Левое предсердие на рентгенограмме. Левый желудочек на рентгенограмме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Открытая библиотека для школьников и студентов. Лекции, конспекты и учебные материалы по всем научным направлениям.

Категории

Архитектура РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции оцениваются положение и размеры сердца. Положение сердца зависит от величины угла наклона, образованного длинником сердца и поперечником грудной клетки. Сердце может занимать косое (угол наклона равен 45°), вертикальное (более 45°) и горизонтальное (менее 45°) положение в зависимости от типа строения

грудной клетки и положения диафрагмы. В первые годы жизни сердце у большинства детей занимает горизонтальное положение, к 3 годам оно принимает косое положение, которое сохраняется у большинства взрослых людей. При этом для большого числа подростков и для людей астенического сложения характерно вертикальное положение сердца. У людей гиперстенической конституции положение сердца чаще бывает горизонтальным.

Количественная оценка поперечника сердца проводится с помощью определения сердечно-легочного коэффициента (СЛК) — процентного отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, измеренному на уровне правой половины купола диафрагмы.

У новорожденных сердце имеет относительно большую величину, СЛК у них может достигать 58% (рис. 9.22). У более старших детей и у взрослых СЛК составляет 44—48%, для большого числа подростков характерны небольшие размеры сердца (СЛКменее 40%) (рис. 9.23),улюдей пожилого возраста поперечные размеры сердца увеличиваются, СЛК у них, как правило, более 50%.

Рис. 9.22. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 3 месяцев. Задняя проекция.

Рис. 9.23. Рентгенограмма грудной клетки подростка. Передняя проекция.

Рис. 9.24. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция.

1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4— верхняя полая вена; 5 — правое предсердие; 6 — легочный ствол; 7 — ушко левого предсердия; 8 — левый желудочек.

Состояние отдельных полостей сердца и крупных сосудов оценивается с помощью анализа краеобра-зующих дуг сердца (рис. 9.24).

В случае если сердце занимает косое положение, то '/₃ его расположена справа, 2 /, — слева; расстояние от правого края позвоночника до наиболее удаленной точки правого контура сердца составляет 15—20 мм.

Правый контур образован двумя дугами: восходящая часть аорты и правое предсердие. Точка их пересечения носит название правого атриовазального угла. Протяженность первой и второй дуг должна быть одинаковой. У новорожденных правый желудочек имеет относительно большие размеры, в связи с этим протяженность второй дуги больше (см. рис. 9.22).

Левый контур образуют 4 дуги: дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия, левый желудочек. В детском возрасте (приблизительно до 7 лет) протяженность дуги легочного ствола преобладает над протяженностью дуги аорты, в дальнейшем протяженность дуг становится одинаковой. У подростков и людей астенического сложения дуга легочного ствола выпрямленная или выпуклая (см. рис. 9.23), у взрослых

Рис. 9.25. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция.

1 — правый желудочек; 2 — левое предсердие; 3 — левый желудочек; 4 — нижняя полая вена; 5 — пищевод.

она, как правило, вогнутая. Левая граница сердца на уровне левого желудочка находится на уровне среднеключичной линии или на 1 см кнутри от нее.

В левой боковой проекции (рис. 9.25) передний контур сердца образован правым желудочком. Задний контур сердца в верхнем отделе образован левым предсердием, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ вплотную прилежит к пищеводу, в нижнем отделе — левым желудочком, кзади от которого виден контур нижней полой вены. Правый желудочек образует с передней грудной стенкой угол, вершина которого находится на уровне наибольшего глубинного диаметра сердца. Протяженность прилегания правого желудочка к передней грудной стенке и левого желудочка к диафрагме должны быть одинаковыми.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯСЕРДЦА

УЗИ сердца выполняется из следующих стандартных позиций (доступов) датчика:

1) парастернальный доступ — область третьего-четвертого межреберья слева от грудины;

2) верхушечный (апикальный) доступ — зона верхушечного толчка;

3) эпигастральный доступ — область под мечевидным отростком;

4) супрастернальный доступ — югулярная ямка.

Преимущественно используются левый парастернальный и апикальный доступы. Выделяют три базовых сечения сердца — продольное, поперечное и четырехкамерное. Из парастернального доступа получают следующие сечения:

— парастернальное поперечное на уровне аортального клапана;

— парастернальное поперечное на уровне митрального клапана;

— парастернальное поперечное на уровне папиллярных мышц.

В парастернальном продольном сечении определяются следующие внутрисердечные структуры (рис. 9.26): передняя стенка правого желудочка; полость правого желудочка; межжелудочковая перегородка; полость левого желудочка; задняя стенка левого желудочка; аорта и аортальный клапан; левое предсердие; митральный клапан.

Для получения парастернального поперечного сечения сердце сканируют в плоскости, перпендикулярной первой. В парастернальном поперечном сечении на уровне аортального клапана в центре изображения (рис. 9.27) выявляются корень аорты округлой формы и три створки аортального клапана: справа — левая коронарная, слева вверху — правая коронарная, слева внизу — некоронарная. Над корнем аорты располагается выходной отдел правого желудочка, справа и книзу от него — клапан легочного ствола и легочный ствол. Слева от корня аорты расположены правое предсердие и трехстворчатый клапан, под корнем аорты — левое предсердие и меж-предсердная перегородка.

Для получения парастернального поперечного сечения на уровне митрального клапана сердце сканируют аналогично тому, как в предыдущем случае, но центральный ультразвуковой луч отклоняют влево. В этом сечении большую часть изображения (рис. 9.28) занимает левый желудочек, в центре которого визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. В верхней части изображения оказывается часть правого желудочка, между правым и левым желудочками — межжелудочковая перегородка.

Для получения парастернального поперечного сечения на уровне папиллярных мышц сохраняется прежнее положение датчика, но центральный ультразвуковой луч ориентируют несколько

книзу. В этом сечении в центре изображения (рис. 9.29) также оказывается левый желудочек, в его полости видны переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы.

Исследование сердца из верхушечного доступа позволяет получить следующие сечения:

Рис. 9.26. Парастерналыше продольное сечение. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в)

и сканограмма (г) в фазу систолы.

Здесь и на рис. 9.27-9.33:

1 — правый желудочек; 2 — левый желудочек; 3 — правое предсердие; 4 — левое предсердие; 5 — межжелудочковая перегородка; 6 — межпредсердная перегородка; 7 — передняя стенка правого желудочка; 8 — задняя стенка левого желудочка; 9 — перикард; 10 — нижняя стенка левого желудочка; 11 — боковая стенка левого желудочка; 12 — митральный клапан; 13 — передняя створка митрального клапана; 14 — задняя створка митрального клапана; 15 — хорды; 16 — папиллярные мышцы; 17 — трехстворчатый клапан; 18 — септальная створка трехстворчатого клапана; 19 — задняя створка трехстворчатого клапана; 20 — выходной отдел левого желудочка; 21 — восходящая часть аорты; 22 — дуга аорты; 23 — нисходящая часть аорты; 24 — клапан аорты; 25 — правая коронарная створка клапана аорты; 26 — левая коронарная створка клапана аорты; 27 — некоронарная створка клапана аорты; 28 — выходной отдел правого желудочка; 29 — легочный ствол; 30 — правая легочная артерия; 31 — клапан легочного ствола; 32 — левая сонная артерия; 33 — левая подключичная артерия.

Рис. 9.27. Парастернальное поперечное сечение на уровне аортального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы.

— по длинной оси левого желудочка.

Основными являются четырехкамерное и пятикамерное сечения.

Для получения верхушечного четырехкамерного сечения датчик устанавливают точно над областью верхушки сердца, ориентируя центральный ультразвуковой луч вдоль длинника сердца, т. е. вверх и несколько вправо, в сторону основания сердца. При этом плоскость сканирования «рассекает» сердце вдоль его длинной оси и позволяет одновременно увидеть левый желудочек, правый желудочек, межжелудочковую перегородку, левое предсердие, правое предсердие, межпредсердную перегородку, митральный клапан, трехстворчатый клапан (рис. 9.30). В случае если сечение выполнено правильно, то межжелудочковая перегородка проходит посередине изображения вертикально, межпредсердная перегородка — чуть левее, желудочки сердца располагаются выше на экране, предсердия — под ними, левые камеры — справа, правые — слева, митральный клапан лоцируется на экране на 0,5 см ниже, чем трехстворчатый.

Для получения верхушечного пятикамерного сечения датчик устанавливают над областью верхушки сердца аналогично тому, как для верхушечного четырехкамерного сечения, но центральный

Рис. 9.28. Парастернальное поперечное сечение на уровне митрального клапана. Схема (а) и сканограмма (б) в фазу диастолы; схема (в) и сканограмма (г) в фазу систолы.

ультразвуковой луч отклоняют несколько вверх. Это сечение позволяет визуализировать выходной отдел левого желудочка, аортальный клапан, начальные отделы восходящей части аорты в центре изображения, на уровне соединения межжелудочковой и межпредсердной перегородок, между передней митральной створкой и септальной створкой трехстворчатого клапана (рис. 9.31). Расположение остальных структур сердца аналогично таковому при верхушечном четырехккамерном сечении.

Эпигастральный доступ применяют у детей и пациентов с эмфиземой легких. Датчик располагают под мечевидным отростком, центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево, плоскость сканирования ориентируют по длинной оси сердца. Сечение, получаемое из этого доступа, принято называть субкостальным, оно напоминает верхушечное четырехкамерное с несколько иным расположением структур: вверху находятся правые отделы сердца, внизу — левые отделы (рис. 9.32). На изображении визуализируются: правый желудочек, правое предсердие, левый желудочек, левое предсердие, межжелудочковая перегородка, межпредсердная перегородка.

Супрастернальный доступ дает возможность изучать дугу аорты и сосуды, отходящие от нее. Датчик устанавливают в яремную вырезку, центральный ультразвуковой луч направля-

Радионуклидные методы. Перфузионная сцинтиграфия сердца, выполняемая с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, применяются для оценки жизнеспособности миокарда, причём эти методы являются более чувствительные, чем перфузионная МРТ. В качестве РФП применяются 99мТс-тетрафосмин, 123I. [читать подробенее]

Левое предсердие на рентгенограмме. Левый желудочек на рентгенограмме

Различают несколько классических признаков увеличения левого предсердия. Первый признак — расширение ушка левого предсердия, которое определяется на прямом снимке как локальное выбухание в месте, где обычно присутствует впадина между левым стволом ЛА и левым краем ЛЖ. Второй признак — ЛП, увеличиваясь, в силу своего положения смещает вверх ствол главного левого бронха.

По мере этого увеличивается килевидный угол. Третий признак — увеличение левого предсердия кзади, что приводит к локальному отклонению нижней части грудной аорты влево. Это отклонение следует отличать от искривления при прогрессирующем атеросклерозе, при котором поражается нисходящая аорта или в верхнем отделе, или диффузно. Четвертый признак — при заметном увеличении ЛП в прямой проекции может быть виден двойной контур, т.к. ЛП выбухает как вправо, так и кзади и отделяет контур наполненного кровью ЛП от окружающей воздушной ткани легкого.
Наконец, на боковом снимке увеличенное левое предсердие видно как выбухание, направленное кзади.

Изолированное увеличение левого предсердия у взрослых развивается вследствие стеноза МК, а заметное увеличение ЛП является характерным признаком порока МК. При митральном стенозе (МС) заметно изменение сосудистого рисунка легких (часто с линиями Kerley В), и в результате прогрессировапия заболевания происходит обязательное увеличение ПЖ. ЛЖ сохраняет нормальные размеры.

При митральной регургитации постепенно увеличивается объем как левого предсердия, так и левого желудочка. Изменение сосудистого рисунка легких более характерно для MP, чем для МС, из-за дилатации ПЖ. Также важно отметить обызвествление кольца МК. Эта частая находка не имеет четкой связи с дисфункцией клапанов, по всегда сочетается с ранней ишемической болезнью сердца.

Левый желудочек на рентгенограмме

Для увеличения левого желудочка характерна выступающая, расширенная и направленная вниз верхушка, что следует отличать от поперечною смещения при увеличении ПЖ. На рентгенограмме в ЗП проекции поперечный контур сердца также, как правило, увеличивается, хотя это песпецифичный признак. На боковом снимке увеличение ЛЖ видно как выбухание, расположенное кзади и ниже уровня кольца МК. Оно также может быть ниже и смещать газовый пузырь желулка.

Такое увеличение левого желудочка, расположенного как бы за границами трудной клетки, служит еще одним доказательством необходимости полной и тщательной интерпретации рентгенограммы грудной клетки.

Изолированное увеличение левого желудочка у взрослых бывает при недостаточности АК, часто с дилатацией корня аорты, a MP приводит еще и к дилатации ЛП. И наоборот, стеноз аортального клапана характеризуется в большей степени гипертрофией ЛЖ, чем его дилатацией, которая развивается только в сочетании аортального стеноза с сердечной недостаточностью.

У большинства пациентов с ОИМ тень сердца не увеличивается, но возникает усиление легочного рисунка, связанное с резким повышением конечного диастолического давления левого желудочка. Это состояние проще диагностировать, если сравнивать с предыдущими и повторными рентгенограммами грудной клетки. После ИМ могут появиться различные изменения. Аневризмы ЛЖ, как истинные (в основном в бассейне левой передней нисходящей коронарной артерии), так и ложные (обычно затрагивают основание или заднюю стенку), возникают нечасто.

И хотя они локализуются в разных местах, рентгенологически выглядят одинаково — локальное выпячивание (переднебокового контура сердца при истинной аневризме), где могут быть линейные обызвествления миокарда, края необычно отчетливы, поскольку в области аневризмы нет нормальной сердечной пульсации. Лучше всего аневризмы определяются при сравнении последней рентгенограммы с предыдущими рентгенограммами грудной клетки.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Сердце: рентгеновская анатомия и состояния, проявляющиеся расширением сердечной тени

Рентгеновская анатомия сердца, аорты, легочной артерии, полых вен и других сосудов

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке. На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой) Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» - аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков. Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность. Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность. Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» - это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55). Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения. Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.

Аневризма левого желудочка сердца

Аневризма левого желудочка сердца — это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собою участок истонченной сердечной мышцы. Поврежденный участок мышечной ткани, принявший на себя давление крови во время приступа, продолжает испытывать давление, не в силах принять первоначальное положения.

В результате ткань истончается и растягивается, образуя выпячивание- аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в передней верхней части.

Аневризма левого желудочка сердца классифицируется по нескольким признакам:

1. По времени появления:

Острая форма — выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
Подострая форма — обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
Хроническая форма — технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

2. По форме проявления:

Грибовидная — выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
Мешковидная — округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
Диффузная — выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
Расслаивающаяся — наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

3. По структуре:

Истинное — выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
Ложное — изъян, сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
Функциональное — деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Симптомы и причины появления

Основная причина появления аневризма — инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
стойкое повышенное артериального давления;
инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

болезненные ощущения в области сердца;
сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
дискомфорт области груди;
одышка и учащенное сердцебиение;
частые головокружения обморочные состояния;
отечность конечностей;
признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы.

Методы диагностики

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи — эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

ЭКГ — позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
МРТ — предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
УЗИ — позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
ЭхоКг — определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца, при их наличии.
Левая вентрикулография — помогает определить не только локализацию и размер аневризмы, но и, что более важно, наличие или отсутствие сокращений в аневризме, и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка, а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и лечения - это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

Методы лечения

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: > 80 мл / м 2 при сокращении и > 120 мл / м 2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы, фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Техники ремоделирования ЛЖ

Линейная пластика по Кули (Cooley). Стенка аневризмы иссекается с оставлением краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва. Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.

Кисетная пластика по Жатене (Jatene). После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю.

Эндовентрикулопластика заплатой по Дору (Dor). Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность. Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка сердца

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%), умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя - около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Методические рекомендации к практическим занятиям по рентгенологии для студентов медицинского института

Единственный в мире Музей Смайликов

Самая яркая достопримечательность Крыма

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ.

РЕНТГЕНОСИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ.

Задание к теме №4

Методы рентгенологического исследования сердечнососудистой системы.
Рентгеноанатомию сердца и сосудов в прямой и косых проекциях.
Рентгенологическую симптоматику митральных и аортальных пороков сердца (недостаточность и стеноз).
Рентгенологическую симптоматику открытого артериального протока и коарктации аорты.
Рентгенологическую симптоматику миокардита и перикардита.

У здорового человека.
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
При недостаточности митрального клапана.
При стенозе устья аорты.
При недостаточности аортальных клапанов.

Назовите основные и специальные методы рентгенологического исследования сердца и сосудов, показания к их применению.
Какие проекции являются оптимальными для изучения левого и правого желудочков, предсердий и аорты?
С какой целью контрастируется пищевод при рентгенологическом исследовании сердца?
По каким ориентирам судят о положении сердца, левой и правой границах сердца на прямой рентгенограмме?
Какие дуги образуют контур сердца в прямой и косых проекциях?
Какие особенности срединной тени в раннем детском возрасте?*
Назовите характерные конфигурации сердечнососудистой тени, за счет каких образований она изменяется?
Увеличение каких отделов сердца вызывает изменение ретрокардиального и прекардиального пространств в косых проекциях?
Перечислите четыре рентгенологических признака застоя в малом круге кровообращения.
При каких горских и почему возникает застой в малом круге кровообращения?
Как изменяется положение сердца при дыхании, ателектазе легкого, экссудативном плеврите, пневмотораксе?
При каких пороках возникает местное и диффузное расширение аорты и почему?
Назовите признаки увеличения левого предсердия на рентгенограммах в прямой и косых проекциях при митральных пороках сердца.
На что указывает отклонение пищевода по дуге малого радиуса, по дуге большого радиуса?
Перечислите заболевания, при которых может увеличиваться левый желудочек, правый желудочек.
Каков характер сокращения камер сердца и крупных сосудов при митральных и аортальных пороках в рентгеновском изображении?
Назовите конфигурацию сердца и характер сокращения при выпотном перикардите. В чем отличие этих показателей при миокардите?
Укажите наиболее частую локализацию и характер поражения аорты при атеросклерозе и сифилитической мезаортите.

1. Общий осмотр рентгенограммы:

б) изучение особенности скелета грудной клетки.

2. Изучение состояния легочного рисунка.

3. Определение величины камер сердца, аорты и легочной артерии (в трех проекциях).

4. Формулировка заключения.

Рентгеноанатомия и рентгенофизиология сердца и сосудов.

Срединная линия.
Дуга аорты располагается на 1,5 - 2 см ниже грудино-ключичного сочленения.
Правый атриовазальный угол по середине вертикального размера сердца.
Умеренная вогнутость по левому контуру ("талия сердца").
Восходящий и нисходящий отделы аорты, отстоят от срединной линии на 3 см.
Левая граница сердца не доходит на 1,5 - 2 см до среднеключичной линии.
Правая граница сердца выходит за край позвоночника на 1-2 см.
Расположено сердце на 1/3 вправо, от срединной линии, на 2/3 - влево.

Все три дуги переднего контура лежат на одной линии.
Дуга левого желудочка касается передней грудной стенки.
Ретро-кардиальное пространство шириной в 2-3 см.
Контрастированный пищевод идёт вертикально.

Трахея с бифуркацией бронхов.
Аортальное окно.
Светлый треугольник между левым предсердием и позвоночником.
Левый желудочек не заходит на позвоночник.
Проекция межжелудочковой перегородки делит правые и левые отделы в пропорции 2:3.

Рис. 49. Амплитуда сокращения сердца и сосудов в норме.

Высота зубцов левого желудочка 4-6 мм.
Высота зубцов левого и правого предсердий 2-3 мм.
Высота зубцов аорты 3-4 мм.
Высота зубцов легочной артерии 1,5 - 2 мм.

Признаки митральной формы: а)оглажена "талия" (увеличение ствола легочной артерии и ушка левого предсердия); б) смещён кверху правый атриовазальный угол (увеличение правого желудочка и левого предсердия).
Диффузное усиление легочного рисунка, нечёткие контуры расширенного корня -- признаки венозного застоя.
Симптом "обрубленности корней" - признак легочной гипертонии, наступающей после венозного застоя (рефлекс Катаева).
Повышена интенсивность тени правого предсердия из-за наложения, увеличенного левого предсердия.

Рис.53. Схема с рентгенограммы грудной клетки в прямой проекции.

Легочной рисунок нормальный или незначительно усилен.
"Талия сердца" сглажена, преобладает дуга левого предсердия.
Левый желудочек увеличен.
Дополнительная дуга на правом контуре за счёт увеличенного левого предсердия, атриовазальный угол приподнят.

Увеличенный левый желудочек широко прилегает к передней грудной стенке.
Ретро-кардиальное пространство сужено, чаше до второй, третьей степени.
Контрастированный пищевод отклонён по большому радиусу (> 7 см).

Увеличенное левое предсердие закрывает аортальное окно и светлый треугольник.
Левый желудочек увеличен, тень его заходит на позвоночник.
"Зарубка" между левым предсердием и желудочком.

Легочной рисунок нормальный.
Признаки аортальной формы сердца:

Увеличен левый желудочек.
Удлинён и выбухает восходящий отдел аорты.
Нисходящий отдел аорты не увеличен.

Увеличенный левый желудочек широко прилегает к передней грудной стенке.
Ретро-кардиальное пространство свободно, контрастированный пищевод расположен вертикально.

Увеличенный левый желудочек накладывается на тень позвоночника.
Резко выбухает восходящие отдел аорты.

ситуационные задачи

Задача №1. Больная 35 лет, жалуется на одышку, часто болела ангиной в детстве. Объективно расширение сердечной тупости при перкуссии, особенно левой границы сердца, систолический шум при аускультации.

Напишите направление на исследование. Какие патологические симптомы можно увидеть у данной пациентки?

Задача №2. При профилактической флюорографическом исследовании у 25-летнего мужчины обнаружено расширение корней легких, увеличение размеров сердца, сглаженности "талии" сердца. Ваши действия по дообследованию.

Задача №3. Ребёнок 8 лет, отстаёт в физическом развитии от сверстников. На рентгенограмме грудной клетки обнаружено увеличение размеров сердца, изменение формы сердечнососудистого пучка. Ваша тактика.

Задача №4. Больная 40 лет, жалуется на одышку, слабость, учащённое сердцебиение, появление отёков на ногах, вечерами повышение температуры тела до 37.5. Объективно: расширение границ сердца, глухие тоны.

О каких заболеваниях можно думать? Какие методы дообследования необходимо провести и что при этом выявится?

Задача №5. Больной 40 лет, жалоб не предъявляет. На флюорограмме резко расширен верхний отдел средостения. Границы сердца не увеличены. При аускультации шумов нет.

Ваша тактика по обследованию больного.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

РЕНГГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

РЕНГГЕНОСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Задание к теме №5

Методы рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта.
Рентгеноанатомию пищевода, желудка, 12-перстной и толстой кишки.
Рентгеносимптоматику заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Пищевод, желудок, 12-перстную и толстую кишку здорового человека в прямой проекции с обозначением отделов.
Заболевания пищевода:

в) рубцовый стеноз;

Язвенную "нишу" на контуре и на рельефе тела желудка.
Экзофитный и эндофитный рак антрального отдела желудка.
Острую килечную непроходимость.
Признаки перфорации стенки желудка.
Болезнь Гиршпрунга.

Как готовят больных к рентгенологическому исследованию пищевода, желудка, толстой кишки?
В чём заключается подготовка детей грудного возраста к исследованию желудочно-кишечного тракта?
Назовите основные и специальные методы исследования желудочно-кишечного тракта и контрастные вещества, применяемые при этом.
Перечислите показания к рентгенологическому исследованию
органов пищеварения у детей.
Какие показания к использованию фармакодинамических проб?
Какие особенности пищевода в рентгеновском изображении?
Охарактеризуйте форму и положение желудка в зависимости от типа телосложения, назовите отделы желудка.
Охарактеризуйте картину рельефа слизистой различных отделов желудочно-кишечной трубки в норме и при патологических состояниях.
Приведите примеры локального расширения просвета пищевода, желудка.
Какому морфологическому субстрату соответствует симптом дефекта наполнения?
Перечислите возможные причины сужения просвета желудочно-кишечной трубки.
Перечислите функциональные и морфологические симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Назовите прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Какие возможны осложнения язвенной болезни, их рентгенологические симптомы?
Перечислите рентгенологические признаки контрастных и неконтрастных инородных тел желудочно-кишечного тракта.
Рентгенологическая симптоматика злокачественной опухоли пищеварительного канала при экзо- и эндофитном росте.
В чем отличие рентгенологической картины при доброкачественных и злокачественных опухолях желудка?
Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.
Перечислите возможные причину синдрома "острый живот" и рентгенологические признаки при этом.
Назовите пороки развития пищевода, желудка и толстой кишки и методы их рентгенологической диагностики.*

Общий осмотр снимка: а) определение области и проекции исследования; б) определение положения больного при исследовании; в) вид снимка (обзорный, прицельный, с компрессией); г) степень заполнения органа контрастной массой; д) методика контрастирования органа.
При частичном заполнении: а) характеристика газового пузыря желудка; б) характеристика рельефа слизистой (ширина, направление, контуры складок).
При тугом заполнении: а) положение, форма, ширина просвета органа; б) структура тени; в) характер контура.
При дозированной компрессии: а) характеристика рельефа на видном участке.
Формулировка заключения.

2. Грудная часть.

3. Брюшная часть.

4. Физиологические сужения:

а) перстневидно - глоточное;

б) на уровне дуги аорты;

в) бифуркации трахеи;

2. Кардиальная часть

5. Антральный отдел.

7. Луковица 12-перстной кишки.

8. Петля12-перстной кишки.

9. Начальный отдел тощей кишки.

1. Слепая кишка с червеобразным отростком.

2. Восходящая ободочная кишка.

3. Поперечная ободочная кишка.

4. Нисходящая ободочная кишка.

5. Сигмовидная кишка.

Рентгеносимптоматика заболеваний пищеварительного тракта.

Пульсионный дивертикул - ограниченное выпячивание округлой формы на слабом участке стенки.
Тракционный дивертикул- натяжение стенки треугольной формы спаечным процессом в средостении.

Сужение брюшной части пищевода конической формы с чёткими, ровными контурами.
Диффузное расширение грудной части пищевода.
Газовый пузырь желудка небольших размеров или отсутствует.
"Дефекты наполнения" - остатки пищи.

Стеноз на уровне 3 физиологического сужения конической формы с чёткими, часто волнистыми контурами.
Супрастенотическое расширение.

Эксцентрическое сужение пищевода, может локализоваться в любом отделе.
"Дефект наполнения" часто циркулярный, с неровными и нечёткими контурами.
Атипия рельефа слизистой оболочки.
Отсутствует выраженное супрастенотическое расширение.

"Ниша" треугольной формы.
Воспалительный вал.
Регионарный спазм-" симптом указующего перста".
Обрыв складок на уровне ниши.
Язва на рельефе выглядит контрастным "пятном".

Уплощённое дно ниши при каллёзной язве.
Конвергенция складок к "нише" – признак рубцевания тканей вокруг язвы.
Перистальтическая волна.

Пенетрирующая язва - глубокая "ниша", содержащая воздух и барий.
Неравномерное утолщение и извилистый ход складок – признаки гастрита, сопровождающего язвенную болезнь.
Улиткообразная деформация- луковица и антральный отдел подтянуты к телу желудка вследствие укорочения малой кривизны при рубцевании язвы.

"Дефект наполнения".
Распад в опухоли выглядит контрастным "пятном". Вокруг атипичный рельеф неровной поверхности опухоли.

Циркулярное сужение антрального отдела с неровными контурами.
Атипичный рельеф в опухолевом канале.
Уступ (ступенька Гаудека) на границе поражения.

Диафрагма приподнята над печенью.
Свободный газ в брюшной полости.
Печень.
Газовый пузырь желудка.

2. Вздутая петля кишки в виде "арки"

2. Остальные отделы толстой кишки резко расширены, заполняют всю брюшную полость.

ситуационные задачи.

Задача №1. Больной 30 лет. Жалуется на острые боли в правой подвздошной области в течение суток. 3 дня тому назад случайно проглотил гвоздь.

Baш предположительный диагноз? Напишите направление на исследование.

Задача №2. Больной 45 лет, в течение 2 месяцев плохо глотает твердую пищу. Явления дисфагии нарастают. Появилась боль в эпигастрии.

Ваша тактика обследования. Задача №3. Больная 50 лет, жалуется на плохой аппетит, тошноту, иногда рвоту. За 2 месяца похудела на 3 кг.

Составьте план исследования, напишите направление.

3адача №4. У больного в возрасте 55 дет, страдающего хроническими запорами, при пальпации живота обнаружено подвижное безболезненное опухолевидное образование плотноэластической консистенции в левой подвздошной области.

Какие методы рентгенологического исследования можно использовать в диагностике заболевания?

3адача №5. У больного 40 лет через I час после призма пищи возникли острые боли в животе. Через 2 часа каретой скорой помощи доставлен, в приемное отделение больницы с клиникой "острого живота".

Ваши действия как дежурного врача.

Задача №6. Годовалого ребёнка доставили в больницу с резкой болезненностью в области живота, рвотой, задержкой стула и газов в течение суток. Объективно: живот вздут, напряжён.

Какие методы диагностики вы используете и какую информацию предполагаете получить?

Читайте также: