Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Нередко на прием приходят пациенты с заключением УЗИ желчного пузыря и в беспокойстве о том, что обнаружены полипы желчного пузыря, и вопросом, что дальше делать. Хирурги предлагают оперативное лечение. Так оперировать или нет?

Под полипами желчного пузыря понимают доброкачественные опухоли, выступающие в просвет полого органа. В отличие от полипов желудка и кишечника, полипы желчного пузыря недоступны эндоскопическим методам исследования, а их гистологическое исследование возможно только в послеоперационном материале.

Виды полипов

Полипозные образования желчного пузыря бывают следующие:

Холестериновые полипы, доброкачественные по своей природе.
Холестероз желчного пузыря, полипозная форма.
Истинные полипы желчного пузыря (аденомы).
Злокачественные полипы.

Холестериновые полипы

По результатам исследований от 45 до 70 % всех полипов желчного пузыря имеют холестериновую природу, и не требуют хирургического вмешательства. По данным различных исследователей среди пациентов, подвергшихся удалению желчного пузыря (холецистоэктомии) от 39 до 63 % имели холестериновые полипы. Выявляемые полипы 4 — 10 мм в диаметре это холестериновые доброкачественные полипы, неподвижные, с ровным контуром, на широком основании, не дающие эхо-тень при ультразвуковом исследовании, чаще одиночные или множественные, не имеющие кровоснабжения.

Холестероз желчного пузыря

Это самая частая морфологическая форма полиповидных образований желчного пузыря и наблюдается от 42 -99% случаев. Ранее холестероз наблюдали редко, но с появлением УЗИ исследования это патология желчного пузыря стала выявляться очень часто.

Холестероз это доброкачественное, не воспалительного характера, заболевание, при котором наблюдаются множественные полиповидные образования в стенке желчного пузыря. Холестероз полиповидный характеризуется малыми размерами (менее 10-15 мм) и медленным ростом.

Холестериновые полипы желчного пузыря, холестероз – накопление чистого холестерина и его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов (полипов).

Причинами таких полипов могут быть:

общие нарушения липидного обмена,
нарушение сократительной функции желчного пузыря — застой концентрированной желчи в нем,
изменение состава желчи (дисхолия), вырабатываемой печенью,
нарушение лимфообращения в стенках желчного пузыря при воспалении его.

Полипы холестериновые и холестероз желчного пузыря не являются предраковыми заболеваниями. Случаев перехода в злокачественное перерождение полиповидного холестероза не описано.

Частота полипов желчного пузыря у мужчин и женщин практически одинакова, но у мужчин чаще встречается полиповидный холестероз, а у женщин чаще холестериновые полипы и аденомы.

Полипы желчного пузыря чаще протекают бессимптомно (по результатам исследований до 66%).

Истинные полипы желчного пузыря

Они нередко сочетаются с камнями в желчном пузыре или воспалением. Только 9% обследованных имели здоровый желчный пузырь (данные исследований). Эти полипы относятся к предопухолевым заболеваниям желчного пузыря.

Чтобы уточнить характер полипа – холестериновый или истинный полип, проводят ультразвуковое доплеровское исследование полипа, определяя наличие кровоснабжениев ножке полипа: при холестериновом полипе оно отсутствует, при истинном полипе кровоснабжение присутствует. При обнаружении истинного полипа желчного пузыря показано ежегодное ультразвуковое исследование.

Злокачественные полипы желчного пузыря

Их, по данным операции холецистэктомии, имели лица старше 60 лет.

Рак желчного пузыря является редким заболеванием, и встречается 1-2 случая на 100 000 человек.

Полипы размером более 1,5-2 см в просвете желчного пузыря и быстрый рост их более 2 мм в год входят в группу риска и требуют динамического наблюдения. Чаще злокачественные полипы желчного пузыря диагностируются в неоперабельной форме.

Диагностика полипов желчного пузыря

Исследование липидного (холестеринового) обмена

Холестерин входит в состав желчи, который вырабатывается печенью. Часть его выделяется вместе с желчью, но главным путем превращения холестерина является окисление его в печени до желчных кислот. Перенасыщение желчи холестерином возникает в случае повышенной секреции холестерина в желчь и при сниженной или недостаточной секреции желчных кислот.

Растворимость холестерина зависит от концентрации желчных кислот, которые образуют в растворе желчи холестериновые мицеллы. Снижение растворимости этих холестериновых мицелл играет большую роль в образовании полипов желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование сократительной функции желчного пузыря

О проведении этого исследования можно прочесть в статье «Дискинезии желчевыводящих путей». В 70% полиповидные образования сочетались с различными вариантами нарушений сократительной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезий), деформациями желчного пузыря, чаще врожденного происхождения. В 30% являлись случайной находкой.

Это исследование исключает возможный застой желчи в желчном пузыре. При наличии его требует лечебной коррекции (режим питания, диетические особенности питания, гуманные тюбажи, лекарственные средства).

При обнаружении при УЗИ полипа или полипов встает вопрос о дифферециальной диагностике холестериновых полипов или холестероза и истинных полипов. Цветовое доплеровское ультразвуковое исследование позволяет отличить полипы от сгустков (хлопьев) желчи и различить холестериновые и истинные полипы: в холестериновых полипах отсутствует кровоток, в истинных полипах кровоток регистрируется.

Компьютерная томография

Она позволяет правильно поставить диагноз на дооперационной стадии болезни. Вопрос о необходимости операции решается индивидуально при наличии факторов риска опухолевого происхождения полипа.

Показания к холицистэктомии

Факторы риска, при которых показано оперативное лечение:

возраст старше 60-70 лет,
размеры полипа более 15-20 мм в диаметре,
одиночный полип и наличие камней в желчном пузыре,
отрицательная динамика при предшествующем УЗИ – рост полипа более чем на 2 мм за год,
наличие полипа на тонкой ножке.
наличие болевого синдрома.

Важна характеристика роста полипов:

отсутствие роста, рост на 1 мм в год находится в пределах ошибки измерения,
медленный рост — увеличение в диаметре более 2 мм в год,
быстрый рост – более 2 мм в течение года, требует консультации хирурга, онколога.

Медикаментозное лечение

При отсутствии факторов риска и холестериновой природе образований желчного пузыря назначаются препараты желчных кислот – УДХК (урсодезоксихолиевой кислоты), которые являются методом лечения холестериновых полипов желчного пузыря под контролем УЗИ желчного пузыря. Длительность лечения, доза препарата, контроль эффективности лечения определяются врачом.

Действующим веществом УДХК является желчная кислота, которая образуется в организме человека. Прием препарата изменяет состав желчных кислот в желчи Это снижает всасывание холестерина в кишечнике и секреции холестерина в желчь. Следовательно, снижается насыщение желчи холестерином. УДХК обладает способностью образовывать с холестерином «жидкие кристаллы» и растворять холестериновый осадок. Всасывание УДХК происходит в проксимальных отделах тощей кишки и подвздошной.

Принимается препарат один раз в день во время ужина или на ночь. Это эффективно из-за соответствия суточному ритму образования и секреции холестерина, согласно которому содержание холестерина в желчи в течение ночи непрерывно возрастает, в течение дня падает. Считается, что холестериновые полипы растут преимущественно ночью.

УЗИ не всегда позволяет определить природу полипов и назначение УДХК является диагностическим тестом для разграничения холестериновых и истинных полипов.

Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз
2. Определение:
• Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоминающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, покрытую однослойным эпителием

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основной диагностический признак:
о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образования, фиксированные к стенке желчного пузыря
• Локализация:
о В любом участке стенки желчного пузыря
о Чаще всего в средней трети желчного пузыря
• Размеры:
о Обычно 2-10 мм
• Морфология:
о Четко отграниченные овоидной/округлой формы

2. УЗИ холестеринового полипа желчного пузыря:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Полипоидное образование стенки желчного пузыря:
- Мелкое, обычно размеры 2-10 мм
- Единичное или множественное
- Содержимое средней или высокой эхогенности
- Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания
- Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное к стенке желчного пузыря основание
- Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкрементов желчного пузыря)
- Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от сладжа желчи)
- Прилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен
- Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или метастазы в регионарных лимфоузлах
о Вариант УЗ-картины:
- Крупные размеры: описаны образования размером до 20 мм:
Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего различима при эндоскопическом УЗИ
- Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного пузыря
• Энергетическая допплерография:
о При допплерографии аваскулярный или гиповаскулярный
о Более крупные образования могут иметь слабо развитую собственную сосудистую сеть

(Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена.
(Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.

3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• КТ без контрастирования:
о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря
о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря
о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют
• КТ с контрастированием:
о Легкое усиление контрастности
о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста

4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря:
• Т1-ВИ:
о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря
о Гомогенный; сигнал средней интенсивности
• Т2-ВИ:
о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая
• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS):
о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря
• МР холангиопанкреатография:
о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов:
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости
• Рекомендации по методике проведения исследования
о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени
о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря
о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом)
о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря:
- - 7-9 мм: ежегодное ультразвуковое исследование для оценки роста
- > 10 мм: консультация хирурга
о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки

(Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени.
(Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.

в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:

1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз:
• Очаговая (фундальная) форма:
о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря
о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»

2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря:
• Высокоэхогенны
• Подвижны, вт.ч. под действием гравитации
• Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря

3. Аденома:
• 4% полипоидных образований желчного пузыря
• Солитарные новообразования
• Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)
• Обычно имеют ножку
• При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность

4. Сладж желчи:
• Эхогенность от средней до высокой
• Подвижны, в т.ч. под действием гравитации
• Уровень жидкость/осадок
• Не отбрасывают акустической тени

5. Воспалительный полип:
• 5-10% полипов желчного пузыря
• В 50% случаев - множественные
• Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита

6. Карцинома желчного пузыря:
• Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря
• На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание
• Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах
• Густая хаотичная собственная сосудистая сеть

7. Метастазы в желчном пузыре:
• Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта
• Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании
• Размеры обычно > 10 мм
• В анамнезе данные о наличии первичной опухоли

(Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря.
(Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи
о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам
• Генетика:
о Генетической предрасположенности не выявлено
• Сопутствующая патология
о Иногда сопутствует холелитиазу

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• На срезе - множественные желтые узлы
• Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании
• Поверхность слизистой не изменена
• Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления

3. Микроскопия:
• Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием
• Фиброзная строма
• Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления
• Неизмененная слизистая с гладкими выростами
• Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя

д) Клинические особенности:

1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии
• Другие жалобы/симптомы:
о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в среднем возрасте
• Пол:
о МОК

3. Эпидемиология:
о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы
о В 6% удаленных желчных пузырей

4. Течение и прогноз:
• Не озлокачествляются
• Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается

5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря:
• Холецистэктомия показана только при:
о Появлении жалоб
о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом
о Факторы риска озлокачествления полипа:
- Возраст >50 лет
- Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм)
- Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ
- Наличие широкого основания
- Конкременты желчного пузыря
- Солитарное новообразование
- Первичный склерозирующий холангит

е) Диагностические особенности:

1. Следует учесть:
• Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй
• Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением

2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени
• Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипа

а) Определение:
• Полиповидное (или на широком основании) объемное образование в слизистой оболочке желчного пузыря, выбухающее в его просвет

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Фиксированное гиперэхогенное образование, выбухающее из слизистой оболочки желчного пузыря в его просвет, не дающее задней акустической тени
• Локализация:
о Просвет желчного пузыря
• Морфология:
о Образование располагается на ножке или на широком основании

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ, эндоскопическая ультрасонография

3. КТ признаки полипа желчного пузыря:
• На КТ визуализация полипов затруднена из-за низкого пространственного разрешения:
о При компьютерной томографии размер полипа недооценивается по сравнению с УЗИ
• Полипы лучше визуализируются на КТ с контрастным усилением, т. к. имеют кровоснабжение:
о Характеризуются вариабельным накоплением контраста
о Не существует достоверных доказательств того, что картина контрастного усиления полипа позволяет сделать вывод о его злокачественности
• Вероятные признаки злокачественности: большие размеры полипа и нечеткость его контуров
• КТ применима для местного стадирования (метастатическое поражение лимфоузлов, инвазия печени, метастазы) при наличии крупных полипов с высоким риском злокачественности

(Слева) На сонограмме у мужчины 43 лет визуализируются два мелких полипа в желчном пузыре. Оценка подвижности при исследовании в реальном времени помогает отличить полипы от небольших камней, не дающих акустической тени, и сладжа.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ FS МР томограмме у этого же пациента визуализируются два полипа, которые были обнаружены случайно два года назад и оставались стабильными в течение этого времени. Несмотря на то, что мелкие полипы редко являются злокачественными, при их обнаружении обычно назначается УЗИ в динамике. Продолжительность наблюдения и интервал между сонографическими исследованиями четко не определены.

4. УЗИ признаки полипа желчного пузыря:
• Чувствительность УЗИ в обнаружении полипов низкая и составляет только около 50%, метод позволяет идентифицировать только половину полипов, обнаруживаемых при патоморфологическом исследовании
• Уровень ложноположительных результатов достигает 30%, а прогностическое значение положительного результата составляет только 10% по сравнению с гистологическим исследованием:
о Низкая точность в обнаружении полипов меньше 5 мм
о Возможно, вследствие того, что за полипы могут ошибочно приниматься конкременты, складки желчного пузыря, сладж, холестериновые полипы
о Примерно 10% полипов не выявляются при контрольном УЗИ:
- В случае если при предыдущем исследовании изменения были интерпретированы неверно, или произошел отрыв полипа, или имело место обратное развитие воспалительного полипа
• Фиксированный эхогенный «вырост» (узел) слизистой оболочки на широком основании или с закругленным краем:
о Акустическая тень, в отличие от камней, не определяется
о Очаги высокой эхогенности или артефакты в виде «хвоста кометы» в образовании позволяют предположить холестериновый полип
о В больших полипах может наблюдаться кровоток при цветовой допплерографии
о Достоверные сонографические признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные полипы, отсутствуют:
- Остается неоднозначной связь между полипами на широком основании и злокачественной опухолью
- Множественные узлы, скорее всего, являются доброкачественными и обычно представляют собой холестериновые полипы: неопластические полипы чаще всего единичные
• Эндоскопическая ультрасонография обладает большей точностью в дифференциальной диагностике доброкачественных (97%) и злокачественных (76%) полипов:
о Позволяет лучше оценить инвазию опухоли в слизистую оболочку

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Рак желчного пузыря интенсивно накапливает ФДГ по сравнению с печенью
о Некоторые исследования подтверждают роль ПЭТ в стратификации риска злокачественности полипов размерами 10-20 мм

(Слева) На сонограмме у женщины 55 лет в области дна желчного пузыря визуализируется полип размером 1,8 см. Потеря отражающей способности прилежащих отделов стенки желчного пузыря позволяет заподозрить неопластическую природу полипа. Эти изменения, а также размер полипа послужили поводом для выполнения элективной холецистэктомии, при которой подтвердился солитарный полип большого размера.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в дне желчного пузыря визуализируется объемное образование, накапливающее контраст. Отсутствие признаков трансмуральной инвазии позволяет выполнить лапараскопическую (а не открытую) холецистэктомию.

в) Дифференциальная диагностика полипа желчного пузыря:

1. Опухолевидный сладж:
• Ограниченное полиповидное или опухолевидное скопление холестерина или кристаллов кальция билирубината
• Сладж не дает акустической тени, кровоток при цветовой допплерографии отсутствует
• Смещается со сменой положения пациента при исследовании

2. Желчные конкременты:
• Дают заднюю акустическую тень
• Обусловливают появление «мерцающего» артефакта при цветовой допплерографии
• Свободно перемещаются в желчном пузыре (если не внедрены)

3. Полиповидный рак желчного пузыря:
• Имеет больший размер по сравнению с аденомой, часто >15 мм
• В случае инвазии стенки может приводить к снижению ее отражающей способности на ограниченном участке
• Цветовая допплерография позволяет обнаружить признаки наличия кровотока в образовании
• Вызывает лимфаденопатию ворот печени и/или прямую инвазию печени
• Часто обнаруживается совместно с желчными камнями

4. Метастазы в желчном пузыре:
• Чаще всего-метастазы меланомы
• Полиповидное образование желчного пузыря в сочетании с метастазами в других органах

5. Аденомиоматоз:
• Утолщение стенки, напоминающее узел или опухоль, и обычно обусловливает появление артефактов типа «хвоста кометы»

(Слева) На сонограмме у женщины 55 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется полиповидное образование с широким основанием, размером 2 см. Наличие симптоматики, размер и конфигурация полипа послужили поводом для лапароскопической холецистэктомии.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяется утолщение стенки желчного пузыря на ограниченном участке при отсутствии явного трансмурального поражения. При патоморфологическом исследовании подтвердилась инвазивная аденокарцинома желчного пузыря. Случайно выявленная на ранних стадиях аденокарцинома часто выглядит как полип на широком основании при лучевых методах исследования.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генетические нарушения:
о Имеется связь между аденомами желчного пузыря и семейным аденоматозным полипозом, синдромом Пейтца-Егерса

2. Стадирование, градации и классификация полипа желчного пузыря:
• Неопластические полипы:
о Аденома:
- Доброкачественное новообразование
- Составляет 0,5-4% всех полипов
- Часто сочетается с желчными конкрементами
- Процесс развития рака из аденомы не ясен; последовательность «аденома-карцинома», имеющая место при раке толстой кишки, при раке желчного пузыря не прослеживается:
Неизвестно, возникает ли рак желчного пузыря из аденомы или нет
о Аденокарцинома:
- 15-25% всех аденокарцином желчного пузыря выглядят как полиповидные образования
- Солитарное новообразование обычно размером > 1 см (согласно данным одного исследования 88% аденокарцином имели размер > 1 см)
- Может иметь широкое основание или инвазировать слизистую оболочку
о Редкие доброкачественные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма, карциноид
о Редкие злокачественные опухоли: плоскоклеточный рак, муцинозная цистаденокарцинома
• Неопухолевые полипы:
о Обнаруживаются в большинстве (> 95%) случаев
о Холестериновые полипы:
- В трети случаев при холестерозе желчного пузыря выглядят как полиповидные образования, в остальных случаях - как диффузное узловое утолщение стенки
- Составляют 60% всех полипов
- Инфильтрация слизистой оболочки и собственной пластинки слизистой оболочки с накоплением «пенистых» макрофагов, нагруженных липидами
- Множественные, размером о Аденомиоматоз:
- Очаговый аденомиоматоз может имитировать полип
- Составляет 25% всех полипов
- Обычно наблюдается в области дна, размер 10-20 мм
- Распространенная пролиферация эпителия с инвагинацией в мышечный слой
о Воспалительные полипы:
- Составляют 10% всех полипов
- Возникают вследствие разрастания грануляций и фиброзной ткани на фоне хронического воспалительного процесса
- Могут располагаться на широком основании или на ножке, обычно имеют размер о Хористома (редкое состояние): гетеротопия тканей желудка, поджелудочной железы, печени

3. Микроскопия:
• Аденомы могут быть тубулярными, папиллярными, тубулярно-папиллярными:
о Чаще всего встречаются тубулярные аденомы:
- Образованы пилорическими железами или железами интестинального типа, покрыты холангиоцитами
• Холестериновые полипы образованы слоями макрофагов, нагруженных липидами, покрыты неизмененной слизистой оболочкой желчного пузыря

г) Клинические особенности:

1. Проявления полипа желчного пузыря:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев полипы не обусловливают появление симптоматики
• Другие признаки/симптомы:
о Обсуждается вопрос о связи полипов желчного пузыря с хронической диспепсией
о Холестериновые полипы могут отделяться от стенки и вести себя подобно камням:
- Могут приводить к возникновению желчной колики, развитию обструкции, панкреатита
о Лабораторные данные: раковый эмбриональный антиген и СА 19-9 не имеют значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных полипов

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Распространенность различается в зависимости от половых и возрастных особенностей обследуемых групп населения:
- 1,5-5% при УЗИ органов брюшной полости
- 0,005-13,8% при исследовании желчного пузыря после холецистэктомии
о Отсутствует достоверная взаимосвязь с возрастом, полом или наличием ожирения
о В одном из исследований была обнаружена обратная зависимость между конкрементами и полипами желчного пузыря
- Полипы сложнее визуализировать при наличии конкрементов

3. Течение и прогноз:
• Развитие полипов и варианты ведения пациентов являются предметами споров, однозначного результата на данный момент не получено
• При крупном проспективном исследовании случайно обнаруженных полипов размером меньше 10 мм не было обнаружено изменений размеров в течение двух и пяти лет
• В ретроспективном исследовании только в 1% случаев из 346 случайно выявленных полипов было выявлено увеличение размеров: ни один из полипов • Факторы риска злокачественности:
о К предполагаемым факторам риска злокачественного новообразования относятся: возраст старше 60 лет, наличие желчных конкрементов, сочетанный первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
- Другие подозрительные изменения: неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, полипы на широком основании
о Размер полипа является наиболее приемлемым показателем злокачественности:
- Все полипы размером > 20 мм являются злокачественными (инвазивный рак или дисплазия высокой степени)
- 43-77% полипов размером 10-20 мм - злокачественные
- 94% доброкачественных полипов - Пороговое значение размера, позволяющее разграничить доброкачественные и злокачественные полипы, согласно старым исследованиям, составляет 10 мм; тем не менее, на основании некоторых других исследований выдвигаются предложения уменьшить пороговое значение до 6 мм, чтобы добиться стопроцентной чувствительности, пусть даже ценой снижения специфичности
о Обнадеживающие признаки: стабильность во времени, множественность полипов, наличие ножки

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Размер - наиболее важный параметр, позволяющий предположить злокачественную опухоль
• Несмотря на то, что риск злокачественности малых полипов (меньше 6 мм) ничтожно мал, некоторые руководства до сих пор рекомендуют УЗИ для оценки их изменений со временем

е) Список использованной литературы:
1. Wiles R et al: Growth rate and malignant potential of small gallbladder polyps - Systematic review of evidence. Surgeon. 12(4):221-226, 2014

Холедохолитиаз - симптомы и лечение

Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

желчной коликой;
желтухой;
холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]

Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
механическая желтуха;
желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
нарушения свёртывания крови;
язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
кровотечению (как правило, небольшому);
холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
аланинаминотрансферазы (АЛТ);
аспартатаминотрансферазы (АСТ);
гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Полипы желчного пузыря

Полип желчного пузыря – это избыточное разрастание тканей слизистой оболочки желчного пузыря.

Распространенность

Частота выявления полипа(ов) желчного пузыря (ПЖП): при ультразвуковом исследовании органа – 0,3-9,5%; после операции (удаление желчного пузыря, холецистэктомия) – 0,05-13,8%.

Классификация

Выделяют псевдополипы и истинные полипы желчного пузыря. Согласно современным представлениям при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в 70-90% случаев полиповидные образования желчного пузыря оказываются псевдополипами. Псевдополипы всегда доброкачественные, т.е. не способны к перерождению в рак. Они могут быть воспалительного происхождения (5-10% всех полипов) или связаны с нарушением состава желчи (70-90%).

Истинные полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденома) или злокачественным (аденокарцинома желчного пузыря или рак желчного пузыря). Существуют данные о том, что со временем часть аденом может трансформироваться в аденокарциному.

Распространенность аденокарциномы желчного пузыря варьирует в зависимости от групп риска. Так, среди лиц с высоким риском развития этого заболевания (например, жители Северной Индии) рак желчного пузыря встречается у 27 человек из 100 тыс. населения. У лиц из группы низкого риска аденокарцинома желчного пузыря встречается с частотой 1,5/100 тыс. населения. Важным представляется своевременное выявление рака желчного пузыря: при обнаружении его на первой стадии 5-летняя выживаемость стремится к 100%, на второй – 57-72%.

Симптомы

Сами по себе ПЖП не вызывают появления симптомов, однако различные жалобы могут наблюдаться при сочетанной патологии желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, билиарная дисфункция и т.д.).

Диагностика

Своевременная диагностика является очень важным этапом, на котором оценивается характер полипа и решается вопрос о его доброкачественности/ злокачественности.

УЗИ желчного пузыря. Оценка желчного пузыря ультразвуковым методом обычно проводится в рамках УЗИ органов брюшной полости. В этом случае ПЖП виден как выпячивание в просвет органа, неподвижное, без эхо-тени. Полип может быть плоским или «на ножке». Нередко при проведении УЗИ выявляются признаки псевдополипа, чаще всего т.н. «холестериновый полип».

УЗИ органов брюшной полости является основным методом рутинной диагностики ПЖП.

Дополнительные методы включают УЗИ желчного пузыря с контрастированием, компьютерную томографию, эндосонографию.

Онкомаркеры не позволяют достоверно разделить группу пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами.

Тактика ведения пациентов

Тактика ведения пациентов с истинными полипами желчного пузыря

Задача врача, к которому обратился пациент с ПЖП, сделать правильный выбор: оценить риск трансформации доброкачественного полипа в злокачественную опухоль и своевременно принять решение по лечению.

В этом помогают рекомендации, основанные на клинических исследованиях. Так, в 2017 году вышли Европейские рекомендации по лечению и наблюдению за ПЖП, подготовленные совместно гастроэнтерологами, хирургами, специалистами лучевой и эндоскопической диагностики.

Тактика в отношении ПЖП (наблюдать или лечить) определяется рядом факторов:

размер полипа;
факторы риска озлокачествления (малигнизации);
динамика роста;
наличие симптомов со стороны желчного пузыря.

Размеры полипа

10 мм и более – высокий риск малигнизации. Пациенту рекомендуется удаление желчного пузыря (холецистэктомия) при его согласии и отсутствии противопоказаний;
менее 10 мм:

- пациенту без симптомов показано выполнение контрольного УЗИ исследования. Частота диагностики варьирует 1 раз в 6-12-24 месяцев в зависимости от размера полипа.

- пациенту с симптомами (чаще всего болью), обусловленными нарушением функции желчного пузыря, может быть предложена операция (холецистэктомия). Если имеются другие объяснения симптомов, пациент не согласен с операцией или имеются противопоказания для ее проведения, рекомендуется УЗИ-наблюдение в динамике.

Факторы риска малигнизации

возраст старше 50 лет;
индийская национальность;
полип без ножки, или плоский полип (в т.ч. локальное утолщение стенки желчного пузыря ≥4 мм);
первичный склерозирующий холангит.

При наличии факторов риска тактика ведения следующая:

- пациенту с полипом менее 6 мм рекомендуется УЗИ-контроль 1 раз в 6-12 месяцев;

- пациенту с полипами 6-9 мм рекомендуется холецистэктомия (удаление желчного пузыря) при согласии пациента и отсутствии факторов риска. Повышен риск малигнизации полипа.

Рост полипа

Рост ПЖП наблюдается редко, около 93% полипов сохраняют свои прежние размеры в ходе динамического наблюдения.

Если в процессе наблюдения полип вырос на 2 мм и более или достиг размеров 10 мм и более – рекомендуется операция (холецистэктомия) при согласии пациента и отсутствии противопоказаний.

Если при очередном исследовании квалифицированным УЗ-специалистом полип не визуализируется – рекомендуется прекратить наблюдение.

Количество ПЖП мало влияет на тактику лечения. По данным одного из исследований, при сравнении одиночных и множественных полипов размерами менее 10 мм разница в частоте выявления злокачественного роста составила всего 4,3% (чаще в единичных полипах). В полипах размерами более 10 мм одиночные полипы достоверно чаще имеют признаки злокачественного роста по сравнению с множественными ПЖП. Таким образом, наличие нескольких полипов не повышают риск малигнизации. Тактика ведения в их отношении не отличается от описанной выше для одиночного полипа.

При сочетании ПЖП с желчнокаменной болезнью тактика ведения остается прежней. Ведущими являются размер полипа и наличие симптомов со стороны желчного пузыря.

Тактика ведения пациентов с псевдополипами желчного пузыря

Холестериновые полипы – наиболее часто встречающиеся псевдополипы желчного пузыря. Их образование связано с нарушением состава (реологии) желчи, при этом в желчи меняется соотношение холестерина, желчных кислот, пигментных кристаллов и солей кальция.

Предлагается следующая тактика ведения:

динамическое наблюдение (размер псевдополипа менее 5 мм) или
медикаментозное лечение с назначением курсовой терапии препаратов желчных кислот (урсодеоксихолевой кислоты). Дополнительно могут использоваться регуляторы моторики, минеральные воды, диетотерапия.

Прогноз полипов желчного пузыря

Прогноз псевдополипов обычно хороший, поскольку перерождения в злокачественные формы не происходит. Истинные доброкачественные полипы желчного пузыря при правильной оценке размеров, факторов риска и соблюдении графика динамического наблюдения также обычно имеют благоприятный прогноз. Своевременная операция, выполненная по поводу злокачественного полипа желчного пузыря, показывают очень высокую 5-летнюю выживаемость с хорошим прогнозом.

Читайте также: