Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

В статье описываются результаты сравнительного исследования состояния небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом на фоне ларингофарингеального рефлюкса, пациентов с хроническим тонзиллитом без ларингофарингеального рефлюкса и группы добровольце

Features of diagnostic tests and treatment of chronic tonsillitis in patients against the background of laryngopharyngeal reflux

The article describes the results of a comparative study of the state of Palatine tonsils in patients with simple form of chronic tonsillitis on the background of laryngopharyngeal reflux, patients with chronic tonsillitis and no laryngopharyngeal reflux, and the group of volunteers without complaints of the tonsils and nasal breathing.

Научная и практическая актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением хронического тонзиллита (ХТ), обусловлена высокой частотой встречаемости данной патологии среди взрослого населения [1–4]. Много вопросов возникает у практических врачей по консервативному лечению простой формы ХТ. Стоит ли промывать лакуны небных миндалин, когда казеозные пробки появляются вновь после длительного курса через несколько недель? Новым направлением в оториноларингологии является изучение влияния ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) на патологию ЛОР-органов. Установлено, что ЛФР оказывает влияние на гортань, вызывая клинику небактериального рефлюксного ларингита [5]. Опубликованы работы, где выявлена корреляция между ЛФР и гипертрофией глоточной миндалины у детей [6]. Вероятно, ЛФР может оказывать негативное воздействие и на другие ЛОР-органы, в частности на небные миндалины.

Целью настоящего исследования было совершенствование диагностики и лечения простой формы хронического тонзиллита у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом.

Материалы исследования

131 человек с жалобами со стороны глотки были включены в исследование и в зависимости от результатов опросника Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) были распределены на две группы: 1-я группа — пациенты с хроническим тонзиллитом и ларингофарингеальным рефлюксом (ХТ и ЛФР) — 101 человек, 2-я группа — пациенты с хроническим тонзиллитом без ларингофарингеального рефлюкса (ХТ без ЛФР) — 30 человек. Дополнительно была набрана 3-я группа — добровольцы без жалоб со стороны небных миндалин и без затруднения носового дыхания для сравнения результатов исследования (группа Д) — 30 человек.

Сравниваемые группы достоверно не различались по возрасту и полу, все они имели нормальное носовое дыхание.

Методы и дизайн исследования

Обследование пациентов всех групп исследования происходило в 1-й день (Т0 период) и включало в себя: сбор жалоб и анамнеза; анкетирование по опроснику ИСР; стандартный ЛОР-осмотр (орофарингоскопия, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, эндоскопическая ларингоскопия); переднюю активную риноманометрию (ПАРМ); бактериальный посев с небных миндалин; исследование крови на антистрептолизин О (АСЛ-О), ревматоидный фактор (РФ) и С-реактивный белок (СРБ); оценку качества жизни по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а для пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) — еще и консультацию гастроэнтеролога, проведение эзофагогастродуоденоскопии.

Для пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) обследование было продолжено на фоне медикаментозного лечения ЛФР, назначенного гастроэнтерологом через 1 месяц (период Т1), через 3 (период Т2) и через 6 месяцев (период Т3) от начала лечения. В периоды Т1 и Т2 проводились орофарингоскопия, анкетирование по опроснику ИСР, оценка степени выраженности симптомов по ВАШ. В период Т3, помимо орофарингоскопии, анкетирования по опроснику ИСР, оценки степени выраженности симптомов по ВАШ, производился бактериальный посев с небных миндалин.

Результаты исследования

В ходе нашего исследования по результатам орофарингоскопии было установлено, что в 1-й группе (ХТ и ЛФР) при орофарингоскопии у 101 пациента были зафиксированы все признаки простой формы ХТ на период Т0 (в первый день): казеозные пробки, признаки Гизе, Зака, Преображенского. Однако цифровую оценку их изменения в динамике лечения было трудно фиксировать, поэтому мы учитывали изменение фарингоскопической картины только по признаку — казеозные пробки в небных миндалинах. На фоне лечения в период Т1 (через 1 месяц) казеозные пробки сохранялись у 52 пациентов, на период Т2 (через 3 месяца) — у 34, на период Т3 (через 6 месяцев) — у 5. Таким образом, на фоне медикаментозного лечения ларингофарингеального рефлюкса, назначенного гастроэнтерологом, в контрольных точках наблюдения у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) было отмечено уменьшение симптомов заболевания, а именно исчезновение пробок в небных миндалинах.

У всех пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) были обнаружены казеозные пробки в лакунах небных миндалин, при этом все больные отмечали слабость, субфебрильную температуру тела больше 1 месяца, «летучие боли» в коленных и локтевых суставах. У 4 пациентов недостаточность митрального клапана. В анамнезе у 6 человек — паратонзиллярный абсцесс.

У 3-й группы (Д) при фарингоскопии изменений со стороны небных миндалин установлено не было.

При изучении результатов анкетирования по опроснику ИСР в период Т0 у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) определялись положительные (49 случая — более 13 баллов) и сомнительные (52 случая — от 9 до 13 баллов) результаты, указывающие на наличие ЛФР, что в дальнейшем было подтверждено гастроэнтерологом. То есть все пациенты 1-й группы, кроме жалоб на казеозные пробки, предъявляли жалобы, характерные для ЛФР. В ходе лечения медиана показателя ИСР в период Т3 (через 6 месяцев), равная 2 , была статистически значительно меньше медианы показателя ИСР в период Т2 (через 3 месяца с начала лечения) 7 и медианы ИСР в период Т1 (через 1 месяц с начала лечения) 9 (различия статистически значимы, р < 0,05 критерий Вилкоксона). У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР), у которых в ходе лечения в контрольных точках при фарингоскопии выявляли пробки в небных миндалинах, наблюдались более высокие значения по анкете ИСР (критерий Манна–Уитни U Test; различия были статистически значимы, p < 0,05).

У пациентов 2-й (ХТ без ЛФР) и 3-й (Д) групп результаты по опроснику ИСР не превышали 9 баллов, что подтверждало отсутствие ЛФР.

В результате анализа данных бактериального посева с небных миндалин в 3 группах исследования (146 пациентов) были обнаружены 23 различных микроорганизма, КОЕ/мл от 10 1 до 10 8 . Во всех группах исследования в целом в 40 случаях роста микрофлоры не выявлено. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на этапе Т0 выявлялся разнообразный (15 штаммов) состав нормальной (непатогенная и условно-патогенная или их сочетание) микрофлоры небных миндалин в нормальной и превышающей норму концентрациях (норма до 10 4 КОЕ/мл) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры. Патогенных микроорганизмов в 1-й группе выявлено не было ни в одном случае. В период Т3 (через 6 месяцев после гастроэнтерологического лечения ЛФР) у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин определялась нормальная микрофлора небных миндалин, причем непатогенные и условно-патогенные микроорганизмы находились практически в равных соотношениях; в 2 раза уменьшился видовой состав условно-патогенных микроорганизмов — с 10 (период Т0) до 5 (период Т3); видовой состав непатогенной микрофлоры не менялся; в 3 раза уменьшилось число вариантов сочетания разных штаммов микроорганизмов — с 15 (период Т0) до 5; выявлено снижение КОЕ/мл — с 10 3 –10 8 (период Т0) до 10 1 –10 6 . У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) в контрольных точках наблюдения не выявлялась патогенная микрофлора (Streptococcus pyogenes). У пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) в бактериальном посеве с небных миндалин видовой состав не отличался разнообразием микроорганизмов (5 различных штаммов). В большинстве случаев определялась патогенная микрофлора — Streptococcus pyogenes, причем изолированный рост, в допустимой и повышенной концентрациях (КОЕ/мл от 10 2 до 10 7 ); изолированный рост непатогенной микрофлоры не был установлен. В 3-й группе (Д) в бактериальном посеве с небных миндалин определялись 9 представителей нормальной микрофлоры небных миндалин (непатогенная и условно-патогенная флора или их сочетание). Рост патогенной микрофлоры (Streptococcus pyogenes) отсутствовал. Результаты бактериального посева с небных миндалин у пациентов 3-й группы (Д) (бóльшая часть состава микроорганизмов и их концентрация) были сопоставимы с результатами бактериального посева с небных миндалин 1-й группы (ХТ и ЛФР) в период Т3.

При исследовании в крови АСЛ-О было установлено, что значения данного показателя в 1-й группе (ХТ и ЛФР) и 3-й группе (Д) были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в большинстве случаев (19 человек) превышал нормальное значение (норма до 200 ед/мл). Так, медиана показателя АСЛ-О во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 207 была статистически значимо больше медианы АСЛ-О 3-й группы (Д) 67,5 и медианы АСЛ-О пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) 67,5 (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

При исследовании иммунологического параметра крови РФ было установлено, что значения данного показателя в 1-й (ХТ и ЛФР) и 3-й группах (Д) были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в 7 случаях превышал нормальное значение (норма до 20 ед/мл). Так, медиана показателя РФ во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 17 была статистически значимо больше медианы РФ 3-й группы (Д) 7 и медианы РФ пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) 4 (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

При исследовании биохимического параметра острофазного воспаления крови CРБ было установлено, что значения данного показателя в 1-й (ХТ и ЛФР) и 3-й (Д) группах были в пределах нормы, в то время как у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) данный параметр в 3 случаях превышал норму (норма до 5 мг/л). Медиана показателя CРБ во 2-й группе (ХТ без ЛФР) 1 была статистически значимо больше медиан CРБ 3-й группы (Д) 0,4 и медиан CРБ 1-й группы (ХТ и ЛФР) 0,715 (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Краскела–Уоллиса).

Однако необходимо отметить, что у пациентов 2-й группы (ХТ и ЛФР) был превышен результат хотя бы одного из показателей: или АСЛ-О, или РФ, или СРБ. У пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) и 3-й группы (Д) эти параметры крови были в пределах референтных значений.

Степень выраженности симптомов заболевания по ВАШ у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) на период Т0 имела высокие значения: медиана 6 . В процессе гастроэнтерологического лечения ЛФР у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР) отмечалось статистически значимое уменьшение значения степени выраженности симптомов по ВАШ во всех контрольных точках наблюдения (в периоды Т1, Т2, Т3). Так, медиана ВАШ в 1-й группе (ХТ и ЛФР), в период Т1 равная 3 , была статистически значимо меньше медианы ВАШ в период Т0 6 . Медиана ВАШ в период Т3 2 была статистически значимо меньше ВАШ в период Т1 3 (различия были статистически значимы, р < 0,05, критерий Вилкоксона). Степень выраженности симптомов во 2-й группе (ХТ без ЛФР) имела самые высокие результаты: медиана 8 . Степень выраженности симптомов в 3-й группе (Д) по результатам исследования по ВАШ = 0.

При проверке предположения о влиянии Streptococcus pyogenes на высокие значения иммунологических параметров (АСЛ-О, РФ) и биохимического показателя острофазного воспаления (CРБ) крови у пациентов 2-й группы (ХТ без ЛФР) было статистически доказано, что наличие Streptococcus pyogenes влияет на параметр АСЛ-О (тест равенства медиан Краскела–Уоллиса, различия были достоверно значимыми, р < 0,05). Статистической связи между высокими значениями РФ, CРБ в крови и Streptococcus pyogenes установлено не было (тест равенства медиан Краскела–Уоллиса, различия были достоверно не значимыми, р > 0,05).

Выводы

В нашем исследовании было установлено, что у пациентов 1-й группы (ХТ и ЛФР), также как у пациентов 3-й группы (Д), изменений со стороны иммунологических (РФ, АСЛ-О) и биохимического (CРБ) параметров крови не выявлено, не выявлялась патологическая микрофлора в бактериальном посеве с небных миндалин. Было показано, что гастроэнтерологическое медикаментозное лечение ЛФР оказывало положительное влияние на клиническое течение простой формы ХТ на фоне ЛФР.

В ходе данного исследования выявлены особенности диагностического обследования пациентов при подозрении на ЛФР и простую форму ХТ, заключающиеся в необходимости проведения не только стандартного ЛОР-осмотра, ПАРМ, исследования крови на АСЛ-О, CРБ, РФ, бактериологического исследования микробиоты небных миндалин, но и анкетирования по опроснику ИСР, консультации гастроэнтеролога, проведения эзогастродуоденоскопии. Доказано, что лечение, назначенное гастроэнтерологом пациентам с ХТ и подтвержденным ЛФР, улучшает состояние небных миндалин, что подтверждено результатами орофарингоскопии, бактериального посева с небных миндалин, анкетирования по опроснику ИСР, результатами оценки степени выраженности симптомов заболевания по ВАШ.

Проведя это исследование, мы полагаем, что простая форма хронического тонзиллита может быть результатом воздействия ларингофарингеального рефлюкса на небные миндалины, а не результатом инфекционно-воспалительного процесса. В связи с полученными новыми данными возникает необходимость в дальнейших исследованиях.

Литература

С. Я. Косяков, доктор медицинских наук, профессор
И. Д. Лоранская, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Анготоева, кандидат медицинских наук
А. А. Мулдашева 1

Лечение рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)

Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) может сопровождаться как минимальными симптомами (например, привычкой «прочищать» горло), так и развитием угрожающих жизни состояний (стеноза гортани, рака гортани, обструкции дыхательных путей). Поэтому невозможно говорить о методе, подходящем для всех случаев. Методы лечения включают в себя изменения диеты и образа жизни, медикаментозные и хирургические.

а) Изменение диеты и образа жизни. Часто рефлюкс сочетается с ожирением, особенно в случаях, когда пациенты переедают, употребляют много жареной и жирной пищи, шоколада, газированных напитков. Пагубно сказывается на здоровье и питание в ночное время. Все эти привычки относятся к факторам риска рефлюксной болезни. Интересно, что курение также повышает вероятность рефлюкса. Рекомендации по изменению диеты и образа жизни приведены в таблице ниже.

б) Лекарства для лечения рефлюксной болезни дыхательных путей. Существует несколько подходов к проведению медикаментозного лечения: прием антацидных препаратов; прием препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты; защита слизистой оболочки; прием прокинетиков. Препараты данных групп могут использоваться либо совместно, либо в качестве монотерапии, в зависимости от тяжести и характера имеющегося у пациента заболевания.

Антациды, которые раньше составляли основу лечения, в настоящее время используются лишь у пациентов с легкими или временными симптомами, либо в качестве симптоматической терапии при изжоге. В настоящее время наиболее популярными антирефлюксными препаратами являются ингибиторы протоновой помпы (ИПП), затем идут антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов.

На рынке доступны различные препараты из группы ИПП, ежегодно в США их продается на 15 миллиардов долларов.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обеспечивают наиболее эффективное подавление секреции соляной кислоты. В последние годы использовать их стали с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, развития гиперацидного состояния после отмены препарата, а также вероятности развития кратковременных и долгосрочных осложнений. При использовании ИПП в качестве терапии ларингофарингеального рефлюкса, их следует принимать дважды в день (перед завтраком и перед ужином).

Пациентам с ночными эпизодами рефлюкса дополнительно перед сном назначаются антагонисты Н₂-рецепторов, т.к. их ночная активность выше, чем у ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Прокинетики (баклофен, метоклопрамид, эритромицин, домперидон) способствуют опорожнению желудка, восстановлению моторики пищевода (перистальтики), улучшению функции сфинктеров пищевода. Их следует использовать только у пациентов, страдающих от нарушения моторики пищевода и/или сфинктеров. Метоклопрамид и домперидон следует использовать крайне осторожно, т.к. они могут вызывать серьезные и длительные побочные эффекты. Метоклопрамид может стать причиной необратимой поздней дискинезии, а домперидон не одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами для использования в США.

И хотя многим пациентам с рефлюксом требуются длительные курсы терапии, во многих случаях можно использовать антирефлюксные препараты только при наличии острых симптомов заболевания (в том случае, если соблюдаются рекомендации по диете и образу жизни).

б) Операция при рефлюксной болезни. Основным хирургическим методом лечения рефлюкса является фундопликация по Nissen, которая заключается в том, что дно желудка «оборачивается» вокруг пищевода и подшивается к нему, чтобы создать дополнительную преграду для обратного заброса пищи. Чаще всего операция выполняется лапароскопически, и является единственной операцией, эффективной как при пищеводном, так и при ларингофарингеальном рефлюксе.

До конца неясно, каким именно пациентам с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью (ЛФРБ) показано проведение фундопликации. Обычно она выполняется пациентам, у которых ЛФРБ становится причиной поражения легких, либо больным, у которых консервативное лечение оказалось или неэффективно, или непереносимо. У правильно подобранных пациентов операция крайне эффективна, хотя со временем ее эффект и может снижаться из-за ослабления «обхвата» пищевода (у 10-30% больных). К осложнениям операции относится дисфагия, появление синдрома вздутия, демпинг-синдрома, повреждение блуждающего нерва. Подробно техника операций на пищеводе расписана в отдельных статьях по хирургии пищевода.

в) Ключевые моменты:
• Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречаются все чаще. В настоящее время ими страдает до 40% американцев.
• Повышение частоты встречаемости кислотного рефлюкса может быть результатом повышенной кислотности бутылочных и консервированных продуктов.
• Основной причиной повреждения тканей гортани скорее всего является действие пепсина, активируемого соляной кислотой.
• Из-за того, что проблемой рефлюкса занимаются врачи сразу нескольких специальностей (оториноларингологи, гастроэнтерологи, пульмонологи), медицинская помощь, которую получают пациенты с рефлюксом, часто оказывается фрагментированной, а единые стандарты диагностики и лечения до сих пор не выработаны.
• Только pH-мониторинг глотки может подтвердить диагноз ЛФРБ.
• При сочетании с антирефлюксной диетой, медикаментозное лечение (антациды, антисекреторные, прокинетические препараты) эффективно устраняет большинство симптомов рефлюксной болезни. Хирургическое лечение (фундопликация) показано больным с осложнениями рефлюкса, а также при неэффективности консервативного лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ларингофарингеальный рефлюкс ( Гортанный рефлюкс , Рефлюкс-ларингит , Экстраэзофагеальный рефлюкс )

Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.

Причины

В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

Особенности питания. Обратный заброс желудочного содержимого провоцирует прием большого количества поваренной соли, жирной пищи, шоколада, газированных и кофеинсодержащих напитков, злоупотребление спиртными напитками, курение.
Коморбидные заболевания. Формированию ЛФР способствуют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, различные формы энтеритов.
Поведенческие особенности. Потенцировать гастроэзофагеальный рефлюкс способны определенные привычки: переедание, особенно перед сном, нерегулярное питание, работа в согнутом или наклоненном положении либо принятие таких поз сразу после еды, прием пищи «на ходу». Отдельно выделяют частые стрессы.
Повышение внутрибрюшного давления. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода наблюдается при всех состояниях, повышающих давление внутри брюшной полости, в том числе при беременности, метеоризме, крупных новообразованиях внутренних органов или забрюшинного пространства, выраженном ожирении.
Прием медикаментов. Нарушение нормальной перистальтики пищевода и гипотония НПС за счет изменения тонуса гладкой мускулатуры обнаруживается при длительном лечении фармакотерапевтическими средствами из групп нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-адренергические препаратов. Терапия антидепрессантами оказывает раздражающее и травмирующее действие на слизистые оболочки, что также способствует развитию ЛФР.

Патогенез

В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

Осложнения

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.

Диагностика

На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

Опрос больного. При сборе анамнеза и детализации жалоб специалист обращает внимание на сопутствующие патологии, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, характер питания пациента, привычки, связанные с приемом пищи, наличие подобных заболеваний у родственников.
Осмотр глотки. При фарингоскопии видны несколько увеличенные лимфоидные фолликулы на задней и боковых стенках, умеренно гипертрофированная и синюшная слизистая оболочка, сосудистая инъекция, скопление слизистого секрета между небными дужками, казеозные пробки в увеличенных небных миндалинах.
Осмотр гортани. Визуальные изменения гортани при ларингоскопии включают отечность и гиперемию слизистой оболочки задней стенки, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и задней трети голосовых складок, формирование изъязвлений в этих областях.
Фиброгастродуоденоскопия. В ходе ФГДС выявляют гиперемию и отечность внутренней стенки пищеводной трубки, снижение тонуса сфинктеров пищевода. При инсуфляции воздуха обнаруживается торпидность гортанного рефлекса.
Суточный рН-мониторинг.Внутрипищеводная рН-метрия - технически сложный, дорогостоящий, но наиболее достоверный метод диагностики ЛФР. При проведении теста устанавливается 2 датчика – на 5 см выше НПС и на 4,5-5 см ниже ВПС – для фиксации суточных колебаний рН и его выраженного снижения при наличии рефлюкса.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

Модификация образа жизни. Является основой лечения пациентов с ЛФР. Подразумевает нормализацию массы тела, отказ от курения, ношения тугих поясов и тесной одежды, исключение переедания, приемов пищи перед сном, сильных наклонов и лежачего положения после еды, использование кровати с поднятым изголовьем.
Диета. Основывается на ограничении или полном исключении из рациона продуктов, снижающих тонус НПС и стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Не показаны жирные, жареные блюда, цитрусовые, шоколад, кофе, алкоголь. При сопутствующем ожирении диетолог рассчитывает рекомендуемую суточную норму калорий, составляет индивидуальный план питания.
Медикаментозная терапия. Применяется одновременно с вышеупомянутыми методиками. Заключается в монотерапии ингибиторами протоновой помпы (ИПП) в стандартных дозах с дальнейшим уменьшением дозировки и переходом на поддерживающую терапию сроком от 6 месяцев до 1 года. При неэффективности схемы дополнительно назначаются прокинетики, антациды или альгинаты в различных комбинациях.
Хирургическое лечение. Представлено лапароскопической фундопликацией по Ниссену, при которой из дна желудка формируют «манжетку» для нижнего отдела пищевода. Показаниями к операции являются невозможность проведения медикаментозного лечения или его неэффективность, диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия, аномальный некислотный рефлюкс у больных, резистентных к ИПП-терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.

1. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике/ Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н.// Лечащий врач – 2014 - №2.

2. «Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ларингофарингеальный рефлюкс/ Плотникова Е.Ю./ IDoctor. - 2014 - № 6(25).

4. Ларингофарингеальный рефлюкс: вчера, сегодня, завтра/ Косяков С.Я., Лоранская И.Д., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. // Медицинский совет. – 2016.

Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок

а) Лечение без операции двустороннего паралича голосовых складок. У пациентов с двусторонним параличом гортани в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При ятрогенном параличе стридор и дыхательная недостаточность развиваются либо сразу после экстубации, либо, чаще, в течение нескольких часов.

Временного облегчения можно добиться внутривенным введением кортикостероидов, вдыханием гелиево-кислородной смеси, ингаляциями с рацемическим эпинефрином, с увлаженным кислородом. Если признаки дыхательной недостаточности прогрессируют и/или падает уровень сатурации кислорода, экстренно выполняется интубация трахеи. В редких случаях, при невозможности интубации, выполняется срочная трахеостомия.

Повторная попытка экстубации проводится после терапии кортикостероидами, обычно через 24 часа. Трахеотомия является оптимальным методом и с точки зрения голосовой функции, и с точки зрения обеспечения проходимости дыхательных путей.

Пациентам с умеренно выраженными симптомами двустороннего паралича может выполняться инъекция ботулотоксина в обе щиточерпаловидные мышцы. Это приводит к немедленному провисанию голосовых складок и их атрофии (при выполнении нескольких процедур) с последующим увеличением просвета голосовой щели. И хотя изменения просвета голосовой щели обычно минимальны, у данной группы пациентов их достаточно для того, чтобы избежать трахеотомии. Обычно инъекции повторяют через 6-12 месяцев.

Пациенты без выраженного стеноза, дисфонии или дисфагии могут просто наблюдаться. У большинства из них восстановится функция хотя бы одной голосовой складки, у кого-то даже длительный двусторонний паралич не требует дальнейшего оперативного лечения. Пациентов следует информировать о том, что в случае развития отека гортани у них может крайне быстро наступить дыхательная недостаточность, и при наличии соответствующих симптомов они должны немедленно связаться со своим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.

Таким пациентам достаточным будет лишь консервативное лечение (увлажненный воздух, пероральные кортикостероиды, муколитики).

Двусторонний паралич гортани:
(а) До задней поперечной хордэктомии.
(б) Сразу после выполнения хордэктомии.
(в) После полного заживления.

б) Операция при двустороннем параличе голосовых складок. Как уже говорилось выше, трахеотомия является оптимальным методом хирургического лечения как для голосовой функции, так и для обеспечения проходимости дыхательных путей. К сожалению, и с физической, и социальной точки зрения наличие трахеостомы очень тяжело переносится больными. Кроме того, длительное ношение трахеотрубки связано с повышенным риском формирования грануляций, стеноза трахеи, дисфагии, аспирации, воспаления подкожно-жировой клетчатки, некроза кожи.

При невозможности экстубации, либо при наличии постоянных жалоб на одышку, стридор, непереносимость физической нагрузки, либо в случаях, когда для контроля симптомов требуются частые госпитализации, могут выполняться специальные оперативные вмешательства. Они же могут выполняться пациентам, желающим избавиться от трахеотрубки.

Перед выполнением разрушающей операции хирург должен быть уверен в том, что самостоятельного восстановления функции не произойдет. Поэтому операция должна выполняться либо через год после развития пареза, либо при получении плохого прогноза на электромиографии (ЭМГ).

Наименее инвазивным оперативным вмешательством является эндоскопическая лазерная задняя поперечная хордэктомия. Проводится отсечение голосовой складки от голосового отростка. Чаще всего процедура выполняется с одной стороны. При неэффективности одностороннего вмешательства операция может быть выполнена на второй складке.

Также возможно выполнение эндоскопической медиальной аритеноидэктомии при помощи лазера на диоксиде углерода. Выполняется удаление медиальной порции черпаловидного хряща, которое может сочетаться с частичной хордэктомией. Традиционно выполнялась либо полная эндоскопическая артиденоидэктомия, либо аритеноидэктомия через наружный доступ (ларингофиссуру). Из-за высокой частоты осложнений данные операции более не выполняются.

Чрескожным швом, проходящим вокруг голосового отростка и задней части голосовой складки, можно выполнить ее латерофиксацию. Тяга нити сдвигает складку в латеральную сторону. Затем нить подвязывается к подъязычным мышцам. Латерофиксация используется в качестве временной меры, которая позволяет избежать трахеотомии у пациентов с ятрогенной травмой возвратных гортанных нервов при благоприятном прогнозе восстановления функции. После восстановления подвижности голосовых складок шов удаляется.

Латерофиксация может использоваться в качестве постоянного метода лечения. И хотя данная операция в целом рассматривается как органосохраняющая, иногда нить может прорезываться через голосовую складку с необратимым исходом как при задней поперечной хордэктомии.

Новым, по-настоящему обратимым методом лечения является абдукция черпаловидного хряща. Она является модификацией аддукции черпаловидного хряща (которая выполняется при односторонних параличах). Постоянный шов накладывается на мышечной отросток черпаловидного хряща, которым тот подвязывается к нижнему рогу щитовидного хряща, смещаясь кзади и книзу. Результатом является расширение просвета голосовой щели. При этом сохраняется возможность аддукции складки (при наличии).

Улучшение достигнуто у всех пациентов в небольшой серии из шести случаев, пять были деканулированы. У четырех не отмечалось каких-либо изменений голоса, у двух появились придыхания при фонации.

Описанные выше операции могут выполняться без трахеотомии. Отбирать пациентов следует тщательно, понимая, что в послеоперационном периоде из-за отека дыхательных путей легко может развиться стеноз гортани. Также операции выполняются у пациентов с имеющейся трахеостомой с целью декануляции.

Если рассматривать декануляцию как критерий эффективного лечения, то успешность данных процедур составляет 80-100%. Впрочем, в литературе отсутствуют работы, касающиеся стандартизации исходов лечения; также разнятся данные о частоте осложнений. При планировании следует соразмерять пользу от операции (улучшение дыхания) и возможные осложнения расширения голосовой щели, к которым относится слабый, хрипящий голос, аспирация, возможность выполнения срочной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, необходимость повторного оперативного вмешательства, невозможность декануляции.

Медиальная аритеноидэктомия. Интраоперационная фотография.

Качество голоса почти всегда становится хуже (за исключением абдукции черпаловидного хряща). Чем шире голосовая щель, тем хуже голос, но лучше дыхание. Такое соотношение качества голоса и качества дыхания следует разъяснить пациентам так, чтобы они поняли и приняли решение. Лечение должно зависеть от нужд и симптомов пациента, а выбор оперативной техники от умения и мастерства хирурга.

Поскольку деструктивные операции необратимы, даже при выполнении операции следует придерживаться более консервативной тактики. Необходимость в повторных операциях возникает в 20% случаев. Вместо избыточной резекции, влекущей за собой аспирацию и дисфонию, лучше выполнить вторую или даже третью операцию по дальнейшей резекции первой голосовой складки и/или черпаловидного хряща.

Перспективными методами лечения, которые возможно появятся в ближайшем будущем, являются использование гортанных электростимуляторов и реиннервация гортани. Разработка обоих методов находится в экспериментальной фазе. В перспективе с их помощью предполагается добиться восстановления подвижности голосовых складок. На настоящий момент подобные операции выполнены нескольким пациентам, полученные результаты неоднозначны. На настоящий момент золотым стандартом лечения острого стеноза дыхательных путей остается трахеотомия.

Вторым, часто более предпочтительным методом, является выполнение деструктивных операций, расширяющих голосовую щель. Их следует проводить у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении спонтанного восстановления подвижности голосовых складок, а также в случаях, когда пациент желает избавиться от трубки.

в) Прогноз. В зависимости от этиологии, у какого-то числа пациентов с двусторонним парезом гортани восстановится подвижность хотя бы одной из складок. Наименее благоприятен прогноз у пациентов с ятрогенным или опухолевым повреждением возвратных гортанных нервов. Прогноз в отношении качества жизни благоприятен у пациентов без выраженных симптомов дыхательной недостаточности. Даже при минимальном восстановлении абдукции какие-либо вмешательства на дыхательных путях не требуются.

Умеренный стеноз гортани, спровоцированный ее отеком, успешно лечится консервативно. Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Спонтанное восстановление функции хотя бы одной складки зависит от этиологии и составляет 20-60%.

г) Ключевые моменты:
• У многих пациентов с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок качество голоса не страдает.
• Наибольшее внимание необходимо уделять дыхательной функции.
• Раннее выполнение ЭМГ позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и провести оперативное лечение в короткие сроки.
• Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани необходимо выполнение трахеотомии.
• В отдельных случаях двусторонние инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидные мышцы могут привести к увеличению просвета голосовой щели и исчезновению потребности в трахеотомии.
• В результате выполнения необходимых операций можно достичь проходимости дыхательных путей, сохранения качества голоса и функции глотания.
• Выполняя деструктивные вмешательства, всегда следует соотносить функцию дыхания и функцию фонации. Первая операция должна быть максимально консервативной.

Причины, признаки и диагностика изжоги при рефлюксной болезни (ларингофарингеального рефлюкса)

Рефлюкс представляет собой достаточно распространенное заболевание, которое дорого обходится обществу. Рефлюкс до сих пор остается предметом многих споров и дискуссий, поскольку стандартизированных алгоритмов диагностики и лечения не разработано. Еще более усугубляет ситуацию тот факт, что пациенты с рефлюксом могут наблюдаться у врачей различных специальностей (отоларингологов, пульмонологов, гастроэнтерологов), каждый из которых специализируется на своей анатомической области. Это ведет к еще большей фрагментации медицинской помощи, оказываемой данной группе пациентов.

Тем не менее, рефлюкс, в особенности ларингофарингеальный, встречается более чем у половины пациентов с расстройствами гортани и голоса, дисфагией и ощущением кома в горле, поэтому ведение пациентов с рефлюксом остается важной частью отоларингологии.

а) Распространенность рефлюксной болезни. В последнее время и пациенты, и врачи стали более внимательно относится к гастроэзофагеальному, и, в меньшей степени, ларингофарингеальному рефлюксу, особенно при «бессимптомном» течении. Пациентов со скрытым рефлюксом не беспокоит изжога или диспепсия, типичные признаки пищеводного рефлюкса. Очень часто ларингофарингеальный рефлюкс остается недиагностированным или диагностируется неверно из-за отсутствия типичных жалоб на связанные с пищеварительным трактом проявления.

Повышение осведомленности врачей и общества о рефлюксе стало результатом не только накопления опыта и знаний, но также и стремительного увеличения частоты его встречаемости начиная с 1970-ых. В системном обзоре, обобщившем результаты 20 исследований превалентности рефлюкса в США, были сделаны следующие выводы:
(1) начиная с 1976 года, встречаемость рефлюкса в США ежегодно увеличивалась на 4%;
(2) сегодня 40% американцев страдают от рефлюкса, у 22% отмечается пищеводный, у 18% ларингофарингеальный рефлюкс;
(3) вызванный рефлюксом рак пищевода стал встречаться на 650% чаще, чем два поколения назад; заболеваемость раком пищевода в США увеличивается быстрее, чем какого-любого другого онкологического заболевания;
(4) Пищевод Баррета (предраковое заболевание пищевода) с одинаковой частотой встречается у пациентов и с пищеводным, и с ларингофарингеальным рефлюксом.

Традиционно данное увеличение частоты встречаемости рефлюкса объяснялось более частым использованием пищевых добавок, а также ростом числа людей, страдающих от ожирения; но, по всей видимости, ситуация гораздо сложнее. Причиной эпидемии рефлюкса может быть традиционная американская диета.

б) Классификация рефлюксной болезни. В то время как пациенты обычно говорят о «кислой отрыжке», у врачей в ходу множество терминов и обозначений для тех состояний, в основе которых лежит заброс желудочного содержимого в пищевод и дыхательные пути. На деле разные специалисты используют разные термины, которые во-многом отражают их воззрения на данную группу заболеваний. Гастроэнтерологи, например, рассуждают о рефлюксе в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, концентрируясь на «своих» органах и заболеваниях (пищевод и эзофагит). При вовлечении в процесс дыхательных путей гастроэнтерологи предпочитают использовать термины «атипичный», «скрытый» или «внепищеводный» рефлюкс.

Оториноларингологи часто используют термин «ларингофарингеальный рефлюкс», т. к. гортань и глотка поражаются в первую очередь при распространении рефлюкса за пределы пищевода. Термин «скрытый» рефлюкс является во многом некорректным, т.к. у пациентов с рефлюксной боленью, в том числе с ларингофарингеальным рефлюксом, на самом деле часто имеется целое множество симптомов. Симптом не может быть скрытым по определению, даже если пациентов не беспокоит изжога или дискомфорт в животе.

Но, в то же время, стоит отметить, что у некоторых пациентов с рефлюксом действительно нет никаких жалоб. Необходимость скринингового обследования пищевода включает две группы пациентов даже при полном отсутствии симптомов: с изжогой в анамнезе и лица старше 40 лет с отягощенным семейным анамнезом по раку пищевода и пищеводу Баррета. У данных групп пациентов заболевание может протекать действительно бессимптомно, но, тем не менее, стать причиной серьезных нарушений.

Откуда взялось это множество терминов? Кроме оториноларингологов и гастроэнтерологов с проявлениями рефлюксной болезни приходится сталкиваться аллергологам, пульмонологам, педиатрам, терапевтам, врачам общей практики, анестезиологам и реаниматологам. Поскольку эта глава была написана в первую очередь для оториноларингологов, мы будем отдельно рассматривать пищевод и верхние дыхательные пути. И хотя она озаглавлена «ларингофарингеальный рефлюкс» но также ее можно было назвать и «рефлюксная болезнь дыхательных путей». В данной главе термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «рефлюксная болезнь дыхательных путей» будут использоваться попеременно, также, как и «пищеводный рефлюкс» и «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

Наиболее часто в литературе используются термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».

в) Анатомия изжоги при рефлюксной болезни. Пищевод, дыхательные пути и легкие представляют собой единую дыхательно-пищеварительную систему. Важно понимать, что данные органы взаимосвязаны как структурно, так и функционально. Нормальный глоток представляет собой сложно скоординированный акт, обеспеченный взаимодействием многих мышц и нервов. После того, как в полости рта сформировался пищевой комок, язык проталкивает его в ротоглотку, начиная процесс глотания. После этого глотание становится бессознательным актом, который регулируется деятельностью ствола мозга. Язык, действуя подобно поршню, толкает пищу в ротоглотку. Сокращения мышц глотки проталкивают пищевой комок книзу.

Одновременно происходит рефлекторное прекращение дыхания, гортань плотно сжимается для предотвращения аспирации. Затем, благодаря волнам перистальтики, пища спускается вниз по пищеводу, к нижнему пищеводному сфинктеру, который должен вовремя открыться, а затем закрыться. Оказавшись в желудке, пища уже не должна покидать его, т.к. начался кислотозависимый процесс переваривания с участием пепсина.

ГЭРБ возникает при наличии либо анатомических, либо функциональных дефектов дыхательно-пищеварительной системы. Чаще всего ГЭРБ связан со следующими факторами: (1) сниженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера; (2) транзиторными расслаблениями нижнего пищеводного сфинктера (в сочетании или без сочетания с повышением внутрижелудочного давления); (3) нарушением моторики пищевода. В основе ларингофарингеального рефлюкса чаще всего лежат транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера и снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера. У многих пациентов с жалобами на ощущение «комка в горле» имеется либо слишком высокий, либо слишком низкий тонус верхнего пищеводного сфинктера, либо может быть нарушена координация верхнего сфинктера с сокращениями мышц глотки и пищевода.

Последнее важное замечание: гортань и пищевод абсолютно по-разному реагируют на одни и те же концентрации соляной кислоты и пепсина. Исходя только из результатов pH-мониторинга можно сказать, что 50 эпизодов пищеводного рефлюкса в день — это норма. В то же время, симптомы со стороны гортани могут возникнуть даже при трех эпизодах рефлюкса за неделю. Кроме того, лабораторные эксперименты показали было показано, что пептическое поражение пищевода возникает при pH ниже 4, в то время как гортань поражается и при более высоких pH: от 5 и ниже.

г) Причины изжоги при рефлюксной болезни. До 1980-х распространенность ожирения в США оставалась примерно на одном уровне, составляя около 15%. С тех пор частота встречаемости ожирения многократно возросла. Сегодня от ожирения страдают более 30% американцев, чей индекс массы тела (ИМТ) составляет 30 и более. Неудивительно, что эпидемия ожирения по времени совпала с ростом потребления полуфабрикатов, распространением фастфуда, использованием в производстве насыщенных жиров и кукурузного сиропа с повышенным содержанием фруктозы. Тем не менее, известно, что большинство пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом от ожирения не страдают. Также интересно, что распространенность рефлюкса у лиц в возрасте 20-29 лет (37%) аналогична таковой у пожилых людей.

Вот уже на протяжении более чем 20 лет оториноларингологи отмечают, что ларингофарингеальный рефлюкс часто сочетается с повышенным потреблением газированных напитков, особенно содержащих кофеин. В 2010 году Американская ассоциация производителей безалкогольных напитков (American Beverage Association, ABA) сообщила о том, что средний американец в возрасте 12-29 лет ежегодно употребляет 160 галлонов (около 600 литров) безалкогольных напитков, или почти полгаллона (2 литра) в день. Основной их вред заключается в кислотности. Многие из бутылочных напитков имеют pH меньше 4, который соответствует содержимому самого желудка. Но рост потребления безалкогольных напитков является лишь частью общей картины.

Только несколько лет назад стало ясно, что рост частоты встречаемости рефлюксной болезни тесно связан с американской «эпидемией кислотности». После того, как в 1973 году разразилась эпидемия пищевых отравлений (ботулизма), Конгресс принял свод федеральных указов номер 21, часть 110 «Требования к производству, упаковке и хранению пищевых продуктов», которым были установлены определенные критерии безопасности для всех продуктов, пересекающих границы штатов. Одним из требований было повышение кислотности бутылочных и консервированных продуктов с целью подавления роста микроорганизмов и увеличение сроков годности.

В настоящее время почти все бутылочные и консервированные продукты, употребляемые в США, имеют pH от 4 и ниже, в то время как кислотность употребляемой пищи является одним из главных факторов риска рефлюксной болезни. Мы убеждены в том, что снижение общей кислотности диеты может крайне благоприятно сказаться на течении рефлюксной болезни. Соответствующие рекомендации должны даваться в любых алгоритмах лечения рефлюксной болезни. Установленные причины и факторы риска рефлюкса обобщены в таблице в статье.

д) Патофизиология. Пищеводный рефлюкс может возникать в любое время суток, но, как правило, ГЭРБ возникает вследствие ночного рефлюкса, а ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ) вследствие дневного.

Чаще всего рефлюкс возникает из-за временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. К сожалению, причины данного расслабления настолько многочисленны и непонятны, что феномен по-прежнему остается загадкой. Ясно, что переедание, потребление газированных напитков, некоторые лекарственные препараты, а также ношение тесной одежды может вести к повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что, в свою очередь, и вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

Типичного пациента с пищеводным рефлюксом беспокоит изжога и дискомфорт в животе, он страдает от ожирения, нарушения моторики пищевода, ночью в положении на спине у него случаются эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера и заброса содержимого желудка в пищевод. Напротив, у больного с ларингофарингеальным рефлюксом отсутствуют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, он имеет нормальную массу тела и нормальную моторику пищевода, но отмечается нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера.

Верхний пищеводный сфинктер выступает в качестве второй преграды (в дополнение к нижнему сфинктеру), препятствуя забросу кислого содержимого из пищевода в глотку. Пациенты, страдающие и от ГЭРБ, и от ЛФРБ составляют лишь около 25% всех пациентов с рефлюксом. По всей видимости, патофизиологические механизмы развития в этих двух группах различны, однако причины неизвестны.

Уровень pH, вызывающий повреждение тканей, различен для гортани и для пищевода. Как правило, повреждение слизистой пищевода возникает при pH ниже 4, а слизистой гортани при pH ниже 5 (поскольку шкала pH логарифмическая, жидкость с pH 4 примерно в 10 раз более кислая, чем с pH 5). Такая разница в уровне допустимой кислотности важна при диагностике и лечении ГЭРБ и ЛФРБ. Вопреки распространенному мнению, данные последних исследований показывают, что основное повреждение тканей вызывает не соляная кислота, а пепсин. Непонимание этого часто возникает из-за того, что для активации пепсина, основного протеолического фермента желудка, требуется определенный уровень кислотности.

Поэтому внимание предыдущих исследований часто было сосредоточено на соляной кислоте, которая на самом деле является лишь фактором активации пепсина. В отсутствие пепсина соляная кислота не является такой уж опасной.

е) Канцерогенез и клеточная биология рефлюкса. Уже достаточно давно установлен тот факт, что ГЭРБ вызывает эзофагит, который ведет к развитию метаплазии и дисплазии пищевода (пищевод Баррета), и наконец, к раку пищевода. Не так очевидна связь между ЛФРБ и раком гортани. В результате исследований на людях с ЛФРБ, лабораторных животных и тканевых культурах было показано, что активированный пепсин может связываться с клетками, проникать в них посредством эндоцитоза и затем препятствовать работе защитных белков, таких как Е-кадгерина (регулирует межклеточную адгезию эпителиальных клеток), карбоангидразы (отвечает за поддержание внутриклеточного кислотно-щелочного баланса), и стресс-белков (отвечающих за выживание клеток после стрессового воздействия).

Характерно, что повреждение тканей гортани (т.е. белков, перечисленных выше) происходит при активации пепсина на уровне кислотности pH 5. Недавние исследования показали, что наличие пепсина в тканях гортани нарушает функцию генетических маркеров, связанных с развитием рака гортани. Конечно, наличие связи между ЛФРБ и раком гортани еще только предстоит доказать. Но, основываясь на уже имеющихся данных, автор данной главы рекомендует проводить диагностику и лечение всем пациентам с раком гортани, страдающим также и от ЛФРБ.

ж) Симптомы и проявления рефлюксной болезни дыхательных путей. Чаще всего пациенты жалуются на охриплость, дискомфорт в горле, необходимость «прочистить» горло, избыточное образование слизи, постоянный кашель, эпизоды нехватки воздуха, одышку, ощущение «кома в горле», затруднения при глотании. Возможно сочетание с астмой.

з) Диагностика рефлюксной болезни дыхательных путей. Симптомы ларингофарингеального рефлюкса более многообразны, чем симптомы пищеводного рефлюкса. Наличие некоторых признаков делает диагноз рефлюксной болезни дыхательных путей более вероятным: ночные пробуждения с кашлем и чувством нехватки воздуха «как рыба, вынутая из воды» (ларингоспазм), хронический кашель более двух месяцев (при нормальном состоянии легких), постоянное ощущение кома в горле, утренняя охриплость, хроническая перемежающая охриплость, сложности при глотании (дисфагия). Признаки ЛФРБ приведены в таблице ниже.

На сегодняшний день существует достаточно много способов диагностики ларингофарингеальной рефлюксной болезни (ЛФРБ), но, к сожалению, так и не выработан «золотой стандарт» диагностики.

К доступным методам относятся:
(1) анализ характерных симптомов (индекс симптомов рефлюкса) и данных (соответствующие индексы и шкалы);
(2) традиционная (с седацией) и трансназальная эзофагоскопия;
(3) pH-метрия и импедансометрия;
(4) биопсия (наличие пепсина, гистологическое исследование, другие маркеры);
(5) назначение пробного лечения антирефлюксными препаратами с «диагностической» целью.

Важно отметить, что поставить диагноз рефлюксной болезни на основе лишь эзофагоскопии невозможно, с ее помощью можно только определить наличие осложнений (пищевода Баррета, эрозий слизистой), которые косвенно позволяют сделать вывод о существовании рефлюкса. В то же время, отсутствие осложнений не исключает отсутствие рефлюкса, а скорее указывает на его наличие без видимых осложнений.

Наиболее точную диагностическую информацию можно получить при проведении манометрии глотки, верхнего пищеводного сфинктера и самого пищевода в сочетании ее с амбулаторной суточной pH-метрией глотки и пищевода. По своему опыту автор может отметить, что импедансометрия является менее информативным исследованием для диагностики рефлюкса дыхательных путей, но при сочетании ее с мониторингом pH можно получить сведения о наличии некислотного рефлюкса. В настоящее время разрабатываются новые методы диагностики ЛФРБ, которые используют пепсин в качестве маркера.

Дифференциальная диагностика. Многие заболевания и состояния можно ошибочно принять за проявления рефлюксной болезни. Впрочем, и ее саму можно спутать с чем-то еще.

Рефлюкс стоит рассматривать в качестве возможной причины всех воспалительных и неопластических заболеваний дыхательных путей. В то же время, нельзя забывать, что возможно существование и других причин.

Читайте также: