Лихорадка Ороя и перуанская бородавка

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Инкубационный период длится 15 - 40 дней, то есть обычно около 3 недель, но может затягиваться до 3 - 4 месяцев.

В типичных случаях болезнь протекает двухфазно. В первой, острой фазе, называемой лихорадкой Оройя, температура тела повышается до 39 - 40 °С и остается на этом уровне 10 - 30 дней, затем медленно снижается. Лихорадка сопровождается выраженными явлениями интоксикации, ознобом, проливным потом. Отмечаются сильная головная боль, костные, суставные и мышечные боли, общее недомогание, бессонница, бред или апатия, снижение аппетита, тошнота, рвота. На коже появляются кровоизлияния, печень и селезенка увеличены, возможна желтуха.

При тяжелом течении болезни летальность в острой стадии бартонеллеза достигает 30%, при благоприятном наступает бессимптомная фаза, которая через 3 - 6 месяцев может переходить в форму кожных высыпаний (бугорки, пятна, мелкие легкокровоточащие узелки, подкожные узлы), называемую перуанской бородавкой. Последняя длится обычно 2 - 3 месяца.

Лихорадка Оройя - острая инфекция, проявляющаяся генерализованным васкулитам, эндокардитом и анемией с высокой летальностью. Инкубационный период - 3 нед; заболевание начинается неожиданно с анорексии, головной боли, озноба и нарушения сознания. Температура тела обычно повышается незначительно, позднее присоединяются миалгии и суставные боли, одышка, боли в груди и бессонница. Типично развитие тяжёлой анемии и различных осложнений. Возможны бессимптомные формы.

Перуанская бородавка - хроническое заболевание с гранулематозными кожными высыпаниями (полиморфные красно-пурпурные, жёсткие узлы, иногда напоминающие саркому Капоши, образованные разрастаниями капилляров и иногда содержащие возбудитель). Проявляется после длительного латентного периода или приступа лихорадки Оройя. Чаще наблюдают образования на кожных покровах, но они могут появляться и на слизистых оболочках и существовать от 1-2 мес до нескольких лет.

Лечение

Этиотропная терапия бартонеллеза включает антибиотики: левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в сутки; стрептомицин внутримышечно по 0,5-1,0 г в сутки; тетрациклины (природные или полусинтетические) по 0,2 г 4 раза в сутки.

В острой фазе бартонеллеза высокоэффективен новарсенол внутривенно по 0,3-0,45 г однократно каждые 3-4 дня. В последние годы при данном заболевании всё чаще назначают фторхинолоны: таривид или ципробай по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (3-5 дней) с последующим переходом на пероральный приём (7-10 дней). Проводят также активную дезинтоксикационную и антианемическую (включая гемотрансфузии) терапию, назначают гепатопротекторы, высокие дозы витаминов Е, С, В12, фолиевую кислоту, антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цито-МАК и др.).

Наружное лечение существенной роли при бартонеллезе не играет. При присоединении вторичной инфекции могут быть использованы антисептики, мази с антибиотиками, для ускорения заживления язв, эрозий - репаранты, протеолитические ферменты.

Что провоцирует?

С 1993 года бартонеллы классифицированы в a-2 подгруппе протеобактерий семейства Bartonellaceae, филогенетически наиболее родственной роду Brucella, что частично объясняет полиморфизм клинической картины вызываемых ими заболеваний. Для человека патогенны 5 самостоятельных видов бартонелл различной степени вирулентности.

В природе бартонеллы циркулируют среди мышевидных грызунов, крыс, представителей семейства кошачьих (кошки, пумы) и собак, вызывая у них персистентную инфекцию с бессимптомным течением и длительной многомесячной бактериемией. У людей вызывают полиморфные по клинической картине острые (волынская или окопная лихорадка, болезнь Каррионв, син. - лихорадка Оройя), подострые (болезнь кошачьих царапин) и хронические (бациллярный ангиоматоз, перуанская бородавка, пурпурный гепатит, эндокардиты, длительное лихорадочное состояние с бактериемией) заболевания.

История. Хронологически заболевания, вызываемые бартонеллами, были известны значительно раньше открытия и выделения самих возбудителей. Возбудители же этих и других бартонеллезов открыты, выделены и идентифицированы на протяжении ХХ века, начиная с 1916 г.

Морфология, идентификация, культивирование бартонелл. Виды бартонелл (до 1993 г. - Rochalimaea spp. и др.) микроскопически представлены преимущественно короткими палочками, размером 0,3-0,5x1,0-3,0 мм. В срезах из инфицированных тканей могут быть изогнутыми, плеоморфными, сгруппированы в компактные скопления (кластеры). Округлые формы достигают 1,5 мм в диаметре. Окрашиваются по Романовскому-Гимзе; в биоптатах из тканей - красителем с применением серебра по Warthing Starry; воспринимают также акридиноранжевый краситель, что используется в иммунохимических исследованиях. Для B. bacilliformis характерны 1-4 жгутика, расположенных на одном из полюсов клетки, и поэтому она подвижна; для B. henselae наблюдали один монополюсный жгутик; либо только пили. Бактерии имеют четко структурированную трехслойную оболочку; последняя содержит до 12 протеинов с молекулярной массой от 174 до 28 кДа. Размер генома относительно невелик, в пределах 1700-2174 в р; соотношение гуанина и цитозина - 38,5-41,0 мол.%. Размножение бартонелл происходит простым поперечным делением.

В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также внедряются и заселяют эритроциты и эндотелиальные клетки сосудистой системы и эндокарда. Биологической особенностью бартонелл является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу.

По характеру питания бартонеллы являются аэробными гематотрофами, требовательными к составу питательных сред. Вне организма человека и грызунов их культивирование может осуществляться в платяных вшах (B. quintana), кошачьих блохах (B. henselae), а также на твердых и полужидких питательных средах, обогащенных 5-10% крови человека или животных.

При первичном выделении бартонелл из биологических образцов (крови, биоптатов лимфатических узлов, патологических разрастаний на клапанах сердца, папул и других затронутых болезнью органов) больного человека требуется длительное, до 15-45 сут и более, выдерживание засеянных чашек с агаром в оптимальных условиях роста.
Выделение бартонелл из крови больных, например, в связи с эндокардитом при отрицательных результатах высева на другие бактерии, или лимфаденопатией после оцарапывания котенком или его укуса, значительно облегчается, если использовать линии эндотелиальных клеток других животных, а также такой простой прием, как центрифугирование крови с одновременным разрушением эритроцитов.

Экология. Экология бартонелл изучена недостаточно. Беспорно установлена эндемичность возбудителя болезни Карриона - B. bacilliformis. Она распространена только на Северо-Западе Южной Америки в горных районах Анд, защищенных от тихоокеанских ветров, на высотах 600-2500 м над уровнем моря, территориально привязанных к Перу, частично Колумбии и Эквадора. Жизненный цикл данных бартонелл связан с южно-американской разновидностью москитов-флеботомусов, а именно, Lutzomia noguchi, L. verrucarum и другими, а также местными мышевидными грызунами.

Наиболее распространенными, по-видимому, являются возбудители болезни кошачьих царапин (cat scratch disease - англ.) и траншейной лихорадки, переносчиками которых являются, соответственно, кошачьи блохи и платяные вши человека. Последние являются почти убиквитарными насекомыми, их причастность к трансимиссии бартонелл квинтана и Хенсели в организм человека доказана и, очевидно, бартенеллезы, обусловленные этими двумя видами микроорганизмов, распространены по всему земному шару в пределах мест постоянного обитания людей. В частности установлена высокая (до 68,1%) бактериемия среди кошек и котят, связанная с B. henselae в некоторых штатах США, а также в Германии, особенно среди животных (до 89%) из тех семей, в которых дети или сами владельцы кошек перенесли болезнь кошачьих царапин.

Широкий поиск бартонелл в природной популяции грызунов в различных странах (США, Боливии, Парагвае, Британской Колумбии (Канада), Польше и других) выявил высокую распространенность бартонелл в природной популяции грызунов, представителей кошачьих (пумы) и собачьих (койоты). Изучение экологии и эпидемиологии бартонелл продолжается.

Эпидемия окопной лихорадки связана с платяными вшами человека при эпидемическом сыпном тифе; он обусловлен механическим втиранием инфицированных фекалий в расчесы кожи. В фекалиях вшей бартонеллы квинтана сохраняют свою жизненспособность исключительно долго - до 1312 суток. Природный резервуар бартонелл квинтана до настоящего времени не установлен, единственным источником инфекции считается человек. У вшей, в отличие от сыпнотифозного риккетсиоза, бартонеллез протекает бессимптомно, микроорганизм сохраняется пожизненно (до 30-45 сут), транcовариальная передача отсутствует. У человека, помимо остро протекающего лихорадочного заболевания, возможно длительное (до 2-5 лет) скрытое бессимптомное носительство или же в сочетании с хронически протекающими лимфаденопатией и эндокардитом.

Блохи Cfenocephalides felis, также как и платяные вши, в отличие от клещей, в течение своего жизненного цикла питаются многократно и неразборчивы в отношении своего прокормителя. Вследствие этого они поочередно присасываясь к кошкам или грызунам, в своем окружении легко заражаются бартонеллами. В их организме бартонеллы Хенсели сохраняются более года без влияния на поведение и образ жизни. В поисках пропитания насекомые нападают и на человека.

Истинное число болеющих бартонелллезом, обусловленным бартонеллой Хенсели, остается неясным. Но известно, что в США, например, в начале 1990-х годов наиболее распространенный в этой стране риккетсиоз - пятнистая лихорадка Скалистых гор - регистрировалась на уровне, превышающем 1000 случаев ежегодно, тогда как заболеваемость болезнью кошачьих царапин оценивалась в 22 000 случаев, из которых 2000 - госпитализировались.

Патогенез

Заболевания людей острой формой болезни Карриона, известной как лихорадка Оройя, связывают с укусами нескольких видов москитов. При укусе москита бартонеллы вместе со слюной насекомого непосредственно проникают в кровяное русло, атакуют и внедряются в эритроциты и распространяются гематогенным путем с последующим заселением клеток эндотелия сосудистой системы, лимфатических узлов, слезенки и других органов. При этом до 90% эритроцитов гемолизируется, что обусловливает резкую анемию и клиническую картину заболевания.

Считается, что проявления болезни отражают общий иммунный статус макроорганизма. У лиц с нарушенным иммунным статусом развивается лихорадка Ороя. Проникая в кровоток, многочисленные бартонеллы склеиваются с эритроцитами, проникают в эндотелиальные клетки капилляров и лимфатических сосудов, где и размножаются. Последующее внедрение возбудителей в эритроциты и размножение в них приводят к фагоцитозу и разрушению их в печени и селезенке. Продолжительность жизни красных кровяных клеток значительно укорачивается, что влечет за собой развитие анемии. Это состояние усиливается нарушением эритропоэза, происходящим уже на ранних этапах болезни. Патогенез гемолитической анемии не установлен. Агглютинины и гемолизины обнаружены не были, а тесты на механическую ломкость эритроцитов дают разноречивые результаты. Внедрение возбудителя в эндотелиальные клетки капилляров и развивающийся в ответ на это отек приводят к окклюзии сосудов и тканевым инфарктам. Возможно, что повреждение ретикулоэндотелиальной функции, развивающееся вторично как результат массивного фагоцитоза эритроцитов, является причиной значительной частоты выделения при лихорадке Ороя сальмонелл и других кишечных бактерий.

По мере развития иммунитета возбудитель почти полностью элиминируется из периферической крови и эндотелия капилляров. После латентного периода бартонеллы вновь обнаруживаются в коже и подкожных тканях, где, несомненно, служат основной причиной развития гемангиоидных очагов болезни перуанских бородавок. Рецидивы болезни Карриона наблюдаются редко, а если и развиваются, то почти неизменно в форме бородавок.

Диагностика

- Выделение возбудителя.
- Биопсия с последующей микроскопией биопсийного материала (ткани кожных узелков, лимфатических узлов или внутренних органов), импрегнированного серебром.
- Серологические методы.

Профилактика

Уничтожение москитов на эндемичной территории. В качестве личной профилактики необходимы защита помещений от залета москитов и предохранение от их укусов с помощью репеллентов. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

К каким докторам следует обращаться?

Бартонеллезы (bartonellosis - англ.) объединяют группу заболеваний человека, вызываемых грамотрицательными аэробными, факультативно внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в гемине или продуктах расщепления эритроцитов.

День перуанской медицины. Болезнь Карриона, или бартонеллёз

5 октября 1885 года перуанский студент-медик Даниэль Каррион скончался после того, как привил себе распространённую в быту болезнь — так называемую перуанскую бородавку.

Смерть Даниэля Карриона

Неожиданно для самого экспериментатора у него развилась опаснейшая инфекция — лихорадка Ороя, от которой погибает до 88% заболевших. Опыт наглядно показал, что это две формы одного заболевания, которое теперь называется бартонеллёз. В Перу это, конечно, «болезнь Карриона». Несчастный студент признан там национальным героем; его именем названы провинция, город, университет, больница и стадион, а день его смерти отмечается как День перуанской медицины. Такого почитания не удостоился ни один врач в мире.

Перед смертью Каррион всё время говорил товарищам о своей семье. Отчасти он повторил судьбу своего отца, который погиб от выстрела собственного револьвера, случайно разрядившегося, когда тот садился на коня. Каррион-младший не собирался погибать от ужасной лихорадки. Он думал привить себе материал из волдырей, которыми покрываются многие перуанские дети, доказать инфекционную природу болезни и получить за это деньги на стажировку в Европе.

Даниэль Альсидес Каррион (1857-1885), перуанский студент-медик, который смертельным опытом на себе показал общую природу двух форм эндемичной для Анд тропической болезни — бартонеллёза. По мнению исследователей, автор этой гравюры несколько «европеизировал» внешность Карриона. На плохо сохранившихся фотографиях видно, что в облике этого метиса черты коренного населения Америки заметно преобладали.

Перуанская бородавка

Перуанская бородавка — вещь неприятная. На коже головы и конечностей возникают волдыри, при легчайшем повреждении они долго кровоточат. Сопровождается всё это головной болью и ломотой в суставах, но проходит за несколько месяцев. Примечательно, что распространена эта болезнь в нескольких областях Перу на высотах строго от 500 до 3200 метров над уровнем моря. Что на таких высотах распространён кровососущий москит, укус которого передаёт инфекцию, никому в голову не приходило. Перуанские врачи думали, что в тех местах «воды такие». Два доктора устроили сравнительные эксперименты. Один пил из колодца, откуда брали воду больные индейцы, другой употреблял только привозную воду из якобы здоровой местности. Заболел тот, которому воду привозили. Так поверья были посрамлены, из чего, правда, не следовало, что бородавка заразна.

В перуанских Андах бородавка — обычная детская болезнь. Пережив её, человек становится носителем инфекции: в его крови поселяется бактерия бартонелла, но к ней возникает стойкий иммунитет. Если бородавки и поражают взрослых, то как правило, заезжих туристов, которые поначалу сильно переживают, принимая их за саркому. Болезнь известна с незапамятных времён. Инки называли её «сирки»; она обрушилась ещё на испанцев Писарро, когда те захватывали Перу.

«Лихорадка Ороя»

Другая напасть, гораздо более страшная, которая щадит местное население Анд, но убивает пришельцев — это «лихорадка Ороя». Ла-Оройя, или просто Ороя — город на высоте 3800 метров, металлургическая столица Перу. Там нет этой лихорадки. В Орое добывают и выплавляют серебро, медь, свинец и прочие цветные металлы. Всё это вывозится на берег Тихого океана по высокогорной железной дороге, на строительстве которой в 1871 году заболело и умерло 7000 человек. В их крови бартонеллы расплодились так, что заразили почти каждый эритроцит. Это привело к гибели 80% красных кровяных телец и сильной анемии. Клиническая картина в целом грозная: высокая температура, желтуха, тахикардия, сердечные шумы, анорексия и всевозможные боли. Смертность без лечения 40%, а если присоединяется сальмонеллёз, что часто бывает, то почти 90%. Железную дорогу, пересекавшую Западную Кордильеру на высотах более 4000 метров, и без того было трудно строить. Эпидемия же настолько удорожила проект, что республика Перу обанкротилась.

Опасный эксперимент

В 1871 году, как и в 1885-м, когда Каррион ставил свой смертельный опыт, о бартонеллах не имели ни малейшего понятия. Но идея общей этиологии двух перуанских болезней возникла ещё во время строительства железной дороги. Один американский инженер, который строил мост на 85-м километре трассы, после тяжёлой лихорадки вернулся в Штаты, и дома его стали донимать бородавки. Наблюдавший инженера венесуэльский доктор Рикардо Эспиналь описал обе патологии и предположил, что это две стадии одного заболевания. Да и перуанские врачи это признавали, тем более, что индейцы давно считали так же.

От чего умер Каррион?

Друзья пытались убедить Карриона, что он ошибается, но сами уже всё поняли. 4 октября по настоянию больного его перевезли во Французский госпиталь — единственное лечебное заведение в Лиме, где имелось оборудование для прямого переливания крови. Процедура экзотическая по тем временам, но Каррион был убеждён, что это единственный путь ко спасению. Теперь эта мысль кажется сомнительной. Даже не потому, что ещё не знали о группах крови и резус-факторе. Бартонеллы заразили бы и свежие донорские эритроциты. Но всё же Каррион умер не от инфекции.

Мученик науки

Что фенол может быть ядовит, а его инъекция смертельна, Салазар не верил. Это позднее в Освенциме доктор Менгеле будет «для науки» убивать подопытных людей фенолом. Таким уколом казнили и польского священника Максимиллиана Кольбе, который вызвался пойти на смерть вместо другого узника. В 1982 году католическая церковь причислила Кольбе к лику святых как мученика.

А Карриону суждено было стать мучеником науки. Салазар легко убедил остальных врачей испробовать фенол, поскольку его открытие по большому счёту являлось единственным перуанским открытием в медицине. Собравшиеся, включая Карриона, были идейные националисты, участники недавно проигранной войны с Чили. Они охотно согласились с тем, что перуанскую болезнь — лихорадку Ороя — надо вылечить перуанским же средством, чтобы показать всем [в первую очередь заклятым врагам, то есть чилийцам], на что способен перуанский врач-патриот.

Кровавое дело

Их не смутило, что фенол использовался для лечения одной-единственной болезни, причём совсем не той, с которой они сейчас имели дело. Более того, даже после тихой смерти Карриона его друзья пытались тем же способом лечить других больных лихорадкой Ороя. К счастью, без таких катастрофических последствий.

Со смертью героя эксперименты с его кровью не прекратились. Её ввели двум кроликам, пытаясь вызвать у них лихорадку. Так был сделан первый опыт исследования этой болезни на животных. 51 год спустя именно воспроизводимыми опытами на животных японец Хидейо Ногути доказал, что лихорадку Ороя и бородавки в самом деле вызывает одна и та же бактерия, и больные обезьяны могут заразить своих собратьев разными формами бартонеллёза. При экспериментах Ногути не пострадал ни один человек.

Публикации в СМИ

Бартонеллёз (болезнь Карриона) — редкая инфекция, вызываемая Bartonella bacilliformis; эндемична для некоторых долин Анд. Основной резервуар — больной человек (возможно длительное бессимптомное носительство) и, предположительно, некоторые млекопитающие; переносчик — эндемичный москит Phlebotomus verrucarum. После укуса возбудитель проникает в эритроциты, где вакуолизируется и усиленно размножается. Паразитирование в эритроцитах изменяет их форму и делает хрупкими. Обычно возбудитель проникает в красный костный мозг, вызывая угнетение кроветворения, что (в сочетании с генерализованным разрушением эритроцитов в кровеносном русле) приводит к развитию анемии.

Клиническая картина • Лихорадка Оройя — острая инфекция, проявляющаяся генерализованным васкулитам, эндокардитом и анемией с высокой летальностью. Инкубационный период — 3 нед; заболевание начинается неожиданно с анорексии, головной боли, озноба и нарушения сознания. Температура тела обычно повышается незначительно, позднее присоединяются миалгии и суставные боли, одышка, боли в груди и бессонница. Типично развитие тяжёлой анемии и различных осложнений. Возможны бессимптомные формы • Перуанская бородавка — хроническое заболевание с гранулематозными кожными высыпаниями (полиморфные красно-пурпурные, жёсткие узлы, иногда напоминающие саркому Капоши, образованные разрастаниями капилляров и иногда содержащие возбудитель). Проявляется после длительного латентного периода или приступа лихорадки Оройя. Чаще наблюдают образования на кожных покровах, но они могут появляться и на слизистых оболочках и существовать от 1–2 мес до нескольких лет.

Методы исследования Выделение возбудителя из крови и биоптатов кожных поражений • Биопсия с последующей микроскопией биопсийного материала (ткани кожных узелков, лимфатических узлов или внутренних органов), импрегнированного серебром • Серологические методы.

Лечение • Препараты выбора •• Хлорамфеникол по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 1 нед •• При эндокардите, вовлечении внутренних органов или костей: эритромицин по 500–1000 мг 4 р/сут или доксициклин по 100 мг 2 р/сут парентерально в течение 2–4 нед и затем внутрь в течение 8–12 нед • Альтернативные препараты — эритромицин по 500–1000 мг 4 р/сут или доксициклин по 100 мг 4 р/сут внутрь в течение 4 нед при нормальном состоянии иммунной системы или 8–12 нед при иммунодефиците (можно дополнительно назначить рифампицин).

Прогноз. При адекватном лечении — полное выздоровление.

МКБ-10 • A44 Бартонеллёз

Код вставки на сайт

Бартонеллёз

Лихорадка Ороя и перуанская бородавка

Бартонеллез - болезнь Карриона. История и возбудитель бартонеллеза

Бартонеллез — эндемичная для Южной Америки тропическая инфекция, характеризующаяся интоксикацией, лихорадкой, развитием анемии, а в поздней стадии — появлением множественных кровоточащих кожных поражений.

Бартонеллез был известен на севере Южной Америки еще в доколумбовы времена и указания на массовую гибель людей от этого заболевания имеются в памятниках инков. В 1531 г. испанская армия, осаждавшая Перу, потеряла от этой болезни почти четверть личного состава. От бартонеллеза в 1870 г. погибло около 7000 рабочих, занятых на строительстве железной дороги между Лимой и Ороя. Во время этой эпидемии заболевание получило название лихорадки Ороя.

A.L. Barton (1905) обнаружил включения в эритроцитах крови больного и принял их за простейших. R.P. Strong (1915) описали аналогичные включения, но отнесли их к бактериям. Чистая культура возбудителя была получена Н. Noguchi и T.S. Bastini (1926).

Возбудитель — Bartonella bacilliformis относится к роду Bartonella, семейству Bartonellacea, до 1993 г. входившему в состав порядка Rickettsiales. Бартонеллы имеют вид палочек длиной 1,5-2,5 мкм, толщиной 0,2-0,5 мкм, встречаются кокковидные, V- и Y-образные, а также L-формы бартонелл. В. baalliformis является факультативным внутриклеточным паразитом, обнаруживается в эритроцитах и клетках СМФ. Грамотрицательна, по Романовскому-Giemsa окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Культивируется на кровяном агаре, куриных эмбрионах при температуре 26-37 °С. В эксперименте к B. bacilliformis чувствительны обезьяны Macaca rhesus и серые белки Citellus tridecemlineatus. Бартонеллы быстро инактивируются под воздействием обычных дезинфицирующих средств.

Бартонеллез — антропонозная трансмиссивная инфекция. Резервуаром и источником возбудителей служит человек: больной манифестными формами болезни, реконва-лесцент или бактерионоситель с бессимптомной бартонеллемией. Роль диких и домашних животных в качестве источника В. bacilliformis достоверно не установлена, однако многие виды животных являются резервуарами ряда зоонозных видов рода Haemobartonella: H. muris (крысы), Н. bovis (крупный рогатый скот), H.felis (кошки) и др.

Ведущий механизм передачи В. bacilliformis — трансмиссивный, реализуемый при кровососании флеботомусов (sandflies) — Lutzomyia (Phlebotomus) noguchii, Lu. (Ph.) verrucarum (возможно, и других видов), у 40-50% которых в хоботке и кишечнике обнаружены бартонеллы.

Очаги бартонеллеза располагаются в долинах горных рек Южной Америки на высоте 750-2400 м над уровнем моря, что определяется ареалом флеботомусов. Восприимчивость людей к инфекции высокая. В эндемичных районах заболеваемость регистрируется преимущественно среди сельских жителей круглый год, с повышением в сезон дождей — период наибольшей активности флеботомусов. Описаны крупные вспышки и даже эпидемии болезни (в Колумбии в 1938 г. во время эпидемии умерло 4000 человек).

В настоящее время бартонеллез распространен в западных районах Южной Америки (Боливия, Гватемала, Колумбия, Перу, Чили, Эквадор). Имеются данные о наличии очага болезни в Судане.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лихорадка Ороя и перуанская бородавка

Болезнь Карриона (перуанская бородавка) - краткий обзор:
- Этиология: Bartonella bacilliformis.
- Переносчик из типа членистоногие: москит — Lutzomyia.
- Географическое распространение ограничено южноамериканскими Андами и горными джунглями, расположенными более низко над уровнем моря.
- Двухфазное заболевание: острый кровяной бартенеллез (лихорадка Ороя) и перуанская бородавка.

а) Эпидемиология. Болезнь Карриона была первой и в течение многих лет единственной известной инфекцией Bartonella. Болезнь имеет две четко выраженные фазы:(1) системное фебрильное заболевание, исторически описанное как лихорадка Ороя (ЛО) и (2) эруптивную фазу, наиболее важную для дерматолога и известную как перуанская бородавка. Заболевание ограничено зоной южно-американских Анд от 2°5’ к северу и 13° к югу от экватора, куда входит южная Колумбия и части Эквадора и Перу. Наибольшее число случаев описано в регионах, расположенных на высоте от 500 до 3200 метров над уровнем моря.

Были описаны эпидемии в ранее не эндемичных областях Перу, что свидетельствует о том, что эндемичная зона распространяется на более низкий уровень горных джунглей вблизи бассейна Амазонки. Повышение температуры поверхности моря связано с увеличением минимальных дневных температур и с активацией переносчиков — членистоногих. Климатические изменения, связанные с Эль-Ниньо, привели к трехкратному увеличению частоты случаев инфекций, вызываемых В. bacilliformis, в некоторых географических регионах. Единственным известным резервуаром В. bacilliformis является человек, и в эндемичных регионах бессимптомная бактериемия развивается у 0,5% людей. В одной из эндемичных зон ежегодная заболеваемость в общей популяции составляет 12,7%, 38% у детей и 1% у лиц в возрасте 60 лет и старше. Сообщается о семейных вспышках.

б) Этиология и патогенез. Болезнь была названа в честь Даниэля А. Керриона, студента-медика из Перу, который в 1885 г. ввел себе материал из перуанской бородавки и умер в острую фазу лихорадки Ороя, таким образом доказав, что оба заболевания вызываются одним и тем же возбудителем. Микроорганизмом, вызывающим эти заболевания, является В. bacilliformis. Членистоногими переносчиками инфекции чаще всего являются москиты рода флеботомос, в частности Lutzomyia verrucarum, эти же москиты переносят Leishmania peruviana, возбудитель кожного лейшманиоза.

Бартенеллез (перуанская лихорадка).
Многочисленные мелкие папулы на конечностях. Поражения могут изъязвляться.

в) Клиника. Болезнь Карриона рассматривается как двухфазное заболевание, для которого характерна острая форма (острый кровяной бартонеллез или лихорадка Ороя) и хроническая форма с кожными очагами, которая называется перуанской бородавкой. После появления возможности выделения микроорганизма, вызывающего заболевание, в культуре и возможности проведения серологических тестов спектр заболевания расширился. В проспективном исследовании в эндемичной зоне было показано, что у 1% пациентов развивается острое заболевание крови, у 37% — перуанская бородавка и симптомы острого заболевания крови, у 32% — перуанская бородавка без системных симптомов, а у 20% пациентов выявляется бессимптомная инфекция, которая сопровождается только сероконверсией. Обе фазы заболевания проявляются лишь у небольшого количества пациентов.

После инкубационного периода длительностью от 10 до 210 дней (в среднем 60 дней) развивается острая фаза (острый кровяной бартенеллез). У пациентов наблюдается высокая температура, головные боли, боли в животе, плохое самочувствие, аденопатия и выраженная бледность. Могут также иметь место и другие признаки гемолиза. У пациентов могут наблюдаться явления неврологического дефицита, включая кому. Во время острой фазы больные крайне чувствительны к суперинфекции, как бактериальной (в классическом варианте Salmonella), так и к паразитарной (в классическом варианте Toxoplasma).

После острого кровяного бартенеллеза у пациентов могут наблюдаться рецидивирующие эпизоды повышения температуры и транзиторные боли в костях, суставах и мышцах.

Часто у заболевших появляется сыпь — перуанская бородавка — без предшествующей острой фазы. Перуанская бородавка — это в высокой степени васкуляризированное поражение, идентичное поражениям при бациллярном ангиоматозе (БА). Описано три вида кожных поражений: (1) милиарные, (2) узловые и (3) смешанные. При милиарной форме поражения имеют размеры примерно 3 мм в диаметре. Смешанные поражения более крупные по размеру, возникают в меньшем количестве, имеют широкое основание или закреплены на ножке и имеют эрозию на поверхности. Узловые поражения представляют собой папулы или узлы, расположенные в глубоких слоях дермы или под кожей без эритемы на поверхности. Повреждения могут локализоваться на слизистых оболочках.

г) Анализы. В острую гемолитическую фазу может выявляться выраженная анемия. Количество эритроцитов снижается до уровня менее 106/мм 3 (у 2/3 пациентов уровень гематокрита ниже 20). Лихорадка Ороя — это одна из немногих бактериальных инфекций, при которой возбудитель можно наблюдать непосредственно в мазках периферической крови. В мазках, окрашенных по Гимзе, организмы наблюдаются в виде голубых бацилл и коккобацилл вне и внутри эритроцитов. Хотя В. bacilliformes могут паразитировать практически в 100% эритроцитов, чувствительность этого метода в диагностических целях в неопытных руках составляет всего 36%. Микроорганизм можно выделить из периферической крови в острой фазе и реже во время эруптивной фазы. Выделение В. bacilliformis у пациентов с очагами перуанской бородавки подчеркивает роль таких пациентов в качестве резервуара микроорганизмов в эндемических зонах.

Серологические тесты, такие как твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), определение иммуноглобулинов IgM или IgG методом непрямой иммунофлюоресценции, реакция гемагглютинации, иммуноблоттинг специфических антигенов с молекулярным весом 17 или 18 кДа, вестерн блоттинг и полимеразная цепная реакция доступны в специализированных лабораториях, но не являются частью рутинной практики в отдаленных эндемических районах.

д) Патогистология. Поражения при перуанской лихорадке гистологически идентичны поражениям при бациллярном ангиоматозе (БА). Выявляется пролиферация сосудов разной интенсивности с участками накопления нейтрофилов в строме. Характер пролиферации зависит от типа поражений. При милиарных поражениях пролиферация происходит в сосочковом и поверхностном ретикулярном слоях дермы, а при узловых и смешанных поражениях— в более глубоких слоях. В давних бородавках наблюдается тенденция к исчезновению воспалительного компонента, при этом поражение сохраняет сосудистый характер. Во время этой фазы развития поражение может по внешнему виду напоминать гнойную гранулему. В отличие от БА, пурпурные бактерии при перуанской лихорадке выявляются редко. Однако микроорганизмы можно увидеть в тканях при помощи модифицированной окраски серебром.

е) Лечение. Без лечения лихорадка Ороя приводит к летальному исходу у 40-90% пациентов. В связи с частым одновременным инфицированием Salmonella терапией выбора при лихорадке Ороя является назначение хлорамфеникола (50-75 мг/кг/сут., максимально 3 г/сут.) в течение 14 дней в комбинации с β-лактамным антибиотиком. По всей видимости, эффективным также является назначение ципрофлоксацина в дозе 500 мг два раза/сут. в течение 10 дней. Препаратом выбора для лечения перуанской бородавки (ПБ) является рифампин в дозе 600 мг ежедневно для взрослых и 10 мг/кг/день для детей в течение 14-21 дня, хотя макролиды и тетрациклины также эффективны. Азитромицин перорально 500 мг в день в течение 7 дней или ципрофлоксацин 500 мг два раза в день в течение 7-10 дней считаются эффективными альтернативами. ПБ также может регрессировать спонтанно.

ж) Список литературы:
1. Rolain JM et al: Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother 48:1921, 2004.
2. Reynolds MG et al: Epidemiology of cat-scratch disease hospitalizations among children in the United States. Pediatr lnfect Dis J 24:700, 2005.
3. Guptill L et al: Prevalence, risk factors, and genetic diversity of Bartonella henselae infections in pet cats in four regions of the United States. J Clin Microb 42:652, 2004.
4. Massei F et al: Bartonella henselae infection associated with Guillain-Barre syndrome. Pediatr Infect Dis J 25:90, 2006.
5. Guibal F et al: High seroprevalence to Bartonella Quintana in homeless patients with cutaneous parasitic infestations in downtown Paris. J Am Acad Dermatol 44:219, 2001.
6. Chamberlin J et al: Epidemiology of endemic Bartonella bacilliformis: A prospective cohort studying a Peruvian mountain valley community. J Infect Dis 186:983, 2002.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Изменения кожи при сибирской язве"

Читайте также: