Методическая пальпация кишечника при опухолях. Локализация болезни кишки пальпацией

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Последовательность пальпации толстого кишечника. Изменение свойств толстого кишечника

Однакоже при различных патологических процессах постепенность в нарастании одних свойств и в ослаблении других легко нарушается, и уже это обстоятельство иногда позволяет сделать известные заключения и диагностировать определенные патологические процессы. Предположим, мы исследуем толстые кишки у больного, жалующегося на схваткообразные боли в животе и запоры, и находим, что слепая кишка и colon transversum представляются резко расширенными, стенки их напряженными, кишки легко перистальтируют, содержимое всюду жидкое, что узнается по громкому урчанию при пальпации, a colon descendens и S. R., напротив, чрезмерно узки, тонки совершенно не перистальтируют и наполнены плотным содержимым, собравшимся в scybala.

В этом случае, следовательно, нарушена постепенность изменения в свойствах, и существует резкая разница между физическими свойствами слепой и поперечной кишки, с одной стороны, и нисходящей кишки и S. R.—с другой. Это является несомненно ненормальным состоянием, и по нарушению соответствия в физических свойствах отдельных отрезов мы не только распознаем сужение ободочной кишки, но даже устанавливаем точную его локализацию, именно в области flexura coli lienalis. Другой пример. Прощупывая colon, мы отмечаем, что colon transversum все время чрезмерно тонок, гладок, очень плотен, в то время как coecum расширен, громко урчит, постоянно пери-стальтирует и переполнен стагнирующим содержимым.

В этом случае по несоответствию в толщине слепой кишки и colon transversum мы диагностируем нервный спазм поперечной кишки, мешающий нормальному продвижению содержимого, обуславливающий спазматические боли в животе и запоры. Далее, если при пальпации поперечной кишки мы обнаруживаем, напр., местное утолщение кишки, которое нарушает указанную постепенность, то на основании этого мы констатируем определенный процесс—напр., язвенный процесс на слизистой оболочке, развивающееся новообразование, происшедшее внедрение и т. д. Словом, каждый опытный пальпатор настолько привыкает к определенным нормальным соотношениям в свойствах отрезков ободочной кишки, что нарушение соответствия между этими свойствами у отдельных отрезков не ускользает от его внимания и по замеченному несоответствию он делает определенные заключения.
Но отсюда, конечно, нельзя делать того вывода, что толстая кишка на всем протяжении во всех своих свойствах пальпаторно представляется одинаковой.

Напротив, в большинстве случаев мы находим одновременно различные участки ее не одинаково сокращенными, а, следовательно, при пальпации мы получаем от разных участков кишки разнообразное впечатление. Однакоже, если, пальпируя colon в различные дни повторно, мы находим его или постоянно чрезмерно расслабленным и вялым, или чрезмерно сокращенным и плотным, то это уже указывает на патологическое состояние и встречается при нарушении перистальтического тонуса кишки—напр., при атонических и спастических запорах.

Здесь мы должны, между прочим, заметить, что механизм нарушения при так называемых атонических и спастических запорах, повидимому, значительно сложнее и зависит не только от атонии или спазма coli, но нередко от местной атонии resp. спазма какого-либо участка толстой кишки и нарушения нормальных антиперистальтических сокращений, а равным образом и от ненонармально усиленного переваривания и усвоения пищевых веществ, благодаря чему уменьшается количество продуктов разложения под влиянием бактерий и физиологическое раздражение кишек нарушается.

Но констатирование постепенности в изменении свойств кишечника имеет значение не только для диагностики заболеваний самих кишек; оно на ряду с другими клиническими признаками позволяет диагностировать общие заболевания или заболевания других органов и систем. Так, напр., изолированный спазм какого-нибудь участка дает нередко указание на истерию или неврастеническое состояние; изолированный парез участка — на тромбоз вен брыжейки, спазм coeci в области Баугиньевой заслонки—на наличность хронического аппендицита и пр.

Коротко говоря, ощупывание ободочной кишки при нормальном кишечнике должно обнаруживать, что не только отдельные участки имеют обычные, нормальные свойства, но и весь colon в целом соответствует сложившемуся у нас о нем нормальному представлению.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Методическая пальпация кишечника при опухолях. Локализация болезни кишки пальпацией

Еще в более трагическом положении находится врач, не знающий методичной пальпации, в тех случаях, когда ему приходится локализировать опухоль кишечника.
Чрезмерная нормальная подвижность многих отделов кишечника, существование у них брыжейки и часто встречающиеся аномалии прикрепления толстых кишек, с одной стороны, и ненормальная подвижность опухолей кишечника, которую они приобретают вследствие растяжения связок, вызываемого усиленной перистальтикой лежащих выше опухоли отделов кишечника,—с другой,—все это делает зачастую невозможным пользование средними топографическими отношениями при диагностике. Мы нередко встречаем различные отделы и петли кишек в тех областях брюшной полости, где в норме им находиться не полагается.

Отсюда следует, что, если пользоваться при заключениях относительно локализации опухоли средними топографо-анатомическими отношениями, то мы часто будем делать ошибки. Единственной гарантией от неправильных заключений является в этом случае изучение индивидуальных топографических отношений, что только и возможно для того, кто владеет методикой пальпации. В этом отношении совершенно прав Гаусман, который полагает, что „основой диагностики опухолей кишек и желудка следует считать прощупывание нормальных частей пищеварительного тракта по принципам методичной топографической пальпации".

Гаусман в своей монографии приводит достаточно конкретных примеров в доказательство высказываемого взгляда; его неизбежно должен будет разделить всякий врач, который задаст себе труд изучить методическое исследование брюшной полости посредством глубокого прощупывания. Наконец, пальпация кишек дает нам возможность локализировать болезненные ощущения в брюшной полости, которая приобретает нередко чрезвычайно атипическую субъективную локализацию у больного, благодаря переносу болевых ощущений и иррадиации.

Этот вопрос достаточно изучен Боткиным, Nоthnagel'ем, Head'oм, Faber'oм, Образцовым и в последнее время Лапинским. Насколько отдаленным бывает локализация болевых ощущений при заболевании брюшной полости свидетельствует следующий случай, наблюдавшийся мною в 1918 году в моей клинике, в Киеве.

Больная невропатка страдала сужением конца подвоздошной кишки на почве сдавления фиброзным тяжем кишки после аппендицита, что было доказано операцией. Каждый раз во время тетанического сокращения ilei, ощущалась боль не на месте, а в большом, указательном и среднем пальцах обеих рук, при чем в это время наблюдалось их судорожное сгибание.

На месте же, в правой подвоздошной, боли почти не ощущалось, а только урчание; констатирование каждый раз во время припадка боли в пальцах резкого напряжения ilei (Darmsteifung) обнаружило причину болевых ощущений.

Все припадки судорог и боли в пальцах исчезли после операции, устранившей стеноз кишек. В этом случае иррадиация болей вышла не только за пределы брюшной полости, но даже туловища. Что же касается иррадиации в брюшной полости при заболевании кишек, то в настоящее время мы знаем, что при заболевании отростка слепой кишки и ее самой боль нередко ощущается и в подложечной области, при заболевании coecum в левом подреберьи и пр. Истинную локализацию и причину этих болей можно бывает установить только при помощи пальпаторного метода.

Нечего говорить о том, что ощущение боли на месте при пальпации в большинстве случаев говорит об определенном, анатомическом процессе в кишке, чаще всего воспалительного характера. Здесь же мы должны упомянуть о том, какое важное значение имеет пальпация слепой кишки и отростка при постановке дифференциального диагноза аппендицита и тифлита, аппендицита и правостороннего сальпингософорита у женщины, о чем мы говорили подробно в V и VI лекциях.

Насколько важна методическая пальпация кишек для диагностики различных заболеваний самих кишек и брюшной полости вообще, можно было бы привести еще не мало доказательств. Это выступит еще рельефнее в конце наших лекций, когда мы закончим разбор успехов физической диагностики в отношении всех органов брюшной полости. Но и изложенного сейчас, мне думается, достаточно для того, чтобы сказать, что тот врач, который не владеет методической пальпацией желудка и кишек лишен возможности правильно диагностировать не только разнообразные заболевания кишек, но и многие заболевания брюшной полости вообще.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Определение запора пальпацией кишечника. Выявление каловых опухолей

Я могу согласиться с Гаусманом, который говорит, что далеко не всегда можно по результатам пальпации определить существование запоров, так как при запорах могут встречаться различные наполнения кишечника, различный характер содержимого в толстых кишках, разнообразное состояние тонуса мускулатуры кишек и пр.

Однако, если заранее известно, что исследуемый больной страдает запором, то при длительном наблюдении и повторном исследовании почти всегда удается определить непосредственную причину запора. Не удается только установить ту форму привычных запоров, которая связана с нарушением функции прямой кишки, зависящей от спазма ее мускулатуры или же понижения или отсутствия дефекационного рефлекса с прямой кишки.

Последнюю причину приходится предполагать на основании пальпаторных систематических и притом повторных в различные дни исследований в тех случаях, когда нельзя установить пальпацией анатомической причины или же расстройства в нормальной перистальтике.

После рентгенологических исследований Stierlin'a, Holzknecht'a, Schwartz'a, De Q ue rvain'a, Faulhaber'a, Schlesinger'a, Assmann'a и др. нужно признать, что причиной привычных запоров являются различные нарушения в автоматических перистальтических движениях кишечной стенки в смысле ослабления или усиления их или же расстройство координации перистальтических движений, при чем это может быть общим явлением или местного характера; гиперкинезия в одном участке кишки может наблюдаться одновременно с гипокинезией в другом. Вся диагностика привычных запоров при пальпации сводится, с одной стороны, к установлению места задержки содержимого кишки, а с другой—к распознаванию атонического или спастического состояния кишечника. То и другое можно, несомненно, установить пальпационным исследованием.

Если при повторении исследования в различные дни мы устанавливаем в одном и том же участке кишки скопление каловых масс, обнаруживаемых особенно часто в S. R., то это всегда служит указанием на запорное состояние. Уже Образцов, а за ним Fischler, Klose и Stierlin указали на частое раздутие и пассивную напряженность стенок, связанные с атонией их, а у слепой кишки при запорах зависящие от задержки в ней содержимого (Ascendens typus obstipationis), что легко констатируется при ощупывании.

Равным образом и нахождение каловых опухолей (scybala) на протяжении тракта кишек, констатируемое ощупыванием, давно известное врачам, всегда указывает на недостаточное опорожнение кишечника и чаще всего на запоры. Что же касается причины задержки продвижения содержимого, то она устанавливается также при повторном исследовании.

Если мы находим большую часть толстых кишек в спастическом состоянии, когда кишечник представляется при пальпации тонким, плотным,с гладкой, по выражению Гаусмана, „зеркальной" поверхностью, и это состояние наблюдается и сегодня, и завтра, и в другие дни, то мы знаем, что в данном случае мы имеем дело с гиперкинетическим расстройством перистальтики. Если же мы в различные дни находим кишку толстой, раздутой газами, мягкой, эластичной консистенции и в то же время переполненной фекальными массами, то мы имеем дело в этом случае с гипокинетическим расстройством перистальтики. В других случаях приходится видеть одни участки кишки в атоническом состоянии, а другие в спастическом — это явления дискинезии. Конечно, все эти факты имеют значение при оценке причины запоров в том только случае, если мы наблюдали их повторно, в различные дни.

Таким образом, путем повторного исследования в течение определенного периода наблюдения больного почти всегда бывает возможно установить расстройство перистальтики толстой кишки и даже определить место ненормальной перистальтики и место скопления каловых масс. Но при окончательном заключении относительно нейрогенного характера указанных расстройств перистальтики нужно всегда помнить, что наиболее частой причиной нарушения перистальтических движений является все-таки анатомическая причина, как перегиб кишки благодаря колоптозу, спайки и т. д. Установить нейрогенную подкладку допустимо поэтому только в том случае, если анатомическая причина безусловно исключена.
Но этим не исчерпывается клиническое значение систематической пальпации кишек.

Рак кишечника: признаки и первые симптомы, необходимость ранней диагностики заболевания

Рак кишечника представляет собой злокачественное заболевание с локализацией опухоли в тонком или толстом кишечнике. Согласно статистическим данным эта патология считается одной из часто встречающихся онкологических заболеваний как у мужчин (2-е место после рака легких), так и у женщин (3-е место после рака молочной железы и злокачественных новообразований бронхолегочной системы). Поэтому особое значение имеют знания, как проявляется рак кишечника, симптомы заболевания и своевременная диагностика злокачественной опухоли.

Признаки и симптомы рака кишечника во многом зависят:

от расположения опухоли (тонкий или толстый кишечник);
от ее клеточного строения;
характера роста, склонности к метастазированию;
формы и стадии заболевания;
пола и возраста пациента.

Наиболее часто злокачественное новообразование локализуется в естественных изгибах толстого кишечника, что связано с длительным застоем каловых масс, формированием микротравм, трещин, на их месте под воздействием неблагоприятных факторов происходит перерождение клеток и образование патологического злокачественного роста.

Важным этиологическим фактором являются доброкачественные новообразования кишечника – аденоматозные полипы или воспалительно-язвенные процессы (колиты, болезнь Крона), которые в результате мутации клеток могут трансформироваться в злокачественные опухоли.

Особое место среди факторов риска развития рака кишечника имеет наследственность – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований у кровных родственников.

Также к группе повышенного риска развития рака кишечника относятся:

алкоголики и курильщики;
пациенты с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями кишечника (дисбактериозом, синдромом раздраженного кишечника, хроническим запорами, неспецифическим язвенным колитом, врожденными аномалиями тонкого и толстого кишечника);
люди, постоянно контактирующие с химическими канцерогенами и/или имеющие профессиональные вредности.

Поэтому наиболее важна ранняя диагностика рака кишечника у пациентов из группы риска, особенно пи наличии первых признаков заболевания у лиц с семейной предрасположенностью, у лиц с диагностированными полипами кишечника, страдающих хроническими запорами, болезнью Крона и другими заболеваниями пищеварительного тракта.

Признаки заболевания на ранних стадиях

Симптомы рака кишечника на ранней стадии не специфичны, но по их совокупности можно заподозрить развитие заболевания.

Рак кишечника — первые симптомы и проявления:

общая слабость;
снижение аппетита и появление отвращения к мясной пище;
признаки анемии: нарастающая бледность, упорные головные боли, головокружения;
неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога;
периодические схваткообразные боли в животе (локализация часто зависит от расположения опухоли);
тошнота и периодическая рвота;
появление субфебрильной температуры тела или повышение температуры до высоких цифр (в большинстве случаев без видимой причины);
запоры или чередование запоров и поносов;
вздутие кишечника и приступы кишечных колик;
периодическое появление в кале слизи, крови или гноя.

Первые признаки и симптомы рака кишечника у женщин и у мужчин не имеют специфических различий, но по мере роста опухоли отмечается различное развитие симптоматики:

у мужчин злокачественное новообразование прорастает в простату и мочевой пузырь, вызывая затрудненное и болезненное мочеиспускание, появление крови в моче, тянущие боли в нижних отделах живота, отдающие в промежность и половые органы;
у женщин опухоль чаще прорастает в матку, влагалище и анальный канал, поэтому может проявляться болями при интимной близости, тянущими болями внизу живота, нарушениями менструального цикла, а в более поздних стадиях отмечается формирование ретровагинальных свищей, которые проявляются выделением во влагалище газов и каловых масс.

Формы рака кишечника

Первичные признаки рака кишечника определяются расположением опухоли: тонкий или толстый кишечник.

Рак тонкого кишечника — симптомы и проявление:

1. наличие упорных и длительных диспепсических явлений:

тошнота;
отрыжка;
изжога;
горечь во рту;
рвота;

2. боли преимущественно в верхних и средних отделах живота, носящие схваткообразный или ноющий характер;

3. стойкое снижение аппетита, потеря веса, отвращение к определенной пище (чаще к мясу);

4. появление темного кала, в дальнейшем кишечные кровотечения;

5. запоры, при больших размерах опухоли – признаки кишечной непроходимости.

Начальные симптомы и признаки рака толстого кишечника:

вздутие кишечника, метеоризм, кишечные колики, сначала с облегчением симптомов после дефекации;
частые позывы к дефекации (тенезмы), в большинстве случаев непродуктивные;
недержание газов, а затем и кала;
кровь в кале в виде алых прожилок, часто принимается больными как обострение геморроя;
стойкое снижение аппетита, похудение;
тянущие или ноющие боли в животе;
появление в кале слизи и/или гноя;
повышение температуры тела от субфебрильной до лихорадки.

Признаки рака кишечника на ранних стадиях зависят от формы заболевания:

1) стенозный рак кишечника проявляется упорными запорами, кишечными коликами, а первыми проявления данной формы болезни считается вздутие кишечника с облегчением после акта дефекации;

2) энтероколитическая форма проявляется чередованием запоров и поносов;

диспепсический тип заболевания проявляется упорной изжогой, горечью во рту и отрыжкой;

3) анемичная форма проявляется слабостью, нарастающей бледностью, упорными головными болями, головокружениями, потемнением фекалий и со временем появлением крови в кале;

4) псевдовоспалительный тип рака кишечника проявляется:

выраженными схваткообразными болями в животе нечеткой локализации;
тошнотой;
рвотой;
субфебрилитетом или лихорадкой;
ознобом и болями в мышцах и суставах;
цистная форма имеет симптомы заболеваний мочевыделительной системы: боли и рези при мочеиспускании, кровь в моче.

Давайте рассмотрим вопрос о том, как рак кишечника диагностировать. Для этого проводится:

сбор жалоб и течение заболевания (какие симптомы при раке кишечника, их длительность), осмотр больного, пальпация;
лабораторные исследования: анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, определение онкомаркеров);
инструментальные исследования (МРТ, КТ, УЗИ, колоноскопия, ирригоскопия).

Особое место среди методов диагностики занимают эндоскопическое обследование толстого кишечника – колоноскопия, позволяющая при помощи гибкого зонда с миниатюрной видеокамерой провести полный осмотр всех отделов кишечника. Этот метод визуализации наиболее эффективен при подозрении на развитие злокачественного новообразования в кишечнике. Диагностика рака кишечника на ранних стадиях методом эндоскопических обследований пациента с применением внутривенной седации – введение в кратковременный сон позволяет провести манипуляцию безболезненно, что важно как для пациента, так и для врача. Также при необходимости специалист проводит биопсию тканей, удаление полипа, остановку кровотечения или извлечение инородного тела.

Специалисты нашей клиники используют эндоскопическое оборудование нового поколения, обладающее высоким качеством изображения с возможностью проводить узкоспектральную эндоскопию в режиме NBI, что значительно повышает возможности, как определить рак кишечника и его симптомы, так и назначить своевременное и правильное лечение данного заболевания.

Опухоль в кишечнике: признаки и ранняя диагностика новообразований

Опухоль кишечника представляет собой патологическое образование, сформированное в результате разрастания клеток, в которых значительно изменились процессы скорости размножения и/или роста (доброкачественные новообразования) или нарушились процессы созревания (рак кишечника).

Доброкачественные опухоли кишечника представляют собой новообразования, развивающиеся в разных слоях стенки тонкого или толстого кишечника и для которых характерен медленный рост и относительно благоприятный прогноз.

Отдельным видом новообразований кишечника являются гетеротопии из других органов (разрастания клеток из других органов) – эндометриоз и карциноид (гормонально-активная опухоль по структуре напоминающая рак, но отличающаяся медленным ростом и доброкачественным течением).

К злокачественным опухолям кишечника относится рак кишечника. Злокачественная опухоль возникает в результате быстрого деления незрелых клеток или в результате малигнизации доброкачественных опухолей.

Признаки опухоли кишечника

Первые признаки опухоли кишечника у человека зависят:

от ее локализации (тонкий или толстый кишечник);
гистологической структуры и типа роста;
периода развития (латентный, продромальный и выраженной симптоматики);
пола пациента;
возраста больного и наличия сопутствующей патологии;
формы и стадии заболевания.

В латентном или скрытом периоде, как при доброкачественных новообразованиях, так и развитии злокачественных опухолей кишечника, симптомы заболевания отсутствуют, и определить патологический процесс можно при проведении инструментальных обследований пациента (контрастной рентгенографии, ФГДС) или случайно при плановых или экстренных оперативных вмешательствах.

Первые признаки опухоли в кишечнике проявляются в продромальном периоде в виде неспецифических симптомов:

упорной диспепсии (отрыжка, изжога, горечь во рту, тяжесть в желудке, тошнота, реже рвота);
вздутие живота, затрудненное отхождение газов, кишечные колики;
периодические ноющие или схваткообразные боли в животе, переходящие в постоянный болевой синдром;
длительные поносы или запоры, их чередование;
снижение аппетита, похудение (при злокачественных новообразованиях отмечается отвращение к мясу или другим продуктам);
бледность кожи, утомляемость, слабость, анемия, сложно поддающаяся лечению железосодержащими препаратами (особенно при доброкачественных сосудистых опухолях – кавернозных или капиллярных гемангиомах, а также при раке кишечника);
потемнение кала, что связано с латентными (скрытыми кровотечениями);
длительный субфебрилитет (температура тела не опускается ниже 37 С);
слизь, прожилки крови в кале.

В периоде выраженной симптоматики отмечаются явные признаки наличия новообразования в полости кишечника или прорастания в соседние органы:

прогрессирующее ухудшение самочувствия и нарастание всех неспецифических симптомов;
значительное снижение массы тела;
стойкие боли в области локализации новообразования;
прощупываемая опухоль в животе;
признаки кишечной непроходимости (длительная задержка стула, газов, усиление перистальтики);
слизь, кровь в кале, иногда наличие гноя;
кишечные кровотечения;
боли при мочеиспускании, задержка мочи (при прорастании опухоли в предстательную железу и мочевой пузырь у мужчин);
выделение газов и кала из влагалища при прорастании опухоли кишечника в матку и влагалище и формировании ретровагинальных свищей – симптомы опухоли кишечника у женщин.

Раннее выявление новообразований кишечника

Своевременная диагностика опухоли кишечника и удаление доброкачественного новообразования значительно увеличивает шансы полного выздоровления пациента.

На сегодняшний день существуют различные методы диагностики наличия новообразования в кишечнике:

«рутинные» (простые) методики: сбор жалоб и анамнеза заболевания, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография с использованием контрастных препаратов (ирригоскопия), ФГДС, колоноскопия, трансректальное УЗИ;
новые универсальные методы: определение онкомаркеров в сыворотке крови, КТ и МРТ, позитронно-эмисионная томография.

Поэтому важно знать какие симптомы при опухоли кишечника существуют, а при их проявлении как можно раньше обратиться в медицинское учреждение для исключения или подтверждения диагноза.

Для диагностики опухоли кишечника специалисты нашей клиники используют эндоскопическое оборудование Expera, позволяющее проводить исследование с высоким качеством и разрешением изображения. Также этот аппарат нового поколения обладает возможностью проводить узкоспектральную гастро – и колоноскопию в режиме NBI.

Этот метод дает возможность:

выявить опухоль на самых ранних стадиях ее развития сразу после появления первых симптомов;
осуществить одновременное проведение биопсии для определения клеточного состава опухоли или при минимальной вероятности подозрения на злокачественный рост;
остановки кишечного кровотечения;
извлечения инородного тела из кишечника.

На сегодняшний день оправдано проведение эндоскопического исследования с внутривенной седацией (введение пациента в кратковременный сон), что способствует ранней диагностике опухоли кишечника и устранению симптомов (прогноз течения заболевания улучшается).

Читайте также: