мыщелка и ипсилатеральной половины нижней челюсти
• Расширение пространства между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью по сравнению с противоположной стороной на корональных изображениях
• Выпуклые края нижней челюсти (задний и нижний)

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава

КТ ВНЧС представляет собой неинвазивный метод диагностики, который основан на рентгеновском излучении. Характеризуется высоким уровнем информативности и небольшой дозой облучения, но проходить это обследование можно строго по назначению лечащего врача.

Патологии ВНЧС характеризуются нехарактерными симптомами, что усложняет процесс диагностики заболеваний. Пациент может испытывать повышенную чувствительность зубного ряда, боли в голове и нетипичную пульсацию в висках, что может указывать на целый ряд проблем. Все это может стать следствием некорректной диагностики и неправильного лечения. Характерный пример – это удаление зуба при непонятных причинах его сильной чувствительности. Чтобы этого избежать, используется компьютерная томография ВНЧС, которая позволяет дать максимально точную картину исследуемых участков.

Содержание

Особенности обследования

КТ височно-нижнечелюстного сустава позволяет получать снимки с послойным отображением внутренних структур. Сама суть метода основывается на способности тканей к накоплению и отражению электромагнитных волн. Излучаемые частицы способны достаточно глубоко проникать в слои организма пациента, что и дает отличные информативность результатов обследования.

КТ проводится с помощью специального аппарата – томографа. Он состоит из нескольких составляющих:

ПК, который обрабатывает полученную информацию от аппарата. В итоге данные преображаются в 2D или 3D-снимки.
Стол с выдвижным механизмом, на котором располагается пациент. Обратите внимание, что максимальный вес, который он может выдержать – это 160 кг, поэтому есть определенные ограничения к проведению процедуры для лиц с избыточным весом.
Рентгеновские трубки. В зависимости от аппарата, их может быть до 64 штук. От их количества зависит длительность всего обследования.
Гентри – это подвижная часть томографического оборудования.

Томография ВНЧС основывается на воздействии большого количества потоков рентген-лучей на исследуемую область. Датчики, размещенные на выдвижном столе (под телом больного), фиксируют накопление фотонов тканями человеческого организма. Вращение рентгеновских трубок позволяет проанализировать исследуемые участки во всем объеме.

В каких случаях проводится КТ?

Томография височно-нижнечелюстного сустава назначается при наличии следующих заболеваний и патологических состояний:

Вывихи и подвывихи суставной головки.
Анкилоз. Эта патология характеризуется практически полным отсутствием подвижности сустава. Происходит это по причине разросшейся соединительной ткани.
Артрит, синовит и другие воспалительные заболевания.
Посттравматические артропатии, которые отличаются нарушением функций суставов.
Различные новообразования.
Различные аномалии лицевого черепа ВНЧС. В частности, компьютерная томография используется для диагностики гипоплазии – недостаточного развития.
Дегенеративные процессы, происходящие в суставах, которые практически не поддаются терапии. Отмирание костных структур может быть вызвано естественными возрастными изменениями или различными системными заболеваниями.
Синдром Мебиуса, который диагностируется сразу же после рождения ребенка. Эта патология характеризуется отсутствием подвижности сустава, что является следствием разрастанием венечного отростка.
Выявление последствий переломов и прочих травм.
Болевой синдром в лицевой области.
Проблемы с пережевыванием пищи, нарушение речи и закладывание в ушах.

Помимо этого, обследование показано тем пациентам, у которых открытие рта сопровождается характерным щелчком и наличием болей неясного происхождения, которые отдают в отдельные части головы.

Основные противопоказания

Компьютерная томография основывается на использовании рентгенологического облучения, поэтому есть противопоказаний к проведению этой процедуры. Кроме того, во время обследования пациент должен сохранять полную неподвижность в течение определенного временного промежутка.

В связи с этим, КТ противопоказана в следующих случаях:

Избыточный вес обследуемого. Выдвижной стол может выдержать не более 160 кг.
Измененное сознание пациента. Оно может быть вызвано алкогольным или наркотическим опьянением, либо различными психическими расстройствами.
Детский возраст до 3 лет. При обследовании организм получает определенную дозу облучения, но особенно сильно это влияние происходит для детского организма. Могут замедлиться процессы обмена веществ и другие негативные последствия.
Период вынашивания плода. Доказано, что рентген-лучи негативно сказываются на развитии ребенка.

Что касается беременности, то здесь важно одно уточнение. Если обследование нужно по причине жизненной необходимости и нет других альтернатив, то врач может принять положительное решение о проведении процедуры. Он должен оценить степень риска для плода, чтобы потенциальная польза для здоровья матери была не больше, чем вероятный вред для ребенка.

Правила подготовки

Подготовительные процедуры к КТ челюсти и ВНЧС зависят от того, будет ли использоваться контраст. Если да, то подготовка будет несколько основательнее, чем при обычном КТ.

Пациент должен сдать биохимию крови, чтобы узнать уровень мочевины и других важных показателей. Также стандартная процедура заключается в аллергической пробе, которая позволяет узнать реакцию организма на препарат, содержащий йод. В день самого обследования нужно воздержаться от еды и питья.

Если же речь идет о стандартной компьютерной томографии, то определенных правил подготовки к ней нет. Перед процедурой нужно будет снять с себя все металлические предметы (слуховой аппарат, серьги, украшения и т.д.).

Как проходит компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава?

Пациент ложится на специальный выдвижной стол аппарата. Специалист контролирует весь процесс обследования из соседнего помещения.

При включении томографа, стол заезжает внутрь самого аппарата. Его работа может сопровождаться шумом – это абсолютно нормально, поэтому нужно сохранять неподвижное состояние. Любое действие (открытие рта, поворот головы и т.д.) должно производиться только по команде врача.

Пациентам, страдающим от тревожных состояний или клаустрофобии, дается седативное средство перед процедурой. Делается это на случай возникновения панической атаки у человека.

Если у пациента резко ухудшится состояние внутри аппарата, он может сообщить об этом специалисту по встроенному микрофону.

КТ ВНЧС – что показывает обследование?

При проведении КТ, предполагаемая патология или дефект становятся хорошо видны на мониторе компьютера. Изображение может быть получено в нескольких проекциях – аксиальной, фронтальной или сагиттальной.

Полученный снимок может определить следующие виды отклонений:

Изменение размеров суставной щели.
Отклонения суставного диска.
Изменение костных структур.
Наличие новообразований.
Смещение головок сустава.

Что лучше – МРТ или КТ?

Говоря об исследовании патологий ВНЧС, многие задаются вопросом, что выбрать МРТ или КТ? Для начала стоит отметить, что обе эти методики подходят для обследования состояния височно-нижнечелюстного сустава. И МРТ, и КТ, имеют свои преимущества и недостатки, поэтому однозначно ответить на вопрос о том, что лучше, достаточно проблематично.

МРТ лучше с точки зрения отсутствия определенных противопоказаний к ее проведению. Объясняется это тем, что в основе этого метода не лежит рентгеновское излучение, которое негативно влияет на организм человека при превышении допустимой дозы.

Говоря же именно об обследовании ВНЧС, то МРТ больше подходит для изучения суставных поверхностей (участков сочленения двух частей, покрытых хрящом). Что же касается изучения самого сустава, то в большинстве случаев назначает именно компьютерная томография. К тому же, стоимость КТ ниже, чем МРТ.

Разновидности обследования

КТ ВНЧС может проводиться с закрытым и открытым ртом, в зависимости от конкретного клинического случая. Во время проведения процедуры могут использоваться различные варианты этого обследования:

Траснаксиальная методика. Это стандартная процедура (через ось тела). В ходе ее проведения получается порядка 25 снимков, идущих параллельно глазной ямке. Можно визуализировать отдельно левый и правый сустав.
Саггитальное сканирование. Оно проводится строго параллельно ушной раковине. Ведется оценка состояния ВНЧС в трех фазах, т.е. пациента просят закрыть рот, приоткрыть его наполовину и полностью.
Объемный 3D-режим. Получается пространственное изображение правого и левого сустава.

Как правило, во время диагностики используется комбинация из вышеуказанных вариантов обследования для получения наиболее точной картины.

Основные преимущества компьютерной томографии в диагностике патологий ВНЧС

Идентичность съемки сустава с обеих сторон.
Максимально точное воссоздание формы суставных поверхностей во всех плоскостях.
Изучение состояния жевательных мышц и суставного диска.
Отсутствие всяческих искажений, мешающих постановке диагноза.
Минимальная доза облучения.
Быстрая процедура обследования.

Те сведения и снимки, которые получается в результате КТ, имеют очень большую диагностическую ценность при составлении грамотной схемы лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, в протезировании и исправлении прикуса, а также при плановых хирургических вмешательствах (как подготовительная процедура).

Где можно сделать компьютерную томографию двух челюстей и ВНЧС в Санкт-Петербурге?

Диагностический рентген-центр «ЛУЧ» приглашает вас пройти компьютерную томографию 3D, которая успешно применяется для диагностики патологий ВНЧС. Объемность реконструкции исследуемой области придает диагностике необходимую точность и высокий уровень детализации.

Все это возможно, благодаря современному оборудованию нашего рентген-центра. Мы прекрасно понимаем, насколько важен правильно поставленный диагноз, поэтому тщательно подходим к выбору персонала.

Для наших клиентов возможна запись результатов исследования на цифровой носитель и курьерская доставка по Санкт-Петербургу. Чтобы записаться к нам на прием, нужно оставить онлайн-заявку на сайте, либо позвонить по указанному номеру телефона.

Лечение смещения суставного диска без сопровождающейся редукции

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются довольно-таки часто даже среди бессимптомных пациентов, не говоря уже о пациентах с клиническими признаками дисфункции. Во многих случаях у больных со смещением суставного диска без сопутствующей редукции, первичная патология сначала развивается в условиях нормальных соотношений диска и мыщелка, после чего наступает этап смещения диска с редукцией («щелкающая челюсть»), а затем – и без редукции (по механизму «захватить и заблокировать»).

В данной статье будет описан простой алгоритм лечения, который позволил пациенту со смещением суставного диска без сопровождающейся редукции вернуться к стадии смещения диска с редукцией.

Клинический случай

69-летняя пациентка с основными жалобами на боли в проекции челюсти, ограниченное открытие полости рта и невозможностью выдвинуть челюсть вперед обратилась за стоматологической помощью. Со слов пациентки ее симптомы начали развиваться около 6 месяцев назад: именно тогда она заметила, что ей трудно выдвигать челюсть вперед, чтобы посвистеть к своей собаки. По данным анамнеза на протяжении около 50 лет больная отмечала «выскакивание» и «пощелкивание» челюсти с левой стороны, и данные симптомы прекратились приблизительно в то время, когда ей стало трудно выдвигать нижнюю челюсть вперед. В ходе клинического осмотра было обнаружено, что максимальная величина межрезцового расстояния составляла 35 мм, при этом в ходе максимального открытия полости рта челюсть несколько смещалась влево. После массажа и растяжения левой жевательной мышцы и сустава снизилась интенсивность болевых ощущений, однако объем движений не увеличился. Таким образом был поставлен диагноз левостороннего смещения суставного диска без сопровождающейся редукции ВНЧС. Пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ), и для исследования локализации и состояния диска при открытом и закрытом рте. Данные МРТ позволили установить, что с левой стороны отмечалось переднее смещение суставного диска в обеих положения, что также подтверждает диагноз смещения без редукции (фото 1-4).

Фото 1. МРТ-скан правого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 2. МРТ-скан правого ВНЧС при открытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 3. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Фото 4. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Данный диагноз был обсужден с пациенткой с предложением возможных вариантов его лечения, после чего ею была подписана форма информированного согласия. В ходе последующего визита в капсулу ВНЧС слева был введен раствор мепивакаина без эпинефрина (Carbocaine 3%, Septodont), после чего пациентка сразу сообщила об ощущении «хлопка» в левом суставе. Величина максимального открытия полости рта при этом увеличивалось до 46 мм. Никаких девиаций челюсти в сторону в ходе открывания рта уже не отмечалось, как и какой-либо сопутствующей болевой симптоматики. Для поддержки редукции диска была изготовлена временная шина на нижнюю челюсть с позиционированием таковой в несколько более переднем положении. Больной было рекомендовано использовать данную шину на протяжении 3 дней все время, после чего прийти на контрольный визит через неделю. В ходе повторного осмотра пациентка сообщила об уменьшении болевых ощущений и «разблокировке» сустава. Максимальный уровень открытия полости рта составлял 45 мм. По полученным оттискам ей была изготовлена индивидуализированная каппа на верхнюю челюсть по типу шины Farrar. Через 1 год после использования каппы больная подтвердила отсутствие эпизодов блокировки движений сустава, болевых ощущений или каких-либо других признаков дисфункции. При этом величина максимального открытия полости рта составляла около 46 мм без каких-либо девиаций челюсти в сторону в процессе открывания.

Лечение блокировки диска

Вышеприведенное описание не является исчерпывающим руководством или окончательным протоколом лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции. Предполагается, что клиницист должен обладать, по крайней мере, практическими знаниями относительно диагностики и лечения основных внутрисуставных нарушений и определенным опытом проведения внутрисуставных инъекций. Клиницисты, не обладающие этими базовыми знаниями в отношении диагностики и лечения нарушений ВНЧС, должны получить таковые в процессе соответствующих курсов.

Диагностика

Диагноз смещения суставного диска без редукции ставиться на основании данных анамнеза пациента, результатов обследования и, по возможности, еще и базируясь на информации, полученной в ходе МРТ. Соответствующие признаки и симптомы смещения суставного диска, не сопровождающегося редукцией, включают следующее:

наличие в анамнезе данных о смещении диска с сопровождающейся редукцией (с наличием щелчка) часто в течение многих лет;
наличие в анамнезе эпизодов блокировки сустава, после чего пациент должен был перемещать свою челюсть так, чтобы вызвать развитие щелчка/хлопка для восстановления возможности реализации полного диапазона движений;
наличие в анамнезе эпизодов пробуждения с утра с уже имеющейся "блокировкой сустава";
ограниченный диапазон движений, при котором величина открытия полости рта составляет около 26 мм, но может также составлять 30 мм или немного больше, в зависимости от того, насколько долго прогрессируют признаки блокировки сустава;
наличие отклонения нижней челюсти в сторону в процессе открытия полости рта.

После постановки диагноза и при наличии показаний к разблокировке сустава, перед началом лечения необходимо получить информированное согласие пациента. Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития потенциальных побочных эффектов, включая наличие синяков, болевых ощущений в месте инъекции, реакции на составляющие анестетика, и частичный временный парез лицевого нерва. Альтернативные варианты лечения включают проведение процедур артроцентеза, артроскопии с хирургической коррекцией, открытой операции на суставе, применение комплексна капп и физиотерапию, эффективность которых является вариативной в зависимости от ситуации.

Инъекция

Область будущей инъекции должна быть обработана спиртом или раствором йода. При необходимости место укола предварительно можно обезболить местным анестетиком в форме спрея или геля. В качестве действующего препарата используют анестетик местного краткосрочного действия без адреналина, по типу мепивакаина (например, Carbocaine 3%, Septodont), или 2 мл лидокаина (например, Xylocaine-MPF, Fresenius USA), который вводиться шприцом Люэра с иглой 30 калибра длинной 1 дюйм или 27 калибра длинной 1 и 1/4 дюйма в зависимости от антропометрических параметров пациента. Перед инъекцией суставную щель пальпируют непосредственно перед козелком при максимально открытом положении рта. В идеальных условиях инъекцию проводят в задне-верхнюю суставную щель. Игла должна перемещаться кпереди, внутрь и кверху, пока не достигнет глубины примерно в 1 дюйм. Контакт с задней стороной мыщелка необязателен, но может произойти, и в таком случае врач имеет возможность точно подтвердить местоположение иглы (фото 5-6).

Фото 5. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Фото 6. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Преждевременная инъекция во время введения иглы может привести к непреднамеренной анестезии височной и/или скуловой ветвей лицевого нерва, что затруднит закрытие глаза. После инъекции спросите пациента, изменился ли у него/нее прикус. Они должны ответить положительно, и указать на невозможность смыкания дистальных зубов. Если же прикус не изменился, это значит про возможную анестезию ушно-височного нерва, которая обеспечивает лишь частичную анестезию сустава. Височно-ушной нерв обеспечивает примерно 75% иннервации суставной капсулы, в то время как дополнительная иннервация идет через систему глубоких височных и жевательных нервов. При необходимости можно провести инъекцию повторно, тщательно проверяя окончательное местоположение иглы. Цель депозиции раствора анестетика внутри суставной капсулы заключается не столько в анестезирующем, сколько в гидравлическом эффекте, который в больше степени является ответственным за механизм «разблокировки» сустава.

Разблокировка и обучение

После успешной инъекции анестетика попросите пациента начать движение челюстью из стороны в сторону, а затем широко открыть рот. Данный комплекс движений необходимо выполнять в течение нескольких минут. Обычно от 30% до 50% пациентам удается разблокировать сустав самостоятельно просто за счет мягких движений, а также открывания и закрывания челюсти. При этом врач должен обеспечить тщательный мониторинг за пациентом на протяжении нескольких минут после инъекции дабы быть уверенным в отсутствие развития каких-либо побочных реакций. Пока пациент выполняет комплекс движений челюсти подготавливается термочувствительный пластик для изготовления временной каппы. Если же пациент не может разблокировать челюсть самостоятельно, то можно помочь ему мануально, переместив челюсть в сторону противоположную имеющемуся блоку, а затем направлять челюсть при широком открывании рта (фото 7-8).

Фото 7. Мануальная разблокировка сустава.

Фото 8. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

После разблокировки крайне важно проинструктировать пациента о дальнейших действиях и эффектах. Если после выполнения комплекса движений нижней челюсти больной не ощущает разницы между заблокированным и разблокированным состоянием, вполне вероятно, что повторный блок сустава сформируется на протяжении ближайших 24 часов. Чтобы пациент смог почувствовать разницу между разблокированным и заблокированным состоянием, необходимо попросить его укусить на задние зубы, и попробовать снова сместить диск. Это делается еще и для того, чтобы пациент осознал, что он и сам может разблокировать сустав при необходимости. Для проверки наличия разблокированного состояния пациент должен иметь возможность разместить хотя бы три пальца между резцами верхней и нижней челюсти при максимально открывании рта. Проверять факт разблокировки пациент может за 5 минут до сна и сразу же после пробуждения утром. Если утром пациент диагностирует наличие блока, ему рекомендовано сходить в горячий душ, который способствует расслаблению мышц, и соответственно – разблокировке суставов. После инструктажа пациенту устанавливают временную термопластическую каппу на нижнюю челюсть. Данные каппы проектируются с соотношением резцов «край в край» при 1 классе соотношений, или при 2 классе 2 подклассе. При этом крайне важно, чтобы каппа обеспечивала смещение диска с редукцией. Пациентам рекомендовано использовать данную шину все время даже в ходе приема пищи и во время сна на протяжении последующих 3-4 дней, а также хотя бы во время сна на протяжении еще 7 дней (фото 9-13).

Фото 9-12. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

Фото 13. Готовая временная стабилизирующая шина из термопласта: вид при закрытом состоянии рта.

Контроль и альтернативы

Через неделю использования первичной каппы пациенты возвращаются для наблюдения. Если у пациента снова отмечается наличие блока, то процедуру можно повторить. Если же блок отсутствует, то пациент должен быть проинструктирован о потребности выполнения профилактических мероприятий для минимизации риска развития такового. Суть превентивных мер зависит от каждой отдельной клинической ситуации, но очень часто предусматривает применение специфических капп (ортотиков) в ночное время. Если же вышеописанный подход к лечению после нескольких попыток не демонстрирует никакой эффективности, то пациенту можно предложить выполнение артроцентеза или же артроскопии с хирургической коррекцией. Рекомендации для проведения какого-либо вмешательства зависят от данных анамнеза, особенностей диагноза, наличия болевых ощущений, дисфункции и того, насколько имеющаяся патология влияет на качество жизни. Если консервативный метод лечения оказывается неэффективным, то перед проведением хирургических манипуляций крайне рекомендовано провести МРТ-обследование области сустава для подтверждения диагноза. К сожалению, процедуры артроцентеза и артроскопии характеризуются только краткосрочным клиническим эффектом, но при этом позволяют почти полностью купировать болевые ощущения и заметно увеличивают доступный диапазон движений. Долгосрочная неэффективность хирургических подходов к лечению смещения диска без сопровождающейся редукции может быть обоснована отсутствием возможности применения стабилизирующей шины сразу же после выполнения процедуры, особенно в случаях выполнения вмешательств в области сустава в состоянии седации пациента.

Выводы

Пациенты со смещением суставного диска и сопутствующей редукцией очень часто переходят в состояние смещения диска без редукции. Анализ типичных симптомов данной формы внутрисуставной патологии, а также выполнение необходимых диагностических манипуляций, включая МРТ-обследование, позволяют поставить правильный диагноз, и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Критерий времени в случаях лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции является крайне важным: чем дольше у пациента отмечается блок сустава, тем меньше шанс полного купирования данного состояния.

Читайте также: