Лечение острой печеночной недостаточности. Лекарственная терапия

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Острая печеночная недостаточность – патологический симптомокомплекс, развивающийся при изменениях паренхимы печени и сопровождающийся нарушением ее функций. Острая печеночная недостаточность характеризуется признаками печеночной энцефалопатии (немотивированной слабостью, сонливостью, адинамией, возбуждением), диспепсическими расстройствами, появлением и нарастанием желтухи, отеков, асцита, геморрагического диатеза; в тяжелых случаях – развитием печеночной комы. Диагностика острой печеночной недостаточности основывается на клинических данных, результатах исследования печеночных проб, КЩС, ЭЭГ. Лечение острой печеночной недостаточности требует проведения инфузионной терапии, витаминотерапии, гормонотерапии, плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции, лимфосорбции, кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.

Общие сведения

Острая печеночная недостаточность – тяжелый синдром, в результате которого развиваются грубые метаболические нарушения, интоксикация организма продуктами белкового обмена, геморрагический синдром, нарушения деятельности ЦНС, печеночная кома. В гастроэнтерологии и гепатологии острой печеночной недостаточностью могут осложняться различные заболевания и патологические состояния. Смертность пациентов от печеночной недостаточности составляет 50-80%.

Причины острой печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность является исходом целого ряда патологических процессов, приводящих к обширным дистрофическим, фиброзным или некротическим изменениям паренхимы печени. Она может развиваться при тяжелом течении гепатитов различной этиологии (вирусных, лекарственных, аутоиммунных), циррозе, гепатозе, обтурации желчных протоков, отравлениях гепатотропными токсичными веществами и ядами (соединениями фосфора, мышьяка, несъедобными грибами, фармакологическими препаратами), при инфузии крови, не совпадающей по групповой принадлежности и др. Иногда острая печеночная недостаточность возникает как следствие нарушения печеночного кровообращения, которое встречается при ожогах, сепсисе, массивном кровотечении, тромбозе воротной вены и т. д.

Непосредственными пусковыми факторами развития острой печеночной недостаточности могут выступать прием алкоголя или лекарственных препаратов с гепатотоксическим действием, наркоз при операциях, хирургические вмешательства (например, портокавальное шунтирование, лапароцентез при асците), желудочно-кишечное кровотечение, избыток белка в пище, почечная недостаточность, поносы. У пациентов с имеющимся поражением печени (гепатит, цирроз) острая печеночная недостаточность может быть спровоцирована интеркуррентными инфекциями, перитонитом, тромбофлебитом воротной вены и др. состояниями.

Патологические сдвиги, развивающиеся в организме при острой печеночной недостаточности, обусловлены накоплением в крови соединений (аммиака, аминокислот, фенолов), оказывающих церебротоксическое действие, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, расстройствами кровообращения и др. факторами. При острой печеночной недостаточности в наибольшей степени нарушается детоксикационная функция печени, а также снижается участие печени в различных обменных процессах (белковом, углеводном, жировом, витаминном, электролитном и т. д.).

Классификация острой печеночной недостаточности

Выделяют три формы острой печеночной недостаточности: эндогенную (спонтанную), экзогенную (индуцированную) и смешанную. Функциональная недостаточность, развивающаяся при непосредственном поражении паренхимы печени, расценивается как эндогенная. В основе экзогенно обусловленной печеночной недостаточности лежит расстройство кровообращения в печени, что приводит к сбросу крови, насыщенной токсинами (в первую очередь, аммиаком), в общий круг кровообращения. При смешанной печеночной недостаточности имеют место оба патологических механизма – эндогенный и экзогенный.

По выраженности функциональных нарушений печени различают три степени гепатопатии. При гепатопатии легкой степени клинические проявления поражения печени отсутствуют. С помощью лабораторных тестов выявляются умеренные функциональные нарушения (повышение ферментов, билирубинемия, увеличение уровня трансаминаз и др.).

Гепатопатия средней степени характеризуется появлением клинических симптомов: гепатомегалии, болезненности печени, приступов печеночной колики, желтушности кожных покровов и склер, явлений геморрагического диатеза. В крови нарастает гипербилирубинемия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

Тяжелая гепатопатия соответствует стадии острой печеночной недостаточности. К вышеназванным проявлениям присоединяются симптомы печеночной энцефалопатии и печеночной комы, развивающиеся на фоне грубого нарушения функций печени.

Симптомы острой печеночной недостаточности

Клиническая стадия острой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия) характеризуется сонливостью, которая может сменяться возбуждением, адинамией, прогрессирующей слабостью. Отмечаются диспепсические расстройства: тошнота, потеря аппетита, рвота, поносы. Нарастают отеки, явления геморрагического диатеза, желтухи, интоксикации, асцита, лихорадка.

В прекоматозном периоде развиваются нервно-психические нарушения: головокружение, замедление речи и мышления, расстройства сна, слуховые и зрительные галлюцинации, спутанность сознания, тремор пальцев, двигательное возбуждение. Могут отмечаться кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода.

Предвестниками приближающееся печеночной комы служат боли в подреберье, появление «печеночного» запаха изо рта, уменьшение печени в размерах. Собственно печеночная кома характеризуется утратой сознания; судорогами, гипотермией, аритмией, появлением патологических рефлексов, полиорганной недостаточностью.

Диагностика острой печеночной недостаточности

Распознавание острой печеночной недостаточности проводится с учетом симптоматики, результатов исследования биохимических показателей (в т. ч. печеночных проб), КЩС, инструментальных исследований (электроэнцефалографии).

Лабораторными признаками острой печеночной недостаточности служат анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия (уровень билирубина может повышаться в 5 и более раз), увеличение активности сывороточных трансаминаз. В терминальной стадии острой печеночной недостаточности выражены гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, снижение ПТИ и др. факторов свертывания, гипогликемия, гипокалиемия, отмечается нарушение кислотно-основного состояния.

Исследование ЭЭГ в зависимости от стадии острой печеночной недостаточности выявляет нарушение (неравномерность, замедление или исчезновение) альфа-ритма, доминирование тета- и дельта-волн.

Лечение острой печеночной недостаточности

Центральное место в лечении острой печеночной недостаточности занимает инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, метаболизма, коррекцию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия. При острой печеночной недостаточности показано внутривенное введение растворов глюкозы, альбумина, декстрана, реополиглюкина, сорбита, маннита и др. При введении большого объема жидкости для профилактики отека головного мозга и легких применяются диуретики.

Производится назначение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина гидрохлорида, цианокобаламина, никотинамида). При геморрагическом синдроме показано введение растворов викасола, аминокапроновой кислоты, этамзилата натрия; при дефиците факторов свертывания и признаках ДВС-синдрома осуществляется трансфузия больших объемов плазмы. Прогрессирование острой печеночной недостаточности требует применения глюкокортикоидных гормонов (преднизолона), антибиотиков (аминогликозидов, цефалоспоринов).

С дезинтоксикационной целью используют плазмаферез, гемосорбцию, лимфосорбцию, гемодиализ. Для стимуляции иммунологической активности применяют УФО крови, для борьбы с гипоксией - гипербарическую оксигенацию, кислородные ингаляции.

Прогноз и профилактика острой печеночной недостаточности

Своевременная интенсивная терапия острой печеночной недостаточности существенно улучшает прогноз. При глубокой печеночной коме развиваются необратимые изменения, приводящие к гибели пациента.

Профилактика острой печеночной недостаточности требует адекватного лечения первичных заболеваний печени, исключения действия гепатотоксических или церебротоксических веществ, провоцирующих факторов.

Лечение острой печеночной недостаточности. Лекарственная терапия

Принципы лечения ОПеН:
1. Нормализация основных жизненно важных процессов.
2. Проведение заместительной терапии, направленной на восстановление утраченных или нарушенных функций организма.

Данное подразделение условно, однако оно позволяет схематизировать тактику лечения.

Нормализация основных жизненно важных процессов

Прежде всего необходимо приостановить некроз гепатоцитов. С этой целью устраняется или уменьшается влияние гепато-токсических факторов: интоксикация, кровотечение, гиповолемия, гипоксия.

1. Кровотечение останавливается хирургическим или консервативным методом по общепринятым показаниям и методикам.

2. Гиповолемия устраняется введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза.

3. Гипоксия купируется нормализацией функций легких и печеночного кровотока. Последнее достигается через устранение гиповолемии и пареза кишечника, улучшение сократительной функции миокарда. Отек гепатоцитов ликвидируется путем повышения онкотического и осмотического давления плазмы крови. С этой целью ежедневно вводят в/в сорбитол (до 1 г/кг), реополиглюкин (до 400 мл/сут.). Улучшение кровоснабжения гепатоцитов достигается препаратами ксантинового ряда: эу-филлин (по 10 мл 2,4% р-ра 3—4 раза/сутки), симпатолитиками (дроперидол, пентамин), но без резкого снижения АД. Эффективность печеночной оксигенации можно повысить с помощью гипербарической оксигенации и препаратов, улучшающих утилизацию кислорода клетками печени (пангамовая кислота, цитохром С, кокарбоксилаза, липоевая кислота, коэнзим А, гу-тимин и дифосфопиридиндинуклеотид) и снижающими его потребление (барбитураты, натрия оксибутират).

4. Интоксикация уменьшается при ликвидации пареза кишечника и очистки его от продуктов полураспада белка, а также ограничением в приеме белка или назначением безбелковой пищи.

5. Следующим этапом интенсивной терапии является улучшение энергетических процессов введением легкоусвояемых углеводов (глюкоза не менее 5 г/кг/сутки), которые подавляют катаболизм белков и нормализуют нарушенную энергетику.

6. Стимулирующее влияние на восстановление утраченных функций печени оказывает использование витаминов, обладающих ге-патотропным действием (Вр В6) и препаратов из группы гепато-протекторов типа эссенциале, ЛИВ-52, содержащих фосфолипи-ды, ненасыщенные жирные кислоты и различные витамины.

7. Если в комплексной инфузионной терапии используются растворы аминокислот, они не должны содержать фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин. Их введение приводит к усилению нарушения обмена аминокислот и развитию энцефалопатии.

8. Для уменьшения поступления токсических продуктов из кишечника в печень производится подавление кишечной микрофлоры. С этой целью назначают раствор лактулозы (синоним нормазе) до 60—120 г в сутки внутрь, в клизмах; механизм действия: снижает рН кала и увеличивает транспорт аммиака из крови в просвет кишечника; гентамицина сульфат, неомицин или канамицин (2—8 г в сутки); трихопол (по 0,5 г 3 раза в сутки).

9. При тяжелых нарушениях мочевинообразовательной функции печени необходимо в/в капельно вводить раствор аргинина хлорида из расчета 300—500 мг/кг/сут.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Основная задача лечения острой печеночной недостаточности — поддержание функции печени больного в течение «критического» периода. Значительные резервные возможности печени позволяют выполнить основную задачу при лечении острой печеночной недостаточности — поддержку жизненно важных функций печени.

Лечение печеночной недостаточности при хирургическом эндотоксикозе у пожилых — сложная проблема, особенно при тяжелых нарушениях функции печени. Лечение должно быть комплексным, тактика лечения зависит от степени печеночной недостаточности.

Уточненный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с печеночной недостаточностью при хирургическом эндотоксикозе:
1) медикаментозная коррекция, направленная на улучшение функции печени;
2) детоксикационные мероприятия для снижения эндотоксикоза;
3) гормональная и десенсибилизирующая терапия для защиты мембран гепатоцитов и уменьшения воспалительного процесса;
4) иммунотерапия для коррекции вторичного иммунодефицита, который всегда отмечается при печеночной недостаточности;
5) клеточная терапия;
6) нутритивная поддержка.

Медикаментозная коррекция проводится в нескольких направлениях:
1. Коррекция системного кровообращения, микроциркуляции и объема циркулирующей крови, поддержание на адекватном уровне коллоидно-осмотического давления, снижение вязкости крови. Для улучшения микроциркуляции и снижения вязкости крови вводят реополиглюкин и препараты подобного действия.
2. Кардиотропная поддержка направлена на достижение оптимальной преднагрузкии. Для уменьшения постнагрузки используют вазодилятаторы (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Для улучшения сердечной деятельности назначают строфантин, коргликон или дигоксин в растворах глюкозы, калия и инсулина («поляризующая смесь»).
3. Коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Осуществляют контроль диуреза со стимуляцией (лазикс, эуфиллин, маннитол), вводят полиионные растворы и корректоры КОС.
4. Коррекция гиподиспротеинемии и аминокислотного дисбаланса: альбумин, плазма, препататы аминокислот (Аминосол, Гепасол, Аминоплазмаль, Оликлиномель, Кабивен и др.).
5. Для поддержания функции печени используют гепатопротекторы. К препаратам, эффективность которых доказана, можно отнести: эссенциальные фосфолипиды, S-адеметионин, урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), 1-орнитин-1-аспартат, флумецинол, Эссенциале, Гепа-Мерц, Гептрал, Эссливер.

УДХК. Прием УДХК приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, что предупреждает их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков, к нормализации антигенов на поверхности клеточных мембран, что снижает их ауто-иммунность. Кроме того, УДХК обладает желчегонным эффектом в результате участия в холегепатической циркуляции на уровне внепеченочных желчных протоков— базолатеральной мембране гепатоцитов. Назначается по 10—15 мг/кг в сутки до разрешения холестаза.

1-орнитин-1-аспартат. Концентрат для инфузионного введения растворяют в 500 мл инфузионного раствора. В зависимости от тяжести состояния назначают до 8 ампул в день. Максимальная скорость введения — 5 г в час; не растворять более 6 ампул в 500 мл

При выраженном нарушении функции печени по клиническим и лабораторным критериям лечение предпочтительнее начинать с парентерального введения препаратов с последующим переходом на энтеральное для длительного применения. Наиболее оправдано применение комбинации препаратов с разнонаправленным механизмом действия.

Целесообразно также применение энерготропной терапии, воздействующей на молекулярном уровне (карнитон, кудесан).

Необходимы и меры, направленные на снижение катаболизма белка (ретаболил, анастан, элеутерококк колючий, пчелиное маточное молочко и др.). Энергетические затраты организма компенсируют, вводя углеводы (глюкоза 5 г/кг в сутки) с соответствующим количеством инсулина. Необходимо помнить, что при повышении температуры тела на каждый градус выше 37,5°С потребность организма в кислороде увеличивается в среднем на 13%, что также способствует повышению белкового катаболизма. С гипертермией справляются обычными средствами (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота).

6. Коррекция метаболизма витаминов.
а) При поражении печени прежде всего развивается недостаточность витаминов группы В.
Водорастворимые витамины В1, В2, В6, В12 участвуют в построении молекул коферментов (тиаминпирофосфат, флавинаденин-динуклеотид, флавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, дезоксиаденозилкобаламин), которые необходимы для осуществления каталитических реакций.

В1 (тиамин) катализирует окислительное декарбоксилирование пировиноградной и а-кетоглутаровой кислот, участвует в переносе гликольальдегидного радикала от кетосахаров на альдосахара.

В2 (рибофлавин) входит в состав флавиновых коферментов, играющих основную роль в процессах биологического окисления (тканевое дыхание).

В6 (пиридоксин) катализирует трансаминирование и декарбоксилирование аминокислот.

В12(кобаламин) — кофермент метаболических реакций переноса алкильных групп, метилирования гомоцистеина.

В условиях дефицита витаминов данной группы существенно затрудняются процессы тканевого дыхания, детоксикации, строительства клеточных структур (мембраны и др.), что показывает необходимость включения в схему коррекции препаратов витаминов группы В.

б) антигипоксанты цитофлавин, реамберин и др. В состав препарата цитофлавин входят: рибоксин, янтарная кислота, рибофлавин, никотинамид.

Реамберин — сбалансированный полиионный раствор для инфузии, включающий янтарную кислоту. При хирургическом эндотоксикозе и печеночной недостаточности целесообразно назначение реамберина в дозировке 800 мл/сутки курсом до 10 суток в зависимости от тяжести состояния с постепенным снижением дозы вводимого препарата (А.Ю. Яковлев).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Руководство по лечению острой печеночной недостаточности у взрослых в отделении реанимации (SCCM, февраль 2020)

14 февраля 2020 г. Society of Critical Care Medicine опубликовало руководство по лечению острой печеночной недостаточности и острой на фоне хронической печеночной недостаточности у взрослых в отделении реанимации.

Рекомендации (далее острая печеночная недостаточность подразумевает обе, также и острую на фоне хронической печеночной недостаточности):

- Не рекомендуется применение гидроксиэтилкрахмала для изначальной инфузионной терапии (жидкостной реанимации) у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Не рекомендуется применение растворов желатина для изначальной инфузионной терапии (жидкостной реанимации) у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Рекомендуется применение альбумина для реанимации у пациентов с острой печеночной недостаточностью, нежели чем другие растворы, особенно если уровень сывороточного альбумина низкий (

- Рекомендуется целевое среднее АД 65 мм рт ст у пациентов с острой печеночной недостаточностью с одновременной оценкой перфузии.

- Рекомендуется введение артериального катетера для мониторинга АД у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Рекомендуется применение инвазивного гемодинамического мониторинга для направления лечения у пациентов с острой печеночной недостаточностью и клинически нарушенной перфузией.

- Рекомендуется применение норадреналина как вазопрессора первой линии у пациентов с острой печеночной недостаточностью, у которых держится гипотензия несмотря на инфузионную терапию, либо у пациентов с глубокой гипотензией и гипоперфузией тканей, даже если инфузионная терапия непрерывная.

- Рекомендуется добавление вазопрессина в малой дозе к норадреналину у пациентов с острой печеночной недостаточностью, у которых держится гипотензия несмотря на инфузионную терапию, для повышения АД.

- Рекомендуется применение тромбоэластографии/ротационной тромбоэластометрии , нежели чем замер МНО , тромбоцитов и фибриногена , у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Рекомендуется пороговый уровень гемоглобина для трансфузии 7 мг/дЛ, нежели другие пороговые уровни, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов или антагонистов вит. К , нежели чем консервативное ведение , у пациентов с тромбозом воротной вены или с ТЭЛА .

- Рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов , нежели чем пневматических компрессионных чулков , для профилактики венозной тромбоэмболии, у госпитализированных пациентов с острой на фоне хронической печеночной недостаточности.

- Рекомендуется применение тромбоэластографии/ротационной тромбоэластометрии, нежели чем замер МНО, тромбоцитов и фибриногена, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью, проходящих вмешательства.

- Не рекомендуется применение элтромбопага у пациентов с острой на фоне хронической печеночной недостаточности с тромбоцитопенией перед операцией/инвазивными процедурами.

- Рекомендуется использование низкого экскурсирующего объема , нежели чем высокого экскурсирующего объема , у пациентов с острой печеночной недостаточностью и с острым респираторным дистресс-синдромом .

- Не рекомендуется применение высокого положительного давления в конце выдоха , по сравнению с низким положительным давлением в конце выдоха у пациентов с острой печеночной недостаточностью и с острым респираторным дистресс-синдромом.

- Для лечения порто-пульмональной гипертензии рекомендуется применение препаратов, одобренных для лечения легочной артериальной гипертензии у пациентов со средним легочным АД более 35 мм рт ст.

- Рекомендуется поддерживающее лечение кислородом при лечении гепатопульмонального синдрома , при ожидании возможной пересадки печени .

- Рекомендуется введение плевральной трубки с попыткой плевродеза при печеночном гидротораксе у пациентов, у которых не возможно трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, либо с паллиативной целью.

- Рекомендуется применение высокопотоковой носовой канюли, нежели чем неинвазивной ИВЛ, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью с гипоксией.

- Нет достаточных данных для рекомендации по тому, продолжать либо отменить почечную заместительную терапию во время операции (во время пересадки печени) у пациентов, которые получали почечную заместительную терапию перед операцией .

- Рекомендуется ранняя почечная заместительная терапия у пациентов с острой печеночной недостаточностью и острым повреждением почек.

- Рекомендуется применение вазопрессоров, нежели чем их неприменение, у пациентов с острой на фоне хронической печеночной недостаточности, у которых развивается гепаторенальный синдром.

- Нет достаточных данных для рекомендации применения или не применения трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом, для профилактики гепаторенального синдрома.

- Рекомендуется целевое значение сывороточной глюкозы 6,1-10 ммоль/Л (110-180 мг/дЛ) у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Рекомендуется применение стресс-доз глюкокортикоидов при лечении септического шока у пациентов с острой печеночной недостаточностью.

- Не рекомендуется нацеливаться на низкие уровни протеина в диете у пациентов с острой печеночной недостаточностью, но рекомендуется нацеливаться на уровень протеина в диете сравнимый с критически больными без печеночной недостаточности (1,2-2 г протеина на кг сухого или идеального веса в день).

- Не рекомендуется применение аминокислот с разветвлённой цепью у критически больных пациентов , госпитализированных с острой печеночной недостаточностью, которые переносят энтеральные препараты.

- У критически больных пациентов, госпитализированных с острой печеночной недостаточностью, у которых нет противопоказаний к энтеральному питанию, рекомендуется энтеральное питание, нежели чем парентеральное питание.

- Рекомендуется проведение скрининга пациентов с острой печеночной недостаточностью на предмет лекарственно-индуцированных причин печеночной недостаточности. Препараты, которые доказаны, либо имеется высокое подозрение как причина острой печеночной недостаточности, должны быть отменены.

- У пациентов с острой печеночной недостаточностью рекомендуется корректировка доз препаратов, которые подвергаются печеночному метаболизму, на основании остаточной печеночной функции пациента и с применением наилучшей имеющейся литературы. При возможности необходимо проконсультироваться с клиническим фармакологом.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Острая и подострая печеночная недостаточность (K72.0)

В данную подрубрику включены:
- печеночная кома неуточненная;
- печеночная энцефалопатия неуточненная;
- гепатиты (острый, молниеносный, злокачественный), не классифицированные в других рубриках, с печеночной недостаточностью;
- некроз (клеток) печени с печеночной недостаточностью;
- желтая атрофия (дистрофия) печени с печеночной недостаточностью.

Из данной подрубрики исключены:
- "Алкогольная печеночная недостаточность" K70.4

- Печеночная недостаточность как осложнение абортов, эктопической или молярной беременности ("Беременность с абортивным исходом" - O00-O08)

- "Токсическое поражение печени с печеночным некрозом" - K71.1
- "Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде" - O26.6

- "Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом" - P58.-
- "Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточненными причинами" - P59.-
- "Вирусный гепатит" - B15-B19

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): 7

Максимальный инкубационный период (дней): 84

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Классификация печеночной недостаточности по интервалу времени от начала желтухи до развития печеночной энцефалопатии (по O’Grady et al.):

1. Сверхострая, если она развивается в течение 7 дней.

2. Острая, если она развивается в сроки от 8 до 28 дней.

3. Подострая, если она развивается в период с 29 дней до 12 недель.

Примечание. Существует множество альтернативных классификаций, выделяющих такие формы как фульминантная, субфульминантная, отсроченная (Trey and Davidson, Bernuau et al., Gimson et al.).

Этиология и патогенез

I. Общие причины острой печеночной недостаточности (кодируются в других подрубриках):
- инфекции (вирусы гепатитов A, B, D, E, вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, аденовирус, Ку-лихорадка, туберкулез, амёбы);
- лекарственные препараты (чаще всего - парацетамол);
- токсины (грибы рода Amanita, четыреххлористый углерод, афлатоксин, желтый фосфор, пирролизидиновые алкалоиды), алкоголь;
- гипоперфузия печени при хронической сердечной недостаточности, болезнях сосудов печени;
- другие причины (массивный опухолевый процесс, метаболические заболевания печени, болезнь Коновалова-Вильсона Болезнь Коновалова-Вильсона (син. гепато-церебральная дистрофия) - наследственное заболевание человека, характеризующееся сочетанием цирроза печени и дистрофических процессов в головном мозге; обусловлено нарушением обмена белков (гипопротеинемия) и меди; наследуется по аутосомно-рецессивному типу
, аутоиммунный гепатит, митохондриальные цитопатии, гипертермия и др.).

II. В 40% случаев фульминантной печеночной недостаточности этиологический фактор выявить не удается (кодируется в данной подрубрике).

III. Патофизиология.
Обычно возникает обширный гепатоцеллюлярный некроз, который чаще начинается из центральной зоны.
Причинами формирования печеночной энцефалопатии являются гипераммониемия, аминокислотный дисбаланс, метаболические нарушения. Повышение уровня аммиака и других токсичных веществ в крови приводит к их проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, что сопровождается нейротоксическим действием и влиянием на процессы нейрорегуляции. Результатом является увеличение внутричерепного давления. Отек мозга обычно развивается при III-IV стадиях печеночной энцефалопатии и служит основной причиной смерти. Его развитие связано с сосудистым и цитотоксическим механизмами.

Коагулопатия - второй кардинальный элемент острой печеночной недостаточности. В результате гепатоцеллюлярного некроза снижается синтез факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, что ведет к уменьшению содержания их в крови. Параллельно развиваются тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов.
Возникают метаболические расстройства:
- гипонатриемия (связанная с изменением внутриклеточного транспорта натрия);
- гипогликемия (в связи с истощением запасов гликогена в печени и гиперинсулинемией);
- гипокалиемия;
- гипофосфатемия;
- нарушения КЩС.

Желтуха возникает вследствие некроза гепатоцитов и/или холестаза.

Эпидемиология

Возраст: исключая новорожденных

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 0.4

Международные данные по заболеваемости неизвестны. Количество госпитализаций в США с этим диагнозом составляет приблизительно 34 на 1 000 000, а общее количество пациентов составляет около 2000 в год (в США).
В многоцентровом исследовании пациентов в США, острая печеночная недостаточность была отмечена чаще у женщин (73%), чем у мужчин. Средний возраст пациента для женщин с острой печеночной недостаточностью составлял 39 лет, для мужчин - 32,5 года.
В Европе заболеваемость оценивается как 1-6 случаев на 1 000 000 населения.

Факторы и группы риска

Факторы и группы риска однозначно не выявлены. К предполагаемым (для печеночной недостаточности различной этиологии) относятся:
- заболевания печени;
- врожденная или приобретенная ферментная недостаточность;
- нарушения питания;
- прием медицинских препаратов и использование средств народной медицины.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

желтуха; энцефалопатия; асцит; боль в правом подреберье; изменение размеров печени; боль в животе; рвота; гематохезия; слабость; вялость; спленомегалия; гепатомегалия; телеангиоэктазии; ладонная эритема

Cимптомы, течение

Общие положения
1. Диагноз печеночной недостаточности является комплексным.
2. Острая и хроническая формы в терминальной стадии протекают одинаково.

3. Наиболее общими критериями диагностики являются:
- желтуха;
- энцефалопатия;
- коагулопатия .

Анамнез:

- прием лекарственных препаратов (назначения врача, самолечение, прием незаконных наркотиков или психотропных препаратов);

- наличие факторов риска вирусных гепатитов (туризм, трансфузии, сексуальные контакты, род занятий, пирсинг);

Осмотр включает в себя тщательную оценку и документирование психического состояния и поиск признаков хронических заболеваний печени.

1. Симптомы печеночной энцефалопатии (изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения).

Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия

Состояние сознания

Интеллектуальный

статус, поведение

Неврологический статус

Изменения
психометрических тестов

Сонливость, нарушение
ритма сна

Снижение внимания,
концентрации, забывчивость

Мелкоразмашистый тремор,
изменение почерка

Летаргия или апатия

Дезориентация, неадекватное
поведение

Дезориентация, агрессия,
глубокая амнезия

Астериксис , повышение
рефлексов, спастичность

Отсутствие сознания и
реакции на боль

Арефлексия,
потеря тонуса

Диагноз печеночной энцефалопатии устанавливается на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

2. Желтуха. Выявляется часто, но не всегда.

3. Болезненность в правом верхнем квадранте живота (непостоянный признак).

4. Размер печени. Уменьшение размера свидетельствует о значительной потере объема органа вследствие некроза. Увеличение печени может быть связано также с сердечной недостаточностью, вирусным гепатитом или синдромом Бадда-Киари .

5. Развитие отека мозга в конечном счете, может привести к проявлению повышенного внутричерепного давления и, в том числе, к отеку диска зрительного нерва, гипертонии и брадикардии .

7. Как правило, у пациентов наблюдаются артериальная гипотензия и тахикардия в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления (при молниеносной форме алкогольной печеночной недостаточности). В этом случае следует дополнительно рассмотреть возможность наслоения инфекции (особенно спонтанного бактериального перитонита ), которое может вызвать сходные нарушения гемодинамики , вследствие развития септического шока.

Диагностика

КТ-сканирование (или МРТ) органов брюшной полости может потребоваться для диагностики поражений печени (анатомия, структура) и селезенки, а также чтобы помочь врачу исключить другие внутрибрюшные процессы, особенно если пациент имеет массивный асцит, страдает ожирением или если планируется трансплантация печени.

КТ головы может помочь диагностировать отек мозга (данные КТ не достаточно надежны, особенно на ранних стадиях). КТ также применяется для исключения других причин изменения психического состояния (например, гематом, которые могут имитировать отек мозга при молниеносной печеночной недостаточности). КТ может исключить субдуральные гематомы.

Примечание. Внутривенное контрастирование, зачастую применяемое при этих методиках, может нарушить функцию почек.

Чрескожная биопсия печени противопоказана в условиях коагулопатии. Тем не менее, трансюгулярная биопсия в этих условиях является полезным методом для дифференциальной диагностики, если подозревается иная причина печеночной недостаточности (аутоиммунный гепатит, метастазы в печени, лимфома Лимфома - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани
, вирусный гепатит и прочее). Результаты исследования биоптата могут быть неспецифическими или ошибочными, но в целом коррелируют с этиологией острой печеночной недостаточности.

При установленном диагнозе внутричерепной гипертензии (отека мозга), контроль внутричерепного давления часто бывает необходимой процедурой. Мониторинг также имеет значение в оценке ответа на проводимую по этому поводу терапию. Как правило, применение экстрадуральных катетеров считается более безопасным, но менее точным методом, чем использование интрадуральных. С другой стороны, в руках опытного нейрохирурга данные методы могут быть в равной степени безопасными.

6. ЭКГ: стандартно применяется ко всем пациентам с тахи- или брадикардией и нарушениями гемодинамики.

Лабораторная диагностика

Общие положения

1. Лабораторная диагностика направлена на выявление маркеров повреждения печени и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени. Лабораторные тесты могут быть изменены у 1-4% здорового населения, у 6% населения изменения печеночных тестов не связаны с поражением печени. 11-13% пациентов с вирусным гепатитом С и стеатозом печени могут иметь нормальные показатели рутинных лабораторных печеночных тестов.

2. Факт лабораторной диагностики повреждения печени традиционно устанавливается на основании исследования уровней следующих показателей:
- билирубин;
- трансаминазы (АСТ, АЛТ);
- щелочная фосфатаза (ЩФ);
- гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП);
- лактадегидрогеназа (ЛДГ).

Функциональные возможности печени оцениваются на основании определения значений:
- альбумина;
- МНО (протромбина).

Более точно в количественном отношении функциональные возможности печени могут быть определены следующими методиками:
- клиренс кофеина и антипирина, синтез альбумина;
- радиоизотопные методы (см. выше).

3. Специфические биохимические тесты на определение токсического (лекарственного) вещества и/или его метаболитов в крови и/или моче. Применяются для ограниченного круга агентов.

Лабораторная диагностика типа поражения печени
Традиционно нарушения печеночных проб были сгруппированы по следующим моделям (см. раздел "Этиология и патогенез"):
- гепатоцеллюлярное повреждение (преобладают повышение АЛТ и АСТ);
- холестатическая форма (преобладает повышение ЩФ на высоте приступа);
- инфильтративный или смешанный тип.

Билирубин может быть повышен при любой форме заболевания печени, и это не помогает в определении типа поражения. Выявление повышения ГГТП настолько распространено и так часто бесполезно, что многие учреждения решили удалить этот тест на своей тестовой панели диагностики повреждений печени.

Лабораторные критерии типа поражения печени (применительно к некоторым лекарственным агентам)

Показатель	Гепатоцеллюлярный	Холестатический	Смешанный
АЛТ	≥ 200%	норма	≥ 200%
ЩФ	Норма	≥ 200%	≥ 200%
Соотношение АЛТ/ЩФ	≥ 5	≤2	2-5
Вероятные повреждающие лекарственные агенты	- Парацетамол - Аллопуринол - Амиодарон - НПВС - Препараты для лечения СПИД	- Анаболические стероиды - Клопидогрел - Хлорпромазин - Эритромицин - Гормональные контрацептивы	- Амитриптилин - Эланоприл - Кармазепин - Сульфонамид - Фенитоин

Рекомендуемые анализы:
- общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты);
- биохимический анализ: АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, КФ, общий белок, медь, железо, витамины, содержание натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, магния, фосфата;
- коагулограмма, протромбиновое время, МНО;
- гистологическое исследование биоптата печени;
- иммунологические тесты (сифилис, ЦМВ, герпес, амёбиаз, туберкулез) и ПЦР (для исключения вирусного гепатита и прочих инфекций);
- определение уровня токсического агента в крови/моче (доступно не для всех агентов);
- группа крови;
- выявление инфекционных причин - серологическое исследование на анти-HAV, анти-HBc IgM, анти-HEV HBsAg, анти-HCV;
- выявление болезни Вильсона-Коновалова - церулоплазмин;
- тест на беременность;
- выявление аутоиммунного гепатита - аутоантитела ANA, ASMA, LKMA, определение иммуноглобулинов;
- содержание аммиака (в артериальной крови, если это возможно) плохо коррелирует с клинической стадией печеночной энцефалопатии;
- ВИЧ-статус (имеет последствия для трансплантации).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими заболеваниями печени, структурными поражениями головного мозга, внутричерепными инфекциями, геморрагическими диатезами.

Осложнения

Бактериальные осложнения наблюдаются у 80%, а микотические - у 30% больных.

Нарушение функции почек (у 50%) происходит вследствие гепаторенального синдрома, острого тубулярного некроза или функциональной почечной недостаточности.

Желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 30-50% больных.

Лечение

Специфическая терапия:
- отравление парацетамолом: энтеросорбенты в первые 4 часа, N-ацетилцистеин в первые 12-20 часов после отравления;
- отравление аманитотоксином: энтеросорбенты, силибинин 30-40 мг/кг в сутки внутривенно или перорально; пенициллин G 300 тыс. - 1 млн ЕД/кг в сутки внутривенно в первые 48 часов;
- противовирусная терапия (нуклеозидные аналоги при гепатите В, ацикловир при герпесе);
- аутоиммунный гепатит - глюкокортикостероиды;
- ишемическое повреждение - кардиоваскулярная поддержка.

Печеночная энцефалопатия
Избегают назначения седативных препаратов. При необходимости (судорожная активность) применяют препараты из группы бензодиазепинов короткого действия в низких дозах или фенитоин.
Гипоаммониемическая терапия: лактулоза, орнитин-аспартат (при уровне креатинина меньше 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сут.).

Отек мозга
Головной конец кровати должен быть поднят на 30 градусов. В начальных стадиях возможна гипервентиляция до достижения pCO₂ = 30 мм рт. ст. Рекомендуется ранняя эндотрахеальная интубация (при печеночной энцефалопатии II-III стадии).

Необходимо постоянное мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). Рекомендуется установка эпидуральных датчиков (наиболее безопасны). Целевое ВЧД - 25 мм рт.ст. и выше, целевое церебральное перфузионное давление (ЦПД = АД _{среднее} - ВЧД) - 50 мм рт.ст. и выше.
Для снижения ВЧД используют раствор маннитола парентерально (при диурезе более 30 мл/ч). При рефрактерной внутричерепной гипертензии возможно применение барбитуратов короткого действия. Глюкортикостероиды неэффективны.

Коагулопатия
Переливание свежезамороженной плазмы при МНО > 7, либо при кровотечениях, либо при планировании инвазивных процедур.
Переливания тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 10 000 в 1 мм 3 (или менее 50 000 в 1 мм 3 , если планируются инвазивные процедуры).
Инфузии рекомбинантного активированного фактора VII или плазмы, при планировании инвазивных процедур.
Витамин К парентерально.

Для профилактики гастроинтестинальных кровотечений - блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы парентерально.

Профилактика инфекционных осложнений (антибиотики широкого спектра, возможно применение колониестимулирующих факторов).

Коррекция водного и электролитного баланса. Коррекция гипогликемии (контроль гликемии каждые 1-4 ч.).

Коррекция артериальной гипотензии. Целевое АД _{среднее} - не менее 60 мм рт.ст. Введение коллоидных растворов, при необходимости - вазопрессоров.

Коррекция почечной недостаточности: гемодиафильтрация.

Фильтрация токсинов: высокообъемный плазмаферез, альбуминопосредованный метод гемодиафильтрации (система возвратной молекулярной адсорбции, MARS).

Трансплантация печени - единственный эффективный метод лечения при неблагоприятном жизненном прогнозе. Установление диагноза острой печеночной недостаточности с неблагоприятными прогностическими факторами предполагает немедленное извещение регионального трансплантационного центра.

Прогноз

Без трансплантации печени летальность превышает 80%. Наиболее неблагоприятный прогноз при острой форме (выживаемость - 7%), несколько лучшие прогнозы при подострой форме (выживаемость - 14%) и при сверхострой форме (выживаемость - 36%). При трансплантации печени общая краткосрочная выживаемость превышает 60%.

Прогностические критерии острой печеночной недостаточности

Читайте также: