Лабораторная диагностика гипопротромбинемии - анализы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Гипопротромбинемия - причины, клиника

Гипопротромбинемия — геморрагический синдром, возникающий на почве недостатка синтеза Ф. II и характеризуется клинически тяжелыми геморрагиями. Вначале этот термин использовался для обозначения всякого геморрагического диатеза, при котором время Квика (T.Q.) удлинено.

В дальнейшем было установлено, что этот тест является результантой действия четырех факторов (II, V, VII и X); эта идентификация привела к расчленению геморрагических синдромов с удлиненным TQ и исследователи отказались от термина гипопротромбинемии как общего названия и сохранили его лишь для обозначения дефицита Ф. II.

Дефицит Ф. II может быть конституционным (врожденным) или приобретенным. Различие между ними очень важно с терапевтической точки зрения, потому что лишь приобретенную форму можно корригировать витамином К. Rhoads и Fitzhugh первыми идентифицировали в 1941 г. конституционный дефицит, Quick рассмотрел его очень подробно в 1947 г., а до 1975 г. было опубликовано в литературе 60 случаев.

Это демонстрирует исключительную редкость этой аномалии, самой редкой из всех геморрагических диатезов. Частота врожденной формы составляет 0,02/100 000; приобретенная форма еще более редкая, в литературе цитируются до настоящего времени всего три случая.

Клиника гипопротромбинемия

Первые проявления болезни могут иметь место в весьма различном возрасте, в зависимости от уровня Ф. II в плазме больного (5—10 ед/100 мл) и от травм, которым он подвергается. Обычно начало происходит в первые недели жизни и иногда даже по случаю отсечения пуповины. Если до 6—7 лет дебют не произошел (что является редкостью), перемена зубов становится автоматически первым геморрагическим эпизодом.

После этого, последовательность таких эпизодов варьирует от случая к случаю. У девочек добавляется второй обязательный геморрагический эпизод, возникающий по случаю первой менструации. Остальные кровотечения появляются случайно и обусловлены различными заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами и т.д.; они не носят повторяющего характера кровотечений у гемофиликов.

Геморрагические явления имеют суровый характер; они подобны кровотечениям при гемофилии, в результате чего первые три случая гипопротромбинемии (в которых больные были случайно мужского пола) были определены как гемофилия. Эти проявления включают: широкие подтеки, гематурии, эпистаксис, гингиворрагии, кишечные геморрагии, глубокие гематомы и гемартрозы; у женщин, к этому добавляются метроррагии и меноррагии.

Все они могут возникать спонтанно, но в особенности вследствие травм. К ним добавляются суровые кровотечения по поводу зубных экстракций и секционные геморрагии либо случайные, либо хирургические (тонсилэктомии, аппендэктомии, лечения грыжи и т.д.).

Такие же проявления наблюдаются и в случаях приобретенной гипопротромбинемии, но конечно они не имеют семейного характера. Чистая форма — идиопатическая гипопротромбинемия — бывает исключительно редко, но форма ассоциированная с недостатком Ф. VII, IX и X встречается гораздо чаще; она возникает благодаря дефициту витамина K. Другая ассоциация бывает с дефицитом Ф. VII, V, IX и X и происходит по поводу печеночной недостаточности.

Эволюция и осложнения гипопротромбинемии. Эволюция обычно благоприятная. За исключением тяжелых геморрагических случаев, когда своевременно не остановленные (нелеченные) геморрагии могут приводить к потере больного по поводу экссангвинации (чрезвычайно редкие случаи), в остальном болезнь эволюирует благоприятно, не оставляет последствий и не мучает больного осложнениями. Опубликован один единственный смертный случай по поводу менингеальной геморрагии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лабораторная диагностика гипопротромбинемии - анализы

Гипофибриногенемия - клиника, диагностика, лечение

Гипофибриногенемия — геморрагический синдром, возникающий благодаря уровню плазматического фибриногена ниже нормального, называющийся иногда и фибриногенопенией или фибринопенией. Он является скорее аномалийным состоянием субъекта, чем болезнью, потому что клинически не проявляется никогда спонтанно; его биологической характеристикой является постоянно пониженный уровень плазматического фибриногена, между 30 и 60 мг/100 мл.

Первые случаи были опубликованы в литературе по специальности в 1935 г. (Risak); с тех пор и до настоящего времени было сообщено о 30 случаях врожденной формы и о множестве случаев приобретенной формы.

Клиника гипофибриногенемии

Гипофибриногенемия не представляет четко очерченной клинической картины, потому что больной никогда не кровоточит спонтанно.

Когда у этих больных появляется геморрагический синдром, он детерминирован одной из следующих причин: возникновение другого расстройства гемостаза, отличного от основного дефекта больного (тромбопения, капиллярная хрупкость, недостаток одного из плазматических факторов коагуляции); открытая или закрытая рана, происшедшая по поводу очень тяжелой травмы; крупное хирургическое вмешательство, которому подвергался больной (отсечение пуповины не влечет за собой геморрагию).

В этих случаях кровоточение явное и принимает клинический аспект геморрагипарного синдрома афибриногенемии, но в более мягкой форме.

Лабораторное исследование при гипофибриногенемии

Тесты на коагуляцию, при помощи которых мы исследуем этих больных, дают результаты, которые можно сгруппировать следующим образом:

а) Тесты отбора (ТС, ТН, РТТ, РТТК, TQ) показывают более или менее удлиненное время (в зависимости от степени фибриногенемии). Что касается TCP — оно в норме,

б) Т тромбина и рептилазы увеличены, что указывает на недостаток фибриногена, в) Т.E.G. показывает низкий „ma", несмотря на то, что тромбоциты и их качество нормальные; следовательно еще один показатель недостатка фибриногена,

г) Дозирование фибриногена подтверждает диагноз: оно показывает низкие цифры, обычно составляя около 50 мг/100 мл. Эти уровни совместимы с ведением нормального образа жизни. Однако когда фибриноген падает ниже этого порога (вследствие преувеличенного расхода, благодаря известным ситуациям) и если в течение этого периода критической гипофибриногенемии происходит тяжелая травма или имеет место хирургическое вмешательство, тогда у носителей этого порока получается клиническое проявление болезни,

д) R.C. широкая и скорая (из-за низкого фибринового материала в сгустке). Это имеет своим последствием высвобождение значительной массы эритроцитов из бедного материала сгустка, что может производить ложное впечатление фибринолиза. е) Все остальные тесты, которые как мы видели, давали и при афибриногенемии нормальные результаты, показывают и в этом случае нормальные цифры.

Патофизиология гипофибриногенемии

Гипофибриногенемию можно подразделять на: врожденную (конституциональная фибриногенемия Рисака) и приобретенную.

Приобретенння гипофибриногенемия появляется в результате действия трех возможных механизмов, а именно:
1) Недостаточный синтез Ф.1, вследствие тяжелых заболеваний, затрагивающих печень, туберкулез, аденокарцинома, хроническая гранулоцитарная лейкемия, острая лейкемия, врожденный сифилис, отравление фосфором, отравление хлороформом, острая желтая атрофия и пр.
2) Преувеличенный расход Ф.1., как это наблюдается при всех вариантах синдрома ДВС.
3) Аномалийно сильный и скорый лизис молекулы фибриногена, как это случается при фибринолитических синдромах (фибриногенолитический этап).

Из всех этих условий, лишь первое совпадает со своим конгенитальным гомологом и поэтому мы рассмотрим их вместе в нижеследующем параграфе. Остальные два условия представляют последствия особых нозологических сущностей; они появляются в специальном контексте факторов и будут рассматриваться своевременно (синдром ДВС и фибринолитический синдром).

Кровотечение при гипофибриногенемии того же типа, как и кровотечение при афибриногенемии. Оно может вызываться следующими обстоятельствами: после средних травм (никогда после малых), бывает умеренным и слегка удлиненным, но легко затихает вследствие применения обычных средств (часто оно является сигналом тревоги ведущим к диагнозу болезни); вследствие больших травм или хирургических вмешательств возникает настоящий геморрагический синдром, как при афибриногенемии, но более ограниченной амплитуды — это единственное обстоятельство, когда выражение этого расстройства принимает клинический аспект болезни.

Положительный диагноз гипофибриногенемии ставится таким же образом как и при афибриногенемии. Однако здесь следует заметить, что в случае гипофибриногенемии диагноз ставится гораздо труднее из-за отсутствия клинических проявлений. Так как, чаще всего, речь идет об эффекте тяжелой травмы или хирургического вмешательства, которые вызывают необычно сильное кровотечение, это обстоятельство привлекает внимание врача, который назначает необходимые лабораторные исследования и на основании этих результатов разъясняет положение.

Отличия устанавливаются по отношению любого геморрагического диатеза, представляющего легкие кровотечения. Лабораторные исследования, подтверждающие положительный диагноз, устанавливают также и дифференциальное разграничение, оправдываемое анамнезом больного и предшествующими данными.

Эволюция и осложнения гипофибриногенемии. Во всех случаях болезнь доброкачественная и лишенная осложнений. Те из носителей, которым известен их порок, должны, в профилактических целях, беречься от травм и предупреждать врача в случае хирургических вмешательств. Опасность грозит тем, кто не знает о своем пороке и считает себя нормальным; когда они терпят тяжелую травму или подвергаются (без тщательной проверки) хирургическому вмешательству, у них может возникнуть суровая геморрагия, с которой трудно совладеть. Это единственная критическая ситуация при этом заболевании.

Лечение гипофибриногенемии преследует ту же цель и применяет те же средства, как и при афибриногенемии, имея в виду то обстоятельство, что речь идет о том же основном недостатке, но только разной амплитуды.

Схема лечения более ограниченная, так как уровень фибриногена у больного несколько выше, а тяжесть геморрагических эпизодов меньше. Обычно для их прекращения достаточны 3—4 перфузии фибриногена, применяемые по разу в день через каждые 4 дня. Доза перфузии рассчитывается как и при афибриногенемии, но вводится целиком лишь в первой перфузии, в следующих доза сокращается на половину.

Результаты лабораторных тестов при гипотромбинемии можно сгруппировать следующим образом:
а) тесты с аномалийными результатами:
1) ТС дифазическое, в том смысле, что в 50% случаев оно удлиненное, а в остальных случаях на верхнем нормальном пределе. Эта двойственность объясняется его низкой степенью чувствительности и поэтому оно берется в расчет только когда бывает удлиненным.
2) Т.Н., Р.Т.Т. и Р.Т.Т.К. умеренно удлиненные; в сомнительных случаях делается тест резистентности к гепарину in vitro, который оказываясь явно удлиненным разрешает эвентуальное сомнение.
3) T.Q. удлиненно но умеренно, указывая, что недостаток находится в фазе тромбинообразования. Его удлинение не слишком большое, так как оно компенсируется деятельностью остальных трех компонентов комплекса: Ф. V, Ф. VII и Ф. X, уровень которых нормальный. Модификацию TQ нельзя корригировать ни добавлением свежей нормальной плазмы, адсорбированной на SО4Ba, ни нормальной сывороткой 24-часовой давности.

4) T.E.G. показывает на трассе умеренно удлиненное "к".
5) Время генерирования тромбина удлинено, а площадь кривой тромбинообразования значительно уменьшена.
6) Т. Stypven-цефалина умеренно удлинено, приблизительно того же порядка величины, что и TQ.

7) Т.Ф. II сильно удлинено. Это является специфическим тестом для диагноза этого заболевания. Он подтверждает с одной стороны диагноз и показывает одновременно и плазматический уровень Ф. И, то есть степень суровости недостатка. Следует отметить тот факт, что соотношение удлиненности TF II/TQ совершенно не пропорционально: первое намного длинее второго.
Объяснение этой кажущейся аномалии состоит в следующем: T.Q. представляет результанту деятельности четырех факторов и отсутствие только одного из них не может изменять T.Q. прямо пропорциональным образом (тем более, что максимальная чувствительность TQ не проявляется к вариациям Ф. II); наоборот ТФ II выражает строго, прямо и абсолютно пропорционально только деятельность Ф. II.

8) Электрофорез на бумаге или на крохмаловом геле элюата (в тринатриевом цитрате) преципитата адсорбированной плазмы с трикальциевым фосфатом показывает отсутствие характерной для протромбина волны.
Все эти тесты немедленно корригируются: in vitro путем добавления к плазме больного нормальной плазмы одинакового объема, a in vivo, после трансфузии, инъецируемого концентрата Ф. II, VII, IX, X (P.P.S.B.).

б) Тесты с нормальными результатами:
1) Подсчет тромбоцитов, В.К., капиллярная резистентность, ретракция сгустка, Т. тромбина, T.F. V., T.F. VII + X и Т.С.Р. все дают нормальные результаты. Из них Т.С.Р. ложно нормальное, так как его нормальность недействительная, а лишь кажется таковой благодаря очень ограниченному количеству протромбина, который расходуется целиком, несмотря на то, что коагуляция крови больного не происходит нормально.
2) T.G.T. дает нормальные результаты, либо по классическому методу (Биггса), либо по методу ван Кревельда, который был введен специально для гипопротромбинемии (теперь уже не используется плазма больного, адсорбированная на SО4Ba и сыворотке, а только плазма больного в дилюции 1/10 в SF).
3) Тест на эвентуальное наличие анти-протромбина (коррекция ТФ. II плазмой от нормального лица) дает позитивный результат (коррекция имела место), что опровергает присутствие ингибитора; если коррекция не произошла (негативный результат), значит ингибитор присутствует.

Положительный диагноз гипопротромбинемии, клинически только предположительный, основывается на тех же трех категориях элементов, как и при афибриногенемии. Лабораторные исследования подтверждают положительный диагноз тем нагляднее, чем лучше они соответствуют клиническим данным.

Дифференциацию гипопротромбинемии следует проводить по отношению к следующим заболеваниям: гемофилия и гемофилоидные синдромы, парагемофилии и болезнь фон Виллебранда, имея в виду тот факт, что все они имеют весьма сходные проявления. Но лабораторное исследование ясно определяет диагноз, так как показывает с точностью недостаток инкриминированного плазматического фактора (в данном случае Ф. II).

Тромбоцитопения

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбоцитопения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбоциты – клетки крови, имеющие форму пластинки, которые участвуют в процессах свертывания крови. Их основная функция – закрытие раны при кровотечении путем образования тромба, или сгустка крови. Тромбообразование является естественным процессом защиты от массивной кровопотери при любых травмах. Дефицит тромбоцитов в крови называется тромбоцитопенией. Данное состояние достаточно часто протекает бессимптомно, однако может являться опасным для жизни при значительном уменьшении числа тромбоцитов крови.

Помимо остановки кровотечения (гемостаза), тромбоциты выполняют ряд важных функций в организме человека: выделение веществ, суживающих сосуды при кровотечении; стимуляция восстановления тканей при любой травме; регулирование процессов местного воспаления и иммунитета.

Эти функции активизируются при любом повреждении эндотелия (внутреннего слоя, покрывающего стенки сосудов). Недостаток тромбоцитов приводит к нарушению системы свертывания крови и, как результат, повышенной кровоточивости, гематомам (синякам) и темно-красной сыпи на коже и слизистых (при надавливании такая сыпь не исчезает).

Продолжительная кровоточивость десен, большой объем кровотечений из маленьких ран и при менструациях – тревожный сигнал, говорящий о возможной проблеме системы свертывания крови.

Разновидности тромбоцитопении

Под тромбоцитопенией понимают уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150 тыс./мкл. Среди всех тромбоцитопений выделяют следующие состояния:

Тромбоцитопения разведения – возникает при массивных кровотечениях и восполнении объема циркулирующей крови растворами.
Тромбоцитопения распределения – часто возникает при избыточной патологической утилизации тромбоцитов в увеличенной селезенке.
Продуктивная тромбоцитопения – возникает при нарушении функции костного мозга в результате различных заболеваниях или лучевой терапии.
Тромбоцитопения потребления – возникает при ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови – патологическом состоянии, когда образуются тромбы в кровеносном русле многих органов) или при постоянном аутоиммунном повреждении эндотелия сосудов. Происходит патологическая активация тромбоцитов и их быстрое расходование (потребление) организмом.
Псевдотромбоцитопения – возникает при нарушении техники проведения анализа с развитием агрегации тромбоцитов.

Одной из частых причин тромбоцитопении является избыточное потребление тромбоцитов в организме, например, при ДВС-синдроме.

Иммунная форма тромбоцитопении считается самой частой иммунной патологией крови. Развивается быстро, с подъемом температуры тела и появлением обильной сыпи на коже нижних конечностей, ягодиц, вокруг крупных суставов, иногда достигая лица. Сыпь представляет собой мелкие кровоизлияния в кожу, часто сопровождается болью в суставах, отеками и нарушением движения в пораженных суставах. Иногда проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой и жидким стулом. Описаны случаи появления крови в моче.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа) вызвана уменьшением продолжительности жизни тромбоцитов из-за воздействия антитромбоцитарных аутоантител. Такая тромбоцитопения может протекать волнообразно – с чередованием периодов обострения и ремиссии. Нередко заболевание дает о себе знать на фоне инфекционных заболеваний: гриппа, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), вирусных гепатитов В и С.

Среди продуктивных тромбоцитопений особое место занимают апластические анемии, опухолевые процессы в костном мозге, лучевые поражения.

Для всех перечисленных состояний характерно резкое снижение гемопоэтической (кроветворной) функции костного мозга за счет тех или иных структурных изменений.

Апластическая анемия характеризуется уменьшением продукции всех трех ростков кроветворения: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждый росток отвечает за определенные функции в организме, и уменьшение производимых клеток приводит к появлению соответствующих симптомов. Уменьшение тромбоцитов ведет к повышенной кровоточивости, снижение количества эритроцитов говорит о признаках анемии (бледность, утомляемость, ломкость волос, боль за грудиной), а уменьшение лейкоцитов ведет к инфекционным осложнениям в виде рецидивирующих ангин, пневмоний и др. В некоторых случаях костный мозг замещается жировой тканью, что также нарушает образование клеток крови.

При В12- и фолиеводефицитной анемиях происходит нарушение созревания будущих тромбоцитов, они погибают еще до стадии созревания. Заболевание проявляется бледностью кожи, учащенным сердцебиением, одышкой. При выраженном дефиците витамина В12 возможны нарушение чувствительности, парезы и параличи.

Различные виды лейкозов приводят к появлению опухолевых клеток, которые делятся с огромной скоростью и вскоре замещают собой костный мозг. При этом нарушается функция всех трех ростков кроветворения. В костном мозге и крови появляются незрелые клетки, неспособные выполнять свою функцию.

Медикаментозная тромбоцитопения может развиться в результате приема некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков, которые угнетают образование тромбоцитов в костном мозге.

Заболевания, сопровождающиеся увеличением размера селезенки (спленомегалией), способны привести к повышенному разрушению тромбоцитов, или гиперспленизму (увеличению утилизации тромбоцитов селезенкой). Помимо тромбоцитов также разрушаются эритроциты, что ведет к развитию не только тромбоцитопенического состояния, но и к гемолитической анемии.

К таким заболеваниям относят цирроз печени, в том числе алкогольной этиологии, хроническую сердечную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания.

К каким врачам обращаться при тромбоцитопении

Диагноз «тромбоцитопения» устанавливается с помощью лабораторных исследований. Чаще всего пациенты, у которых впоследствии обнаруживается тромбоцитопения, обращаются к терапевту с жалобами на повышенную кровоточивость, сыпь, недомогание, усталость. При обнаружении снижения количества тромбоцитов терапевт назначит консультацию гематолога. В некоторых случаях требуется консультация онколога , гепатолога, ревматолога.

Диагностика и обследования при тромбоцитопении

При выявлении признаков тромбоцитопении врач назначит комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Читайте также: