Лекарственная терапия атеросклероза. Коррекция обмена липидов.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Термин атеросклероз (А) происходит от греческих слов athere – кашица, skleros – твердый. Атеросклероз - хроническое заболевание, характеризующееся жировой инфильтрацией в интиме (внутренней оболочке артерий) и сопровождающееся изменениями в медии (среднем слое сосудистой стенки).

При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах.

Основными факторами риска вызывающие возникновение атеросклероза считают: 1.артериальную гипертензию; 2.нарушенный уровень липидов в сыворотке крови, как правило, это повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); 3.сахарный диабет; 4.отягощенная наследственность, генетически обусловленная, например, дефицитом необходимых ферментов – липопротеинлипазы (ЛПЛ), лецитинхолестерин -ацилтрансферазы и др нарушений; 5.возраст, пол (предрасположенность мужского пола), образ жизни и вредные привычки: курение; употребление алкоголя; прием жирной пищи, богатой холестерином; ожирение (за счет гиподинамии и избыточного питания).

Для атеросклероза характерно бессистемное течение до развития критической степени – когда шапка атероматозной бляшки разрывается и в зоне повреждения образуется тромб, а окклюзия просвета артерий тромбом приводит к ишемии, инфаркту или эмболии. Опасность артериосклероза значительно возрастает при уровне холестерина в плазме крови около 7,8 ммоль/л (300мг/100мл). При повышении концентрации холестерина в плазме необходимо учитывать с каким транспортным белком (липопротеином) он связан. Критическим (атерогенным) считается его связь с ЛПНП, т.к. ЛПНП транспортируют холестерин из печени на периферию. Неопасным считается, при связывании холестерина с ЛПВП, т.к. последние наоборот транспортируют холестерол от периферии в печень и способствуют тем самым выведению его не только из стенок артерий, но и из всего организма. Регуляция содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется ЛП-рецепторами, особенно ЛПНП-рецепторами печени и др. тканей.

Холестерин в виде сложных эфиров отлагается в тканях, большинство этерифицированного холестерина находится в «пенистых» – эндотелиальных клетках и макрофагах («пенистая» – клетка перегруженная холестерином и внедренная под эндотелиальную поверхность артерий). Высокая концентрация неэтерифицированного холестерина приводит к его кристаллизации, в кристаллическом состоянии холестерин находится вне клеток. Основная задача профилактики, лечения атеросклероза и предотвращения его осложнений заключается в снижении содержания в плазме крови повышенного уровня атерогенных липопротеинов -ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и повышения антиатерогенных ЛПВП. Лечение начинают с назначения диетотерапии и если она оказалась неэффективной, то переходят на лекарственную.

Для достижения наиболее полного фармакотерапевтического эффекта, как часть лечения, следует сочетать лекарственную терапию с диетой, ограничиваюшей потребление холестерина и насыщенных жирных кислот.

Антиатеросклеротические лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 7 групп.

1. Секвестранты желчных кислот (sequestrate – удалять). ЛС, повышающие выведение из организма желчных кислот и снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике. Анионообменные смолы-Холестирамин(Квестран), Колестипол (Холестид) и препарат Эзитимиб(Эзетрол).

2. Статины – ингибиторы синтеза холестерина. ЛС, ингибирующие 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА). Ловастатин (Мевакор), Симвастатин (Зокор), Правастатин (Правахол), Флувастатин (Лескол), Аторвастатин (Липримар), Розувастатин (Крестор).

3. Фибраты. ЛС, понижающие содержание в крови ЛПОНП и усиливающие распад холестерина –
Безафибрат(Холестенорм), Фенофибрат(Грофибрат, Липантил-200М), Гемфиброзил (Гевилон), Ципрофибрат(Липанор),Этофибрат(Липо-Мерц).

4. Никотиновая кислота и её препараты. Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР или В3). Препараты – Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эндурацин, Никобид.

5. Антиоксиданты. ЛС, тормозящие раннюю стадию биосинтеза холестерина и облегчающие его транспорт, снижающие воздействие липидных перекисей и свободных радикалов. Препараты – Пробукол (Алколекс, Фенбутол).

6. Ангиопротекторы. Эндотелиотропные ЛС, уменьшающие содержание холестерина в интиме артерий и препятствующие агрегации тромбоцитов. Препараты – Перикарбат (Пармидин, Ангинин).

7. Дополнительные ЛС. В эту группу входят препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты – Линетол, Липостабил; растительные ЛС, содержащие сумму сапонинов – Трибуспонин, Полиспонин; содержащие витамины – сироп шиповника и облепихи; препараты чеснока – Алисат, Аллитера, Аллилчеп, Алликор и биологическиактивные добавки (БАД) – Холестейд, Лизивит С.

Анионообменные смолы – холестирамин, колестипол из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не всасываются и не разрушаются пищеварительными ферментами. Механизм действия заключается в связывании желчных кислот (необходимых для всасывания пищевого холестерина) в просвете кишечника с образованием нерастворимых соединений за счет четвертичных аммониевых группировок. Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. В результате этого нарушается кишечно-печеночная рециркуляция желчных кислот, снижается энтеральная резорбция холестерола.

В печени активируется синтез недостающих жирных кислот, необходимых для образования холестерола, возрастает количество поверхностных рецепторов-ЛПНП и повышается, тем самым, скорость удаления ЛПНП из плазмы. Анионообменные смолы начинают принимают по 1,0г х 6 раз в день и при хорошей переносимости дозу увеличивают до 8,0 г – 24,0г в сутки. Уровень холестерола в крови снижается на 15-20%. Развитие серьезных системных осложнений маловероятно, т.к. они не всасываются. Наиболее часто встречается желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота – из-за неприятных вкусовых качеств; диспептические расстройства; запоры. При длительном применении необходимо помнить, что ЛС затрудняют всасывание жирорастворимых витаминов, железа, а при совместном применении адсорбируют многие ЛС.

Эзетрол при поступлении в тонкий кишечник препятствует всасыванию холестерина из кишечника на 50%, уменьшает его содержание в печени и увеличивает выведениехолестерина из крови. Он не влияет на экскрецию желчных кислот и на синтез холестерина в печени. Препарат назначается в комбинированной терапии со статинами. Побочные эффекты незначительные: головная боль, диспепсия, утомляемость.

ЛС, снижающие уровень триглицеридов (ЛПОНП) делятся на 3 группы:фибраты, никотиновая кислота и препараты, содержащие рыбий жир.

Фибраты – повышают активность липопротеинлипазы эндотелия; увеличивают число рецепторов-ЛПНП и стимулируют катаболиз ЛПНП, ЛПОНП печенью, что в значительной степени способствует их выведению из организма; усиливается экскреция желчных кислот и возрастает количество нейтральных стеринов в каловых массах.. Фибраты незначительно влияют на синтез холестерина. В крови снижается уровень общего сывороточного холестерина на 15-20% и триглицеридов (ЛПОНП) ~ 30-40%. Основными побочными эффектами этой группы ЛС нарушение функции ЖКТ – тошнота, рвота, диарея, аллергические проявления – зуд, крапивница. При применении клофибрата наблюдалось появление желчных камней холестеринового происхождения, в настоящее время его применяют значительно реже. Новые препараты из группы фибратов (фенофибрат, гемфиброзил) реже вызывают побочные эффекты и менее токсичны.

Никотиновая кислота содержится в органах животных: печени, почках, мышцах и др.; в рыбе, молоке, дрожжах, овощах и фруктах, в гречневой крупе и других продуктах. Принятая доза никотиновой кислоты 3,0 г/сутки обеспечивает падение уровня холестерина на–10 %, триглицеридов–28 %, что обусловлено, понижением активность внутриклеточной липазы, угнетением липолиза в жировой ткани, это сказывается на поступление жирных кислот в печень и на уменьшение биосинтеза ЛПОНП, ЛПНП. Повышается уровнь ЛПВП, транспортирующих атерогенные липопротеины в печень и активируется липопротеинлипаза их разрушающая. Никотиновая кислота вызывает ряд побочных эффектов – гиперемию кожи, зуд, понос, рвоту, дисфункцию печени и др. Этот препарат нежелательно применять при вторичный форме гиперлипидемии обусловненной сахарным диабетом, т.к. побочным эффектом является гипергликемия.

Антиоксидант - Пробукол обладает умеренной активностью в отношении снижения сывороточного холестерина (15 %) и оказывает незначительное воздействие на уровень ЛПОНП. Однако, механизм действия его еще недостаточно ясен. Считается, что он уменьшает всасывание пищевого холестерина, тормозит раннюю стадию биосинтеза холестерина и увеличивает катаболизм ЛПНП. Побочные эффекты: раздражает ЖКТ; головокружение; ангионевротический отек; эозинофилия, тромбоцитопения. Применяют по 0,5г утром и вечером во время еды.

К эндотелиотропным ЛС относится ангиопротектор перикарбат (пармидин), снижающий проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов. В местах отложения холестерина способствует регенерации эластических и мышечных волокон, препятствует агрегации тромбоцитов. Побочные реакции: незначительные расстройства со стороны ЖКТ, аллергические реакции, серцебиение.
К числу ЛС, способствующих катаболизму и экскреции холестерина относятся полиненасыщенные жирные кислоты (ПЖК) и сапонины. ПЖК переводят холестерин из эфиров нерастворимых жирных кислот в растворимые, легко выводимые, тем самым, увеличивая содержание холестерина в желчи и экскрементах и снижая уровень холестерина в плазме крови. Побочные эффекты: диспепсия, боли в области желчного пузыря. ЛС растительного происхождения, содержащие сапонины задерживают всасывание холестерина в ЖКТ, побочным эффектом считается нарушения функций ЖКТ.

Во многих случаях при лечении гиперлипопротеинемий наиболее выраженный эффект наблюдается не при монотерапии, а при комбинированном применении ЛС с разными механизмами действия и обязательно, в сочетании с диетотерапией.

Лекарственная терапия атеросклероза. Коррекция обмена липидов.

Имеется ряд ЛС, влияющих как на ФР, так и на процесс атеросклероза. Некоторые из них действуют на мягкие конечные точки (изменение лабораторных показателей, АД и роста бляшки), другие — на твердые конечные точки (снижают частоту ИМ, инсульта и риска смерти). К ЛС, снижающим летальность, обусловленную атеросклерозом, относят антитромбоцитарные ЛС (аспирин, клопидогрель), статины, ИАПФ и Р-АБ. Препаратов, достоверно снижающих уровень ХС в крови, немного. Их активно применяют при высокой гиперхолестеринемии или, если в течение 3 месяцев нет эффекта от интенсивной немедикаментозной терапии. В других случаях липиднормализующие ЛС применяют осторожно.

Назначение медикаментозной терапии обязательно:
• при уровнях ХСЛПВП менее 0,8 ммоль/л, ХСЛПНП более 4,2 ммоль/л и ТГ более 2,3 ммоль/л;
• верифицированной ИБС независимо от уровня ХСЛПНП;
• уровне ХСЛПНП более 4,9 ммоль/л (без признаков ИБС, но наличии одного ФР), который сохраняется несмотря на диетотерапию, или при концентрации 3,4—4,2 ммоль/л у пациентов с 2 или более ФР, или при уровне менее 3,4 ммоль/л, но у лиц с проявлениями ИБС или другими атеросклеротическими поражениями сосудов;
• содержании ХСЛПНП более 5,7 ммоль/л у взрослых мужчин (моложе 30 лет), не имеющих клинических признаков ИБС, и у женщин до появления менопаузы;

• уровне ОХС более 6,2 ммоль/л (цель — снизить ОХС до 5,7 ммоль/л), при отсутствии или наличии симптомов ИБС;
• содержании ОХС 5,2—6,2 ммоль/л, при наличии симптомов ИБС (если немедикаментозное лечение в течение 3 месяцев не дало должного гипохолестеринемического эффекта) или при отсутствии ИБС, но наличии 2 ФР ИБС (АГ, курение, СД, значительное ожирение или близкие родственники, с рано диагностированной сердечно-сосудистой патологией);
• гиперлипидопротеинемии с сосудистыми поражениями живота или кожи;
• при коэффициенте атерогенности более 3,5 (или других неблагоприятных показателях липидного обмена, особенно если они сочетаются с обострением ИБС).

Ответ на лечение липиднормализующими ЛС оценивается через 6—8 недель. Если монотерапия в течение 3 месяцев не дала эффекта (не снизился ХСЛПНП до целевого уровня), то эти ЛС комбинируют.

Исследования показали, что довольно быстро (за 15 месяцев) регрессия атеросклероза была достигнута в группе больных, подвергнутых ТКОЖ - сочетанию вегетарианской диеты, интенсивных ФН, психотерапии и использованию липиднормализующих ЛС У больных с сердечно-сосудистой патологией (или с наличием ФР ИБС) в ходе коррекции дислипидемии отмечен ряд положительных эффектов снижение частоты коронарных заболеваний, безболевой ишемии, развития ИМ (с исходом в смерть или без такового) и необходимости проведения в последующем интервенционных кардиологических процедур, числа кардиологических смертей, риска коронарной смерти и общей смертности у больных СД, частоты инсультов у женщин и пожилых больных и поражения атеросклерозом периферических артерий.
Коррекция обмена липидов должна проводиться в несколько этапов

Этап 1 (отсутствие ИБС) Определяется ОХС и ХСЛПВП у всех лиц старше 30 лет Показания к дальнейшему обследованию уровень ХСЛПВП менее 1,4 ммоль/л, пограничное повышение уровня ОХС в сочетании с 2 и более ФР ИБС, высокий уровень ОХС (более 5,2 ммоль/л) Назначается соответствующая диета, направленная на нормализацию массы тела и на коррекцию уровня липидов, регулярные ФН Ограничивается прием ХС с пищей при наследственных формах гиперхолестеринемии — до 100 мг/сут, в остальных случаях — до 300 мг/сут

Этап 2. В случае сохранения повышенного уровня атерогенных ЛП в крови в течение 12 недель ТКОЖ необходима специфическая липидкорригирующая терапия, оценка функции печени, почек, щитовидной железы Так, при гиперхолестеринемии назначают статины, секвестранты желчных кислот, пробукол, при гипертриглицеридемии — фибраты, никотиновую кислоту (НК) Доказано, что определенный процент обратимости бляшки возможен на любой стадии ее развития, поэтому при выявлении атеросклероза лечение необходимо проводить в любом возрасте с учетом клинической выраженности процесса

Липидкорригирующие ЛС различаются по преимущественному действию на определенные липиды крови
• гипохолестеринемические (некоторые из них повышают ТГ), снижающие в основном ХСЛПНП секвестранты (ингибиторы абсорбции) желчных кислот, статины, НК (ниацин, эндуpaцин) и пробукол,
• гипотриглицеридемические (некоторые увеличивают ХСЛПНП), снижающие ТГ крови - фибраты, НК. Для лечения гипертриглицеридемии (ПТ) контролируют отягощающие ее факторы, снижают вес у тучных лиц, отменяют прием эстрогенов и алкоголя, проводят активное лечение СД Если диета и коррекция ФР не дали эффекта, назначают гемфиброзил или НК,
• прочие, оказывающие смешанное действие Гипохолестеринемические ЛС различаются по механизму их действия
• стимулирующие удаление ХСЛПНП из кровотока через рецептор-опосредованные механизмы секвестранты желчи и статины,

• уменьшающие скорость образования ХСЛПНП, ограничивая синтез их предшественников, — производные НК,
• усиливающие удаление ЛПОНП — фибраты;
• ингибиторы кишечного всасывания — эзетимиб;
• стимулирующие удаление ХСЛПНП по нерецепторному пути — пробукол;
• полиненасыщенные жирные кислоты семейства 3 — амакор;
• другие механизмы действия — липостабил, эссенциале и др.

Выбор индивидуальной схемы лечения атеросклероза производится с учетом ФР, их количества, а также состояния ли-пидного обмена. Липиднормализующая терапия должна рассчитываться на длительный срок (часто — постоянно). Ранее упор в лечении гиперлипидемии делался на коррекцию ОХС. Сейчас цель терапии — нормализация уровня ХСЛПНП (чем ниже — тем лучше) и ХСЛПВП. Целевые уровни ХСЛПНП зависят от выраженности ИБС, ФР и сопутствующих заболеваний, указывающих на высокий риск развития атеросклероза (табл. 5). Если доминирует увеличение ХСЛПНП, то ЛС первой линии — статины, а если отмечено изолированная ГТГ, назначают фибраты, производные НК или амакор. При отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальную дозу ЛС начинают повышать не ранее чем через 2—3 месяца лечения.

Если через 6—8 недель монотерапии ОХС не снизился более чем на 15% от исходного, то повышают дозу ЛС либо комбинируют два ЛС. Обычно к комбинации разных ЛС прибегают при резко выраженной или смешанной гиперхолес-теринемии и только после неэффективности максимальных доз монотерапии ЛС в течение 2 месяцев. Дополнительно используют эффекты немедикаментозных средств (диеты, ФН), лечат заболевания, вызывавшие дислипидемию (СД, болезни почек, щитовидной железы), и прекращают прием алкоголя.

Если у больного отмечен низкий уровень ХСЛПВП, то важно снизить и уровень ХСЛПНП. Если низкий уровень ХСЛПВП комбинируется с высоким ТГ (2,3—5,7 ммоль/л), то вторым приоритетом лечения будет достижение целевого уровня (менее 3,4 ммоль/л) ХС-неЛПВП (уровни ОХС и ХСЛПНП). В ситуации, когда снижение ХСЛПВП сочетается с уровнем ТГ менее 2,3 ммоль/л, применяют фибраты или производные НК, повышающие содержание ХСЛПВП

Комбинации препаратов при атеросклерозе. Лечение отдельных типов липидных нарушений.

Комбинация статины и НК (синергизма их действия не отмечено) весьма привлекательна, так как может влиять на все липидные параметры, но при этом также становится более выраженным и побочное действие (особенно гепатотоксичность).

Комбинированное лечение применяется в виде двух схем (равнозначных по эффективности): статины назначаются на ночь, а фибраты утром; ЛС чередуются (статины применяют один день, а на другой — фибраты).

Как видно из данных таблице, комплексную терапию статинами и фибратами обычно проводят в случаях высокого содержания ХСЛПНП, ТГ и низкого уровня ХСЛПВП. К этой комбинации прибегают и в случае, если на фоне приема статинов сохраняются высокие уровни ХСЛПНП и ТГ. В таком сочетании статины снижают уровень ХСЛПНП, а фибраты уменьшают фракцию ТГ, повышают содержание ХСЛПВП и улучшают структуру ХСЛПНП (снижается удельный вес мелких, более атерогенных частиц).

В последнее время начинают использовать анакор или эзитимиб (10 мг/сут) или применяют «двойное ингибирование» комбинации эзитимиба и статинов (которое лучше снижает всасывание ХС (на 25-50%) и уровень ХСЛПНП (на 15-20%), чем монотерапия этими ЛС) и антагонисты белка, переносящего эфиры ХС.

Лечение отдельных типов липидных нарушений.

Очень высокий уровень ХСЛПНП, вызванный наследственным нарушением метаболизма липидов, связан со значительным риском развития атеросклероза и сопутствующей ему летальности. Причиной значительного роста ХСЛПНП может быть гипофункция щитовидной железы, которую следует искать у каждого больного с этой высокой фракцией липидов. Большая часть этих больных положительно реагирует на лечение большими дозами статинов и диетой. Для достижения целевого уровня ХСЛПНП часто необходимо комбинировать статины и секвестранты желчных кислот (или необходимо добавлять еще НК. или эзитимиб).

Повышение уровня ТГ может быть вызвано многими факторами, но у данного больного существенную роль может играть только один фактор. Небольшой рост ТГ (2,3-4,5 ммоль/л) чаще связан с ожирением, сидячим образом жизни, курением, избыточным потреблением алкоголя или диетой с большим количеством углеводов. У ряда больных гипертриглицеридемия может быть вторичной вследствие СД, ХПН, болезни Кушинга или приема ЛС (ингибиторов протеаз, ГК.С, оральных эстрогенов). Лечение в этой группе больных основано на поиске и возможной коррекции причины вторичного роста ТГ, изменении применяемых ЛС и ТКОЖ. Весьма полезно снижение суммарной энергетической калорийности принимаемой пищи и прекращение диеты с большим количеством углеводов.

Больные с умеренной ГТГ (2,3—4,5 ммоль/л) — очень неоднородная группа, в которой разные патогенетические механизмы могут играть свою роль. Данная гипертриглицеридемия чаще всего является следствием комбинации неадекватного образа жизни, вторичных и генетических факторов. У этих пациентов часто выявляются признаки ускоренного развития атеросклероза на фоне высокого уровня ХСЛПНП и низкого ХСЛПВП Данный контингент требует агрессивной ТКОЖ Помимо того что высокой дозы статинов часто достаточно для достижения целевого уровня ХСЛПНП и ХС-неЛПВП, большей части этих больных требуется назначение второго липиднормализуюшего ЛС добавляют НК или фибраты, или рыбье масло (хотя его многие больные плохо переносят) Если уровень ТГ более 4,6 ммоль/л, то препараты 1-й линии - фибраты и НК

Очень высокие уровни ТГ (более 5,7 ммоль/л) вызваны чаще генетическими нарушениями, но у ряда больных обусловлены действием других факторов У этих больных развивается острое воспаление поджелудочной железы (особенно часто при превышении величины 11,4 ммоль/л) Цель лечения — предотвращение этих эпизодов Это достигается комбинированием диеты (с очень низким содержанием жиров — менее 15% калорийности пищи) с повышением ФН, поддержанием оптимальной массы тела и терапией фибратами (они особенно эффективны) и НК Как ЛС третьей линии назначают статины, которые не столь эффективно снижают уровень ТГ

У больных с ожирением упор делается на снижении ИМТ, так как это позитивно влияет на профиль липидов и облегчает проведение фармакотерапии

Снижение содержания ХСЛПВП часто сопутствует умеренной гипертриглицеридемии Первичная цель у больных с изолированным уменьшением ХСЛПВП (без гипертриглицеридемии) — идентификация и модификация факторов, связанных со стилем жизни (диетой с высоким содержанием углеводов, сидячим образом жизни, ожирением или курением) и принимаемыми ЛС (анаболические стероиды, прогестогены) Следующий шаг — оценка 10-летнего риска появления ИБС, а затем назначение статинов для коррекции уровня ХСЛПНП

Приоритет в лечении больных с низким содержанием ХСЛПВП (часто отмечаемым при ССЗ) — ТКОЖ (снижение массы тела, регулярная ФН) Если не получен эффект, назначают фармакотерапию гемфиброзилом (снижающим уровни ТГ и повышающим ХСЛПВП) или комбинируют симвастатин с НК (для повышения содержания ХСЛПВП)

У больных семейной гиперхолестеринемией (гомозиготных или гетерозиготных) с наличием ИБС необходимо снизить ОХС менее 3,4 ммоль/л Уменьшение ХСЛПНП на 15-30% от исходного уровня расценивается как средний терапевтический эффект В лечении данного контингента применяют ТКОЖ фармакотерапию, аферез ХСЛПНП и пересадку печени по показаниям На первом этапе используют ТКОЖ (с модификацией диеты и отказом от курения и др ), снижение ИМТ и повышение ФН Строгая диета может привести к уменьшению уровня ХСЛПНП на 20% у гетерозиготных больных Все же у большей части этих лиц ТКОЖ не может существенно снизить уровень ХСЛПНП, поэтому используют фармакотерапию (главную роль играют «сильные» статины — аторвастатин, симвастатин и розувастатин). Так, статины могут уменьшить содержание ХСЛПНП на 25-60% в зависимости от вида ЛС и его дозы.

С каждым удвоением дозы статинов уровень ХСЛПНП снижается дополнительно на 7%.

Все же у большей части больных семейной гиперхолестеринемией при монотерапии статинами целевого уровня ХСЛПНП достичь не удается, поэтому комбинируют разные ЛС Это позволяет уменьшить содержание ХСЛПНП на 50—60% У этих больных также важно исключить причины вторичной гиперхолестеринемии, утяжеляющие течение заболевания (СД, гипофункция щитовидной железы, ХПН, прием прогестагенов, анаболических стероидов и ГКС)

В целом, в случаях наследственной гиперхолестеринемии реальная помощь пациенту может заключаться лишь в максимальном воздействии на другие ФР, правильном подборе липидкорригирующих ЛС, лечебных хирургических мероприятий (шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени) или генной заместительной терапии Так, у гомозиготных больных с наследственной гиперхолестеринемией обычные методы лечения, снижающие всасывание ХС или усиливающие действие рецепторов ЛПНП (статины), неэффективны Лечение базируется на аферезе ХСЛПНП.

Диагностика атеросклероза. Лечение атеросклероза.

Атеросклероз длительное время протекает скрыто, поэтому весьма важно его рано выявить, еще на доклиническом этапе Целесообразно проводить исследование липидного обмена не только у больных ИБС, но и у больных другими заболеваниями, а также периодически у всех здоровых лиц Для оценки состояния липидного обмена определяют ОХС, ХСЛПВП, ТГ и коэффициент атерогенности В асимптомной стадии атеросклероза экстракраниальных сосудов проводят аускультацию артерий шеи (справа и слева позади угла челюсти или в надключичной ямке) с целью выявления шума над артерией, пораженной бляшкой

Инструментальные исследования при атеросклерозе рентгенография грудной клетки (уплотнение, удлинение дуги аорты, расширение ее в грудном и брюшном отделах), эхография (дуплексная) сонных артерий (нередко над ними уже при аус-культации выявляется шум) и аорты, магнитно-резонансная ангиография артерий шеи и мозга (выявляет стенозы и повышенную извилистость интракраниальных артерий), реовазография нижних конечностей (снижение кровотока по магистральным артериям), реоэнцефалография и электроэнцефалография (патологические изменения), ангиография периферических артерий нижних конечностей и почек (сужение просвета артерий), изотопная ренография (нарушение секреторно-экскреторной функции почек)

Лечение атеросклероза.

Лечение атеросклероза зависит от атерогенной и тромбогенной фаз.
В атерогенной фазе с небольшой степенью стенозирования (менее 1/2 диаметра сосуда)
• проводят раннюю диагностику атеросклероза с использованием неинвазивных методов.
• выявляют и лечат больных с высоким риском атеросклероза (наследственная форма и сочетание нескольких ФР), корригируют привычный образ жизни,
• наблюдают за больными с низким риском развития атеросклероза (женщины до менопаузы, молодые мужчины с одним ФР)

В тромбогенной фазе (клинических проявлений) с выраженным стенозированием (более 70% диаметра сосуда) проводят
• интенсивную липидкорригирующую терапию, переводя «аморфную» бляшку в «фиброзную»,
• антитромбогенную (антитромбоцитарную) терапию — аспирин (длительный его прием снижает частоту сосудистых катастроф на 20%), дипиридамол, тиклопедин и более «сильные» клопидогрелъ (блокирующий рецепторы тромбоцитов для АДФ), ингибиторы Ilb/IIIa рецепторов • назначают блокаторы медленных каналов кальция (БМКК) — они работают на раннем биохимическом этапе (когда бляшка еще «не прорезалась» и гемодинамически не значима), не действуют на большие бляшки (перекрывающие просвет артерии более 50%) БМКК также замедляют процесс рекальцификации атеросклеротической бляшки,

• вторичную профилактику атеросклероза у лиц, имеющих ФР,
• лечение АГ и СД, что резко уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений (чем выше АД и уровень глюкозы в крови, тем больше шансов на развитие ИМ и инсульта),
• лечение ИАПФ, которые улучшают свойство эндотелия сосудов, тормозят процессы воспаления в стенке артерий и прогрессирование атеросклероза, снижают число сердечно-сосудистых катастроф у больных с высоким риском, но без явной ХСН ичи дисфункции левого желудочка (ЛЖ),
• своевременную хирургическую реконструкцию пораженных сосудов (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных и внутренней сонной артерий), когда возможности терапевтического лечения исчерпаны

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Возможности коррекции нарушений липидного обмена у больных с метаболическим синдромом

Цель обзора. Описать возможности воздействия на атерогенную дислипидемию у больных с метаболическим синдромом.

Последние данные литературы. Метаболический синдром (МС) играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста. Среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше, риск развития ишемического инсульта в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. Атерогенная дислипидемия представляет собой не только модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, но и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС представляется дислипидемия. Известно, что только достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. В настоящее время в арсенале врача-интерниста достаточно широкий спектр гиполипидемических средств. В статье рассматриваются немедикаментозные и медикаментозные подходы к лечению нарушений липидного обмена. Перспективным представляется применение комбинированной липидкорригирующей терапии.

Заключение. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо. Одной из важнейших задач в лечении атерогенной дислипидемии в рамках МС служит достижение целевых уровней липидов путём изменения образа жизни и применения гиполипидемической терапии.

Ещё в прошлом столетии известные клиницисты объединяли повышение артериального давления (АД), избыточную массу тела, повышение уровня глюкозы и нарушения липидного обмена в звенья одной цепи, предполагая, что в основе всех этих нарушений лежит единый процесс. Каждая его составляющая представляет собой, по сути, модифицируемый фактор риска развития атеросклероза, а наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - метаболический. Компоненты метаболического синдрома по своей клинической масштабности уже давно вышли за рамки понятия «синдром», однако до сих пор не найдена формулировка нозологии, способной объединить все его составляющие.

Метаболический синдром (МС) в последние годы стал центром дискуссий среди врачей многих специальностей: кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, гинекологов и др. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено, прежде всего, нарастающей распространённостью МС. За последние 15 лет было проведено более 20 эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных исследований показал, что в популяции взрослого населения МС выявляется от 10% в Китае до 24% в США. Эксперты ВОЗ назвали МС пандемией XXI века, и в ближайшие 25 лет прогнозируют увеличение темпов роста МС на 50% [1, 2].

Одним из важных аргументов изучения МС служит его атерогенный потенциал. Согласно данным скандинавского исследования KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study) продолжительностью 11 лет, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 3–4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений [3]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) было показано, что у лиц с МС инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой [4]. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, тем, что МС играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), смертность от которых занимает лидирующие позиции среди причин смерти людей трудоспособного возраста 6. Своевременное выявление МС имеет большое клиническое и прогностическое значение, поскольку данное состояние при адекватной терапии потенциально обратимо.

Нарушения липидного обмена служат важной причиной развития атеросклероза и его клинических осложнений. Дислипидемия в тоже время представляет собой модифицируемый фактор риска и одно из основных звеньев «порочного круга» МС. Поэтому главной «мишенью» в комплексе мер, направленных на максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений у больных с МС, представляется атерогенная дислипидемия. Целью проводимой терапии должно быть достижение целевых уровней липидов наряду с коррекцией всех компонентов МС, что может гарантировать снижение сердечно-сосудистого риска. Оптимальные значения липидных параметров, которые были приняты секцией атеросклероза ВНОК в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в табл. 1 [9].

Читайте также: