Международные классификации меланом кожи.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Международные классификации меланом кожи.

В качестве альтернативных выше приведенной стадийной классификации Международного Противоракового Союза (UICC) следует упомянуть классификацию Американского Объединенного Комитета по Раку (AJCC) и классификацию, разработанную в крупнейшем американском онкологическом центре, именуемом M.D.Anderson Hospital and Tumour Institute г. Хьюстоне, штат Техас). Эти классификации приведены в таблице.

В отличие от стадийных классификаций UICC и AJCC, данная классификация делает основной акцент на выделении групп больных с местными рецидивами, а также с различным типом регионарных метастазов. Это обеспечило ей наибольшую популярность среди тех онкологов, которые широко используют методику перфузии при транзиторных метастазах и обширных рецидивах меланом кожи конечностей. Как известно, транзиторные или интранзитные метастазы являются особым типом ме-тастазирования, характерным для меланом кожи. Суть его заключается в появлении, как правило, множественных внутри- и подкожных метастазов на протяжении от места первичной опухоли на конечности до регионарного лимфатического коллектора.

Наряду с рассмотренными классификациями необходимо упомянуть еще одну. В основе ее лежит стремление выделить в отдельную группу те первичные меланомы кожи, которые могут быть полностью излечены. Концепция такого подхода выкристаллизовалась в середине 80-х годов в еще одну клиническую классификацию. Приоритет в ее создании принадлежит международной организации в рамках ВОЗ, рассмотренной WHO Melanoma Programme.

Эта организация, известная также как «Меланома-Группа», была основана в середине 60-х годов. Почти тридцатилетний опыт большой группы экспертов был основан на результатах международных кооперированных рандомизированных исследований. Этот опыт свидетельствовал в пользу того, что меланома кожи — не всегда фатальная болезнь. Данная концепция, доказанная самым убедительным образом, была положена в основу классификации первичной меланомы кожи, согласно которой все первичные меланомы кожи можно разделить на две категории:

1) тонкая или ранняя меланома (термины переведены дословно, от оригинала — Thin or Early) с минимальным потенциалом к метастазированию ;

2) меланома кожи, склонная к метастазированию (в оригинальном обозначении «established», т.е. упрочившаяся в своем развитии). Использование такой терминологии было неслучайным. Благодаря совершенствованию ранней клинической диагностики меланом, в последние годы все шире использовались термины, указывающие, на какой стадии местного процесса диагностирована опухоль. Если диагноз устанавливался на стадии начального инвазивного процесса, стало принятым говорить о «ранней» меланоме. Термин «тонкая» меланома стал использоваться после того, как было установлено, что толщина опухоли является одним из наиболее важных прогностических факторов. «Тонкие» меланомы могут включать в себя различные по гистологическому типу роста опухоли, но при этом основной прогностический критерий — толщина опухоли — для них одинаков.

Стадирование меланомы кожи по классификации AJCC

Условно принято считать «тонкими» меланомами такие, толщин которых не превышает 1 мм. Как правило, злокачественные клетки таких меланом находятся либо в пределах эпидермиса, либо только начинают проникать в сосочковый слой дермы. По своей сути, тонкие меланомы находятся в радиальной стадии роста и включают в себя меланому in situ или микроинвазивную меланому. Такие меланомы кожи крайне редко могут давать метастазы, на практике оказывается достаточным только иссечь очаг поражения, чтобы получить более чем 95% вероятность полного излечения больного. Основной особенностью «тонких» меланом является то, что они протекают, как правило, бессимптомно. Напротив, «established melanoma», независимо от гистологического типа опухоли, диагностируется на стадии манифестирующего клинического процесса. Это вовсе не означает, что опухоль уже дала метастазы, а лишь указывает на то, что она находится в стадии местного инвазивного роста и потенциально может давать метастазы.

Поверхностная, или «тонкая», меланома кожи может быть заподозрена в случае, если размеры пигментного образования находятся в пределах 6 мм вдиаметре или чуть больше. На ранней стадии развития она представляет собой совершенно плоское образование. Как правило, больные ничего не подозревают, их ничего не беспокоит. Меланома может быть диагностирована случайно при тщательном осмотре кожных покровов. Ее можно распознать по наличию клинических симптомов, характерных для стадии радиального роста.

Наличие у пациента одновременно четырех клинических признаков стадии радиального роста меланомы дает веские основания подозревать существование тонкой, или ранней меланомы кожи. Если пациент самостоятельно наблюдал за пигментным образованием некоторый отрезок времени и отмечает, что оно имеет тенденцию к росту, чрезвычайно важной является дополнительная информация, которую он может сообщить врачу. Особое внимание при опросе нужно уделять следующим симптомам:

1) времени, за которое произошло удвоение размеров пигментного образования в наибольшем диаметре: срок в пределах от 3 до 8 мес. может четко указывать на неслучайный характер активности процесса;

2) изменению внешнего вида пигментного образования: первоначально правильной округлой формы, оно постепенно стало асимметричным за счет наметившегося роста на отдельных участках его краев;

3) изменению цвета пигментного образования, здесь возможны различные варианты: как равномерное усиление или ослабление пигментации, так и появление неравномерной пигментации;

4) изменениям, наблюдаемым над поверхностью пигментного образования: появлению гипертрофии эпидермиса в пределах участка поражения нередко на фоне незначительного возвышения и уплотнения его крае

Обычно на этой стадии развития процесса он перестает быть бессимптомным, в основном за счет появления легкого чувства зуда в области пигментного пятна. Боль нехарактерна.

4 стадии меланомы

Определение стадии опухоли называется стадирование меланомы. Заключение основано на размере, толщине, скорости митоза, как часто и сильно изъязвляется новообразование, поразило ли оно лимфоузлы или другие органы.

Стадию меланомы определяют по результатам комплексного обследования:

медицинского осмотра у дерматолога-онколога;
с помощью дерматоскопа;
гистологии;
биохимии крови;
диагностических методов (КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, рентгенография).

Стадирование злокачественной опухоли очень важно, поскольку дает врачам возможность подобрать максимально эффективное лечение для разной степени меланомы.

Методы стадирования меланомы

Фактически существует два основных метода для определения стадии развития меланомы: клинический, в основе которого осмотр специалиста и результаты биопсии (морфологическое исследование образца клеток), и гистологический (микроскопический метод исследования тканей, органов и систем организма, включающий биопсию и операционный материал). Гистология, которую делают после биопсии, часто бывает выше клинической стадии. Например, биопсия показала ІІІ стадию, результаты гистологии могут быть более серьезными – рак кожи 4 стадии.

T1a до T4a, N1b или N2b, M0: Меланома может быть любой толщины, но не изъязвлена. Распространена на 1-3 лимфатических узла рядом с пораженным участком кожи. Узлы увеличены из-за меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

T1b до T4b, N2c, M0: Меланома может быть любой толщины, и изъязвлена. Распространена на небольшие участки близлежащей кожи или лимфатические каналы вокруг исходной опухоли, но узлы не содержат меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

Классификация меланомы

В современной онкологии используется несколько классификаций для определения стадии рака кожи – меланомы (по Кларку, по А. Бреслоу, митотический индекс). Наиболее часто обращаются к системе TNM, которую разработало AJCC (Американское общество по изучению рака). В названии TNM заложены ключевые факторы для определения степени рака кожи: Tumor – опухоль, Lymph Node – лимфатический узел, Metastasis – метастазы.

Категория Т обозначает толщину опухоли (измеряют по системе Бреслоу). Кроме того, учитывают скорость митоза (дает возможность прогнозировать, насколько быстро рак распространится на другие ткани и органы), есть или отсутствуют изъязвления (повреждения, разрывы верхнего слоя кожи поверх опухоли). В описании истории болезни можно встретить, к примеру, такие значения категории Т: Т1а (характерно для рака кожи на первой стадии) или Т4b (такой индекс чаще встречается на последней стадии рака кожи). Категория N указывает, есть ли опухоль в лимфоузлах, которые рак поражает в первую очередь. Эту маркировку используют на основе результатов биопсии. Для ранней стадии меланомы характерно обозначение N0 (опухоль не метастазировала на регионарные лимфоузлы), для поздних стадий – N3 (в близлежащих лимфоузлах есть 2–3 метастазы), N2b (патологическое увеличение лимфатических узлов видно без микроскопа). Категория М указывает, распространилась ли меланома на другие органы и какие именно, а также, насколько изменился уровень фермента ЛДГ (лактатдегидрогеназа, принимает участие в гликолизе). На ранней стадии рака кожи опухоль, как правило, не метастазирует.

Степени меланомы

Методы лечения

Лечение меланомы зависит от стадии опухоли. Ранние стадии рака кожи хорошо поддаются терапии, поскольку поражена только кожа, и опухоль не проросла в глубокие слои, не задела лимфоузлы и другие органы. На второй и третьей стадиях также проводят хирургическое иссечение плюс иммунную терапию. Меланома на 4 стадии распространяется на внутренние органы и костную систему, терапия заболевания – комплексная (хирургическое вмешательство, прием противоопухолевых препаратов, лучевая терапия).

Существует общепринятый протокол лечения меланомы кожи, которого придерживаются в разных странах:

Стадия in situ: широкое иссечение опухоли, лечение иммуномодуляторами.

І стадия: хирургическое удаление опухоли и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия.

II стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия для предупреждения рецидива заболевания.

ІІІ стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее, а также сигнального лимфоузла, при необходимости – региональных и других участков, где обнаружены злокачественные клетки. Иммунно-, химио- и таргетная (молекулярно-прицельная) терапия.

IV стадия: иммунная и таргетная терапия, лучевой метод, препараты-ингибиторы сигнальной трансдукции, паллиативное лечение.

После удаления опухоли пациент регулярно обследуется в течение трех лет, когда высок риск рецидива меланомы.

Прогнозы выживаемости

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют более 132 тысяч случаев меланомы. Заболевают чаще женщины, чем мужчины. Меланома может передаваться по наследству – около 10% случаев. Однако благодаря ранней диагностике и новым разработкам в области медицины в последние 10 лет повысилась общая выживаемость (до 5 лет) пациентов. Меланома на ранней стадии характеризуется положительным прогнозом в лечении и стойкой ремиссией у более чем 90% пациентов. Данные по статистике по пятилетней выживаемости: I степень (до 92%), ІІ степень (53–81%), ІІІ степень (40–78%), IV степень (15–20%).

Иногда прогноз при меланоме IV степени даже лучше, чем, к примеру, ІІ или ІІІ степени, поскольку раковые клетки метастазируют в отдаленные участки кожи и лимфатические узлы, «обходя» важные органы и системы. Кроме того, при прогнозе обязательно учитывают уровень ЛДГ – если он в норме, то шансы на то, что болезнь отступит, еще больше повышаются.

На прогноз выживаемости влияет возраст пациентов. Так, у людей пожилого возраста шансов немного меньше, чем у молодых, причем независимо от стадии меланомы. От рака кожи чаще страдают белокожие люди, если же заболевание диагностируют у темнокожего человека, шансы на выживаемость его более низкие. Тем, кто перенес пересадку органов, имеет ВИЧ, серьезные хронические заболевания, также дают худшие прогнозы на выздоровление.

Признаки меланомы

Меланома – опасная форма рака, развивается незаметно, но стремительно, быстро метастазирует в лимфоузлы, переходя затем на внутренние органы и ткани. Именно поэтому так важна своевременная диагностика, которая повышает шансы пациента на выздоровление. Рак кожи на начальной стадии имеет характерные симптомы. Правило АВСD – основной маркер для меланомы:

А (Аsymmetry) – асимметрия: края родинки или невуса не симметричны;
В (Border) – границы: края новообразования неровные, нечеткие, зазубренные;
С (Color) – цвет: окраска родинки неравномерная, есть оттенки коричневого, серого, иногда встречаются вкрапления розовых, красных или белых пятен;
D (Diameter) – диаметр: диаметр образования более 6 мм и постепенно увеличивается в размерах.

Начальная стадия меланомы кожи может проявляться такими симптомами: зуд, жжение, болезненность, кровоточивость, появление на поверхности новообразования чешуек и язв. Самый главный признак – это то, что пятно сильно выделяется на фоне других родинок. При любых тревожных признаках следует обратиться к онкологу.

Материалы, использованные при подготовке статьи

О меланоме, ранней диагностике заболевания, а также о классификации стадий можно узнать из таких источников:

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
0,75 мм – 1,5 мм;
1,51 мм – 3,0 мм;
3,0 мм – 4,0 мм;
более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль» относится к степени первичной опухоли N – nodus – «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M – metastasis – «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
митозы;
изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).

М	Отдаленное метастазирование
M0	Метастазирования в другие органы нет
М1	Метастазирование в другие органы есть
M1a	Метастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы
M1b	Метастазирование в легкие и иные органы
M1c	Метастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Стадия меланомы	Характеристики распространённости
I	Локализованное заболевание
II	Метастазы в регионарные лимфоузлы
III	Дистанционные метастазы

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results)	По Бреслоу	По Кларку
in situ	in situ	уровень I
локализованный рак	меньше или равно 0,75 мм	уровень II
	0,76–1,5 мм	уровень III
	больше 1,5 мм	уровень IV
локально распространённый рак	через всю дерму	уровень V
локально распространённый рак	поражение региональных лимфатических узлов	см. характеристики малигнизированных л/узлов
отдаленный рак	поражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др.

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

Стадия	Группа	Характеристика
0	Tis, N0, M0	Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис
IA	T1a, N0, M0	Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет
IВ	T1b или T2a, N0, M0	Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIA	T2b или T3a, N0, M0	Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIВ	T3b или T4a, N0, M0	Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIС	T4b, N0, M0	Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет
IIIA	T1a-T4a, N1a или N2a, M0	Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ	T1b-T4b, N1a или N2a, M0	Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ	T1a-T4a, N1b или N2b, M0	Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIВ	T1a-T4a, N2c, M0	Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС	T1b-T4b, N1b или N2b, M0	Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIС	T1b-T4b, N2c, M0	Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС	Любая Т, N3, M0	Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением
IV	Любая T, любая N, любая M1	Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Виды меланомы

Самый большой процент заболеваемости меланомой — в странах с повышенной солнечной активностью и белокожим населением. К таким странам относится и Израиль, поэтому опыт израильских врачей в диагностике и лечении этого тяжелого заболевания так значим — самые современные методы исследования, диагностики, классификации и методов лечения основаны именно на нем

Кожная меланома

Наиболее распространенный вид — пораженные меланомой кожные покровы, поэтому так часто встречается ошибочное мнение, будто это заболевание именно кожи. Различают четыре формы кожной меланомы.

Поверхностно распространяющаяся Около 75% случаев заболевания в целом — это поверхностно распространяющаяся меланома, которая получила свое название из-за горизонтального разрастания. Изначально она выглядит как чуть выпуклое пятно с неровными краями, которое может иметь разный цвет — от бледно-коричневого до почти черного. Стадия радиального роста при прогрессировании онкологического процесса переходит в инвазивную — происходит опухолевая инфильтрация подлежащих тканей, злокачественное образование начитает расти вертикально. Узловая От 15 до 20% случаев заболевания — это узловая меланома. Такая форма заболевания более агрессивна, чем поверхностно распространяемая, и развивается намного быстрее. Нодулярные (узловые) опухоли изначально имеют вид темно-синей или черной плотной бляшки, чуть выступающей над поверхностью кожи. Опухоль может возникнуть на чистой коже, на фоне родинки или пигментного пятна, на уже имеющейся поверхностной меланоме. Она интенсивно увеличивается в размере и растет вглубь, вертикально. Лентиго Около 5% всех случаев меланомы началось с появления лентиго — небольшого плоского светло-коричневого пятна на коже, напоминающего крупную веснушку. Злокачественное лентиго — образование на поверхностных слоях кожи, чаще всего обнаруживается у лиц пожилого возраста — после 55 лет. Акральная Не более 2–4% случаев заболевания у светлокожих пациентов и около 60% у темнокожих — акролентигинозная меланома. Это опухоль в виде темного пятна с неровными, волнистыми краями на ступнях, ладонях, под ногтями. Пятно увеличивается в размерах радиально, опухоль распространяется в верхних слоях дермы.

Прогрессию кожной меланомы определяют согласно концепции горизонтального и вертикального роста. Радиальный, или горизонтальный рост — распространение опухоли в толще эпидермиса, часто бывает лишь первой фазой заболевания, которая может длиться годами без каких-либо признаков метастазирования или глубокой инвазии. Когда наступает вторая фаза, меланома начинает расти вертикально — злокачественное образование распространяется не только в ретикулярном слое дермы, но и в подкожной клетчатке. Но только половина из четырех форм кожной меланомы имеют две фазы развития — поверхностно распространяющаяся и злокачественное лентиго. Узловая меланома изначально растет вертикально, а акральная прогрессирует только горизонтально.

Узловая (Нодулярная) меланома

На этой картинке показан общий вид пигментированного кожного образования, которое было определено как нодулярная (узловая) меланома. Обратите внимание на темный красно- коричневый цвет этого образования и на его узловатую текстуру, выступающую над поверхностью кожи! Кроме того, здесь имеются аморфные границы неправильной формы. Все указанные признаки являются подозрительными.

Общие и гистопатологические характеристики нодулярной меланомы

Отсутствие заметного вертикального роста
Чаще всего проявляется в возрасте старше 50 лет.
Нодулярные меланомы составляют 15-30% от общего числа меланоматозных поражений.
В большинстве случаев они располагаются на теле пациента, реже на голове, шее и прочих участках.
У мужчин нодулярные меланомы наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
Внешне эти образования выглядят как синие, черные или (чаще всего) красные узелки, которые растут довольно быстро.
Часто эти узловые структуры изъязвлены.
В отдельных случаях эти образования не содержат меланина.
Как правило, отсутствует распространение пигмента в окружающие участки кожи.

Акральная лентигинозная меланома стоп

Здесь приведено изображение подошвенной части левой стопы пациента, включая пораженный участок кожи, который впоследствии был диагностирован как акральная лентигинозная меланома (acral lentiginous melanoma, ALM). Обратите внимание на неоднородность этого пигментного пятна и тенденцию к образованию узелков, а также тот факт, что оно находится на подошве – все эти характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Акральная лентигинозная меланома пальцев

На данном снимке тыльной стороны пальцев левой руки пациента видны пигментные поражения ногтевой пластины большого и среднего пальцев – известные как знаки Хатчинсона. Позднее эти поражения также были диагностированы как акральная лентигинозная меланома ( ALM). Подобные характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Типичные признаки ALM

ALM наиболее часто встречается в возрасте от 60 до 70 лет;
эта патология проявляется, в основном, на стопах и пальцах ног, в меньшей степени – на руках; кроме того, встречаются поражения слизистых оболочек;
ALM составляет 5 — 10% всех злокачественных меланом в мировой популяции, однако среди чернокожих пациентов доля ALM доходит до70%, а среди азиатов – до 45% всех злокачественных меланом;
ALM начинается как пятно неоднородной структуры, которое затем превращается в бляшку и, наконец, в узелок (nodule);
меланомы, локализованные под ногтем (1 — 3% всех злокачественных меланом); как правило, являются ALM; при подозрении на подногтевую ALM важным диагностическим признаком является симптом Хатчинсона (Hutchinson’s sign), т.е. коричневое обесцвечивание кутикулы ногтя;
одним из ранних признаков ALM могут быть коричневые прожилки (Melanonychia striata) в ногтевом ложе;
во многих случаях ранняя диагностика ALM затруднена.

Акральная лентигинозная меланома рук

На фотографии — дорсальная поверхность рук пациента с диагнозом акрально-лентигинозной меланомы (АЛМ). Видно, что на коже обеих рук и запястий имеютсядепигментированные участки. На характер заболевания в первую очередь указываютлокализация пятен и их неравномерная окраска.

Что еще нужно знать об акрально-лентигинозной меланоме рук?

АЛМ наиболее часто встречается у пациентов 60-70 лет.
Очаги поражения чаще выявляются на стопах и пальцах ног, реже — на руках или слизистых оболочках.
На акрально-лентигинозную меланому приходится 5-10% от всех случаев меланом, нопримерно 70% — от всех случаев заболевания у негров и 45% — от всех случаев заболевания у азиатов.
На первичных этапах АЛМ выглядит как плоское пятно, затем формирует бляшку и, наконец, узелок.
Подногтевые меланомы (subungual melanomas), составляющие 1-3% от всех случаевмеланом, обычно являются акрально-лентигинозными. Подтверждением диагноза утаких пациентов служит признак Хатчинсона (т. е. коричневое окрашивание кутикулы).
Продольная меланонихия (melanonchia striata, или коричневые полосы на ногтевомложе) может быть первым признаком акрально-лентигинозной меланомы.
Первичные признаки заболевания зачастую упускаются.

Поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM)

На этой фотографии представлено кожное пигментированное образование, которое было диагностировано как поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM). Обратите внимание на бугристую поверхность, неровные края и неравномерную окраску пятна — все это признаки, которые должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об SSMM?

На долю поверхностно-распространяющихся меланом приходится 60-70% всех случаев заболевания.
Опухоль может возникать на любом участке тела, однако у мужчин чаще диагностируется на туловище, у женщин — на ногах.
Заболеванию подвержены в основном люди от 30 до 50 лет.
SSMM характеризуются продолжительным радиальным ростом.
Отличительный гистологический признак SSMM — зернистая пигментация. Атипичные меланоциты — крупные, с обильной цитоплазмой, обнаруживаются во всех слоях эпидермиса.
В верхних участках дермы обычно выражен солнечный эластоз (дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, вследствие которой кожа обретает обвисший, морщинистый вид).
Коричнево-черные макулы, из которых состоит образование, в конечном итоге трансформируются в узелки.
Примерно треть поверхностно-распространяющихся меланом развиваются из ранее существовавших невусов (родинок).
Основное лечение — хирургическое. При наличии метастазов проводится химио- или лучевая терапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. Средний уровень смертности от SSMM составляет 30%.

Меланома глаза

Третий вид меланомы встречается реже остальных, но он наиболее злокачественный и быстро прогрессирующий. Опухоль развивается на сосудистой оболочке глаза, она может быть плоскостной или узелковой. Сопровождается резкой потерей зрения, ощущением дискомфорта в области глаза, может наблюдаться кровотечение на пораженном участке.

Злокачественная меланома глаза LMM

На этой фотографии видно поражение кожи вокруг правого глаза пациента, которому был поставлен диагноз меланома типа злокачественного лентиго (LMM). Область поражения обведена пурпурным маркером — таким образом врач перед операцией обозначил ткани, которые подлежат удалению. Обращают на себя внимание неровные края, неравномерная окраска и большой диаметр пятна. До подтверждения диагноза эти характеристика должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об LMM?

Злокачественное лентиго представляет собой форму меланомы in-situ.
LMM составляет примерно 10-15% все случаев злокачественных меланом.
Данный тип меланом чаще всего развивается после 70 лет.
Наиболее часто LMM поражает открытые участки тела, особенно лицо.
Лентиго-меланома отличается продолжительной фазой радиального роста (т. е. долгое время распространяется по поверхности и только потом вглубь кожи).
Область поражения состоит их коричнево-черных неправильной формы макул, которые без лечения трансформируются в узелки.
Злокачественные лентиго лечатся так же, как и обычные меланомы (операция плюс химио- или лучевая терапия при наличии метастазов).
Прогноз зависит от стадии онкологического процесса. В фазе радиального роста выживаемость пациентов составляет 100%, в фазе вертикального (распространение вглубь кожи) — 15-20%

Меланома слизистой

Второй вид меланомы — не более 1% всех случаев заболевания. Это опухоль на слизистой оболочке полостных органов — в полости рта и носа, во влагалище и мочевом тракте, в пищеводе и прямой кишке. Встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, преимущественно у лиц пожилого возраста.

Злокачественная меланома губы LMM

Здесь показано кожное патологическое образование в средней части верхней губы пациента. Согласно гистологическому диагнозу, это злокачественная меланома, вариант lentigo maligna (LMM). Обратите внимание на крайне неравномерную пограничную линию и неоднородную окраску этой опухоли. Даже по предварительной оценке такие признаки должны вызывать подозрение.

Общие и гистопатологические характеристики злокачественной меланомы губы LMM

lentigo maligna представляет собой меланому in-situ;
LMM составляет около 10-15% от всех диагностированных меланом;
эта форма меланомы проявляется чаще всего в возрасте старше 60 лет;
LMM развивается на открытых солнцу участках тела, особенно, на лице;
данный вид меланомы характеризуется наиболее продолжительной фазой радиального роста;
типичным для LMM является черно-коричневое пятно неправильной формы, которое (при отсутствии лечения) превращается в узел.

Стадии развития меланомы

Фазы развития меланомы служат основой для прогнозирования заболевания: рост опухоли вертикально часто сопровождается метастазированием, да и классификация стадий развития заболеваний основывается на этом.

0 стадия Insitu Ι стадия Злокачественная опухоль находится в границах первичного очага, иногда имеет изъязвленную поверхность, толщина бляшки не больше 2 мм. ΙΙ стадия Злокачественная опухоль все так же в границах первичного очага и региональные лимфоузлы в неизмененном состоянии, но толщина бляшки уже от 2 до 4 мм, и на поверхности есть изъязвления. ΙΙΙ стадия В онкологический процесс вовлекаются лимфоузлы. ΙV стадия Появились метастазы, поражены жизненно важные органы.

Меланома на коже может выглядеть обычным пятнышком, сигнал тревоги — изменения. Образование, кажущееся невзрачным пигментным пятном, начинает увеличиваться, меняет очертания, цвет, — все это повод немедленно обратиться к врачу. Любые подозрительные участки кожи, которые начали менять цвет или фактуру, должен осмотреть специалист.

Стадийная классификация меланом кожи.

Стадийная классификация меланом кожи была разработана Международным Противораковым Союзом (UICC) и основана на принципах классификации TNM с введением в нее критериев микростадирования уровня инвазии и толщины опухоли. В 1989 г. эта классификация была опубликована в отдельном русскоязычном издании «TNM Классификации злокачественных опухолей», выпущенном Министерством здравоохранения РФ и рекомендованном для практического использования в лечебных учреждениях России.

Согласно этой классификации меланом кожи, символ Т отражает размеры первичной опухоли. В настоящее время дооперационная оценка первичной опухоли при меланоме не производится, так как линейные размеры меланомы на поверхности кожи не отражают адекватно ее биологические особенности. Так, например, при плоских неинвазивных формах роста меланомы кожи с размерами больше 2 см в диаметре прогноз лучше, чем при инвазивной нодуляр-ной меланоме диаметром не более 1 см. Поэтому оценка первичной опухоли производится только после ее удаления и гистологического исследования послеоперационного материала. Для этого вводится дополнительный символ «р» (pathology) перед «Т», указывающий на то, что стадирование производилось после микроскопического исследования. Для определения микростадии первичной опухоли пользуются классификацией Кларка, позволяющей определять уровень инвазии, и методикой Бреслоу, по которой определяется толщина этой инвазии.

Для первичной не метастатической меланомы кожи выделяют следующие стадии:
pTis - опухоль полностью расположена в эпидермисе без инвазии собственно дермы — I уровень инвазии по Кларку.
рТ0 — первичная опухоль не определяется — как, например, в случае спонтанной регрессии меланомы радиальной стадии роста. При этом могут быть анамнестические указания на существование какое-то время назад пигментной опухоли.

рТх— недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
рТ1 — опухоль инфильтрирует кожу, захватывая частично сосочковый слой дермы (II уровень инвазии по Кларку), толщиной не более 0,75 мм по Бреслоу.
рТ2 — опухоль инфильтрирует весь сосочковый слой дермы до ретикулярного, не проникая в последний (III уровень инвазии по Кларку), толщиной 0,75-1,5 мм по Бреслоу.

рТ3 — опухоль инфильтрирует ретикулярный слой дермы (IV уровень инвазии по Кларку) , толщиной до 4 мм по Бреслоу:
• рТ3а — опухоль толщиной до 3 мм;
• рТ3б — опухоль толщиной до 4 мм. рТ4 — опухоль инфильтрирует подкожно-жировую клетчатку (V уровень инвазии), толщиной более 4 мм, и/или имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли:
• рТ4а — опухоль более 4 мм толщиной
• рТ4б — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Символ N указывает на наличие метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.

N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы:
• N2a — метастазы только в лимфатических узлах;
• N2б — транзиторные метастазы;
• N2c — оба вида метастазов.

Символ М — показатель наличия отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы:
• Ml a — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах за пределами регионарной зоны;
• М1б — висцеральные метастазы.

Эту группировку по стадиям меланомы нельзя признать безупречной. Так, например, стадия Т4 включает в себя прогностически разнородных больных: тех, у кого при глубокой инвазии первичной опухоли нет метастазов, и тех, у кого есть транзиторные метастазы. Прогноз у последних, естественно, хуже. Категория N2 также включает в себя прогностически неидентичных больных, так как известно, что обширный метастатический процесс в регионарных лимфатических узлах неблагоприятнее наличия транзиторных метастазов меланомы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: