Лечение желудочковой эктопии. Терапия комплексной желудочковой эктопии

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 22.12.2024

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) — разновидность нарушения ритма сердца, проявляется преждевременными сокращениями сердца, активация которых происходит из миокарда желудочков.

Об экстрасистолиях мы поговорим с заведующим отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России Алексеем Владимировичем Тарасовым.

Как часто Вы в своей практике сталкиваетесь с экстрасистолиями?

Врачи ежедневно сталкиваются с этим диагнозом. Экстрасистолии диагностируются у 50-70% всех пациентов с нарушением ритма, с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

Расскажите поподробнее о причинах возникновения ЖЭС

ЖЭС — это всегда вторичное нарушение ритма сердца, а, значит, есть какая-то первопричина. Вот ее надо найти врачу, и на нее воздействовать.

Причины могут быть разные: от стресса и наличия вредных привычек – курения, алкоголя, переедания, до патологий сердечно-сосудистой системы – ИБС, стенокардия, гипертония, кардиомиопатия, пороки сердца, миокардит. Также причина может быть в патологиях других внутренних органов – легких, желудочно-кишечного тракта, онкологических заболеваниях.

Насколько желудочковая экстрасистолия опасное заболевание?

Мы никогда не говорим пациенту, что его жизни что-то угрожает, пока не проведем всестороннюю диагностику и не выявим первопричину заболевания. Бывают экстрасистолы безопасные, которые не стоит даже начинать лечить, бывают те, которые требуют немедленных действий!

Какая диагностика ЖЭС?

Главное — понять, угрожает ли экстрасистолия жизни пациента, может ли привести к самому грозному осложнению — внезапной сердечной смерти!

Сначала мы фиксируем жалобы пациента, потом направляем на функциональные исследования сердца. В первую очередь, на ЭКГ в 12 отведениях, затем на суточное холтеровское мониторирование, УЗИ сердца. Для исключения коронарной патологии — нагрузочные тесты. В зависимости от полученных результатов, можем назначить КТ, МРТ, гастроскопию, анализы крови, внутрисердечное электрофизиологическое исследование или генетическое обследование.

То есть, не всем пациентам показано лечение? Расскажите подробнее

Не каждая ЖЭС требует коррекции. Иногда, наоборот, не стоит ее трогать, так как терапия может нанести еще больший вред здоровью. В нашем центре были такие случаи. Не раз мы отменяли антиаритмическую терапию, назначенную другим врачом и отмечали положительную динамику.

Выбор тактики лечения зависит от того, есть ли у пациента органические поражения сердца или оно структурно нормальное.

В лечении мы добиваемся трех целей: уменьшения симптомов, устранения гемодинамических нарушений, улучшения прогноза.

Но наша ключевая цель — профилактика внезапной сердечной смерти. Еще раз подчеркну, главное — определить, имеется ли у пациента на фоне экстрасистолии риск внезапной сердечной смерти!

Какие подходы и методики лечения применяются в вашем отделении?

В самом начале нашей беседы я говорил и сейчас акцентирую на этом внимание, что ЖЭС имеет вторичную природу. Поэтому в начале лечения важно определить первичное заболевание и воздействовать на него.

Далее, это назначение лекарственных препаратов, в том числе антиаритмических, седативных, препаратов калия, магния и др.

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная аблация или имплантация кардиовертер-дефибриллятора, если аритмия прогностически опасная.

Если нет поражения сердца, пациентам рекомендуется смена образа жизни. Исключение перееданий, тяжелой пищи, алкоголя, курения. Иногда экстрасистолия может уйти даже после отдыха, поездки в отпуск.

А если есть поражение сердца?

Здесь сложнее. У таких пациентов происходят изменения электрофизиологических свойств миокарда, потеря электрической стабильности миокарда, электролитный дисбаланс в миокарде (потеря кардиомиоцитами калия, магния), гиперкатехоламинемия. Главное — назначить бета-адреноблокаторы, так как они выполняют «защитную» функцию от электрической нестабильности у таких больных.

В зависимости от патологии и опасности аритмии мы можем рекомендовать им хирургическое лечение.

В заключении расскажите немного о своем отделении

У нас в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции накоплен большой опыт в лечении таких пациентов.

В работе мы опираемся на доказательную медицину, национальные и международные рекомендации, прибегаем к консультациям научного и профессорско-преподательского состава нашего Центра.

У нас есть все необходимые условия для быстрой диагностики, качественного лечения и наблюдения пациентов.

По вопросам отбора пациентов для стационарного лечения и высокотехнологичной помощи, консультаций, по любым вопросам относительно работы отделения:

По вопросам состояния госпитализированных пациентов, общение с лечащими врачами:

Отдел организации платных медицинских услуг и госпитализации:

Лечение желудочковой эктопии. Терапия комплексной желудочковой эктопии

Лечение желудочковых аритмий. Значимость комплексной желудочковой эктопии

Желудочковые тахиаритмии только в США ежегодно становятся причиной сотен тысяч внезапных смертей. С терапевтической точки зрения, пациентов с риском внезапной смерти обычно подразделяют на две большие категории. К первой относятся те, у кого в анамнезе есть эпизод устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ).

У этих людей уже выявлены склонность к летальным аритмиям и чрезвычайно высокий риск внезапной смерти в будущем. Вторая (и гораздо более многочисленная) категория состоит из индивидуумов, у которых высокая степень риска, но устойчивая желудочковая аритмия в анамнезе отсутствует.

Эти пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых желудочковых экстрасистол, неустойчивых желудочковых аритмий или тех и других вместе). Риск внезапной смерти у таких больных хотя и выше, чем в нормальной популяции, но все же не так высок, как у пациентов первой категории.

Значимость комплексной желудочковой эктопии

Желудочковые эктопии обычно подразделяют на простые и комплексные. Считают, что у пациента простая желудочковая эктопия, если у него наблюдаются желудочковые экстрасистолы, но их количество меньше 10 в час при суточном холтеровском мониторировании и у больного нет неустойчивой желудочковой тахикардии.

Комплексная желудочковая эктопия обычно определяется как более 10 желудочковых экстрасистол в час при суточном мониторировании или как наличие неустойчивой желудочковой тахикардии. Простая желудочковая эктопия не имеет никакой прогностической значимости. Если сердечная патология присутствует, комплексная желудочковая эктопия обладает прогностической значимостью.

В действительности, комплексная желудочковая эктопия относительно редко встречается у пациентов со здоровыми сердцами. Поэтому неожиданное возникновение комплексной желудочковой эктопии должно побуждать к поиску скрытой сердечной патологии.

Риск внезапной смерти можно оценить по наличию трех простых клинических факторов: 1) инфаркт миокарда в анамнезе; 2) сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40 %) и 3) комплексная желудочковая эктопия. У больных с инфарктом миокарда в анамнезе или снижением левожелудочковой фракции выброса (как указано выше, только комплексная желудочковая эктопия не имеет прогностического значения) риск внезапной смерти в течение 1 года составляет 5 %.

При сочетании любых двух факторов риск внезапной смерти повышается до 10 % в течение 1 года. При наличии всех трех факторов риск внезапной смерти достигает 15 %. Поэтому пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или имеющие сниженную по какой-либо причине желудочковую функцию, обладают повышенным риском внезапной смерти. Степень риска еще больше возрастает при наличии комплексной желудочковой эктопии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Связь между комплексной желудочковой эктопией и риском внезапной смерти осознавалась всегда, и в течение многих лет предполагали, что антиаритмическая терапия, направленная на ликвидацию комплексной эктопии, снизит этот риск. В 1980-е гг., после проведения клинического исследования CAST, которое обсуждалось выше, было доказано, что это предположение неверно.

Напомним, что в этом рандомизированном исследовании пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, у которых наблюдалась комплексная эктопия (и поэтому имел место повышенный риск внезапной смерти), получали либо антиаритмические препараты класса IС с целью подавления экстрасистол, либо плацебо. К удивлению многих исследователей и специалистов, которые предсказывали другие результаты, в группе пациентов, у которых экстрасистолы успешно ликвидировались с помощью препаратов класса 1С, смертность была значительно выше, чем в группе пациентов, получавших плацебо.

Ликвидация экстрасистол не только не улучшала исход, но антиаритмические средства сами по себе увеличивали смертность (главным образом, из-за развития проаритмии). В последующем результаты исследования CAST были включены в мета-анализ, который продемонстрировал, что у пациентов, получавших антиаритмические препараты I класса, выживаемость снижалась по сравнению с теми, кто получал плацебо.

Для создания концепции лечения комплексной желудочковой эктопии полезна теория «медвежьих следов». Если вы гуляете в лесу и видите медвежьи следы, ваши шансы быть съеденными медведем выше, чем тогда, когда вы их не встречаете. Однако, если вы достаете пистолет и начинаете стрелять в медвежьи следы, риск быть съеденным не уменьшается, ведь можно привлечь медведя производимым шумом. Комплексную эктопию лучше всего рассматривать как индикатор повышенного риска (как медвежьи следы), а не как показание для терапии.

Для лечения пациентов с комплексной желудочковой эктопией на фоне имеющегося заболевания сердца была сделана попытка профилактического эмпирического применения амиодарона и проведено несколько рандомизированных клинических исследований. К сожалению, эти результаты не доказали с определенностью, что профилактическое применение амиодарона полезно. В исследовании BASIS в группе пациентов, получавших амиодарон, общая смертность снижалась по сравнению с контрольной группой.

В исследованиях CAMIAT и EMIAT амиодарон снижал смертность от аритмии, но не снижал общую смертность. В исследовании CHF-STAT не было выявлено снижения смертности при применении амиодарона по сравнению с контролем. В целом, эти результаты показывают, что токсичность амиодарона может нивелировать любое снижение количества внезапных смертей. Однако в отличие от препаратов I класса, применение амиодарона не сопровождается повышением смертности у пациентов с комплексной эктопией на фоне имеющегося заболевания сердца.

Таким образом, лечение желудочковых экстрасистол с помощью антиаритмических препаратов не сопровождалось улучшением клинических исходов, несмотря на то, что для изучения этого вопроса были проведены многочисленные клинические исследования. Поэтому лечить таких пациентов антиаритмитческими средствами с целью улучшения выживаемости неправильно.

Но иногда, в тех случаях, когда сами желудочковые экстрасистолы вызывают значительную симптоматику, требуется лечение. При этом очевидно, что оно должно быть направлено на уменьшение симптоматики (а не на полную ликвидацию экстрасистолии). В целом, чтобы подавить желудочковые экстрасистолы и облегчить сопутствующие им симптомы, можно использовать какой-либо антиаритмический препарат (в зависимости от клинической ситуации).

Лечение устойчивых желудочковых аритмий. Лечение мономорфной желудочковой тахикардии

Пациентам без фонового заболевания сердца в первую очередь следует назначить (3-блокаторы, так как они хорошо переносятся и дают относительно мало побочных эффектов. К сожалению, они обычно не эффективны для подавления желудочковых экстрасистол. Разумным выбором мог бы быть флекаинид, поскольку он достаточно хорошо переносится, довольно эффективен для подавления экстрасистол и имеет относительно низкий проаритмический потенциал у пациентов с нормальной структурой сердца и низким риском развития ишемической болезни.

Однако, учитывая результаты исследования CAST, некоторые специалисты не склонны рекомендовать флекаинид (как и другие препараты класса IС) для лечения желудочковых экстрасистол у любых пациентов, вне зависимости от наличия у них фонового заболевания. Соталол и дофетилид могут стать разумным выбором, если (3-блокаторы не дают эффекта (несмотря на то, что их эффективность для подавления желудочковых экстрасистол документально не подтверждена), но для сведения к минимуму риска возникновения torsades de pointes необходимо соблюдать предосторожность.

Наконец, можно назначить амиодарон, но при этом тщательно взвесить его способность подавлять экстрасистолы и токсическое действие на различные органы, которое может быть опаснее симптомов сердцебиения.

Для пациентов с фоновым заболеванием сердца, которые нуждаются в ослаблении патологических симптомов, вызванных желудочковой экстрасистолией, средством первой линии являются (3-блокаторы, так как эти препараты все равно применяются после перенесенного инфаркта миокарда и при сердечной недостаточности (потому что значительно улучшают выживаемость таких больных). Если желудочковые экстрасистолы создают проблемы, можно назначить амиодарон, соталол или дофетилид.

Лечение устойчивых желудочковых аритмий

У пациентов, которые перенесли эпизод устойчивой желудочковой тахиаритмии или фибрилляции желудочков, имеется крайне высокий риск рецидива. Как правило, у 30—50 % таких пациентов в течение двух лет возникает еще один эпизод устойчивой ЖТ. Следовательно, если такая аритмия однажды возникла, необходимо принять интенсивные меры для снижения риска внезапной смерти.

Большинство пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ (регулярной ЖТ со стабильными комплексами QRS и ЧСС > 100 уд/мин, продолжающейся, по крайней мере, 30 с) перенесли инфаркт миокарда. Устойчивая мономорфная ЖТ у всех пациентов обычно является четким индикатором того, что в миокарде желудочков существует возвратный ток (риентри), и, следовательно, мономорфная ЖТ может рецидивировать.

Большинство эпизодов устойчивой мономорфной ЖТ возникает после острой фазы инфаркта миокарда, то есть через 48 ч от начала заболевания, чаще всего в течение первого года. Но иногда они случаются и через несколько лет после перенесенного инфаркта. Прогноз у таких больных относительно плохой, главным образом, из-за того, что аритмия имеет тенденцию ассоциироваться с ухудшением функции левого желудочка, сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца с вовлечением нескольких сосудов.

Хотя большинству эпизодов фибрилляции желудочков предшествуют, как правило, короткие эпизоды ЖТ, неизвестно, имеется ли высокий риск развития в последующем ФЖ у пациентов со стабильной устойчивой мономорфной ЖТ, по крайней мере, у тех, кто выжил и был направлен к электрофизиологу. Частота внезапной смерти среди пациентов с хорошо переносимой мономорфной ЖТ существенно ниже, чем среди тех, кто выжил после остановки сердца, хотя общая смертность (вероятно, вследствие распространения фонового заболевания) остается повышенной.

Эктопия шейки матки - симптомы и лечение

Что такое эктопия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пенкиной Анны Евгеньевны, гинеколога со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Пенкиной Анны Евгеньевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Эктопия шейки матки — состояние шейки матки, которое характеризуется смещением кнаружи границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием.

В норме цилиндрический эпителий выстилает канал шейки матки изнутри, а многослойный плоский должен покрывать видимую часть шейки матки. При эктопии цилиндрический эпителий в той или иной степени выходит на поверхность влагалищной части шейки матки. Такое расположение для него нетипично. Цилиндрический эпителий плохо приспособлен к кислой вагинальной среде, что вызывает ряд проблем. Данное состояние иногда называют ложной, железистой или псевдоэрозией, а также эндоцервикозом или железисто-мышечной гиперплазией [3] [9] [13] .

У молодых нерожавших девушек до 25 лет эта патология встречается более чем в 50 % случаев [8] . Женщины старше 40 с ней практически не сталкиваются. Сейчас считается, что неосложнённая эктопия у девочек-подростков, женщин раннего репродуктивного возраста, а также у беременных является вариантом физиологической нормы.

В иных случаях приобретённую эктопию расценивают как фоновое заболевание половой сферы, имеющее мультифакторную природу и потенциально способное при определённых предрасполагающих условиях спровоцировать развитие злокачественноного новообразования (рака шейки матки) [6] .

Факторы, способствующие развитию эктопии.

наследственная предрасположенность;
раннее начало менструаций (в возрасте моложе 12 лет);
сбои менструального цикла;
неправильное половое развитие;
хронические болезни, в том числе воспалительные заболевания репродуктивной сферы;
эндокринная патология [17] ;
нарушения функции иммунной системы.

инфекции, передающиеся половым путём, особенно вирус папилломы человека, а также хламидийная, микоплазменная, герпесвирусная инфекции и др. [2][12] ;
травматизация шейки матки (аборты, осложнённые роды, частое и длительное применение химических методов контрацепции);
нерациональное использование гормональных противозачаточных средств;
профессиональные вредности, неблагоприятные экологические факторы, вредные привычки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эктопии шейки матки

Неосложнённая эктопия не даёт каких-либо субъективных симптомов и обычно обнаруживается гинекологом в ходе профилактического осмотра в зеркалах. Выглядит она как бледно-розовое или ярко-красное пятно неправильной формы с зернистой поверхностью, располагающееся вокруг наружного зева шейки матки [3] .

Характерным симптомом при кольпоскопическом осмотре также является особая реакция участка эктопии на пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя (5 % водный раствор йода). Эктопированный участок бледнеет и раствором Люголя не окрашивается.

Осложнённые формы [10] нередко сочетаются с воспалительными проявлениями в половых путях и могут сопровождаться обильными белями, ощущением зуда в области вульвы, болезненностью при половых актах, иногда — кровянистыми выделениями после полового акта [15] .

Зачастую эктопию обнаруживают при обращении пациентки к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла и/или проблем с зачатием. Однако до сих пор не удалось выяснить, является ли эктопия причиной данных нарушений либо имеет с ними общие предпосылки.

Патогенез эктопии шейки матки

Патогенез эктопии шейки матки продолжает изучаться. Выдвигается целый ряд теорий развития данного состояния [15] .

Врождённая эктопия формируется во внутриутробном периоде, когда смещение границ эпителия считается нормальным этапом развития. Это физиологическое состояние, не требующее лечения и не представляющее опасности в плане озлокачествления. Причины сохранения смещения в подростковом и молодом возрасте до конца не выяснены [3] .

Место стыка двух видов эпителия, в которой происходят изменения, называется зоной трансформации. Она особенно уязвима в плане развития злокачественных новообразований. Около 90 % случаев рака шейки матки развивается именно здесь.

Атипично расположенный цилиндрический эпителий более подвержен внешним влияниям, хуже защищён от инфекций. Интенсивное деление клеток зоны трансформации повышает вероятность возникновения нежелательных мутаций, которые в итоге могут стать причиной развития опухолей [6] .

Воспалительная теория развития приобретённой эктопии подтверждается тем, что это состояние довольно часто сочетается с хроническими воспалительными процессами в органах репродуктивной сферы, инфекциями, передающимися половым путём. Согласно воспалительной теории, участок эктопии представляет собой своеобразный резервуар патологической микрофлоры, поддерживающей хроническое воспаление.

Иммунологическая теория связывает формирование эктопии с нарушениями местного гуморального и клеточного иммунитета, в частности, с понижением активности Т-лимфоцитов и повышением синтеза отдельных классов иммуноглобулинов. Шейка матки обеспечивает иммунный барьер на пути внешних неблагоприятных факторов. С этой целью вырабатывается особый слизистый секрет, имеющий сложный состав, который может нарушаться вследствие воздействия тех же гормональных колебаний и других факторов. Выраженность эктопии, как правило, положительно взаимосвязана с выраженностью иммунологических нарушений.

Согласно дисгормональной теории [17] появление цилиндрического эпителия за пределами наружного зева спровоцировано нарушением баланса между эстрогенами и прогестероном, к которым особенно чувствительны клетки зоны трансформации. У женщин с проблемами менструального цикла эктопия диагностируется в несколько раз чаще.

Травматическая теория отводит решающую роль в развитии цервикальной эктопии различным повреждениям шейки матки: разрывы при осложнённых родах, аборты, гинекологические операции и другие вмешательства могут нарушать кровоснабжение и иннервацию (связь с центральной нервной системой), что, в свою очередь, ведёт к изменениям.

В целом единая теория до сих пор не сформулирована. Вероятнее всего, истинный механизм развития эктопии представляет собой сочетание компонентов разных теорий.

Классификация и стадии развития эктопии шейки матки

Существует Международная классификация болезней (МКБ-10), Международная гистологическая классификация опухолей, Международная классификация кольпоскопических терминов, в которых представлены основные виды поражений шейки матки. Эти классификации используются исключительно специалистами — врачами-гинекологами — они малопонятны для людей без медицинского образования. А для общего представления можно представить следующую классификацию.

По времени возникновения выделяют врождённую и приобретённую эктопию [13] .

Врождённая эктопия обнаруживается у женщины, которая недавно начала половую жизнь, при первом визите к гинекологу.
Приобретённая эктопия диагностируется на ранее неизменённой шейке матки в том случае, если предыдущие гинекологические осмотры не обнаруживали признаков эктопии.

По признаку наличия осложнений различают осложнённые [10] и неосложнённые клинические формы.

По характеру течения эктопия шейки матки может быть ранней рецидивирующей, если после проведённого лечения она вновь обнаруживается через 2-3 месяца, и поздней рецидивирующей, если до рецидива прошло 6 месяцев или более.

По морфологическим признакам эктопия шейки матки подразделяется на следующие варианты и их сочетания:

поверхностная;
железистая (фолликулярная) — характеризуется воспалительными признаками, скоплением желёз, разветвленными железистыми ходами;
папиллярная (гистологически выявляются сосочковые структуры);
кистозная;
эпидермизирующаяся.

По течению цервикальная эктопия может быть прогрессирующей (пролиферирующей), стационарной (простой) и заживающей (находящейся в фазе обратного развития).

Осложнения эктопии шейки матки

К числу патологий, осложняющих течение цервикальной эктопии [10] , относят:

различные проявления воспаления: вагинит (кольпит), эндоцервицит, эндометрит;
образование истинной эрозии;
эктропион — выворот шейки матки; — уплотнение и ороговение многослойного плоского эпителия (предраковое заболевание);
прогрессирующая дисплазия различной степени тяжести;
плоскоклеточный рак [6] .

Согласно отдельным исследованиям, эктопия может способствовать различным осложнениям в ходе беременности, вплоть до спонтанных абортов, а также повышать риск травматизации половых путей при родах. Есть данные о том, что эктопия может быть повинна в 2,7 % случаев репродуктивных потерь (невынашивания, замерших беременностей и др.) [18] . Например, осложняющий эктопию эндоцервицит способен спровоцировать восходящее инфицирование плодного яйца и преждевременный разрыв его оболочек.

Инфекционно-воспалительные явления в половых путях могут не только ухудшать течение беременности, осложнять родовой процесс, но и затягивать восстановление женщины в послеродовом периоде, иногда приводя к серьёзным проблемам, например:

несостоятельность швов;
лохиометра — задержка отделяемого секрета (лохий) в полости матки;
субинволюция матки — замедленное восстановление дородовых размеров матки;
эндометрит — воспалительное заболевание внутреннего слоя матки.

Пациентке, страдающей эктопией, трудно самостоятельно заподозрить у себя развивающиеся осложнения, например, злокачественный процесс. Ведь до некоторых пор они не дают явных симптомов. Именно поэтому так важно своевременно проходить профилактические гинекологические обследования. Тем не менее, когда в качестве осложнений выступают воспалительные процессы, женщину могут беспокоить:

зуд и жжение в области вульвы;
тянущие боли и дискомфорт внизу живота;
общее недомогание, повышение температуры тела;
обильные белые выделения, иногда с неприятным запахом;
болезненность при половых контактах и появление после них кровянистых выделений.

Диагностика эктопии шейки матки

Для полноценной диагностики необходимо пройти комплексное обследование. Оно включает следующие методы:

анализ жалоб, анамнеза жизни, наследственных особенностей, сексуальной активности, применяемых методов контрацепции, выявление отклонений менструальной функции, уточнение акушерско-гинекологического анамнеза;
гинекологический осмотр в зеркалах (эктопия имеет характерные визуальные признаки, которые затем уточняются в ходе кольпоскопии);
онкоцитологическое исследование соскоба с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала (метод Папаниколау) [16][20] ;

расширенная кольпоскопия (пробы с уксусной кислотой и раствором Люголя), видеокольпоскопия [19] ;

гистологическое исследование материала, полученного в результате прицельной биопсии под кольпоскопическим контролем [16] ;
исследования на предмет наличия инфекций, передаваемых половым путём (бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР) [2][12] ;
при обнаружении папилломавирусной инфекции (штаммы высокого онкогенного риска) необходимо определить степень вирусной нагрузки;
изучение гормонального профиля;
определение иммунного статуса (иммунограмма).

Диагностикой обычно занимается гинеколог. При гормональных нарушениях может потребоваться консультация гинеколога-эндокринолога, при высокой степени дисплазии, подозрении на злокачественный процесс — онкогинеколога.

Лечение эктопии шейки матки

Неосложнённая цервикальная эктопия не требует лечения. Однако такая пациентка находится в группе риска, поэтому ей показано диспансерное наблюдение: ежегодное прохождение плановых профилактических осмотров с кольпоцитологическим и бактериоскопическим исследованием.

Случаи цервикальной эктопии, осложнённые дисплазией высокой степени, должны лечиться онкогинекологом.

В остальных случаях выделяют следующие основные цели лечения [10] [13] :

купирование воспалительного процесса;
коррекция гормональных отклонений;
иммунокоррекция;
нормализация вагинальной микрофлоры [14] ;
деструкция изменённых участков тканей;
стимуляция восстановления многослойного плоского эпителия;
предупреждение рецидивов.

Медикаментозная терапия включает следующие группы лекарственных средств:

противовоспалительные препараты;
средства для антимикробной и противовирусной терапии [12] ;
препараты, способствующие нормализации микробиоценоза влагалища [14] ;
иммуномодуляторы;
средства для коррекции выявленных гормональных нарушений.

Немедикаментозное лечение

Довольно широко применяются деструктивные методы лечения, являющиеся менее травматичными, нежели полномасштабное хирургическое вмешательство. К ним относятся:

электрокоагуляция;
химическая, фармакологическая коагуляция;
криодеструкция;
лазерная коагуляция [4][5] ;
радиоволновая хирургия [1][11] .

Наиболее прогрессивными из деструктивных методов являются лазерная коагуляция и радиоволновая хирургия. Обе методики малотравматичны, отличаются быстрым заживлением, не приводят к обильным кровотечениям, имеют крайне низкий риск других осложнений. Лечебные манипуляции выполняются амбулаторно, практически не влияют на трудоспособность пациентки, имеют минимальные ограничения в периоде реабилитации.

Метод лазерной коагуляции основан на применении высокоэнергетического лазерного луча, под действием которого происходит мгновенное выпаривание тканей на заданную глубину. Наиболее приемлемым и эффективным аппаратом для устранения патологии шейки матки является СО₂-лазер [4] [5] . Метод показан для применения у молодых нерожавших пациенток [7] , так как не затрагивает менструальную и репродуктивную функцию.

Радиоволновая хирургия (аппарат "Сургитрон") также используется для коагуляции (прижигания) патологических тканей [1] [11] . Метод основан на воздействии высокочастотного электромагнитного поля. Его преимущество заключается в том, что он позволяет при необходимости получить неповреждённый фрагмент патологической ткани с целью исключения онкопатологии.

Хирургическое лечение

К хирургическому вмешательству (реконструктивно-пластическим операциям) прибегают в случаях сочетания цервикальной эктопии с высокой степенью дисплазии, а также при выраженных деформациях шейки матки.

Поскольку цервикальная эктопия представляет собой проблему преимущественно молодых женщин [7] , важно, чтобы лечение было не только эффективным, но и максимально бережным, чтобы обеспечить анатомо-функциональную полноценность шейки матки и сохранить репродуктивную функцию. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациентки, выраженности и стадии процесса, имеющихся осложнений, особенностей микрофлоры, гормонального и иммунного статуса, сопутствующей патологии и многого другого.

Как правило, обнадёживающие результаты даёт комплексное лечение с применением разных методов. Так, например, при сочетании цервикальной эктопии и папилломавирусной инфекции с высокой вирусной нагрузкой лазерную вапоризацию (выпаривание патологического эпителия) предваряют противовирусной терапией, иммунокоррекцией.

Прогноз. Профилактика

В подавляющем большинстве случаев эктопии шейки матки прогноз для жизни и здоровья остаётся благоприятным.

Специфических мер профилактики данного вида патологии пока не разработано. В целом для понижения вероятности развития цервикальной эктопиии и её осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций [15] :

регулярно проходить профилактическое гинекологическое обследование с целью своевременного выявления воспалительных заболеваний половой сферы, а также их эффективного лечения;
в случае выявления гормонального дисбаланса проводить его полноценную коррекцию под руководством специалиста;
осуществлять подбор методов контрацепции исключительно в содружестве с врачом, не злоупотреблять химическими методами контрацепции;
не заниматься самолечением, не злоупотреблять антибиотиками, спринцеваниями, оберегать нормальную вагинальную микрофлору [14] ;
практиковать ответственное сексуальное поведение (предохраняться не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передающихся половым путём [12] , не допускать случайных половых контактов);
своевременно вакцинироваться против высокоонкогенных штаммов папилломавирусной инфекции;
избегать абортов;
укреплять иммунную систему;
вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, питаться рационально, закаляться).

В плане вторичной профилактики у пациенток с папилломавирусной инфекцией после успешно проведённого лечения цервикальной эктопии рекомендуется регулярное наблюдение (не менее четырёх раз в течение первого года) с обязательным определением вирусной нагрузки и экспрессии онкопротеина Е7.

Читайте также: