Лечение маточных кровотечений при климаксе и нарушениях овуляции

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 05.11.2024

Хирургическое лечение дисфункциональных маточных кровотечений. Выскабливание

При дисфункциональных кровотечениях в основном оно сводится к выскабливанию слизистой оболочки матки и очень редко производится удаление матки. Выскабливание слизистой оболочки матки, являясь надежным методом борьбы с кровотечением, при существующих методах лечения должно производиться больше с диагностической, чем с терапевтической целью.

Исходя из этого, у женщин детородного возраста желательно, а старше 40 лет обязательно начинать лечение с этой операции (если перед этим не производилось выскабливания с гистологическим исследованием соско-ба), чтобы исключить злокачественные заболевания матки. У девушек при стойких, рецидивирующих, не поддающихся терапии маточных кровотечениях для исключения рака матки следует делать диагностическое выскабливание.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о возможности возникновения рака матки в возрасте 16—24 лет. От выскабливания следует воздержаться у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями при повышенной температуре, увеличенной СОЭ и других признаках острого и подострого воспаления гениталий.

Помимо исключительной диагностической ценности, выскабливание нередко приводит к восстановлению правильного менструального цикла, что отмечают некоторые авторы [Лельчук П. Я., Brewer, Miller] у 63,4—75% больных с климактерическими кровотечениями.

О необходимости выскабливания слизистой оболочки матки свидетельствует исследование, проведенное Л. Г. Вишневской, при котором было установлено, что часть гиперплазированного эндометрия остается в матке и после остановки кровотечения. Тем не менее в практической деятельности все-таки не следует возлагать большие надежды на выскабливание в отношении регуляции последующих менструальных циклов и после остановки кровотечения.

Выявив по тестам функциональной диагностики характер нарушения функции яичников, нужно назначать гормонотерапию во избежание рецидивов кровотечения. Кроме того, необходимо учитывать, что повторные удаления эндометрия небезразличны для функционального состояния яичников, в связи с чем рекомендуется не злоупотреблять выскабливанием матки, а применять его только по строгим показаниям.

Удаление матки при дисфункциональных маточных кровотечениях производят очень редко, лишь после безуспешного лечения другими методами, в основном при сочетании с миомой матки, внутренним эндометриозом и др. Следует помнить, что при рецидивирующих аденоматозных гиперплазиях, стойких атипических гиперплазиях эндометрия, подтвержденных гистологическими исследованиями его на фоне рациональной гормонотерапии, также нужно удалять матку во избежание развития рака матки.

Все перечисленные выше методы лечения имеют различное значение в зависимости от возраста больной.

Лечение маточных кровотечений при климаксе и нарушениях овуляции

При климактерических кровотечениях гемостаз обязательно следует начинать с выскабливания слизистой оболочки матки с непременным гистологическим исследованием соскоба, чтобы исключить злокачественные новообразования. Если выскабливание произведено незадолго до кровотечения, по поводу которого больная снова обращается к врачу, с гемостатической целью можно использовать прогестерон или синтетические прогестины.

С. Н. Давыдов с успехом применял для гемостаза при климактерических кровотечениях электростимуляцию шейки матки (кровотечение прекращается после первых сеансов). Благоприятный эффект объясняется воздействием на шеечно-гипофизарный рефлекс, а также непосредственным влиянием импульса на мускулатуру матки.

Дальнейшая терапия зависит от возраста больной. После 46 лет целесообразно, а после 50 — необходимо при дисфункциональных маточных кровотечениях искусственно вызывать меностаз. С этой целью применяют андрогены и синтетические прогестины, 17-оксипрогестерон-капронат. Специальные методы лечения и в этом возрасте сочетают с общими мероприятиями, направленными на повышение тонуса всего организма.

При ановулятных циклах с кратковременной персмстенцией фолликула лечение проводят только в случае бесплодия (при стойких ановуляторных циклах, что встречается редко) или если аповуляторные циклы сопровождаются обильными кровопотерями при укороченных циклах по принципу регуляции менструальных циклов при ановуляторных кровотечениях с длительной персистенцией фолликулов. Как показали исследования И. А. Мануйловой и Т. Я. Пшеничниковой, при бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами, хороший эффект дает кломифен (на цикл лечения 50—100 мг препарата в течение 5 дней).
Механизм действия препарата изучен недостаточно. Считают, что кломифен способен оказывать непосредственное влияние па гипоталамо-гипофизарную область, но не исключается возможность действия его на стероидогенез в яичниках.

При овуляторных кровотечениях терапия, по мнению большинства авторов [Jeffcoate, Kaiser, Bickenbach], оправдана только при повышенных кровопотерях и бесплодии. Общее лечение однотипно с таковым при ановуляторных кровотечениях, и с него всегда следует начинать, так как в большинстве случаев устранение неблагоприятных условий в широком понимании этого слова приводит к установлению нормальной менструальной функции. Если общие мероприятия не помогают, лечение овуляторных кровотечений проводят следующим образом.

При сохраненном, но ускоренном овуляторном цикле за счет укорочения фолликулярной фазы в сочетании с гиперполименореей показано назначение сокращающих матку средств до и во время менструации; очень редко при кровопотерях, вызывающих анемию, для удлинения первой фазы назначают средние дозы эстрогенов, андрогенов (по 2—5 мг) на 2—4—6-й день менструального цикла, что тормозит овуляцию, не подавляя ее. Можно рекомендовать и применение синтетических прогестинов прерывистыми курсами.
При гипопластической матке одновременно с сокращающими средствами назначают перед менструацией малые дозы эстрогенов (по 0,02 мг этинилэстрадиола).

При укороченной лютеиновой фазе с недостаточностью желтого тела при длительных менструациях показано лечение прогестероном, гонадотропинами по методам, описанным при ановуляториых кровотечениях. Предлагаются и специальные схемы лечения неполноценной второй фазы менструального цикла [Hoffmann, Kaiser, Bickenbach]:

1) 20 мг прогестерона+ 2 мг эстрадиола 2—3 инъекции через день на 5—6-й день повышения базальной температуры;
2) прогестерон или прогестерон в сочетании с эстрогенами (10:1) назначают за 3—6 дней до ожидаемой менструации и продолжают первые 3 дня предполагаемого срока менструации во избежание преждевременного отторжения эндометрия; по мнению Teter, прогестерон надо давать по обычной схеме (за 8 дней до предполагаемой менструации), но в сочетании с витаминами С и Е, усиливающими функцию желтого тела. Автор рекомендует назначать витамины с 14-го дня менструального цикла: витамина С 500 мг, витамина Е 50 мг внутримышечно через день. Таких циклов рекомендуется провести 3—6;

3) 200 мг прогестерона и 10 мг эстрадиола вводят за 10— 12 дней до предполагаемого срока менструации.

И. А. Мануйлова и Т. Я. Пшеничникова предлагают при неполноценной лютеиновой фазе применять синтетические прогестины, 1—2 цикла подряд с интервалом в 2 мес. По данным этих авторов, у каждой второй больной после лечения наступает беременность.

Маточное кровотечение при климаксе

Маточное кровотечение при климаксе – кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, возникающие на фоне угасания менструальной функции или после ее прекращения. Климактерические кровотечения различаются по длительности, периодичности, объему кровопотери, характеру выделений (со сгустками или без). Могут иметь дисфункциональный и органический генез. С целью определения причин маточного кровотечения при климаксе, наряду с гинекологическим осмотром и УЗИ, обязательно проводится РДВ под гистероскопическим контролем с гистологическим анализом соскоба. Тактика лечения климактерического кровотечения (консервативная или хирургическая) определяется его причиной.

Общие сведения

Маточное кровотечение при климаксе – спонтанное выделение крови из половых органов у женщин в период пременопаузы, менопаузы или постменопаузы. Данное патологическое состояние является самой частой причиной госпитализации пациенток в возрасте 45-55 лет в отделения гинекологии. Причины возникновения кровотечений и тактика лечения во многом зависят от периода климактерия. По данным исследователей, маточное кровотечение при климаксе в 25% случаев сочетается с миомой матки, в 20% случаев - с эндометриозом, в 10% случаев – с полипами эндометрия. Независимо от интенсивности кровянистых выделений, длительности и объема кровопотери климактерическое кровотечение требует обязательного врачебного контроля, поскольку может возникать не только на фоне дисгормональных расстройств и доброкачественных изменений матки, но и по причине злокачественных опухолей.

Классификация кровотечений при климаксе

В зависимости от периода климакса, в котором развилось маточное кровотечение, различают пременопаузальные, менопаузальные и постменопаузальные кровотечения. На основании таких признаков, как объем кровянистых выделений, продолжительность, регулярности и др., климактерические кровотечения могут иметь черты:

Меноррагии– обильных циклических кровотечений периода пременопаузы
Метроррагии – кровотечений, носящих ациклический характер
Менометроррагии – обильных менструаций, сочетающихся с ациклическими маточными кровотечениями
Полименореи - маточных кровотечений, возникающих через регулярные короткие интервалы (менее 21 дня).

В пременопаузальном периоде (4-8 лет до менопаузы) кровотечения обычно протекают по типу менометроррагий, а в менопаузе и постменопаузе, когда менструации прекращаются, носят характер метроррагий. С учетом обусловивших их причин маточные кровотечения при климаксе подразделяются на дисфункциональные, ятрогенные, связанные с патологией репродуктивных органов или экстрагенитальной патологией.

Причины кровотечений при климаксе

В пременопаузальном периоде маточные кровотечения чаще являются дисфункциональными и служат следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Нарушение цикличности секреции гонадотропинов влечет за собой нарушение созревания фолликулов, неполноценность желтого тела и лютеиновую недостаточность. В условиях относительной гиперэстрогении и абсолютного дефицита прогестерона фаза пролиферации удлиняется, а фаза секреции сокращается. Маточные кровотечения в этом периоде климакса, как правило, возникают на фоне гиперплазии эндометрия (железисто-кистозной, аденоматозной, атипической или полипов эндометрия). Этому способствует не только возрастное снижение функции яичников, но также обменно-эндокринные нарушения (ожирение) и иммунодепрессия.

Кроме дисфункции яичников, причинами маточных кровотечений при климаксе может становиться органическая генитальная патология: атрофический вагинит, аденомиоз, фибромиома матки, рак эндометрия, рак шейки матки, гормонально-активные опухоли яичников. Нередко перечисленные заболевания сочетаются с гиперпластической трансформацией эндометрия, а патогенез маточного кровотечения при климаксе носит смешанный характер. В анамнезе женщин, страдающих рецидивирующими климактерическими кровотечениями, часто имеются указания на перенесенные аборты, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках.

В некоторых случаях маточное кровотечение при климаксе может быть вызвано приемом гормональных препаратов в рамках заместительной терапии. Также выделения крови из половых путей могут быть связаны с экстрагенитальными заболеваниями: гипотиреозом, циррозом печени, коагулопатиями и др. Поскольку, несмотря на снижение фертильности, вероятность наступления беременности в пременопаузу остается, при кровотечении следует исключить такие состояния, как угроза выкидыша и внематочная беременность.

Симптомы кровотечений при климаксе

Колебания продолжительности менструального цикла и изменение характера месячных отмечается уже в начале климактерического периода – в пременопаузу. В это время менструации могут становиться нерегулярными, отсутствовать в течение 2-3 месяцев, затем вновь возобновляться. Интенсивность менструальных выделений тоже изменяется – месячные становятся скудными или, напротив, обильными. Данные явления, если они не имеют под собой органической основы, считаются нормальными «спутниками» пременопаузы.

Поводом для скорейшего обращения к гинекологу должны стать чрезмерно обильные месячные, имеющие признаки кровотечения (если гигиеническую прокладку приходится менять каждый час или чаще), а также менструальные выделения с кровяными сгустками. Не могут являться нормой кровотечения, возобновляющиеся в межменструальный период или возникающие после полового акта. Обеспокоенность женщины должны вызвать слишком длительные менструации, отсутствие менструаций в течение 3-х и более месяцев или возобновление менструаций чаще, чем через 21 день.

Общее состояние женщины, страдающей маточными кровотечениями при климаксе, определяется степенью анемии, наличием сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, патология печени и щитовидной железы, онкологические заболевания).

Диагностика кровотечений при климаксе

Поскольку маточное кровотечение при климаксе может сигнализировать о широком круге патологических состояний, диагностический поиск включает в себя целый спектр исследований. Первый этап диагностики проходит в кабинете гинеколога (гинеколога-эндокринолога), желательно, специализирующегося на проблемах менопаузы. При беседе уточняются жалобы, производится анализ менограмм. Во время гинекологического осмотра врач может ценить интенсивность и характер кровянистых выделений, а иногда – и источник кровотечения. При отсутствии кровотечения на момент осмотра производится забор мазка на онкоцитологию.

На следующем диагностическом этапе обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, позволяющего дать заключение о наличии или отсутствии беременности, патологии матки и яичников. Комплекс лабораторных исследований может включать в себя клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровня β-ХГЧ, половых гормонов и гонадотропинов, исследование тиреоидной панели, липидного спектра крови, печеночных проб.

Наиболее ценным методом для установления источника и причины кровотечения служит раздельное диагностическое выскабливание, осуществляемое под контролем гистероскопии. Гистологический анализ соскоба эндометрия позволяет провести дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений при климаксе и кровотечений, обусловленных органической патологией, в т. ч. бластоматозными процессами. К вспомогательным методам инструментальной диагностики следует отнести гистеросальпингографию, МРТ малого таза, позволяющие обнаружить субмукозные и интрамуральные миомы, полипы матки.

Лечение кровотечений при климаксе

РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. к. выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.

Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.

Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Ановуляторное маточное кровотечение

Ановуляторное маточное кровотечение – это маточное кровотечение при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле. Как правило, появляется после задержки менструации, отличается от обычного менструального кровотечения большей продолжительностью и величиной кровопотери. Может провоцировать анемию. Ановуляторные маточные кровотечения возникают на фоне инфантилизма, пороков развития, хронических интоксикаций, инфекций, эндокринных нарушений, стрессов и плохого питания. Диагностируются на основании жалоб, анамнеза, гинекологического осмотра и результатов специальных исследований. Лечение – фармакотерапия, устранение основной патологии.

МКБ-10

Ановуляторное маточное кровотечение – дисфункциональное кровотечение, возникающее на фоне ановуляторного цикла. Провоцируется вредными воздействиями, наблюдается на фоне некоторых заболеваний и врожденных аномалий. Возникает вследствие атрезии незрелого фолликула или персистенции фолликула, влекущих за собой нарушение циклического развития поверхностного слоя эндометрия и разрастание этого слоя с его последующим отторжением. Ановуляторные маточные кровотечения чаще выявляются в пубертатном или преклимактерическом возрасте. Отличаются от обычной менструации нерегулярностью, большей длительностью и величиной кровопотери. Сочетаются с бесплодием, вызванным отсутствием овуляции. Могут провоцировать вторичную железодефицитную анемию. Лечение ановуляторных маточных кровотечений осуществляют специалисты в области клинической гинекологии.

Причины

Непосредственной причиной ановуляторного кровотечения являются однофазные циклы, которые могут возникать в результате нарушения деятельности гипофиза и уменьшения количества фолликулостимулирующего или лютеинезирующего гормона, а также расстройств гормонального баланса (изменения соотношения эстрогенов, андрогенов, ЛГ и ФСГ). Однофазные циклы, сопровождающиеся ановуляторными маточными кровотечениями, провоцируются:

инфантилизмом;
пороками развития;
нарушениями обмена веществ;
авитаминозами;
хроническими интоксикациями;
инфекционными заболеваниями;
тяжелыми стрессами.

Однофазные циклы не всегда являются свидетельством патологии, а меноррагии при таких циклах не всегда расцениваются как ановуляторные маточные кровотечения. В норме такие циклы возникают в течение 1-2 лет после менархе, в пременопаузе и во время кормления грудью. Кроме того, у некоторых женщин ановуляторные циклы чередуются с овуляторными. Диагноз выставляется только когда однофазные циклы сопровождаются обильными кровотечениями с нарушением общего состояния и работоспособности.

Патогенез

Нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз. Первая фаза начинается с 1-го дня менструации. Старый внутренний слой эндометрия отторгается, затем начинается пролиферация – образование нового внутреннего слоя, готового принять оплодотворенную яйцеклетку. Одновременно в яичнике под влиянием фолликулостимулирующего гормона происходит созревание яйцеклетки. После созревания яйцеклетки передняя доля гипофиза выбрасывает в кровь пиковое количество лютеинезирующего гормона, который инициирует овуляцию – разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки в фаллопиеву трубу. После этого начинается вторая фаза менструального цикла.

На месте фолликула образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Активность пролиферации эндометрия снижается, высота поверхностного слоя увеличивается, создаются оптимальные условия для имплантации яйцеклетки. За несколько дней до начала менструации рост эндометрия прекращается. Желтое тело регрессирует, уровень прогестерона снижается. Кровообращение в поверхностном слое эндометрия нарушается, клетки некротизируются. Спазм сосудов сменяется их паралитическим расширением, и омертвевшие клетки выходят вместе с менструальной кровью.

При ановуляторном цикле вторая фаза отсутствует. Овуляция не наступает, оплодотворение невозможно. Может наблюдаться обратное развитие фолликула (атрезия) или продолжение роста фолликула с формированием кистовидного образования (персистенция). Желтое тело не образуется, уровень прогестерона не повышается, клетки эндометрия продолжают пролиферировать. Из-за отставания роста сосудов питание поверхностного слоя ухудшается, в нем возникают дистрофические изменения. Отторжение некротизированного эпителия сопровождается вскрытием сосудов и обильным кровотечением.

Симптомы

Выделяют три варианта ановуляторного маточного кровотечения:

при атрезии множества фолликулов;
при кратковременной ритмической персистенции фолликулов;
при длительной персистенции фолликулов.

Атрезия множества фолликулов диагностируется в подростковом возрасте. Ановуляторное маточное кровотечение начинается после задержки менструации на срок от полумесяца до полугода, может быть умеренным, но продолжительным (более 10-15 суток) либо очень обильным, быстро приводящим к развитию анемии. В тяжелых случаях возможны вторичные нарушения свертываемости, еще больше усугубляющие ановуляторное маточное кровотечение.

Кратковременная ритмическая персистенция фолликулов может наблюдаться в любом возрасте, но чаще выявляется в репродуктивном периоде. Сопровождается менструальноподобным ановуляторным маточным кровотечением, обычно возникающим после задержки менструации на срок от нескольких дней до нескольких недель.

Длительная персистенция фолликулов обычно выявляется в пременопаузе, но может встречаться и у женщин других возрастов. Кровотечения продолжительные, обильные, повторяются через 1,5-2 и более месяца. При длительной персистенции чаще, чем при других формах, наблюдается анемия. Присоединение вторичной железодефицитной анемии при всех формах ановуляторного маточного кровотечения сопровождается слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью, головокружениями, обмороками, тахикардией, потливостью, бледностью кожи и слизистых.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб больной, сбора анамнеза, данных общего и гинекологического осмотра и специальных исследований. В пользу данной патологии свидетельствуют необычно обильные или длительные кровотечения, появляющиеся после задержки менструации.

Дифференциальная диагностика

Для определения причин развития ановуляторных маточных кровотечений и исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичной симптоматикой, назначают всестороннее обследование. Ановуляторные кровотечения дифференцируют с:

болезнями крови;
тромбоцитопенией;
нарушениями функции печени;
болезнями эндокринной системы;
органическими и воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

Лечение ановуляторного маточного кровотечения

Лечение данной патологии может осуществляться амбулаторно или в условиях гинекологического отделения и включает в себя три этапа: остановку кровотечения, нормализацию и регуляцию менструального цикла. Первоочередной задачей акушера-гинеколога является уменьшение кровопотери и остановка кровотечения. При первичном обращении эта задача решается на этапе раздельного диагностического выскабливания. При повторном обращении по поводу ановуляторного маточного кровотечения проводят консервативную терапию.

Консервативное лечение

Обязательным условием консервативной терапии является отсутствие признаков гиперплазии эндометрия по результатам УЗИ и гистологического заключения о состоянии эндометрия, полученного не ранее, чем в течение трех месяцев до начала лечения. При ановуляторных маточных кровотечениях применяют средства для укрепления сосудистой стенки и повышения свертываемости крови, осуществляют гормональный гемостаз. При атрезии множества фолликулов обычно используют эстрогены, при регулярной персистенции – синтетические прогестины, при длительной персистенции – гестагены. Препараты подбирают индивидуально с учетом возраста, наличия или отсутствия анемии и других факторов.

Для коррекции вторичной железодефицитной анемии, возникшей вследствие ановуляторных маточных кровотечений, применяют препараты железа. Проводят лечение инфекционных, соматических и эндокринных заболеваний. Устраняют хронические интоксикации, назначают сбалансированную диету. Лечением ановуляторного менструального цикла занимается гинеколог-эндокринолог. Больным назначают гонадотропины сроком на 3-6 месяцев в промежутке между 11 и 14 днем цикла. За 6-8 дней до начала менструации пациентам с ановуляторными маточными кровотечениями внутримышечно вводят прогестерон.

Для стимуляции овуляции применяют эндоназальный электрофорез (воздействие на гипоталамо-гипофизарную область), электростимуляцию шейки матки и другие физиотерапевтические процедуры. Гормональную терапию и физиотерапию ановуляторных маточных кровотечений проводят на фоне общеукрепляющего лечения. Иногда в первой фазе менструального цикла назначают ваготропные препараты, стимулирующие созревание фолликула. Во второй фазе применяют симпатикотропные препараты, увеличивающие активность желтого тела.

Хирургическое лечение

Основным методом хирургического лечения ановуляторного маточного кровотечения является выскабливание, проводимое одновременно с лечебной и диагностической целью. Процедура обязательна при всех кровотечениях у больных в пременопаузе и при большинстве ановуляторных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста. Подросткам выскабливание проводят только по жизненным показаниям. В исключительных случаях выполняют надвлагалищную ампутацию матки либо гистерэктомию. У больных пременопаузального возраста показанием к операции являются ановуляторные маточные кровотечения в сочетании предраковыми заболеваниями шейки матки и атипической гиперплазией эндометрия. В остальных случаях удаление матки осуществляют только при очень тяжелых кровотечениях, угрожающих жизни пациенток.

Прогноз

Прогноз зависит от причины развития систематических однофазных менструальных циклов и последующих ановуляторных маточных кровотечений.

1. Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте/ Зайдиева Я.З.// Медицинский совет. - 2012.

2. Диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе/ Тарасова М.А., Ярмолинская М.И.// Журнал акушерства и женских болезней. - 2004.

3. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода/ Уварова Е.В.// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2018.

Читайте также: