Лечение болезни Стила-Ричардсона-Ольшевского. Лечение хореи Хантингтона.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Хорея – это разновидность гиперкинеза, при которой наблюдаются непроизвольные движения, напоминающие нормальные, но отличающиеся от них нерегулярностью, беспорядочностью и хаотичностью. Выявляется при болезни Гентингтона, нейроакантоцитозе, синдроме Леша-Нихена, спиноцеребеллярной атаксии, других наследственных патологиях. Кратковременно возникает в детском возрасте при ревматических заболеваниях и поражении ЛОР-органов. Причину устанавливают по данным анамнеза, неврологического осмотра, дополнительных исследований. Для устранения хореи используют нейролептики. Хирургическое лечение неэффективно.

Общая характеристика

«Хорея» происходит от греческого слова, обозначающего вид танца. В литературе симптом также известен под названием «пляска святого Витта». Причиной таких наименований являются особенности гиперкинеза, нередко напоминающего танцевальные движения. Патология существенно различается по степени выраженности. В легких случаях выглядит, как избыточная суетливость, двигательное беспокойство и некоторая неадекватность жестикуляции.

При средней степени двигательные акты вычурные, странные, походка напоминает «клоунскую». В особо тяжелых случаях непроизвольная двигательная активность не позволяет стоять и самостоятельно передвигаться, ограничивает или делает невозможным самообслуживание. Хореические движения лицевой мускулатуры, языка, мышц гортани и глотки могут затруднять прием пищи и вызывать нарушения речи.

Почему возникает хорея

Наследственные болезни

Хорея характерна для целого ряда наследственных патологий с дегенерацией нервных клеток или метаболическими расстройствами, сопровождающимися отложением определенных веществ в церебральных тканях. Обнаруживается при следующих заболеваниях:

Приобретенная хорея

Наиболее распространенным заболеванием, сопровождающимся данной разновидностью гиперкинезов, считается малая хорея. Патология чаще развивается у девочек в возрасте 10-12 лет. В качестве провоцирующего фактора выступает стрептококковая инфекция (тонзиллит, фарингит, ангина). Нередко страдают дети с ревматизмом. Приступы хореических движений сменяются эпизодами замирания, а затем нормальной двигательной активностью.

Отмечаются снижение тонуса мышц, эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность. Симптомы, в среднем, сохраняются 3 месяца, иногда – до 6 месяцев или до года. Возможны рецидивы. В число других причин приобретенной хореи входят:

Инфекционные болезни:вирусный энцефалит, туберкулезный менингит, нейросифилис, нейроСПИД, коклюш, боррелиоз.
Аутоиммунные патологии: антифосфолипидный синдром, СКВ, реакция на иммунизацию.
Обменные расстройства: гипертиреоз, фенилкетонурия, гомоцистинурия, мукополисахаридозы, частые эпизоды гипергликемии и гипогликемии при сахарном диабете.
Структурные изменения:инсульты, опухоли головного мозга, энцефалопатии.
Интоксикации:отравление ртутью, прием антипсихотиков, оральных контрацептивов, дигоксина, препаратов леводопы, лития.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся врачом-неврологом. К обследованию больных с приобретенной хореей в зависимости от этиологии симптома привлекают ревматологов, инфекционистов, эндокринологов и других специалистов. При подозрении на наличие наследственного заболевания может потребоваться консультация генетика. Если клиническая картина болезни включает психические нарушения, показан осмотр психиатра.

В процессе опроса устанавливают момент первого появления хореи, изменение гиперкинеза с течением времени, выясняют другие жалобы. В ходе обследования проводят такие процедуры, как:

Неврологический осмотр. Врач оценивает выраженность и распространенность хореи. Выявляет парезы, дистонию, расстройства чувствительности, мозжечковую атаксию, проявления вторичного паркинсонизма, другие нарушения, указывающие на характер болезни.
Нейровизуализация. По данным КТ или МРТ головного мозга при хорее Гентингтона обнаруживается атрофия головок хвостатых ядер, при нейроакантоцитозе – неспецифическая атрофия полосатого тела и хвостатого ядра, при спиноцеребеллярных атаксиях и болезни Вильсона – участки нейродегенерации и демиелинизации в области червя мозжечка, больших полушарий и базальных ядер.
Другие визуализационные методы. На КТ головного мозга просматриваются те же изменения, что на МРТ. По данным ПЭТ головного мозга при малой хорее в активной стадии подтверждается усиление метаболизма глюкозы в таламусе и полосатом теле, при нейроакантоцитозе – уменьшение количества дофаминовых рецепторов, активизация обменных процессов в стриатуме.
Электрофизиологические методики. У больных нейроакантоцитозом при проведении электроэнцефалографии определяется повышение эпилептиформной активности, при выполнении электронейромиографии обнаруживается аксональная полиневропатия. У пациентов с малой хореей на ЭЭГ выявля ются диффузные медленные волны.
Лабораторные анализы. Наследственные заболевания верифицируют при помощи молекулярно-генетических тестов. При нейроакантоцитозе в мазке крови визуализируются эритроциты с шиповидными выростами. Для болезни Вильсона характерно уменьшение уровня церулоплазмина в биохимическом анализе крови и увеличение количества меди в суточной моче. Подозрение на малую хорею является показанием для определения ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О.

Больным нейроакантоцитозом и спиноцеребеллярными атаксиями рекомендована консультация офтальмолога для выявления и оценки тяжести нарушений зрения. При патологиях, сопровождающихся когнитивным снижением и психоэмоциональными расстройствами (хорее Гентингтона, нейроакантоцитозе), осуществляют нейропсихологическое тестирование.

Лечение

Для устранения или уменьшения выраженности хореи взрослым с нейроакантоцитозом, спиноцеребеллярными атаксиями, болезнью Гентингтона, болезнью Вильсона с преобладанием гиперкинезов назначают нейролептики. При малой хорее, наряду с нейролептиками, используют гормоны, антибактериальные, противовоспалительные и противосудорожные препараты.

Этиопатогенетическая терапия для большинства наследственных заболеваний не разработана. При болезни Вильсона рекомендованы тиоловые средства. Больным нейроакантоцитозом при развитии эпилептических припадков показаны бензодиазепины, при вторичном паркинсонизме – агонисты дофаминовых рецепторов и препараты леводопы, при психических расстройствах – антидепрессанты, снотворные и седативные медикаменты. Пациентам со спиноцеребеллярными атаксиями назначают ноотропы, витамины, стимуляторы метаболизма.

У детей, страдающих малой хореей, часто возникают психоэмоциональные расстройства, поэтому им требуется работа с детским психологом или психотерапевтом, прием лекарств с успокоительным действием для уменьшения уровня тревоги и улучшения сна. В остром периоде следует обеспечить больному постельный режим, покой с исключением звуковых и световых раздражителей.

При хроническом прогрессирующем течении хореи на фоне генетически обусловленных патологий важную роль играют специальные комплексы лечебной физкультуры. Могут быть показаны массаж и электростимуляция. При нейроакантоцитозе необходимы приспособления для предупреждения надкусывания слизистых оболочек полости рта, обработка ранок антисептиками. На заключительных стадиях наследственных болезней требуется постоянный уход, предупреждение осложнений, обусловленных малоподвижностью пациентов.

1. Дифференциальная диагностика хореи/ Селиверстов Ю.А., Клюшников С.А.// Нервные болезни – 2015 - №1.

2. Современные особенности ревматической хореи у детей/ Кантемирова М.Д. и др.// Педиатрия – 2016 – Т.95, №3.

Лечение болезни Стила-Ричардсона-Ольшевского. Лечение хореи Хантингтона.

Лечение тремора. Принципы лечения тремора у больных.

Тремор — это самое распространенное экстрапирамидное расстройство, в основе которого могут лежать разнообразные причины. Для выбора лечения необходимо установить основное заболевание.

1. Эссенциальный тремор (ЭТ) характеризуется как тремором при выполнении действий, так и постуральным тремором. Его выраженность уменьшается после приема небольших доз алкоголя. В 50% случаев эссенциальный тремор является аутосомно-доминантным наследственным заболеванием. Причины возникновения эссенциального тремора неизвестны. Ряд исследований указывают на возможную патологию эфферентных путей мозжечка.

Полная коррекция тремора невозможна, и цель терапии — уменьшить его выраженность для оптимизации повседневной активности. У большинства больных наблюдается положительный эффект от препаратов, указанных ниже, однако в некоторых случаях тремор оказывается резистентным ко всем видам медикаментозного лечения.

- Антагонисты адренорецепторов широко используются для лечения тремора. Их эффект обусловлен действием на Р2-рецепторы периферических мышечных веретен. Поэтому предпочтение отдается неселективным р-антагонис-там (то есть действующих не только на р,-рецепторы). Особенно эффективным считается пропранолол (индерал). Потенциальные побочные эффекты антагонистов р-адренорецепторов известны. К ним относятся застойная сердечная недостаточность, более тяжелое течение обструктивного поражения легких, маскирование признаков гипогликемии при сахарном диабете и ухудшение перфузии при поражении периферических сосудов.
Большинство антагонистов адренорецепторов растворимы в воде и выводятся из организма почками. Они назначаются один раз в сутки. Препараты почти не проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС. Если, однако, при приеме пропанолола, наблюдаются такие побочные эффекты, как депрессия или ночные кошмары, то рекомендуется заменить его на надолол (коргард). Дозировка антагонистов адренорецепторов подбирается индивидуально, с учетом частоты сердечных сокращений в покое.

- Примидон (гексамидин, мисолин) — противосудорожное средство, которое уменьшает выраженность тремора у некоторых больных. Механизмы его действия до сих пор неизвестны. В тех случаях, когда примидон используется для лечения тремора, он назначается в существенно меньших дозах, чем для терапии судорожных состояний. Лечение тремора обычно начинают с 25 мг на ночь и увеличивают дозу до 50 мг. Высокие дозы (более 150мг/сут.) обычно не приводят к дальнейшему улучшению состояния. У больных, страдающих эссенциальным тремором, часто наблюдается атаксия при приеме больших доз примидона, которую они плохо переносят. Пациенты также могут жаловаться на сонливость, особенно на ранних этапах лечения.

- Ингибиторы карбоангидразы в последнее время успешно используются для лечения эссенциального тремора. Чаще всего из этой группы препаратов применяются метазоламид * (нептазан **) и ацетазоламид (диакарб). Иногда они вызывают легкие, но приносящие неудобства побочные эффекты, например, парестезии и изменения вкуса.

- Бензодиазепины назначаются в тех случаях, когда другие виды лечения оказываются неэффективными. Они не обеспечивают полного исчезновения симптомов, а приносят лишь некоторое облегчение. Можно назначать препараты длительного действия, например, клоназепам, но большинство больных предпочитают препараты короткого действия, такие как альпразолам (ксанакс), который принимается по мере необходимости.

- Хирургическое лечение применяется только тогда, когда тремор резистентен к медикаментозному лечению и грубо нарушает повседневную активность больного, например, если пациент не может самостоятельно принимать пищу. Описана эффективность такого метода, как стереотаксическая таламотомия, который может уменьшить выраженность тремора, вызванного разными причинами. Проводится только одностороннее хирургическое вмешательство, и регресс симптоматики наблюдается в контралатеральных конечностях.

2. К другим причинам тремора относятся болезнь Паркинсона и дистония. Лечение тремора при болезни Паркинсона обсуждалось выше. Если тремор имеет выраженный постуральный компонент, то для его лечения используются антагонисты р-адренорецепторов. При дистонии обычно наблюдается постуральный тремор. Его лечат так же, как эссенциальйый тремор. Причиной рубрального тремора обычно является нарушение целостности эфферентных путей мозжечка, которые проходят через ствол мозга.

Этот вид тремора обычно сопровождается атаксией. Рубральный тремор клинически характеризуется выраженным дрожанием в покое, препятствующим нормальному сохранению позы и движениям. Коррекция этого вида тремора, как правило, очень сложна. Применяются антагонисты р-адренорецепторов и бензодиазепины.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), или болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского — это состояние, когда кроме симптомов паркинсонизма у больного наблюдается нарушение произвольного взора. Одна из ведущих причин инвалидизации у таких больных — это утрата равновесия, сопровождающаяся аксиальной ригидностью. Обычно симптомы дополняются деменцией.

- Лечение прогрессирующего надъядерного паралича очень ограниченное. Противопаркинсонические средства, как правило, оказываются неэффективными, хотя изредка приносят некоторое облегчение больному.
- Некоторые авторы указывают на эффективность антидепрессантов, но лишь для небольшого числа пациентов.

- Так как практически нет эффективных фармакологических препаратов, большое значение придается ЛФК, физиотерапии и другим нефармакологическим методам лечения.

Стриатонигральная дегенерация (СНД) характеризуется паркинсонизмом, обычно без тремора покоя и каких-либо других признаков, указывающих на альтернативный диагноз. Может отмечаться легкий постуральный тремор. Диагноз стриатонигральной дегенерации во многом определяется отсутствием реакции на противопаркинсонические средства. Однако следует заметить, что в некоторых случаях агонисты рецепторов дофамина в высоких дозах уменьшают выраженность симптомов.

К другим дегенеративным заболеваниям с синдромом паркинсонизма относятся оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА), мультисистемная атрофия (МСА), кортико-базальная дегенерация (КБД) и болезнь диффузных телец Леви (БДТЛ). Существует также сосудистый паркинсонизм. Диагностика и лечение каждого из перечисленных состояний сложны и должны осуществляться неврологом, имеющим специализацию в области экстрапирамидных расстройств и дегенеративных заболеваний.

Гиперкинетические экстрапирамидные нарушения

Хорея может наблюдаться при многих видах патологии базальных ганглиев. Однако лечение всех видов хореиформных гиперкинезов одинаковое, независимо от их причины. Ниже более подробно обсуждается болезнь Хантингтона, т. к. кроме коррекции гиперкинеза в ее терапии требуются другие виды симптоматического лечения.

Хорея Хантингтона (XX) — наследственное аутосомно-доминантное дегенеративное заболевание ЦНС. В основе патогенеза XX лежит гибель определенной субпопуляции нейронов среднего размера, расположенных в стриатуме. С нейрохимической точки зрения дегенеративный процесс приводит к нарушению баланса ГАМК-ергической и дофаминергической систем с преобладанием последней. Продукция дофамина в черном веществе остается сохранной. Лечение XX в основном симптоматическое.

В ближайшем будущем планируются клинические испытания препаратов, направленных на замедление дегенеративного процесса. а. Хореический гиперкинез хорошо контролируется нейролептиками, оказывающими выраженное действие на экстрапирамидную систему. Довольно часто больным назначают галоперидол, но и другие средства этой группы не менее эффективны. Обычно бывает достаточно приема относительно невысоких доз — менее 5 мг/сут., хотя некоторым больным может потребоваться и больше. Непроизвольные движения почти всегда поддаются лечению нейролептиками, однако назначение их больным, страдающим XX, всегда должно быть обоснованным. При XX страдают постуральные рефлексы, и выраженность этого нарушения может нарастать при приеме нейролептиков. Кроме того, нейролептики могут усиливать депрессию, паркинсонизм, который часто наблюдается при ювенильной форме XX и на поздних стадиях XX у взрослых, а также в целом ухудшать функциональный статус больного. В силу перечисленных доводов, нейролептики (в минимальных дозах!) при XX следует назначать только тогда, когда непроизвольные движения мешают пациенту вести нормальный образ жизни.

- Депрессией страдают, по крайней мере, 30-50% больных XX. Однако к счастью, депрессия при XX хорошо поддается лечению. Особенно эффективным считается ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин (прозак). Обычно он применяется в дозировке 60 мг/сут.

- Деменция — третий основной симптом, наблюдающийся при XX, который наблюдается на поздних стадиях заболевания. На сегодняшний день не существует эффективного лечения этого нарушения. Средства, улучшающие когнитивные функции, разрабатываемые для лечения болезни Альцгеймера, вероятно, в будущем будут применяться и для лечения деменции при XX.

К другим заболеваниям, протекающим с хореей, относятся хорея Сиденгама (пляска святого Витта), гипертиреоз, системная красная волчанка (СКВ), хорея-акантоцитоз и другие дегенеративные заболевания, например, дентато-рубро-паллидо-льюисовая атрофия (ДРПЛА). Независимо от того, какой патологический процесс лежит в основе хореи, наибольший лечебный эффект оказывают нейролептики. При назначении длительного лечения этими препаратами следует принимать во внимание возможность развития поздней дискинезии. Положительное действие могут оказывать бензодиазепины. Таким образом, вопрос лечения хореи не вызывает особых затруднений, в отличие от проблемы диагностики основного заболевания — причины появления хореи у пациента.

Лечение дистонии. Принципы лечения больных дистонией.

Встречаются как идиопатические, так и вторичные формы этого нарушения. В основе дистонии лежат структурные повреждения скорлупы, а в некоторых случаях и других базальных ганглиев. Дистония также входит в симптомокомплекс нескольких известных наследственных метаболических нарушений. Примерами таких заболеваний могут служить дофамин-чувствительная дистония (известная также как дистония с дневными колебаниями, или дистония Сегава) и болезнь Вильсона.

Идиопатическая дистония может быть генерализованной или фокальной (в определенной мышечной группе). При исследовании базальных ганглиев больных идиопа-тической дистонией обычно не наблюдается ни макроскопических, ни микроскопических изменений, а также не находят биохимических изменений, которые могли бы объяснить природу двигательных нарушений.

В связи с тем, что нейрохимические процессы, лежащие в основе экстрапирамидных симптомов, остаются неясными, для лечения дистонии испробовано множество препаратов разных групп. Некоторые из них оказались эффективными. В настоящее время для лечения фокальных или сегментарных форм дистонии применяется ботулотоксин (ботокс, диспорт), который вводится в пораженные мышцы.

1. Дофамин-чувствительная дистония обычно манифестирует в детском возрасте. Первым симптомом является изменение походки. Эта форма дистонии встречается редко. От других форм дистонии ее отличает то, *что утром, при пробуждении симптоматика больного менее выражена, чем вечером. В течение дня наблюдается постепенное ухудшение состояния.

Важно то, что этот вид дистонии прекрасно поддается лечению малыми дозами препаратов леводопы. При длительном лечении препаратами этой группы иногда наблюдаются побочные эффекты -моторные флюктуации, характерные для болезни Паркинсона. При дистониях, начинающихся в детском возрасте, для уточнения диагноза рекомендуется кратковременное пробное назначение леводопы (синемета).

2. Медикаментозное лечение идиопатической и вторичной дистонии проводится препаратами, перечисленными в табл, 41—2. Однако ни один из этих препаратов не обеспечивает полного исчезновения симптомов» Часто рекомендуется использовать комбинации, например, сочетать прием бензодиазепинов с антидепрессантами, что также обеспечивает анальгезирующий эффект.

Проведенные исследования показали, что прием очень высоких доз антихолинергических средств (например, тригексифенидила) дает хорошие результаты более чем у 50% больных. Наращивание дозы препарата должно быть постепенным — с добавлением 2— 5 мг/неделю, до достижения дозы 20 мг/сут. и более. При условии медленного увеличения дозы антихолинергического средства риск развития побочных эффектов минимален. Дети гораздо лучше переносят высокие дозы тригексифенидила (20 мг и более), чем взрослые. Кроме обычных антихолинергических побочных действий препаратов этой группы их высокие дозы могут вызывать ухудшение памяти и трудности концентрации внимания, особенно часто у взрослых. Требуется очень длительный срок — не менее нескольких месяцев, чтобы достичь дозы приема тригексифенидила 60 мг/сут.

3. Инъекции ботулотоксина считаются оптимальным методом лечения для большинства больных фокальными и сегментарными формами дистонии, а иногда применяются и для пациентов с генерализованной дистонией. Препарат вводится не-посредственно в пораженные мышцы с частотой приблизительно один раз в три месяца. Для контроля состояния некоторых мышечных групп необходимо проводить электромиографию.

Инъекции ботуллотоксина сопряжены с определенными техническими сложностями, поэтому от врача требуется хорошее знание анатомии мышц и необходимых доз ботуллотоксина для каждой мышцы.

Перспективы лечения хореи Хангтинтона

Хорея Хантингтона, она же болезнь Хантингтона, является нейродегенеративным заболеванием, патогенез которого связан с накоплением аномального белка в клетках нейронов, который по достижению критической отметки вызывает их апоптоз. Виновником торжества выступает белок хантингтин (Htt), который кодируется в коротком плече четвертой хромосомы в гене HTT. При заболевании экспрессируется мутированный ген, содержащий повышенное число глутаминовой аминокислоты в конце белка, что вызывает изменение его конформации и нарушение функции. Больные гетерогенны по данному признаку, и в клетках экспрессируется как нормальный вариант белка, так и «мутанты». С течением времени количество мутированного белка начинает превалировать над нормальным, и нарушается функция этого мультифункционального соединения.

Логично предположить, что найдя способ элиминации патологического белка, медицина получит эффективный метод лечения таких заболевания. И один перспективный способ недавно был найден. Zhaoyang Li и его коллеги из медицинского центра Хуашань, Шанхай, открыли соединения, связывающие «мутантов» и LC3B, который является маркером для аутофагосом. После чего аутофагосомы поглощают аномальные белки и лизируют их. Данные соединения, 10O5 и 8F20, выступают супрессорами опухоль-ассоциированного белка c-Raf и белка кинезина KSP соответственно. Учеными были изучены и другие соединения, обладающие схожими с 10O5 и 8F20 функциями, но различными по строению, благодаря чему были обнаружены еще два соединения, обеспечивающие лизис мутантного белка, AN1 и AN2.

Таким образом, выявилось четыре молекулы для элиминации патологического агента, причем связывания с нормальным белком не происходило. После этого исследователи проверили 10O5, 8F20, AN1 и AN2 in vitro на живом препарате человеческих нейронов, полученных из биопсийного материала кожи, больного хореей Хантингтона, и нейронов мышей с соответственно измененным HTT, а также in vivo на моделях заболевания у мышей и мух.

Результаты были следующие:

Нейроны пациента, обработанные каждым из соединений, показали значительно меньшую скорость дегенерации и гибели клеток, чем у необработанных нейронов.
Мухи, которые моделировали болезнь Хантингтона и лечились соединениями, восстанавливали способность к лазанию и выживали дольше, чем необработанные.
Мыши, которые моделируют болезнь Хантингтона, показали улучшения в трех моторных тестах по сравнению с необработанными мышами.

Кроме того была проанализирована одна из разновидностей спиноцеребеллярной атаксии, вызываемой мутантными белками атаксина-3, который также обладает длинным полиглутаминовым концом, в моделях на мышах. После обработки количество аномальных молекул снизилось, что говорит о возможности лечения и других заболеваний, связанных с мутированными белками, содержащими длинные полиглутаминовые цепочки.

Таким образом, данное направление становится перспективным для дальнейшей разработки, однако ключевой вопрос (не усиливается ли лизис нормальных белков, содержащих множественные глутаминовые аминокислоты, что приведет к худшему развитию событий) способен остановить развитие данного подхода.

Читайте также: