Лечение отравления нитроглицерином и ее профилактика
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 21.12.2024
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал картофельный, повидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, аспартам (Е 951), кросповидон, лактозы моногидрат.
Описание
Таблетки белого или белого с кремоватым и ли сероватым оттенком цвета, плоскоцилиндрической формы с фаской. На поверхности таблеток допускается мраморность.
Фармакотерапевтическая группа
Препараты для лечения заболеваний сердца. Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца. Органические нитраты. Глицерил тринитрат.
Код АТХ C01D A02
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Всасывание. При сублингвальном применении быстро и полностью абсорбируется с поверхности слизистых оболочек.
Распределение. При сублингвальном применении (в дозе 0,5 мг) биодоступность составляет практически 100 %. Максимальная концентрация основных метаболитов в крови (0,2-0,3 нг/мл) достигается через 2-3 мин. Связь с белками плазмы - 60 %. Объем распределения 3 л/кг, клиренс - 0,3-1,0 л/кг/мин.
Биотрансформация. При приеме внутрь в значительной степени разрушается в печени (эффект «первого прохождения»), при сублингвальном применении сразу попадает в системный кровоток, а затем биотрансформируется при участии нитратредуктазы с образованием NO в клетках гладких мышц. Первичные метаболиты – ди- и мононитраты, конечный – глицерин.
Элиминация. П ериод полувыведения нитроглицерина – 1-4,4 мин, метаболитов - 7 мин. Метаболиты экскретируются преимущественно почками, часть - легкими с выдыхаемым воздухом.
Фармакодинамика
Антиангинальное, сосудорасширяющее, коронародилатирующее средство.
Механизм действия обусловлен действием высвобождающегося из нитроглицерина свободного радикала оксида азота (NO). NO – эндотелиальный релаксирующий фактор, активирующий гуанилатциклазу и повышающий содержание циклического гуанозин-3 ’ 5 ’ -монофосфата (цГМФ) в клетках гладких мышц сосудов, что приводит к расслаблению гладких мышц стенок сосудов. Способствует высвобождению катехоламинов в мозге и сердце, оказывает косвенное симпатомиметическое действие на миокард, изменяет конформацию тропонин-тропомиозинового комплекса. Проявляет центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома.
Вызывает депонирование крови в венозной системе, снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка. Системная артериальная вазодилатация сопровождается снижением общего периферического сопротивления сосудов и артериального давления (т.е. снижением постнагрузки). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Снижает давление заклинивания в легочных капиллярах; незначительно повышает частоту сердечных сокращений (рефлекторная тахикардия в ответ на снижение системного артериального давления и ударного объема более выражена в вертикальном положении тела); ослабляет сопротивление коронарных артерий и улучшает коронарный кровоток (за исключением случаев чрезмерного снижения системного артериального давления или значительного повышения частоты сердечных сокращений, когда возможно ухудшение коронарного кровотока).
Расширяет большие эпикардиальные отделы коронарных артерий; перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда способствует восстановлению локальной сократимости. Ослабляет постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию сосудов. Повышает порог возникновения ишемии миокарда.
Способствует переходу гемоглобина в метгемоглобин и может ухудшать транспорт кислорода. Вызывает расширение менингеальных сосудов, что часто сопровождается появлением головной боли. Расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочеполового тракта.
У больных с сердечной недостаточностью и у больных стенокардией повышает сердечный выброс, толерантность к физической нагрузке, уменьшает тяжесть и частоту приступов. При сублингвальном применении приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, гемодинамический и антиангинальный эффекты сохраняются в течение 30 мин.
Показания к применению
- к упирование и кратковременная профилактика приступов стенокардии
Способ применения и дозы
Препарат предназначен для применения у взрослых пациентов.
Назначая препарат впервые, необходимо исследовать его влияние на уровень артериального давления. Контроль за эффективностью применения препарата необходимо осуществлять по частоте сердечных сокращений и уровню артериального давления.
Препарат следует принимать сразу при первых же симптомах приступа стенокардии.
Сразу после возникновения боли 1 таблетку положить под язык и держать во рту до полного рассасывания, не проглатывая. Обычная доза препарата – 1 таблетка под язык. Дозу можно повторять примерно каждые 5 минут до получения эффекта. Если боль сохраняется после 3-х таблеток в течение 15-минутного периода или изменился характер боли необходимо вызвать врача. Во время приема препарата пациент должен находиться предпочтительно в сидячем положении.
Пациентам с почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется.
При частых приступах стенокардии целесообразно применять препараты нитроглицерина пролонгированного действия.
Побочные действия
Очень часто:
- ощущение слабости, тревожность, возбудимость, психотические реакции, заторможенность, дезориентация
- артериальная гипотензия, усиление симптомов стенокардии, парадоксальная брадикардия, рефлекторная тахикардия, ортостатическая гипотензия
- гиперемия кожных покровов, ощущение жара
- сухость во рту, изжога
- аллергические реакции, в том числе, кожные высыпания, зуд, анафилактический шок
- нарушение зрения, обострение глаукомы
Частота неизвестна:
- боль в животе, диарея
Противопоказания
- повышенная чувствительность к компонентам препарата и/или к другим нитропрепаратам
- артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.)
- острый инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
- брадикардия (менее 50 уд./мин)
- повышение внутричерепного давления (в т. ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы)
- закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением
- одновременное применение с силденафилом и другими ингибиторами фосфодиэстеразы, а также с растворимыми стимуляторами гуанилатциклазы
- пациенты с редкими наследственными заболеваниями, связанными с непереносимостью лактозы, врожденной недостаточностью Lapp-лактазы (лактазной недостаточностью) или нарушением всасывания глюкозы/галактозы
- детский и подростковый возраст до 18 лет
- период беременности и лактации
Лекарственные взаимодействия
Одновременное применение нитроглицерина с препаратами - растворимыми стимуляторами гуанилатциклазы, а также с ингибиторами фосфодиэстеразы (силденафил цитрат, тадалафил, гидрохлорид варденафила) противопоказано из-за возможности потенцирования гипотензивного эффекта нитроглицерина.
На фоне применения препаратов пролонгированных нитратов терапевтические эффекты нитроглицерина могут снижаться.
При одновременном приеме с аспирином потенцируются вазодилатирующий и гемодинамический эффекты нитроглицерина, с алкоголем – потенцируется гипотензивный эффект нитроглицерина. Нитроглицерин при внутривенном введении снижает тромболитический эффект альтеплазы, поэтому следует с осторожностью назначать сублингвальный нитроглицерин пациентам, получающим альтеплазу. Нитроглицерин при внутривенном введении уменьшает антикоагулянтное действие гепарина, обуславливая необходимость контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что следует учитывать при сублингвальном назначении нитроглицерина на фоне антикоагулянтной терапии гепарином.
Трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, дезипрамин, доксепин и другие) могут вызывать сухость во рту и снижение слюноотделения, что затрудняет растворение сублингвального нитроглицерина, в этом случае может оказаться полезным повышение слюноотделения с использованием жевательной резинки.
Нитроглицерин при пероральном применении выраженно снижает метаболизм дигидроэрготамина с повышением его биодоступности, поэтому пациентам, принимающим сублингвально нитроглицерин не следует назначать одновременно эрготаминсодержащие препараты, а при необходимости их назначения следует контролировать развитие симптомов эрготизма.
Особые указания
К нитроглицерину, как и к другим органическим нитратам, при частом применении может развиться привыкание (толерантность) со снижением его терапевтической эффективности. Следует применять наименьшую дозу препарата, необходимую для эффективного снятия острого приступа стенокардии.
Препарат предназначен для сублингвального применения, таблетку нельзя разжевывать, поскольку через слизистую оболочку полости рта в системный кровоток может поступить избыточное количество действующего вещества. При возможности, препарат следует принимать в положении «сидя», соблюдая осторожность при возвращении в положение «стоя» для избежания падения из-за возможного головокружения, потери сознания, что чаще наблюдается у пациентов, которые употребляли алкоголь.
Нитроглицерин следует применять с осторожностью, с учетом риска и пользы истощенным больным (или больным со сниженной массой тела) и/или на фоне гипотензии, так как тяжелая гипотензия может развиваться от небольших доз препарата, особенно при применении его в положении «стоя». Гипотензия, вызванная нитроглицерином, может сопровождаться парадоксальной брадикардией и усилением симптомов стенокардии. Нитратная терапия может усугубить стенокардию, обусловленную гипертрофической кардиомиопатией.
У рабочих, подвергающихся воздействию неизвестных (предположительно высоких) доз органических нитратов на производстве, толерантность развивается редко и может развиваться физическая зависимость, в результате, при временном прекращении воздействия нитратов у этих рабочих возможны возникновение боли в грудной клетке, развитие острого инфаркта миокарда, внезапная смерть.
При оценке схем, которые включали интервал от 10 до 12 часов без нитратов, у пациентов со стенокардией только у небольшого числа пациентов наблюдалось увеличение частоты стенокардии и снижение переносимости физических нагрузок в указанные интервалы. Толерантность при сублингвальном применении нитроглицерина возможна, главным образом у пациентов, которые принимали его с интервалами менее 10 часов в день, что не рекомендуется. Чрезмерная доза нитроглицерина может вызвать сильную головную боль.
Применение нитроглицерина следует прекратить, если наблюдается выраженные нарушение зрения или сухость во рту.
При сублингвальном применении нитроглицерин может вызывать ощущение жжения или покалывания во рту, что не является подтверждением его эффективности.
Нитроглицерин следует хранить в оригинальном контейнере, который должен быть плотно закрыт после каждого использования, чтобы предотвратить потерю эффективности таблетки.
Во время лечения противопоказано посещать баню, сауну, принимать горячий душ.
Головные боли часто сопровождают терапию нитроглицерином. При появлении головной боли или мигрени улучшение достигается применением валидола или капель ментола сублингвально. Нередко плохо переносятся только первые дозы, затем побочные эффекты ослабевают.
Препарат содержит лактозу, что следует учитывать пациентам с редчайшими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Опыт применения препарата детям ограничен, поэтому его не рекомендуется применять у детей и подростков до 18 лет.
Период беременности и лактации
Применение нитроглицерина в период беременности или кормления грудью противопоказано.
Влияние на способность управления автотранспортом и механизмами
Во время управления транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенного внимания, следует помнить, что прием нитроглицерина может вызывать головную боль, головокружение и приводить к снижению скорости реакции.
Передозировка
Симптомы: снижение артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, головная боль, сильное головокружение, обморок, частое сердцебиение, тошнота и рвота, одышка, выраженная слабость, сонливость, повышенная температура тела, ощущение жара, повышенное потоотделение, озноб.
При применении высоких доз (более 20 мкг/кг) – коллапс, цианоз губ, ногтей или ладоней, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.
перевести больного в горизонтальное положение и приподнять ему нижние конечности; в тяжелых случаях назначать плазмозаменители, симпатомиметики, кислород, при метгемоглобинемии – метиленовый синий.
Форма выпуска и упаковка
Таблетки по 0,5 мг № 40 в банке или контейнере в коробке.
Условия хранения
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ºС.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке!
Условия отпуска из аптек
Производитель
ООО “Фармацевтическая компания “Здоровье”.
Украина, 61013, г. Харьков, ул. Шевченко, 22.
Владелец регистрационного удостоверения
ООО “Фармацевтическая компания “Здоровье”, Украина.
Наименование, адрес и контактные данные организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии (предложения) по качеству лекарственных средств от потребителей, ответственной за пострегис-трационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства
Лечение отравления нитроглицерином и ее профилактика
Клиника отравления нитроглицерином и ее диагностика
а) Клиника отравления динамитом, содержащий нитроглицерин. У рабочих, занятых в производстве динамита (а также у их жен, которые стирали и гладили их одежду, нижнее и даже постельное белье), экспозиция к нитроглицерину вызывала тяжелые пульсирующие головные боли, приливы крови, учащенное сердцебиение, тошноту и рвоту, слабость, упадок сил, сонливость, потоотделение и головокружение.
Головная боль начинается в области лба и смещается в сторону затылка, продолжаясь 1—2 ч или даже 3—4 дня. Часто отмечаются беспокойство и неспособность находиться без движения. Сон затруднен. Головная боль может сопровождаться ухудшением зрения, диареей и болями в животе. Толерантность к экспозиции развивается после 3—4 дней непрерывного контакта, но она исчезает через 2 дня, проведенных вне работы.
Некоторые рабочие пытались избежать головных болей в понедельник, помещая нитроглицерин под ленту на шляпе, время от времени посасывая кусок динамита или вдыхая запахи своей рабочей одежды. Помимо рабочих, производящих динамит, от таких головных болей страдают те, кто занят в производстве ракетного топлива или лекарственных средств, содержащих нитроглицерин.
б) Клиника отравления динамитом, содержащим нитроглицерин и этиленгликольдинитрат. Хронология событий приведена выше. Описаны феномен Рейно и периферическая невропатия. Наблюдались галлюцинации, депрессия, маниакальный синдром, эпилепсия, парестезии, преходящий гемипарез и афазия. Гипоксия, обусловленная метгемоглобинемией, может привести к цианозу, метаболическому ацидозу, коме, судорогам и сердечно-сосудистому коллапсу.
Нитроглицерин может вызвать раздражение кожи в месте его применения; у сотрудников, работавших с нитроглицерином, отмечались высыпания на ладонях и на коже между пальцами, а также язвы под ногтями.
в) Отравлением содержащим нитроглицерин аэрозолями. Применение нитроглицериновых аэрозолей пациентами с сердечно-сосудистым заболеванием по таким неподходящим поводам, как тошнота, эпигастральные симптомы, затрудненность дыхания или одышка, могут привести к синкопе, гипотензии и потере сознания, которые обычно проходят через несколько минут. Важным источником интоксикации продолжает оставаться чрескожная абсорбция.
г) Вспышки нитроглицериновых аппликаций. Дефибрилляция, осуществляемая с применением нитроглицериновых накожных аппликаций, может привести к взрывному шуму, вспышке света, появлению желтого дыма и обесцвечиванию аппликации, поверхностному обесцвечиванию кожи и ожоговым поражениям ее поверхности. Алюминированный пластик в накожной аппликации действует как проводник электрической дуги между дефибрилляционным электродом и кожей. Перед дефибрилляцией и кардиоверсией следует удалять накожные нитроглицериновые системы. Эффективны традиционные меры лечения ожогов I и II степени.
д) Лабораторные данные отравления нитроглицерином:
- Аналитические методы. Количественное определение нитроглицерина и его динитратных метаболитов в плазме крови человека возможно методом жидкостной хроматографии высокого разрешения в сочетании с термоэнергетическим анализатором. Предел чувствительности для нитроглицерина равен 0,05 нг/мл, а для нитратных метаболитов — 0,25 нг/мл. Пробы кожи, содержащие 1,3-глицерилдинитрат и 1,2-глицерилдинитрат, в настоящее время можно анализировать методами ВЭЖХ.
С помощью газового хроматографа с электронной детекцией одновременно определяются концентрации нитроглицерина и его динитратных метаболитов. Порог обнаружения нитроглицерина — 0,025 нг/мл, 1,2-глицерилдинитрата — 0,1 нг/мл и 1,3-глицерилдинитрата — 0,1 нг/мл.
- Уровни в крови. Уровень нитроглицерина в крови не должен превышать 4 нг/мл, что соответствует концентрации 2 мг/м3 в воздухе.
- Аномалии. Сообщалось, что после экспозиции к нитроглицерину и этиленгликольдинитрату уровень метгемоглобинемии достигал 30 %. Отмечались лейкопения и аномальные показатели функции печени.
- Вспомогательные исследования. Для определения аномальных пульсовых волн у рабочих предприятий, где производят взрывчатые вещества, для скрининга может быть использована плетизмография.
Видео фармакологические, побочные эффекты нитратов (нитроглицерина), гидралазина, нитропруссида - цГМФ вазодилататоров
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отравление нитратами
Отравление нитратами – это симптомокомплекс, развивающийся при алиментарном поступлении в организм азотистых веществ в концентрациях, превышающих предельно допустимые. Признаками нитратной интоксикации являются диспепсические расстройства, акроцианоз, тахикардия, боли в сердце. Тяжелые отравления сопровождаются судорогами, сердечно-легочной недостаточностью, комой. Для подтверждения диагноза и оценки текущего статуса производится определение метгемоглобина крови, ЭКГ, ЭхоКГ. Первая помощь включает промывание желудка, прием энтеросорбентов, после госпитализации подключается антидотная, инфузионная терапия, оксигенотерапия.
МКБ-10
Общие сведения
Нитратное отравление – это острая или хроническая интоксикация, вызываемая солями азотной (нитраты) и азотистой кислот (нитриты). Острые отравления развиваются при употреблении 1-4 г нитратов, обычно носят случайный характер. Такие интоксикации вызывают метгемоглобинемию различной степени тяжести и могут привести к летальному исходу. Хронические отравления ассоциированы с повышенным риском развития рака желудка, сердечно-сосудистых и неврологических расстройств. Особо чувствительны к избыточному содержанию нитратов в воде и пище дети первого года жизни.
Причины
Нитраты находят широкое применение в сельском хозяйстве (в качестве удобрения), пищевой промышленности (при консервировании и посоле), медицине (входят в состав ЛС). В организм наибольшее количество нитратов (70%) поступает при употреблении растительной пищи, 20% − с водой, 10% ‒ с мясными продуктами и только 0,1% − через дыхательные пути. По частоте и степени значимости причины отравления нитратами располагаются в следующей последовательности:
- Употреблениесельскохозяйственных культур. Азотные удобрения добавляются в почву при выращивании большинства овощей и фруктов. Максимальное количество нитратов накапливается в корнеплодах (картофель, свекла, морковь, редис), бахчевых (арбузы, дыни), листовых овощах (шпинат, салат), крестоцветных (капуста), тыквенных (огурцы, кабачки). Много нитратов содержится в свежеприготовленных соках, а также «несезонных» сельхозпродуктах, для культивирования которых используются большие дозы агрохимикатов.
- Употребление питьевой воды. Питье химически загрязненной воды из колодцев и скважин приводит к развитию водно-нитратной интоксикации. У грудных детей отравление возможно при приготовлении адаптированных смесей и даже при вскармливании грудным молоком, если мать пила загрязненную нитратами воду.
- Прием токсических доз фармакопрепаратов. Отравление нитратами (нитроглицерином, нитросорбидом) может возникнуть у больных стенокардией при одномоментном приеме больших доз антиангинальных ЛС. Препараты могут вводиться в организм перорально, сублингвально, трансдермально. Реже прием нитратов (в частности, нитрата серебра) осуществляется не с лечебной, а с суицидальной целью.
- Употребление консервированных и копченых продуктов. На пищевых производствах нитриты используются для копчения колбас, приготовления мясных и рыбных консервов, усиления аромата и вкуса. Длительное употребление большого количества животных продуктов вызывает хроническую алиментарную нитратно-нитритную интоксикацию.
- Вдыхание токсичных паров. Сравнительно редкими этиофакторами, вызывающими отравление нитратами, выступают вдыхание дезодорирующих аэрозолей, паров красок, растворителей, продуктов горения при пожаре, использовании пиротехнических средств.
- Ошибочное употребление нитратов. Известны случаи отравления, вызванные ошибочным использованием азотных удобрений вместо поваренной соли и пищевой соды для домашней консервации или приготовления пищи.
Патогенез
Нитраты и нитриты относятся к ядовитым веществам метгемоглобинобразующего действия. Попадая в пищеварительный тракт, они частично всасываются, частично выводятся из организма. Часть нитратов при участии условно-патогенной кишечной микрофлоры и ее ферментов трансформируется в нитриты. Соли азотистой кислоты, взаимодействуя с гемоглобином крови (Hb), образуют соединение метгемоглобин (MetHb), который не может транспортировать кислород. Это приводит к уменьшению кислородной емкости крови и развитию тканевой гипоксии.
Уровень метгемоглобина регулируется в крови при участии фермента метгемоглобинредуктазы, способной восстанавливает MetHb в Hb. Однако этот энзим начинает вырабатываться у детей только после 3-месячного возраста, поэтому груднички особо уязвимы перед нитратами и легко получают отравление, если кормящая мать употребляет высоконитратные продукты.
Симптомы отравления нитратами
Признаки острой нитратной интоксикации возникают спустя 1-6 часов после употребления загрязненной продукции или воды. Скорость развития симптомов и выраженность отравления зависит от концентрации нитратов, массы тела, возраста, исходного состояния здоровья человека. Ранними проявлениями неблагополучия служат желудочно-кишечные расстройства: боли в эпигастрии, рвота, диарея. Однако в отличие от обычного пищевого отравления, при интоксикации нитратами увеличивается печень, возникает болезненность в подреберье, желтушность склер.
Клиническую картину дополняет артериальная гипотония, сердцебиение, одышка, боль в затылке. Конечности становятся холодными, синюшными. При развитии выраженной метгемоглобинемии появляется сонливость, возникают судороги лицевых мышц, расстройства координации. В крайне тяжелых случаях острого отравления развивается заторможенность, нарушение сознания, кома.
Хроническая интоксикация нитратами протекает относительно более мягко. Пищеварительные расстройства выражены слабо, на первый план выходит клиническая картина хронической гипоксии. Больных беспокоит быстрая утомляемость, непроходящая слабость, аритмии, одышка.
Осложнения
Острые нитратные отравления могут вызвать поражение внутренних органов: катарально-геморрагический гастроэнтерит, токсический миокардит и гепатит. В отдаленном периоде после выздоровления сохраняются нарушения сердечной функции, энцефалопатия. В тяжелых случаях причиной летального исхода становится легочно-сердечная недостаточность. В долгосрочных наблюдениях отмечена связь между хроническим отравлением нитратами и атрофическим гастритом, раком желудка, повышенной смертностью от онкозаболеваний органов ЖКТ, лимфоидной и кроветворной систем.
Диагностика
Как правило, на отравление нитратами указывает пищевой, водный или лекарственный анамнез: употребление свежих овощей, мясных консервов, питье колодезной воды, прием нитратсодержащих ЛС, а также особенности клинической картины. Окончательная верификация диагноза остается за врачами-токсикологами, осуществляющими курацию больных. После доставки больного в стационар проводится:
- Определение уровняметгемоглобинакрови. При взятии анализа обращает внимание цвет венозной крови – при метгемоглобинемии он становится «шоколадным», темно-коричневым. В норме уровень MetHb не превышает 2%, повышенные показатели подтверждают отравление нитратами.
- Биохимические исследования. Для оценки степени повреждения внутренних органов исследуются электролиты, печеночные пробы, кардиоспецифические маркеры. Определяется КОС крови.
- Оценка сердечной деятельности. На ЭКГ регистрируется тахиаритмия, нарушение сократительной способности сердца. Дисфункция миокарда также обнаруживается по данным эхокардиографии.
Дифференциальная диагностика проводится с ТЭЛА, нарушением церебрального кровообращения, инфарктом миокарда. Для исключения указанных состояний выполняется КТ грудной клетки и головного мозга, ЭКГ в динамике. Также отвергаются другие отравления метгемоглобинобразующими ядами, пищевые токсикоинфекции. С целью определения источника нитратов выполняется лабораторное исследование воды и пищевых продуктов, которые употреблял больной.
Лечение отравления нитратами
Неотложная помощь
В догоспитальном периоде первоочередным мероприятием является обильное промывание желудка. После получения чистых промывных вод следует принять любые энтеросорбенты, при отсутствии поноса – солевое слабительное. Для предотвращения обезвоживания требуется усилить питьевой режим, поить пострадавшего аптечными растворами для регидратации.
Если факт нитратного отравления не вызывает сомнения, рекомендуется принять несколько драже аскорбиновой кислоты – она не позволяет нитратам восстанавливаться до токсичных нитрозоаминов. При любой степени тяжести симптомов необходимо вызвать «неотложку».
Интенсивная терапия
Пациенты с подозрением на отравление нитратами госпитализируются в отделения токсикологии. В условиях стационара после подтверждения диагноза производятся внутривенные вливания растворов антидотов: метиленового синего и аскорбиновой кислоты, которые снижают уровень метгемоглобина в крови.
Налаживается инфузионная регидратация глюкозо-солевыми растворами, проводится форсированный диурез, симптоматическая терапия (кардиотоники, антигипоксанты и др.). Способ респираторной поддержки (оксигенотерапия через маску, ИВЛ) зависит от степени дыхательной недостаточности и объективного состояния больного.
Прогноз
Несмотря на то, что большинство случаев отравления нитратами протекают в легкой и среднетяжелой форме и заканчиваются благополучно, они могут представлять неблагоприятные долгосрочные последствия для здоровья. К таковым относятся токсические поражения сердца, головного мозга, поджелудочной железы, печени. При тяжелых острых интоксикациях возможен летальный исход.
Профилактика
С целью предупреждения отравления нитратами Роспотребнадзор рекомендует:
- отказаться от покупки «несезонных» фруктов, ягод и овощей;
- перед употреблением в пищу растительные продукты тщательно мыть, вымачивать, отваривать;
- очищать корнеплоды от кожуры, срезать плодоножку, у капусты удалять кочерыжку, т. к. эти части растений накапливают наибольшее количество нитратов;
- у дынь и арбузов оставлять небольшое количество мякоти около корки, не съедать ее до конца;
- вместе с овощами включать в рацион достаточное количество витамина С;
- если зелень выращивается на собственном огороде, при внесении в почву азотсодержащих удобрений необходимо внимательно ознакомиться и следовать инструкции производителя.
Для собственного спокойствия и безопасности семьи можно приобрести нитратомер или тест-полоски для измерения содержания нитратов в продуктах питания и воде. Это позволит существенно снизить риск нитратного отравления.
1. Острое отравление нитратом натрия в неврологической практике/ Жадан О.Н., Тимченко Л.В, Катаев П.В. и др.// Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. – 2017.
2. Водно-нитратное отравление ребенка раннего возраста/ Устинович А.А., Чанчикова М.В., Савкович Е.А., Устинович М.В.// Медицинский журнал. - 2008. - № 1.
3. Анализ статистики разных стран по содержанию нитратов в овощах, фруктах в весенний и осенний периоды/ Карелин А.О., Давыдова М.П. Бабалян А.В., Косырева И.В., Абрамян А.А., Демичева А.С.// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости: журнал врача общей практики. – 2018. - №2.
а) Стабилизация состояния при отравлении нитроглицерином. Профессиональная экспозиция. Следует обеспечить доступ к кислороду, обращая при этом внимание на состояние кровообращения, проходимость дыхательных путей, в случае необходимости сделать искусственное дыхание и дать 100 % кислород. Мониторинг сердечной деятельности необходимо проводить в отделении медицинской помощи коронарным больным по меньшей мере в течение 48 ч в зависимости от клинического состояния.
В других случаях лечение преимущественно симптоматическое и поддерживающее. Если у пациентов есть сердечно-сосудистое заболевание, следует обращать особое внимание на функцию сердца и легких. При гипотензии следует поднять больному ноги, делать внутривенные вливания и в случае необходимости применить дофамин или норэпинефрин; применение агонистов бета-адренорецепторов должно тщательно контролироваться. Если необходимо, можно применить агонист альфа-адренорецепторов (например, фенилэф-рин).
б) Очистка пищеварительного тракта:
- Профессиональная экспозиция. После контакта кожи с нитроглицерином необходимо тщательно вымыть кожу с мылом. Для этой цели использовали тиосульфат натрия (10 % раствор).
- Прием внутрь. После перорального приема нитроглицерина могут быть применены активированный уголь и слабительные средства, однако имеется очень мало клинических данных, которые подтверждали бы целесообразность такого лечения.
в) Антидоты нитроглицерина. Антидоты при отравлениях нитроглицерином не известны.
г) Поддерживающая терапия нитроглицерина:
1. По клиническим показаниям контролировать содержание газов в артериальной крови и уровень метгемоглобина. Метгемоглобинемию лечат интенсивной подачей кислорода и внутривенным введением метиленового синего (1—2 мг/кг).
2. Если у пациентов было заболевание легких или сердца, следует тщательно контролировать функцию сердца, обращая особое внимание на признаки возможного бессимптомного инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности.
3. По завершении начального этапа лечения через 1—2 ч следует повторно определить уровень метгемоглобина, чтобы оценить эффективность лечения метгемоглобинемии.
4. Для выявления гемолиза (тельца Хейнца) следует делать анализ крови и определять число ретикулоцитов, особенно у пациентов с недостаточностью Г-6-ФД. Может потребоваться переливание крови.
5. Принимать меры по предупреждению церебральной ишемии, обусловленной тяжелой гипотензией, особенно у пожилых людей, у пациентов с ранее наблюдавшимся ортостатическим головокружением или с закупоркой сонной артерии.
6. Пациенты с нормальным или пониженным давлением заклинивания в легочных капиллярах бывают особенно чувствительны к гипотензивным эффектам нитроглицерина.
д) Профилактика отравления нитроглицерином:
1. Инженерные средства и борьба с пылью. Изоляция производственных помещений; использование пыленепроницаемого оборудования; быстрая и регулярная очистка оборудования и рабочих мест.
2. Предупреждение взрывов. Использовать взрывоустойчивые неискрящие пыленепроницаемые электротехнические устройства и проводку; не допускать курения и появления искр или пламени, включая сварку в незащищенных местах; использовать антифрикционные подшипники; закрытые источники освещения; заземлять проводящие материалы и проводить эксплуатационные работы только после соответствующей очистки и получения надлежащих вводных данных.
Если необходимо использовать оборудование с электрическим приводом, оно должно быть особым образом защищено, чтобы его можно было применять во взрывоопасной среде.
3. Локализация взрывов. Отдельные здания с взрывовентилирующими системами, разделенные стенами, устойчивыми к огню и давлению, ограниченный доступ персонала и учет тех, кто может находиться в зоне возможного взрыва, ограниченное накопление взрывчатых веществ в хорошо вентилируемых, пуленепробиваемых, очищаемых от пыли хранилищах; использование плотно запечатанных контейнеров для хранения материалов в сочетании с планируемой, хорошо подготовленной эвакуацией и мерами по ликвидации аварийной ситуации.
4. Сведение к минимуму контакта с кожей. Каждому рабочему должен быть выдан полный комплект рабочей одежды и белья, включая головной убор, стирку которых должен осуществлять работодатель; эту одежду следует менять перед началом каждой смены; на одежде не должно быть манжет или складок, в которых может скопиться пыль; на случай разлива химикатов, а также в конце каждой рабочей смены для рабочих должны быть доступны шкафы, помещения для стирки и переодевания с душевой кабиной.
Установлено, что перчатки из натурального и синтетического пластика ускоряют абсорбцию химических веществ. Сотрудники, работающие с нитратными эфирами, должны пользоваться только хлопчатобумажными перчатками или перчатками с хлопчатобумажной подкладкой. Может возникнуть необходимость в ежечасной смене перчаток. Чрескожную абсорбцию можно свести к минимуму, если обеспечить свободный доступ к умывальным комнатам после разбрызгивания химикатов или перед перерывами, приемами пищи и пользованием туалетами.
Использование носовых платков (которые загрязняются) следует запретить. В распоряжении рабочих должны находиться одноразовые полотенца в надежно защищенном контейнере.
5. На рабочем месте не должно быть пищевых продуктов, напитков и табака.
6. В местах, где предполагается накопление высоких концентраций нитроглицерина, рабочие должны надевать маски, защищающие дыхательные пути.
7. Обследование при приеме на работу. Рабочих с заболеваниями сердца, гипотензией или лабильным эмоциональным состоянием нельзя принимать на такую работу. Нужны периодические обследования, при этом особое внимание следует обращать на кровяное давление, частоту пульса, признаки цианоза, отек нижних конечностей, головную боль, тошноту, головокружение или кашель.
Отравление нитроглицерином и его побочные эффекты
При первом контакте рабочих с нитроглицерином последний может привести к тяжелой потере трудоспособности, пульсирующим головным болям и гипотензии. Толерантность развивается позднее, в конце рабочей недели. В выходные дни наступает облегчение, но в понедельник утром тяжелые симптомы возобновляются.
Если при производстве динамита нитроглицерин смешивают с этиленгликольдинитратом, может увеличиться число случаев внезапной смерти, отмечаемых у молодых людей, здоровых в других отношениях. Решающее значение имеют профилактические меры. Лечение преимущественно поддерживающее и симптоматическое.
а) Структура и классификация. Нитроглицерин — это 1,2,3-пропантриолтринитрат. Его молекулярная масса равна 227. Это бесцветная бледно-желтая вязкая жидкость или твердое вещество [при температуре ниже 56 °F (13,33 °С)]. Нитроглицерин слабо растворим в воде и растворим в этиловом спирте и этиловом эфире. Его химическая формула — CH2NО3CHNО3CH2NО3.
б) Синонимы нитроглицерина. Глицеролтринитрат, нитроглицерол, тринитроглицерол, НГ, тринитрин.
Нитроглицерин — вещество, отличающееся очень сильным взрывным действием, чрезвычайно чувствителен к механическим ударам и нагреванию; легко детонирует в результате спонтанной химической реакции. Дефибрилляция, осуществляемая при нштичии на коже нитроглицеринового пятна, может привести к электрическому искрению с последующей вспышкой света и термальными повреждениями.
В составе коммерческих взрывчатых веществ чувствительность нитроглицерина снижается путем добавления адсорбента, например древесной целлюлозы, и химических соединений, например этиленгликольдинитрата и аммоний нитрата.
в) Применение. Нитроглицерин используют в производстве промышленных взрывчатых веществ. Его также применяют в медицине в качестве коронарного вазодилататора при стенокардии, для профилактики грудной жабы, для лечения нестабильной стенокардии, для ослабления спазма коронарной артерии (стенокардия Принцметала), для лечения острого отека сердца и легких, для лечения хронической сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда и послеоперационной гипертензии, для ослабления спазмов пищевода.
г) История изучения токсичности нитроглицерина:
- Нитроглицерин: головные боли. Нитроглицерин был открыт в 1847 г., а в 1867 г. Альфред Нобель включил его в состав динамита в качестве основного компонента; первоначально его смешивали с диатомовой землей, а позднее с нитратом натрия (окислитель) и адсорбентом — горючим веществом, например с древесной массой.
Подобные симптомы были описаны в 1898 г. как "порошковая головная боль", в 1910 г. как "нитроглицериновая голова" или "НГ-голова" в 1914 г. и как головные боли, которые были усилены алкоголем. В 1944, 1946 и 1949 гг. описания ограничивались вышеназванными симптомами.
- Этиленгликольдинитрат (ЭГДН): внезапная смерть. ЭГДН был открыт в 1870 г. и нашел промышленное применение в 30-х годах как средство, снижающее точку замерзания нитроглицериновых взрывчатых веществ и тем самым повышающее безопасность их применения. В США соотношение ЭГДН и нитроглицерина варьирует от 8:2 до 9:1 (см. ЭГДН). У ЭГДН более высокое давление пара, чем у нитроглицерина.
Рабочие, производящие или применяющие эти соединения, подвергаются воздействию паров ЭГДН в большей степени, чем воздействию паров нитроглицерина. И нитроглицерин, и ЭГДН быстро всасываются через кожу. С 1934 г. стали отмечаться случаи необъяснимой внезапной смерти у здоровых рабочих, занятых в производстве динамита. В начале 50-х годов появился обзор данных о случаях неожиданной смерти, обусловленной ЭГДН, наблюдавшихся в США и Европе. В 1963 г. эти данные о смертных случаях были обобщены.
1. С начала 30-х годов все случаи внезапной смерти происходили после экспозиции и к нитроглицерину, и к ЭГДН, компонентам динамита.
2. Все смертные случаи были внезапными после некоторого периода отсутствия экспозиции (от 48 до 60 ч) перед возобновлением работы, часто в воскресенье ночью или рано утром в понедельник, у некоторых рабочих отмечалась "стенокардия утра понедельника" или боли в груди.
3. Смерть наступала у здоровых молодых мужчин в возрасте примерно от 25 до 50 лет.
4. Смерть объясняли болезнью коронарной артерии, но коронарный атеросклероз при этом был минимальным или отсутствовал.
д) Токсикокинетика нитроглицерина:
- Всасывание. Нитроглицерин быстро всасывается через слизистые оболочки, легкие и интактную кожу. Через 1 ч после накожного применения нитроглицерина в виде мази (45 мг) его средняя концентрация в плазме составляла 2,3 нг/мл. При концентрациях нитроглицерина в плазме от 50 до 500 нг/мл степень связывания нитроглицерина с белками плазмы составляла 60 %.
- Распределение (VD). Кажущийся объем распределения равен 2,6—3,3 л/кг.
- Выведение. Нитроглицерин разлагается в печени путем восстановительного гидролиза и частично в плазме путем спонтанного гидролиза. Период полувыведения нитроглицерина из плазмы равен 1—3 мин, что представляет собой альфа-фазу распределения, а также составлял около 7,5 мин. Основными метаболитами, выводимыми с мочой, являются глицерилмононитрат, 1,2-глицерилдинитрати 1,3-глицерилдинитрат. Моно- и динитратные метаболиты соединены с глюкуроновой кислотой и выводятся с мочой и желчью.
Восстановительный гидролиз в печени, катализируемый неорганической нитратредуктазой, ведет к образованию свободного радикала оксида азота (NO).
- Пути поступления. Если таблетки проглатывают быстро, они вызывают незначительный токсический эффект, так как лекарство быстро экстрагируется и метаболизируется в печени. Случаи отравления нитроглицерином после перорального приема редки, если только он не был проглочен в очень больших дозах. При сублингвальном или трансдермальном применении лекарство, не проходя через печень, попадает в общий кровоток. В связи с этим острые отравления обычно происходят после инъекций, в результате вдыхания или всасывания через слизистые оболочки или кожу.
- Взаимодействие лекарственных средств. У тех, кто принимает блокаторы кальциевых каналов, антигипертензивные средства, фенотиазины и трициклические антидепрессанты, экспозиция к нитроглицерину может вызвать тяжелую и продолжительную гипотензию. Прием алкоголя одновременно с экспозицией к нитроглицерину способен индуцировать тяжелую гипотензию и коллапс или может привести к аномальному деструктивному поведению.
е) Механизм действия нитроглицерина:
- Биохимический. Нитроглицерин не действует ни на какие ткани, за исключением гладкой мускулатуры, где он вызывает релаксацию. Хотя поражается преимущественно гладкая мускулатура сосудов, нитроглицерин воздействует также на бронхиолы, желудочно-кишечный тракт (включая желчную систему), мочеточники и матку. Свободные радикалы оксида азота (NО) могут активировать гуанилатциклазу, что приводит к повышенному синтезу циклического ГМФ. NО может соединяться в эпителии с сульфгидрильными группами с образованием S-нитрозотиолов, которые стимулируют образование гуанилатциклазы.
Этот процесс интенсифицируется N-ацетилцистеином, который является источником сульфгидрильных групп.
Циклический ГМФ, по-видимому, снижает количество депонированного кальция и тем самым воздействует на сокращения гладких мышц, активируемых кальцием.
- Клинический. В низких концентрациях нитроглицерин вызывает главным образом расширение вен. Некоторое локализованное расширение артерий лица и туловища может индуцировать внезапное покраснение кожи, а расширение менингеальных и церебральных сосудов способно вызвать головную боль. При более высоких концентрациях нитроглицерин вызывает артериолярную вазодилатацию со снижением артериального давления.
Оно сопутствует пониженному минутному сердечному выбросу, является вторичным относительно венодилатации, и его достаточно для возникновения гипотензии. Максимальный сосудистый эффект наблюдается в течение 5 мин. Вазодилатация вызывает снижение систолического, диастолического и пульсового артериального давления. Острая реакция и симптомы, как правило, исчезают через 2—4 дня непрерывной экспозиции, что обусловлено компенсаторными механизмами вследствие увеличения сосудистого тонуса. Периферическая вазодилатация приводит к быстрому оттоку и снижению времени желудочкового выброса.
Расширение коронарной артерии обусловливает усиление кровотока в эпикардиальных сосудах и через эксцентрические стриктуры и коллатерали; снижение левожелудочкового конечно-диастолического давления усиливает субэндокардиальный кровоток.
Читайте также: