Лучевая диагностика липомы и жира илеоцекального клапана
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 05.11.2024
В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.
THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.
Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn' s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule's diseases are absent.
Илеоцекальный угол - излюбленное место развития довольно большого числа болезней, что связано с анагомофизиологическими особенностями этого отдела кишечника. Илеоцекальный сфинктер регулирует переход содержимого тонкой кишки в толстую и предотвращает обратный заброс его в тонкую кишку. Сфинктер представляет собой утолщение мышц шириной около 4 см, образующее куполообразный сосок. В норме не происходит забросов содержимого толстой кишки в подвздошную. Илеоцекальная область является местом обильного размножения микроорганизмов, главным образом представителей анаэробной флоры (90%). Потеря замыкательной функции клапана ведет к избыточному бактериальному обсеменению тонкой кишки.
Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.
Болезни илеоцекального клапана
Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].
Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].
Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функцией с эндометрием [23]. Основными клиническими симптомами являются боль, поносы, позже - явления кишечной непроходимости. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Как правило, биопсия слизистой оболочки при илеоскопии не дает возможности установить диагноз. Последний устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки [41]. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани, образованные железами различной формы и величины, иногда резко расширенными, окруженными цитогенной стромой. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием эндометриального типа [14, 41, 49].
В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].
Болезни терминального отдела подвздошной кишки
Хорошо известны инфекционные илеиты и болезнь Крона. Менее известны эозинофильный илеит [4], рак терминального отдела [33, 44, 60], узловая лимфоидная гиперплазия различной этиологии [2, 5, 24, 28, 35, 46]. Встречаются иерсиниозные, кампилобактериозные, сальмонеллезные и шигеллезные илеиты [8, 19, 54, 66]. Преобладающий симптом при таких заболеваниях - боли в правой подвздошной области, понос может быть незначительным или вообще отсутствовать. Диагноз устанавливается при бактериологическом исследовании.
Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].
Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа "булыжной мостовой" и стеноз кишки [12].
К редким осложнениям длительно текущей болезни Крона относится неходжкинская лимфома [17]. В 1996 году U. Johard и соавт. описали два случая сочетания терминального илеита (болезни Крона) с саркоидозом [35]. В 1997 г С. Berkelhammer и соавт. описали случай илеоцекальной инвагинации лимфомы - диагноз был поставлен во время колоноскопии [10].
Болезни слепой кишки
Слепая кишка обычно распологается интраперитонеально. Приблизительно в 5% наблюдается мезоперитонеальное положение слепой кишки. В 7% слепая кишка имеет общую брыжейку с конечным отделом подвздошной кишки, всвязи с чем она приобретает большую подвижность - синдром подвижной слепой кишки [1, 43]. К врожденным аномалиям слепой кишки относят конусовидную или воронкообразную форму, постепенно переходящую в аппендикс [71]. Имеются сведения о частоте аномалий положения правой половины толстой кишки, их клинических проявлений и способов хирургической коррекции [1].
Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].
Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].
Наиболее частой локализацией актино-микоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности, слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема и в последующем - абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки, который открывается свищем на переднюю поверхность брюшной стенки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, т.к. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом [70].
Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].
Описано более 40 случаев шванномы слепой кишки - доброкачественной опухоли, исходящей из клеток шванновской оболочки нервных стволов [69]. В слепой кишке она встречается очень редко. При колоноскопии шваннома выявлялась в виде подслизистого образования, часто с изъязвлением слизистой оболочки. Точный диагноз устанавливается только во время операции.
Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.
Болезни червеобразного отростка
Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].
Если острый аппендицит - хорошо известное заболевание, то хронический аппендицит признается не всеми [58, 72]. Многие авторы считают, что хронический аппендицит - это регрессия острого аппендицита на стадии катарального воспаления с возможными последующими обострениями [22, 25, 30, 47, 53]. Как правило, у таких больных при ревизии брюшной полости выявляются спайки между сальником, брюшиной и куполом слепой кишки. Отросток, как правило, замурован в спайках, содержит внутри просвета каловые конкременты. После проведения аппендэктомии у 74% боли не возобновлялись, у 14% - было частичное облегчение и у 12% - никаких положительных изменений [53].
К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].
Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных "приливов" и других проявлений карциноидного синдрома [11].
Болезни илеоцекальной области
Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].
В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].
Методы исследования илеоцекального угла
Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.
Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].
В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].
Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].
Заключение
Знакомство с литературой последних лет показало, что известно несколько десятков болезней илеоцекальной области. Большинство работ посвящено воспалительным болезням - терминальным илеитам, в том числе, болезни Крона, острому и хроническому аппендициту. Отсутствуют сведения о функциональных болезнях илеоцекального угла, в частности, недостаточности и дисфункции илеоцекального клапана и др. Мы не нашли также работ по вопросам дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника. Поэтому дальнейшее изучение вопросов диагностики болезней, протекающих с болями в правой подвздошной области, представляет определенный интерес для клиники внутренних болезней.
Литература
Лучевая диагностика липомы и жира илеоцекального клапана
а) Визуализация:
• Жировая инфильтрация илеоцекального клапана (ИЦК): пролиферация жировой ткани в подслизистой оболочке ИЦК без инкапсуляции
• Бариевая клизма:
о Увеличение илеоцекального клапана с ровным или фестончатым контуром его поверхности
о Звездчатый вид складок со схождением их к центру образования
о В косых проекциях может определяться захождение терминальных отделов подвздошной кишки в илеоцекальный клапан
• КТ:
о Створки илеоцекального клапана выглядят утолщенными со смешанной плотностью («жировой»/»мягкотканной»)
• Липома: доброкачественное новообразование ободочной кишки, состоящее из зрелых жировых клеток
• Бариевая клизма:
о Дефект наполнения с ровными контурами, обусловленный наличием сессильного или полиповидного образования в подслизистой оболочке
о Образование имеет мягкую консистенцию, подвергается сдавливанию, изменяет форму
о Слизистая оболочка интактная, ровная о Если образование близко прилежит к ИЦК либо исходит непосредственно из него, оно является эксцентрическим (не концентрическим, окружающим клапан)
• КТ является диагностическим методом исследования:
о Позволяет обнаружить инкапсулированное сферическое объемное образование в слепой или ободочной кишке, которое может прилежать к ИЦК
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выбухание и жировая инфильтрация В обеих «створок» илеоцекального клапана, что является частой находкой на КТ и обычно не имеет клинического значения. Характерный внешний вид ИЦК позволяет четко выделить границу слепой кишки при визуализации воспалительных изменений в нижнем правом квадранте, обусловленных, например, аппендицитом либо болезнью Крона.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируются терминальные отделы подвздошной кишки, входящие в ободочную кишку через «створки» илеоцекального клапана, в котором явно обнаруживается жир. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется маленькое образование жировой плотности в слепой кишке, которое достоверно позволяет сделать вывод о липоме. Образование имеет сферическую форму и, скорее, исходит из илеоцекального клапана, чем инфильтрирует его.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента точнее определяется местоположение липомы в области илеоцекального клапана (на уровне первой поперечной складки слепой кишки).
б) Дифференциальная диагностика:
• Рак ободочной кишки:
о Рак ободочной кишки можно предположить при анализе данных, полученных при выполнении «бариевой клизмы»
о На КТ дифференциальная диагностика липомы и рака не представляет трудностей
в) Патология:
• Липома: при продолжительном раздражающем воздействии в опухоли появляются участки фиброза и обызвествления, она может изъязвляться и кровоточить
• В результате может возникать клеточная атипия с наличием фибробластов (как реактивный процесс), что приводит к ошибочному заключению о «псевдосаркоматозных изменениях»
Лучевая диагностика мезенхимальной опухоли тонкой кишки
а) Визуализация:
• Липома:
о Наиболее часто обнаруживаемая доброкачественная опухоль тонкой кишки, легко распознаваемая на КТ
о Самая частая причина симптоматической инвагинации тонкой кишки
• Стромальная опухоль ЖКТ (ГИСО):
о Самый частый тип опухоли (если учитывать образования тонкой кишки)
о Часто представляет собой большое, экзофитное объемное образование с наличием центральной зоны некроза, которое может сообщаться с просветом кишечника
• Лейомиома:
о Редко встречающаяся опухоль, часто содержит кальцинаты и участки некроза
• Гемангиома:
о Обычно имеет небольшой размер, может содержать кальцинаты (флеболиты)
• Нейрогенные опухоли:
о Шваннома, параганглиома, нейрофиброма
о При нейрофиброматозе первого типа могут обнаруживаться множественные нейрофибромы
(Слева) На КТ определяется объемное образование «жировой» плотности, что позволяет сделать заключение о липоме. Образование выглядит внутрипросветным из-за эффекта постоянного «выталкивания» вследствие перистальтических движений, в результате чего образование принимает вытянутую либо полиповидную форму и начинает казаться располагающимся внутрипросветно.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в тазу определяется четко очерченное образование, неравномерно накапливающее контраст, тесно прилежащее к петлям тонкой кишки, расположенным поблизости. Было подтверждено, что это образование является лейомиомой кишечника; его неоднородное контрастное усиление обусловлено некрозом. (Слева) На корональном КТ срезе в стенке двенадцатиперстной кишки определяется однородное образование мягкотканной плотности, не обусловливающее обструкцию просвета. Однородная мягкотканная плотность свидетельствует о лейомиоме и позволяет исключить липому, однако и другие объемные образования, например, ГИСО либо стромальные опухоли, могут иметь аналогичный вид.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется образование цилиндрической формы в просвете третьей части двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков кишечной обструкции. Это образование является параганлиомой, исходящей из стенки двенадцатиперстной кишки.
б) Дифференциальная диагностика:
• Метастазы в стенке тонкой кишки и лимфома
• Рак тонкой кишки
• Интрамуральная гематома
• Эктопическая ткань поджелудочной железы
в) Клинические особенности:
• Чаще всего заболевание протекает бессимптомно
• Желудочно-кишечное кровотечение, обструкция тонкой кишки, инвагинация
г) Диагностическая памятка:
• Исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке: низкоинформативное для обнаружения опухолей тонкой кишки исследование:
о Лучшим методом визуализации является КТ-энтерография
о При капсульной или двухбаллонной эндоскопии подслизистые образования могут быть пропущены
Илеоцекальный клапан
В таблице 14–2 представлены обобщённые данные, полученные Hinkel [11] в результате изучения сведений о случаях явного дефекта наполнения, обусловленного илеоцекальным клапаном. Илеоцекальный сфинктер выглядел, как правило, в виде округлой или овальной формы возвышения, исходящего из заднемедиальной (90%) или задней (8%) стенки кишки в зоне перехода слепой кишки и восходящую ободочную [11].
Проявление дефекта наполнения зависит от локализации впадения, размера, формы и толщины складок, а также степени пролабирования слизистой подвздошной кишки.
Звёздчатый внешний вид обусловлен пролабированием слизистой, выстилающей илеоцекальный клапан, что само по себе является полноценным признаком нормального сфинктера.
Липоматозная (жировая) инфильтрация (липоматоз, липогипертрофия) илеоцекального клапана характеризуется отложением жира. От истинной липомы это состояние отличается отсутствием различимой капсулы. В остальном илеоцекальная зона при жировой инфильтрации выглядит, как правило, нормально, хотя данное состояние является характерным признаком терминального илеита Крона [3].
Увеличенный сфинктер имеет тенденцию вызывать инвагинацию, которая, в свою очередь, может приводить к дальнейшему увеличению сфинктера [16].
Невовлечённый в патологический процесс илеоцекальный клапан всегда выглядит нормальным при эндоскопии. Благодаря этому колоноскопия помогает установить истину в случаях затруднительной диагностики при наличии дефекта наполнения в илеоцекальной зоне.
Инвагинация культи аппендикса
Обусловленная хирургическим вмешательством или спонтанная инвагинация культи аппендикса может симулировать полиповидную опухоль слепой кишки при ирригоскопии, невольно являясь материальным субстратом, обусловливающим наличие дефекта наполнения. Инвагинация может давать рентгенологическую картину выпячивания в виде узла, симулирующего опухоль, особенно при исследовании с двойным контрастированием. Коррекции диагноза обычно способствуют анамнез и локализация поражения.
Тем не менее, существует потенциальная возможность образования в этой зоне аденоматозных полипов с озлокачествлением, что не поддаётся абсолютному исключению с помощью рентгенологического метода исследования.
В некоторых случаях может иметь место рост грануляционной ткани на поверхности изъязвления. В таких случаях дифференциальная диагностика с новообразованием зачастую не представляется возможной как рентгенологически, как и эндоскопически.
Табл. 14–2 Увеличенный илеоцекальный клапан при ирригоскопии
I. Необычный, привлекающий внимание ИЦК нормального размера.
1. пери- и ретроцекальные сращения;
2. ретроцекальный инфильтрат;
3. впадение подвздошной кишки в слепую со стороны задней стенки слепой кишки;
4. грубое строение кишечной стенки в зоне илеоцекального перехода;
II. Необычно крупный ИЦК.
1. отёк створок клапана;
3. жировая инфильтрация;
4. опухоль створок клапана;
III. Инвагинация или пролабирование мягких тканей через клапан.
1. нормальная слизистая подвздошной кишки;
2. патологическая слизистая подвздошной кишки;
IV. Комбинация вышеперечисленных состояний.
Цекоколитический сфинктер (Бузи)
Существует несколько непостоянных зон сокращения ободочной кишки, которые при ирригоскопии могут симулировать органические стриктуры и приниматься за опухолевые дефекты.
Подобное сокращение вблизи уровня илеоцекального соединения называется цекоколитическим сфинктером или сфинктером Бузи.
Внимательный и вдумчивый исследователь не поставит неправильный диагноз, основываясь на том, что данное сокращение имеет преходящий характер и ровные контуры. Внешний вид слизистой оболочки при колоноскопии абсолютно нормальный.
Доброкачественная аденома
Как правило, аденомы и явные полиповидные карциномы можно отличить по их форме, размеру и поверхностным проявлениям.
В подавляющем большинстве случаев полиповидные поражения диаметром менее 1,0 см являются доброкачественными, а частота злокачественных поражений возрастает по мере увеличения размера.
Карциномы обычно имеют широкое основание, крупные размеры, рыхлую поверхность и неправильные контуры. Тем не менее, нередко возникает такая клиническая ситуация, когда на основании исключительно макроскопических проявлений невозможно провести дифференциальную диагностику крупных аденом и карцином или небольших карцином и аденом. К диагнозу карциномы склоняются, прежде всего, тогда, когда при ирригоскопии определяется ригидность или контрастируется сморщивание основания опухоли.
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Неэпителиальные, расположенные в подслизистом слое опухоли толстой кишки относятся к редко встречающимся новообразованиям. Обычно их обнаруживают случайно при проведении обследования по поводу имеющейся симптоматики иного гастроэнтерологического заболевания.
Так как эпителий, покрывающий подслизистые новообразования, нормальный, эндоскопическая диагностика неэпителиальной природы этих образований не вызывает затруднений. Однако покровный эпителий может быть эрозирован или гиперемирован в результате воспалительных изменений. Визуальная картина эпителиальных и неэпителиальных опухолей может быть схожей.
В состав стенки толстой кишки входят практически все типы тканей, за исключением костной и скелетных мышц. Поэтому существует много разновидностей неэпителиальных опухолей, из которых наиболее часто встречаются липомы, гладкомышечные опухоли и лимфомы.
Липома
Среди подслизистых новообразований толстой кишки наиболее часто встречается липома. Mayo и соавт. [22] обнаружили, что на протяжении от пищевода до прямой кишки липомы составили лишь 4% от 4000 доброкачественных новообразований, излеченных хирургическим путём.
Достаточно высокая доля этих липом (64% от 186 случаев) поражала толстую кишку. Липомы толстой кишки локализуются, как правило, в подслизистом слое; приблизительно в 10% случаев отмечается субсерозная локализация [36].
Доля подслизистых липом составляет 0,035 — 4,4% [15] от всех полиповидных поражений толстой кишки.
Липомы состоят из хорошо дифференцированной жировой ткани, опирающейся на фиброзную строму. Малигнизация липом встречается крайне редко. Поверхность липомы, как правило, гладкая и покрыта нормальной слизистой оболочкой. В некоторых случаях, тем не менее, встречаются поверхностные эрозии, возникающие, вероятно, вследствие ишемии слизистой оболочки.
Если липома толстой кишки имеет небольшие размеры, то у большинства больных симптоматика отсутствует или имеет место абдоминальный дискомфорт неопределённого характера. Липомы более 2 см в диаметре служат причиной возникновения симптомов кишечной непроходимости, обусловленной самой опухолью или инвагинацией. В случае эрозирования может возникать кровотечение. Известны случаи наличия множественных липом.
Диагностика липомы осуществляется случайным образом или в результате хирургического вмешательства по поводу инвагинации.
Преимущественной локализацией липом является проксимальная половина ободочной кишки [32], ввиду чего диагностика прежде проводилась с помощью рентгенографии. Липомы имеют шаровидную или куполообразную форму, а также могут иметь вид полипов на ножке с гладкой поверхностью. Несмотря на то, что постановка диагноза липомы не всегда возможна с помощью рентгенографии, нередко имеет место такая характерная особенность, как способность не задерживать лучистую энергию, а также видимое изменение размера и формы при пальпации кишки через переднюю брюшную стенку [17].
Рис. 16–1. Полип на широком основании с гладкой поверхностью. Полип покрыт неизменненой слизистой оболочкой.
Рис. 16–2. Основание опухоли затянуто диатермической петлей.
Рис. 16–3. Липома после удаления. Опухоль содержит мезенхимальную ткань желтоватого цвета, покрытую неизменненой слизистой оболочкой.
Вследствие податливой консистенции опухоли, контуры и конфигурация липомы могут изменяться даже во время кишечной перистальтики. Водная клизма является специальной методикой исследования, используемой для идентификации липом [21] и основанной на различии коэффициента абсорбции у жира и воды в киловольтажном диапазоне между 60 и 80 [30].
С внедрением в практику колоноскопии появилась возможность визуальной диагностики липом ободочной кишки. Существует два типа поверхностных проявлений, обусловливающих схожесть липом с другими подслизистыми опухолями.
В первом случае липома покрыта интактной блестящей гладкой слизистой оболочкой (Рис. 16–1 и 16–3), во втором — эрозированной и гиперемированной слизистой.
Липома второго типа напоминает эпителиальное новообразование, но подслизистый характер опухоли можно распознать по наличию нормальной слизистой оболочки вблизи её основания.
Эрозирование покровного эпителия происходит вторичных изменений вследствие механического воздействия кала или неадекватного кровообращения. Липомы без существенного усилия сдавливаются биопсийными щипцами или диатермической петлёй, легко податливы при инструментальной пальпации.
Читайте также: