Лучевая диагностика холедохолитиаза (камней в холедохе)

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Хроническое заболевание желчевовыдящих путей, при котором в желчном пузыре (чаще) и желчных протоках образуются камни, называется желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Если камни выявляются в общем желчном протоке, то такая форма желчнокаменной болезни называется холедохолитиазом.

Заболевание известно с древних времен. Впервые камни желчного пузыря были обнаружены при вскрытии трупов и описаны Галеном, великим врачом-хирургом, писателем и философом, жившим во второй половине II века нашей эры в древнем Риме. В эпоху Возрождения в трудах Gentile de Foligno в 1341 г. также встречается упоминание о ЖКБ.

одробное описание камней желчного пузыря появилось в середине XYIII века (C.Galeati), и тогда же впервые было предпринято изучение их химического состава. Все сведения о ЖКБ, содержащиеся в трудах различных авторов, были суммированы Альбрехтом Галлером (1755). В своих работах он показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных.

Все камни желчного пузыря и протоков он разделил на 2 группы:

Большие яйцеобразные, часто одиночные, состоящие из "безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится как сургуч и способно гореть".
Более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые часто находят не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках.

С середины XIX века существуют различные теории происхождения желчных камней. Из них можно выделить два основных направления.

Сторонники одного из них причину возникновения ЖКБ видели в ненормальном состоянии печени. Такая печень вырабатывает желчь измененного состава, в результате плотные её части выпадают в осадок, образуя камни. Другие исследователи в качестве основной причины заболевания считали застой желчи и воспаление желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Более основательные работы по ЖКБ появились уже в ХХ веке. Кроме детального изучения структуры желчных камней, была разработана теория возникновения холелитиаза. В основу её легла концепция «застойного желчного пузыря» и нарушения обмена веществ.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью

Заболеваемость ЖКБ в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. По данным National Institutes of Health (1992), желчнокаменной болезнью страдает 10-15% взрослого населения мира. Обращаемость к врачам по поводу камней желчных протоков и желчного пузыря на территории Российской Федерации составляет примерно 1 млн. человек в год.

Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины, причем холелитиаз у них встречался также чаще (в 5-6 раз), чем у мужчин.

Современное представление о причинах, приводящих к камням желчного пузыря

Во-первых, это нарушение обмена веществ, отражающееся на химическом составе желчи. В состав желчи, являющейся сложным химическим раствором, входят плохо растворимые вещества. Для того, чтобы они не выпали в осадок, необходимо сохранение их в строгих пропорциях. Если же их процентное соотношение нарушается в ту или иную сторону, то происходит образование осадка, который затем может превратиться в камни.
Во-вторых, это нарушение правильного движения желчи по желчевыводящим путям. Возникновение препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, длительные периоды голодания приводят к застою желчи в желчном пузыре, ее сгущению и выпадению осадка.

В свою очередь, образование камней способствует нарушению нормального процесса пищеварения: происходят сбои в образовании, хранении и выделении желчи, которая является одним из важнейших компонентов для правильного переваривания пищи. Существуют группы людей, у которых велик риск заболевания ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом.

Выделяют следующие факторы риска:

Наследственность. Вероятность развития камней желчного пузыря и протоков повышается при наличии прямых родственников, страдающих данной патологией.
Болезни, связанные с нарушениями обмена веществ: сахарный диабет, подагра, ожирение, атеросклероз, снижение функций щитовидной железы.
Заболевания печени: цирроз, жировой гепатоз, хронический гепатит.
Заболевания органов пищеварения, например, панкреатит, дуоденит, колит, дисбактериоз и прочие. Иногда встречается так называемая "триада Сейнта" - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки.
Гиподинамия.
Неправильное питание: злоупотребление жирной калорийной пищей, сладостями.
Длительное голодание, диеты. Перерыв в еде более 8 часов, как и продолжительная диета, не содержащая жиров животного происхождения, ведет к застою в желчном пузыре.
Прием некоторых медикаментов, таких как стероидные гормоны и оральные контрацептивы.
Изменение гормонального баланса на фоне беременности.
Курение и злоупотребление спиртными напитками.

Проявления заболевания чрезвычайно разнообразны. Чаще всего выделяют следующие формы ЖКБ:

латентная,
диспептическая хроническая,
болевая хроническая,
хроническая рецидивирующая,
прочие формы.

В определенном смысле, названные формы можно рассматривать как стадии развития ЖКБ. У одного и того же больного после периода латентного течения могут появиться диспептические расстройства, через некоторое время - умеренно выраженный болевой синдром и, наконец, типичные приступы печеночной колики. Однако, такое развитие заболевания далеко не обязательно. Нередко, первым его проявлением может оказаться приступ острого холецистита и печеночной колики.

Характеризуется жалобами, связанными с нарушением процесса пищеварения. Появляется чувство тяжести под ложечкой, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще они отмечаются после еды. Причем, их появление больные часто связывают с употреблением определенной пищи: жирных, жареных, острых блюд. Появление жалоб может быть связано и с приемом слишком больших порций еды.

Протекает без приступов острой боли. Боли носят ноющий характер, локализуются под ложечкой и в области правого подреберья, усиливаются после еды,особенно жирной пищи. Характерна иррадиация их в область правой лопатки. Длительное существование камней в желчном пузыре может продолжаться неопределенно долгое время, но, в конечном счете, приводит к возникновению в нем воспалительного процесса.

Одним из частых проявлений хронического калькулезного холецистита является постоянная тяжесть и боль в правом подреберье, тошнота, усиливающаяся при приеме жирной и острой пищи. Мелкие камни могут проявляться печеночной коликой: приступом острой боли в правой половине живота, иногда - в подложечной области. Приступ может быть спровоцирован приемом жирной острой пищи или алкоголя, а также тряской при езде или стрессом. Рвота и тошнота - частые спутники боли. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, правое плечо или правую руку. Причиной болевого приступа может быть вклинивание камня в шейку желчного пузыря. Это приводит к сильному спазму. Сам желчный пузырь в это время значительно сокращается, пытаясь вытолкнуть желчь, но ей мешает выйти застрявший камень. Продолжительность болевого приступа различна - от нескольких минут до многих часов и даже суток. Если препятствие устранилось и камень перестал перекрывать выход из желчного пузыря - симптомы быстро идут на убыль. Прекращается рвота, нормализуется температура; общее самочувствие улучшается. Некоторое время сохраняется слабость и чувство разбитости, изредка отмечаются диспептические явления. Состояние больного может оставаться вполне удовлетворительным до следующего приступа, который может развиться через несколько дней, недель, месяцев или лет.

Последствия хронического холецистита

Люди, длительно страдающие хроническим холециститом, в конечном итоге рискуют своим здоровьем и даже жизнью. Воспалительный процесс из желчного пузыря распространяется на соседние органы, в первую очередь, на поджелудочную железу и печень. Почти у всех таких больных присутствует хроническая форма панкреатита и изменения в печени. При этом в желчном пузыре происходят необратимые изменения, что ведет за собой три варианта развития болезни.

1. Процесс образования камней в желчном пузыре не останавливается. Присоединение инфекции и воспаления создают благоприятные условия для роста и образования новых камней. Пузырь наполняется камнями и перестает быть резервуаром для накопления желчи. Он не может выполнять свои основные функции в пищеварительном процессе. Пища усваивается плохо.
2. Частые воспаления желчного пузыря из-за приступов печеночной колики приводят к изменению стенки желчного пузыря: она обрастает спайками, а мышцы заменяются на плотную рубцовую ткань. Полость пузыря резко уменьшается в размере, образуется «рубцово-сморщенный пузырь», который также не участвует в процессе пищеварения.
3. При блокировании пузырного протока камнем пузырь становится большим и перерастянутым. Переполняясь желчью, которая не находит выхода, пузырь теряет способность к сокращению, и даже после выхода камня из протока остается растянутым, при этом вытолкнуть желчь он уже не способен. Постепенно содержимое становится бесцветным - “белая желчь”. Развивается водянка желчного пузыря. Иногда - бессимптомно (по-видимому, больной просто забывает о перенесенном приступе). Однако, если водянка появилась после приступа печеночной колики, увеличенный желчный пузырь довольно долго остается болезненным. Такой желчный пузырь также оказывается выключенным из процесса пищеварения. Кроме того, желчь, которая остается в желчном пузыре и не обновляется, при присоединении инфекции легко нагнаивается, развивается эмпиема желчного пузыря.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз желчной (печеночной) колики от приступа острого калькулезного холецистита. Это воспаление желчного пузыря, спровоцированное наличием в нем камней, которое проявляется не только сильным болевым синдромом, но и наличием лихорадки, признаков интоксикации, иногда положительными перитонеальными симптомами и требует экстренного стационарного лечения. Появление у больного ЖКБ лихорадки, желтухи, снижения артериального давления требует исключения таких возможных осложнений как острый холецистит, панкреатит, холангит и др.

Основные методы диагностики камней желчного пузыря

Лабораторные исследования

При обострении ЖКБ наблюдаются изменения в клиническом анализе крови: увеличивается количество лейкоцитов с появлением их юных форм, повышается СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса. Могут возникать изменения биохимических показателей крови: повышение уровня печеночных трансаминаз, амилазы, липазы, общего билирубина. В большинстве же случаев бессимптомного камненосительства анализ крови может быть не изменен. Также без изменений лабораторных показателей могут проходить непродолжительные приступы желчной колики.

Инструментальная диагностика

1. Наиболее доступным и эффективным методом скрининговой диагностики всех стадий ЖКБ является ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). УЗИ печени и желчного пузыря позволяет увидеть камни в полости пузыря, определить их размеры, подвижность, оценить размеры остаточной полости желчного пузыря, выявить признаки воспаления или деформации его стенки. Также при УЗИ хорошо видны внутри- и внепеченочные желчные протоки, можно оценить их деформацию, расширение и наличие в них дополнительных включений (конкрементов).
2. Более точную диагностику состояния желчевыводящих путей показывает магнитно-резонансное исследование - МР-холангиография.
При выполнении МР - холангиографии получают изображение желчного пузыря, пузырного протока, сегментарных, долевых протоков, общего печеночного протока, холедоха и главного панкреатического протока. Можно оценить их деформацию, выявить расширение или сужение их просвета на отдельных участках. Появляется возможность точной визуализации камней не только в желчном пузыре, но и в просвете желчных протоков. К дополнительным методам обследования при ЖКБ можно отнести компьютерную томографию (КТ) и видеодуоденоскопию.
3. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выполняется при подозрении на патологию соседних органов (печени, поджелудочной железы), при подозрении на онкологическую патологию в желчевыводящей системе.
4. Видеогастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование, которое напоминает виидеогастроскопию, но выполняется с помощью специального эндоскопа с боковой оптикой, которая позволяет хорошо рассмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку).

Консервативное лечение камней в желчном пузыре

В арсенале врачей имеются препараты урсодезоксихолиевой кислоты, которая меняет химический состав желчи. Это препараты хенофальк и урсофальк, их назначают с целью медикаментозного литоза (растворения камней). Лечение следует проводить на фоне строгого соблюдения диеты и режима питания, а также противовоспалительной терапии. Длительность лечения составляет до 2,5-3 лет и не всегда достигает желаемого результата. Следует помнить, что истинные «камни», состоящие в основном из кальция, не растворяются. Поэтому медикаментозное лечение может использоваться только на начальных стадиях заболевания, когда осадок в желчи в основном представлен холестериновыми камнями.

Операция по удалению желчного пузыря с камнями

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря - основной метод хирургического лечения. Операцию проводят либо открытым способом через разрез брюшной стенки, либо лапароскопически - эндовидеохирургическая холецистэктомия. Цель операции: удаление желчного пузыря с камнями. Отличие заключается лишь в том, какими инструментами работает хирург и каким способом желчный пузырь с камнями извлекается.

При открытой хирургической операции разрез, через который удаляется пузырь, может проводиться от мечевидного отростка до пупка, или второй доступ – в правом подреберье. Лапароскопический метод менее травматичный - специальные инструменты и оптику вводят через 4 небольших надреза на коже. С помощью этих инструментов и удаляется желчный пузырь.После такой операции рубцы малозаметны. Длительность пребывания на больничной койке составляет 2-3 дня. Через неделю - пациент здоров.

Главное для пациента

В современном мире ЖКБ является хорошо изученной патологией, а лапароскопическая операция - "золотым стандартом лечения". К сожалению, многие люди не обращают внимания на начальные проявления заболевания, не проходят диспансеризацию или профилактическое обследование для обнаружения конкрементов в желчном пузыре. В результате заболевание выявляется на поздних стадиях, когда медикаментозное лечение не только неэффективно, но и противопоказано, а успешность малоинвазивной хирургической операции также становится сомнительной.

При наличии описанных выше жалоб, а также перечисленных факторов риска, необходимо обратиться к хирургу или врачу-гастроэнтерологу для получения рекомендаций по обследованию и подбора оптимального лечения или проведения профилактических мероприятий.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения ЖКБ и ее осложнений. Хирургические операции в большинстве случаев выполняются малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Лучевая диагностика холедохолитиаза (камней в холедохе)

УЗИ при холедохолитиазе (камне в холедохе)

а) Терминология:
• Холангиолитиаз, гепатолитиаз, желчные конкременты, конкременты общего желчного протока

б) Визуализация холедохолитиаза:
• Трансабдоминальное ультразвуковое исследование: большинство конкрементов выглядят как высокоэхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень:
о Метод является исследованием первой линии диагностики
о Чаще всего конкременты выявляются в периампулярной об-ласти/дистальной части общего желчного протока
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
в просвете желчных протоков определяются рентген-прозрачные, фацетированные или угловатые дефекты заполнения:
о Является «золотым стандартом»-диагностическое и потенциально терапевтическое вмешательство
• МР холангиопанкреатография: низкоинтенсивные дефекты заполнения в полости высокоинтенсивных желчных протоков:
о При выявлении конкрементов желчных протоков метод обладает высокой чувствительностью
• КТ без контрастного усиления: коэффициент ослабления конкрементов варьирует: ниже, чем у воды-мягкотканной плотности-плотность кальцината
о Чувствительность при выявлении конкрементов желчного протока невысока

(Левый) На рисунке показаны множественные не вызывающие обструкции конкременты дистальной части общего желчного протока и желчного пузыря.
(Правый) На продольном УЗ срезе в просвете общего желчного протока определяется отбрасывающий тень эхогенный очаг, соответствующий конкременту. Общий желчный проток лежит спереди от печеночной артерии и воротной вены. Печеночная артерия идет между воротной веной и общим желчным протоком. (Левый) Дальше в каудальном направлении в просвете общего желчного протока в виде эхогенных отбрасывающих тень очагов определяются еще несколько конкрементов, тянущихся до уровня головки поджелудочной железы (цветовая допплерография помогает дифференцировать желчные пути от прилетающих сосудов).
(Правый) В дальнейшем при рентгеноскопии - эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в просвете общего желчного протока определяется несколько дефектов заполнения, соответствующих конкрементам.

в) Дифференциальная диагностика:
• Холангиокарцинома, новообразование ампулы
• Паразитарная инфестация желчных путей, нисходящий холангит, рецидивирующий пиогенный холангит

г) Патология:
• Пассаж конкрементов желчного пузыря в систему желчных протоков (чаще всего) или формирование конкрементов в желчных протоках de novo
• Может вызывать обструкцию с последующим расширением протоков

д) Клинические особенности:
• Проявления: боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха; однако может протекать бессимптомно
• Может вызывать острые осложнения: холангит, панкреатит

е) Диагностическая памятка:
• Необходимо исключать другие причины обструкции общего желчного протока

Лучевая диагностика кисты холедоха

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Мальформация холедоха, желчная киста, холедохоцеле
2. Определение:
• Врожденное сегментарное расширение внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Необструктивное несоразмерное баллоноподобное расширение желчных путей
• Локализация:
о Поражает внепеченочные пути (чаще), внутрипеченочные протоки или и те, и другие
• Размеры:
о Вариабельны, от 2 до 15 см
• Морфология:
о Классификация Todani (модификация 2003 года):
- Тип I: Солитарное кистозное веретеновидное расширение общего желчного протока (50-85%):
Ia: Кистозное расширение всего общего желчного протока; сопутствует аномальному панкреатобилиарному соустью
Ib: Локальное расширение всего общего желчного протока, не сопровождающееся аномальным панкреатоби-лиарным соустьем
Ic: Веретеновидное расширение всего общего желчного протока в сочетании с аномальным панкреатобилиар-ным соустьем
Легкое расширение внутрипеченочного потока стирает различия с типом IVa
- Тип II: Истинный дивертикул супрадуоденального отдела общего желчного протока (2%)
- Тип III: Холедохоцеле; дилатация ограничена интрадуоденальной частью общего желчного протока (1-5%):
IIIа: Кистозное расширение интрадуоденального отрезка общего желчного протока
IIIb: Дивертикул интрадуоденального отрезка общего желчного протока
- Тип IV: Наличие множественных кист (15-35%):
IVa: Изменения и внутрипеченочных, и внепеченочных протоков
IVb: Множественные внепеченочные кисты при отсутствии внутрипеченочных кист
- Тип V: Единичная или множественные внутрипеченочные кисты (множественные внутрипеченочные кисты; эта патология известна как болезнь Кароли)

На рисунке показана классификация кист холедоха по Todani.
Тип I: солитарная внепеченочная аномалия; II: дивертикул;
III: холедохоцеле; IVa: множественные аномалии внепеченочных и внутрипеченочных протоков, IVb: множественные аномалии внепеченочных желчных путей при отсутствии изменений внутрипеченочных протоков;
V: болезнь Кароли.

2. УЗИ при кисте холедоха:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Оптимальный метод первичной диагностики расширенных желчных протоков и оценки распространенности изменений
о Антенатальное ультразвуковое исследование (25 недель): киста правой половины живота плода ± расширенные печеночные протоки
о Неосложненная киста холедоха:
- Кистозное внепеченочное образование, не связанное с желчным пузырем, но сообщающееся с общим печеночным или внутрипеченочными протоками
- Веретенообразная дилатация внепеченочного желчного протока
- Резкое изменение калибра в месте перехода расширенного сегмента в неизмененный проток
- Расширение внутрипеченочных протоков вследствие одновременного поражения или стеноза
• Цветовая допплерография:
о Позволяет оценить положение и смещение прилегающих сосудов

3. КТ при кисте холедоха:
• КТ с контрастным усилением:
о Кистозные образования, сообщающиеся с желчными путями о Идеальными являются мультипланарные изображения в режиме проекций максимальной интенсивности (MIP)
о Тип V (болезнь Кароли): симптом «центральной точки» (контрастная ветвь воротной вены, окруженная кистозным образованием)

4. МРТ при кисте холедоха:
• МР холангиопанкреатография:
о Пришла на смену методу чрескожной холангиографии при планировании оперативного вмешательства
о Информативна при оценке строения панкреатобилиарного соустья

5. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Обширная «холодная» зона печени, демонстрирующая позднее заполнение и длительно удерживающая изотоп О Выраженная активность радиофармпрепарата во внутрипеченочных протоках
о Выявленные изменения можно ошибочно трактовать как следствие других причин обструкции желчных путей

6. Другие методы диагностики:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Обычно этот метод используется лишь в сложных случаях или при сочетанной патологии
о Позволяет получить наилучшее изображение кист холедоха любого типа
о Информативен при исследовании панкреатобилиарного соустья

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МР холангиопанкреатография; если запланировано эндоскопическое исследование-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(Левый) У пациента с кистой холедоха I типа на продольном трансабдоминальном УЗ срезе определяется выраженное веретеновидное расширение внепеченочного желчного протока.
(Правый) У этого же пациента на поперечном УЗ срезе в черно-белом режиме визуализируется значительно расширенный общий проток, имеющий вид кисты в воротах печени. Желчный пузырь (GB) лежит кпереди отдельно от кисты холедоха (I тип).

в) Дифференциальная диагностика кисты холедоха:

1. Обструкция желчных путей различного генеза:
• Равномерная (а не веретенообразная) дилатация
• Степень дилатации меньше, чем при кисте холедоха
• Определяется первичное патологическое состояние (например, холедохолитиаз, рак протока поджелудочной железы, ампулы или дистального отдела общего желчного протока)

2. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Не сообщается с желчными протоками
• КТ с контрастным усилением: контрастирование фиброзной капсулы
• МР холангиопанкреатография: гиперинтенсивная киста, сообщающаяся с расширенным протоком поджелудочной железы
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
- в 70% случаев выявляется псевдокиста, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

3. Первичный склерозирующий холангит:
• Идиопатический воспалительный процесс, приводящий к прогрессирующему фиброзу и стриктурам внутри- и внепеченочных желчных путей
• Мультифокальные участки чередующихся стриктур и дилатации желчных путей
• Аномальное утолщение и контрастирование стенки желчных путей

4. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Дилатация и внутри- и внепеченочных желчных протоков
• Желчные конкременты в форме слепков, сладж, пневмобилия и абсцесс
• МР холангиопанкреатография: ригидность и выпрямление протоков, резкое сужение периферического внутрипеченочного протока
• Чаще встречается среди азиатов

(Левый) При КТ с контрастным усилением на корональном срезе у этого же пациента определяется значительное веретеновидное расширение общего протока, сообщающееся с внутрипеченочными протоками, что соответствует кисте холедоха I типа.
(Правый) На продольном ко сом УЗ срезе ворот печени в черно-белом режиме определяется многокамерный общий проток с двумя отдельными камерами, что соответствует кисте холедоха IVb типа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Две основные гипотезы:
- Врожденная мальформация протоковой пластинки
- Аномальное панкреатобилиарное соустье проксимальнее дуоденального сосочка, формирующее длинный общий канал; тесно связано с типами I и IV:
Высокое давление и отсутствие сфинктера протока поджелудочной железы
Свободный рефлюкс ферментов поджелудочной железы в общий желчный проток вызывает ослабление и дилатацию его стенки
о Другие теории:
- Снижение количества ганглионарных клеток в узкой части желчного протока, вызывающее повышение давления в его просвете, реовирусная инфекция, нарушения реканализации, семейный характер наследования или удвоение двенадцатиперстной кишки
• Сопутствующие аномалии:
о Желчный пузырь: аплазия или удвоение желчного пузыря
о Аномалии желчных путей:
- Атрезия или стеноз желчных путей
- Другие формы фиброполикистозной болезни (врожденный фиброз печени, билиарные гамартомы)
о Кольцевидная поджелудочная железа

2. Стадирование, степени и классификация кисты холедоха:
• Классификация кист холедоха Todani:
• Классификация аномальных панкреатобилиарных соустий Komi:
о Тип P-В: проток поджелудочной железы перпендикулярно входит в общий желчный проток (соединение под острым углом, веретенообразная дилатация)
о Тип В-P; общий желчный проток перпендикулярно входит в проток поджелудочной железы (соединение под прямым углом, кистозная дилатация)
о Два основных типа соединения протока сопровождаются кистой холедоха I типа

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное/веретенообразное мешотчатое расширение, содержащее желчь, конкременты или сладж
• Стенка кисты утолщена, фиброзирована и у взрослых иногда кальцинирована
• Общий с протоком поджелудочной железы длинный эктазиро-ванный канал (нормальная длина 0,2-1,0 см)

4. Микроскопия:
• Утолщенная стенка протока с признаками хронического воспаления и фиброза
• Обширное изъязвление и отслойка слизистой расширенного общего желчного протока
• У младенцев патологические изменения эпителия желчных протоков зачастую отсутствуют
• Метаплазия бокаловидных клеток и дисплазия эпителия в будущем могут сыграть роль в развитии карциномы

(Левый) При ультразвуковом исследовании в черно-белом режиме определяется значительное веретеновидное расширение общего желчного протока, что соответствует кисте холедоха I типа.
(Правый) При МР холанги-опанкреатографии у этого же па -циента подтверждаются выраженная дилатация общего протока и небольшое вторичное расширение внутрипеченочного протока, что соответствует кисте холедоха I типа. Обратите внимание на аномальное слияние протока поджелудочной железы и общего желчного протока — аномальное панкреатобилиарное соустье.

д) Клинические особенности:

1. Проявления кисты холедоха:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Триада: рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота, желтуха, пальпируемое объемное образование
о Младенцы: интермиттирующая желтуха, ахоличный стул, ге-патомегалия, пальпируемое объемное образование брюшной полости
о Дети и взрослые: боли в верхней части живота, желтуха, рецидивирующий холангит/панкреатит

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз обычно ставится в младенческом или детском возрасте
о 25% случаев диагностируются в возрасте младше одного года; 80% диагностируются в детстком возрасте (60% в возрасте младше десяти лет); 20% -у взрослых
• Пол:
о М :Ж= 1:3-4 (чаще у женщин)

3. Эпидемиология:
о Частота: 1:13000 госпитализаций о Чаще встречается среди азиатов

4. Течение и прогноз:
• Может развиться хроническая частичная обструкция, потенциально чреватая циррозом и портальной гипертензией
• Частота аденокарциномы на фоне кисты желчных протоков:
о Варьирует от 2 до 18%, что соответствует приблизительно 5-35-кратному повышению риска
• Другие осложнения: конкременты желчных протоков, холангит, панкреатит
• Прогноз: после хирургического лечения обычно хороший, при озлокачествлении - неблагоприятный

5. Лечение кисты холедоха:
• Тип I: полное удаление хирургическим путем + холедохоеюностомия с Y-образным анастомозом по Roux
• Тип II: обычно кисты полностью иссекаются оперативным путем
• Тип III: холедохоцеле 3 см: удаление трансдуоденальным доступом
• Тип IV: расширенный внепеченочный проток полностью иссекается, формируется желчно-тонкокишечный анастомоз, внутрипеченочные аномалии не лечатся
• Тип V: если изменения ограничены одной долей печени, возможно выполнение ее резекции; диффузные изменения + печеночная недостаточность: трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие причины дилатации желчных протоков

2. Советы по интерпретации изображений:
• МР холангиопанкреатография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: кистозные или веретенообразные расширения желчных протоков без обструктивных изменений

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Холангиолитиаз, гепатолитиаз, желчные камни, конкременты общего желчного протока

2. Определения:
• Холедохолитиаз: конкременты/камни внепеченочных протоков
• Гепатолитиаз: внутрипеченочные конкременты/камни

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о В просвете желчных протоков определяются эхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень
• Локализация:
о Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки:
- Чаще встречаются в общем желчном протоке
• Размеры:
о Вариабельны:
• Морфология:
о По происхождению делятся на два основных типа:
- Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов: в просвете желчного протока de novo
Конкременты состоят преимущественно из билирубина (более чем на 90%-из кальция билирубината)
Коричневые пигментированные конкременты связаны с бактериальными инфекциями
- Вторичный холедохолитиаз (встречается чаще): конкременты мигрируют из желчного пузыря в протоки:
Конкременты образованы преимущественно холестерином

2. УЗИ при холедохолитиазе:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Картина зависит от локализации, размеров и состава конкрементов
о Конкременты внепеченочных желчных путей:
- Чаще всего выявляются в общем желчном протоке:
Чаще всего локализуются в просвете периампулярной части/дистальном отрезке общего желчного протока
- Классическая картина: округлые эхогенные образования, отбрасывающие акустическую тень
- Могут сопровождаться дилатацией внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей
о Конкременты внутрипеченочных желчных путей:
- Большинство выглядит как высокоэхогенные очаги, отбрасывающие акустическую тень
- Локализуются в зоне печеночных триад параллельно ходу внутрипеченочных ветвей воротной вены
- У мелких (- Более крупный конкремент может вызывать обструкцию желчных путей и локальное расширение внутрипеченочных желчных протоков
- Заполненный конкрементами проток выглядит как линейное эхогенное образование, отбрасывающее акустическую тень
о 10% конкрементов не отбрасывают акустической тени:
- Мелкие размеры, мягкая пористая структура
о Расширение общего желчного протока/внутрипеченочных желчных протоков зависит от размеров конкремента, степени и длительности обструкции
о Чувствительность трансабдоминального УЗИ при диагностике холедохолитиаза оценивается от 20 до 78%, изменения в дистальных отделах могут экранироваться кишечными газами
о Чувствительность эндоскопического УЗИ при диагностике холедохолитиаза оценивается от 94 до 98%
• Цветовая допплерография:
о Бессосудистые эхогенные очаги, могут вызывать «мерцающие» артефакты
о Помогает дифференцировать расширенные желчные протоки от идущих параллельно с ними внутрипеченочных сосудов паренхимы

(Левый) На продольном УЗ срезе в общем желчном протоке определяется единичный эхо-генный очаг, отбрасывающий плотную акустическую тень, что соответствует картине конкремента. Общий желчный проток слегка расширен, вероятно, вследствие вызванной конкрементом обструкции.
(Правый) На поперечном косом УЗ срезе у этого же пациента подтверждается наличие конкремента в просвете общего желчного протока. Позади конкремента видна акустическая тень.

3. Рентгенологическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Рентген-прозрачные дефекты заполнения в просвете внутрипеченочных ± внепеченочных желчных протоков
о Возможно проведение лечения: извлечения конкрементов, сфинктеротомии или установки стента
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза оценивается в 90-95%, метод считается «золотым стандартом»
• Интраоперационная и послеоперационная (через Т-образный дренаж) холангиография:
о Метод позволяет напрямую выявлять конкременты общего желчного протока
о Мениск контрастирующего агента четко очерчивает края конкрементов

4. КТ при холедохолитиазе:
• КТ без контрастного усиления:
о Коэффициент ослабления конкрементов варьирует от меньшего, чем у воды - до плотности мягких тканей - и плотности кальцината:
- Как правило, высокоинтенсивный дефект заполнения в просвете желчного протока
о Резкая закупорка общего желчного протока конкрементом
о Расширение общего желчного протока и/или внутрипеченочных желчных протоков:
- Варьирует в зависимости от размеров конкремента, степени и длительности обструкции
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в пределах 67-88%

5. МРТ при холедохолитиазе:
• МР холангиопанкреатография:
о Желчь: Т2-гиперинтенсивный сигнал
о Конкременты желчных протоков: Т2-гипоинтенсивные очаги
о Конкременты проявляются как низкоинтенсивные дефекты заполнения в просвете высокоинтенсивных желчных протоков
о Чувствительность при диагностике холедохолитиаза в пределах 81-100%

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ, МР холангиопанкреатография
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Конкременты общего желчного протока чаще всего локализуются в области фатеровой ампулы
- Часто экранируются кишечными газами
о Практические рекомендации по повышению выявляемости:
- Проводите исследования в разных положениях тела пациента: лежа на спине, в левой боковой косой проекции, сидя прямо
- Плотно придавите стенку живота для спадения лежащей сверху кишечной петли и ее содержимого
- Детально исследуйте область головки поджелудочной железы
о Пациенты после холецистэктомии с сохраняющимися болями в правом верхнем квадранте живота:
- Проведите исследование натощак и через 45 мин-1 час после приема жирной пищи
о Если газ скрывает общий желчный проток; дайте пациенту выпить 150-250 мл воды:
- Попросите пациента полежать на правом боку 2-3 минуты, а затем повторите исследование в положении полулежа

(Левый) У того же пациента на продольном УЗ срезе в просвете желчного пузыря определяется несколько конкрементов. Эхо-генные конкременты отбрасывают акустическую тень.
(Правый) При рентгеноскопии при эндоскопической ретроградной холанги-опанкреатографии возле дистального конца расширенного общего желчного протока определяется дефект заполнения, что соответствует картине холедохолитиаза. Также произошел рефлюкс контраста в желчный пузырь, где как дефекты заполнения просвета желчного пузыря выявляются множественные конкременты.

в) Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:

1. Холангиокарцинома:
• Внутрипеченочное или внепеченочное инфильтративное или неправильной формы объемное образование
• Мягкотканный вырост в просвет протока
• Обструкция и расширение общего желчного протока и внутрипеченочных желчных протоков
• Метастазы в регионарных лимфоузлах и печени

2. Паразитарная инфестация желчных путей:
• Наиболее часто встречается инфестация Ascaris, Clonorchis
• В просвете желчного протока определяются параллельные эхогенные тубулярные структуры с эхо-прозрачным центром
• Активная подвижность паразита
• Не отбрасывает акустической тени

3. Объемное образование ампулы:
• Объемное пониженной плотности образование головки поджелудочной железы или ампулы
• Нечеткие инфильтративные края
• Симптом «двойного протока»:
о Обструкция и расширение протока поджелудочной железы и общего желчного протока
• Наличие сосудистой оболочки
• Могут выявляться местная инвазия прилегающих органов/метастазы в регионарных лимфоузлах

4. Восходящий холангит:
• Клиническая картина, характерная для билиарного сепсиса
• При наличии соответствующей клинической картины характерным признаком является утолщение стенки протоков
• Обычно развивается вследствие суперинфекции или обструкции желчных путей конкрементом общего желчного протока, реже - вследствие стриктуры
• В просвете протоков может выявляться эхогенный сладж желчи

5. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• В прошлом наблюдался у выходцев из Восточной Азии
• Рецидивирующие приступы холангита
• Очень часто сопровождается паразитарной инвазией, например, Ascaris lumbricoides и Clonorchis sinensis
• Пигментированные конкременты и/или сладж в просвете расширенных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков
• Непропорционально расширенные центральные и внепеченочные желчные протоки в сочетании со стриктурами и стенозом периферических протоков

(Левый) На продольном УЗ срезе в общем желчном протоке определяется гиперэхогенный конкремент, отбрасывающий плотную тень. В просвете желчного пузыря определяются другие конкременты.
(Правый) В общем желчном протоке определяются несколько конкрементов, вызывающих небольшое расширение внепеченочных желчных протоков. Цветовая допплерография помогает дифференцировать общий желчный проток (в котором отсутствует цветовая индикация) от прилегающих сосудов.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичный холедохолитиаз: формирование конкрементов в просвете желчных протоков de novo, спровоцированное холестазом и инфекцией
о Вторичный холедохолитиаз (наиболее часто): конкременты желчного пузыря мигрируют в общий желчный проток
• Сопутствующая патология:
о Конкременты желчного пузыря:
- У 5-20% пациентов с конкрементами желчного пузыря к моменту холецистэктомии разовьется холедохолитиаз о Расширенные протоки

1. Проявления холедохолитиаза:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Боли в правом верхнем квадранте живота, кожный зуд, желтуха
о Может протекать бессимптомно
• Другие жалобы/симптомы:
о Может проявляться осложнениями: острый холангит, острый панкреатит
• Клинический профиль:
о «Ожирение, детородный возраст»: страдающая избыточным весом женщина средних лет с желтухой и острыми или периодическими болями в правом верхнем квадранте живота в анамнезе
• Лабораторные данные:
о Повышение уровня щелочной фосфатазы и прямого билирубина

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно во взрослом возраст, но может наблюдаться в любой возрастной группе
• Пол:
о Ж>М

3. Течение и прогноз:
• Мелкие конкременты могут выходить самостоятельно, не вызывая никаких жалоб или симптоматики
• Осложнения: холангит, механическая желтуха, панкреатит, вторичный билиарный цирроз

4. Лечение холедохолитиаза:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: предоперационная, интраоперационная или послеоперационная
• Интраоперационное зондирование общего желчного протока: при лапаротомии или лапароскопии
• Другие способы литотрипсии: дистанционная ударно-волновая, электрогидравлическая, лазерная

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие причины «обструкции общего желчного протока»

2. Советы по интерпретации изображений:
• Эхогенные дефекты заполнения, отбрасывающие акустическую тень, сопровождающиеся расширением общего желчного протока/внутрипеченочных желчных протоков

е) Список использованной литературы:
1. Costi R et al: Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 20(37):13382-401, 2014
2. Stinton LM et al: Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 6(2):172-87,2012
3. O'Connor OJ et al: Imaging of biliary tract disease. AJR Am J Roentgenol. 197(4):W551 -8, 2011
4. Yeh BM et al: MR imaging and CT of the biliary tract. Radiographics. 29(6):1669-88, 2009
5. Rubens DJ. Ultrasound imaging of the biliary tract. Ultrasound Clinics. 2(3):391—413, 2007
6. Caddy GR et al: Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(61:1085-101,2006
7. Freitas MLet al: Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management. World J Gastroenterol. 12(20):3162-7, 2006
8. Tazuma S: Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6):1075-83, 2006
9. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24(4):1117-35, 2004

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз - одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего - в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.

Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:

Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет) после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.

Лабораторная диагностика.

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) - наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 - 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
Видеодуоденоскопия - эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза

Приступ желчной колики.
Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части - в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики - это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин - желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка - стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда - при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению - холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем - развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению - острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы - очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках - операция

Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.

В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Читайте также: