Лучевая диагностика метастазов в спинной мозг

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая диагностика диссеминированной с током ликвора метастатической опухоли позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Карциноматоз мягких мозговых оболочек
• Карциноматозный менингит
• Опухолевый менингит
• «Падающие» метастазы
2. Определения:
• Диссеминация злокачественных опухолей в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Равномерное или узелковое контрастное усиление в области базилярных цистерн, вдольспинного мозга (особенно дорзальной его поверхности) и конского хвоста
• Локализация:
о Любая по ходу ликворопроводящих путей
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Четыре основных картины:
- Солитарное объемное образование в нижних отделах дурального мешка или на поверхности спинного мозга
- Диффузное тонкое, в виде пленки, покрытие спинного мозга и его корешков («карциноматозный менингит»)
- Утолщение корешков конского хвоста
- Множественные дискретные узелки, рассеянные вдоль поверхности спинного мозга и корешков
о Интрамедуллярные узелки:
- Редко обусловлены диссеминацией опухолевых клеток с током ликвора, невозможно отличить от гематогенных метастазов

2. КТ при диссеминированной ликвором метастазе опухоли позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Нередко изменений не обнаруживается
о Могут обнаруживаться метастазы в позвоночнике, окружающих мягких тканях
• КТ с КУ:
о Изменений может не быть
о Может обнаруживаться контрастное усиление конского хвоста

3. МРТ при диссеминированном ликвором метастазе опухоли позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Метастазы обычно выглядят изоинтенсивно по отношению к спинному мозгу и корешкам
о Опухоль может заполнять собой дуральный мешок, что приводит к усилению обычно низкого сигнала СМЖ:
- Корешки и твердая мозговая оболочка могут выглядеть смазанными, «замыленными»
- СМЖ принимает вид матового стекла
• Т2-ВИ:
о Утолщение корешков спинного мозга
о Опухоль характеризуется изо- или гиперинтенсивным по отношению к спинному мозгу или корешкам сигналом
о Могут быть признаки вазогенного отека спинного мозга
• Т1-ВИ с КУ:
о Различная степень контрастного усиления:
- Одиночный или множественные накапливающие контраст узелковые образования
- «Покрытые глазурью» спинной мозг и его корешки
- Округлое интрамедуллярное объемное образование

4. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Увеличение размеров спинного мозга, утолщение корешков
о Узелковые или опухолевидные дефекты наполнения колонны контраста
о Ликворный блок

5. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о При опухолях ЦНС высокого риска пациентам перед оперативным лечением показано исследование позвоночника целиком для исключения метастатического поражения:
- Т2-ВИ и STIR высокого разрешения
- Т1-ВИ с КУ ± FS

6. Радиоизотопные исследования:
• Радионуклидная цистернография:
о Сообщающаяся гидроцефалия
о Обструкция ликворотока в спинномозговом канале, в области основания черепа вследствие блокады субарахноидального пространства опухолью

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое диффузное усиление сигнала СМЖ на всем видимом участке дурального мешка. При дальнейшем обследовании у пациента диагностирован карциноматоз мягких мозговых оболочек вследствие диссеминации интракраниальной глиомы.
(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: метастаз эпендимомы четвертого желудочка головного мозга, представляющий собой несколько неоднородное образование в каудальном отделе дурального мешка.

в) Дифференциальная диагностика диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:

1. Первично-множественные опухоли:
• Гемангиобластома
• Астроцитома (редко)
• Миксопапиллярная эпендимома

2. Пиогенный менингит:
• Обычно хронический бактериальный или грибковый менингит
• Субдуральная эмпиема
• Обычно имеют место характерные клинические/лабораторные признаки

3. Гранулематозный менингит:
• Туберкулезный менингит
• Грибковый менингит
• Саркоидоз

4. Химический менингит:
• Послеоперационные изменения
• Кровь в субарахноидальном пространстве и сращения паутинной оболочки могут напоминать метастатическое поражение

5. Перенесенная недавно люмбальная пункция:
• Контрастное усиление мягких тканей и твердой мозговой оболочки

6. Врожденные гипертрофические полирадикулонейропатии:
• Болезнь Шарко-Мари-Тута
• Болезнь Дежерин-Сотта

7. Утолщение корешков/конского хвоста спинного мозга:
• Синдром Гийена-Барре:
о Постинфекционный или поствакцинальный восходящий паралич
о Преимущественно моторная симптоматика
• СПИД-ассоциированная полинейропатия (например, ЦМВ)
• Полинейропатия, ассоциированная с химиотерапией
• Хроническая интерстициальная демиелинизирующая полинейропатия (ХИДП)

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с гистологически верифицированной мультиформной глиобластомой: на уровне С5-6 определяется интрадуральное экстрамедуллярное образование. Обратите внимание на отсутствие диффузного усиления сигнала мягких мозговых оболочек.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ позвоночника, выполненном после резекции не накапливающей контраст мультиформной глиобластомы островка Рейля справа, на поверхности спинного мозга виден также не накапливающий контраст метастаз этой опухоли.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (сплетение Батсона, артериальная сеть) солидных опухолей (1-5%):
- Наиболее часто: аденокарциномы (легкие, молочная железа), меланома, мелкоклеточный раклегкого
- Первичный источник в 1-7% случаев установить не удается
о «Падающие» метастазы у пациентов с первичными опухолями ЦНС (1-2%):
- Взрослые: анапластическая астроцитома, мультиформная глиобластома (МГБ) (0,5-1% случаев), эпендимома
- Дети: чаще всего-PNET (медуллобластома):
Прочие опухоли: герминома, эпендимома, папиллома/карцинома сосудистого сплетения
о Лейкозы, лимфомы (5-1 5%)
• Сочетанные изменения:
о Увеличение концентрации белка, лейкоцитоз ликвора; снижение концентрации глюкозы

2. Микроскопия:
• Варьируют в зависимости от строения первичной опухоли
• Результаты цитологического исследования ликвора оказываются отрицательными у 40% пациентов с доказанным при последующей аутопсии карциноматозом мягких мозговых оболочек:
о Информативность возрастает при:
- Исследовании двух образцов
- Заборе достаточного объема ликвора (>10,5 мл)
- Заборе образца в ближайшей к клинически значимой/рентгенологически доказанной локализации опухоли

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ шейного отдела позвоночника: накапливающая контраст высокозлокачественная олигодендроглиома среднего мозга. На уровне спинного мозга видны множественные узелковые и сливающиеся метастазы, сдавливающие спинной мозг
(Справа) На сагиттальном Т1 -ВИ с КУ поясничного отдела позвоночника в просвете спинномозгового канала визуализируются крупные узловидные метастазы, прорастающие между корешками конского хвоста.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Головная боль
о Изменение сознания, когнитивные нарушения, эпилепсия
о Нарушение функции черепных нервов:
- Диплопия, особенно вследствие поражения VI ЧН
- Невралгия тройничного нерва, анестезия
- Нейропатия зрительного нерва
- Глухота
о Парезы, чаще нижних конечностей
о Дерматомные или сегментарные нарушения чувствительности о Корешковая боль
о Ригидность мышц шеи (1 5%)
о Нарушение функции сфинктеров
• Другие симптомы/признаки:
о Изменения ликвородинамики у 30-70% пациентов с обструкцией ликворотока на уровне:
- Позвоночника
- Основания черепа
- Грануляций паутинной оболочки (сообщающаяся гидроцефалия)
• Особенности клинического течения:
о Обычно обнаруживаются на поздних стадиях онкологических заболеваний

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 5% всех спинальных метастатических поражений
о Частота растет с ростом продолжительности жизни онкологических пациентов

3. Течение заболевания и прогноз:
• Типично прогрессирование процесса
• Средняя продолжительность жизни пациентов составляет 3-6 месяцев на фоне терапии и 4-6 недель без лечения

4. Лечение диссеминированных ликвором метастазов опухоли позвоночника:
• Лучевая терапия при локализованном процессе
• Интратекальная химиотерапия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ, особенно в режиме FS Т1 с КУ, отличается более высокой чувствительностью по сравнению с цитологическим исследованием ликвора
2. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек после хирургических вмешательств может напоминать опухолевый процесс

Метастазы в кости

Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях — редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе — печеночным очагам и третье — скелетным метастазам.

Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.

Какими могут быть метастазы в костях?

По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:

остеобластические — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.

Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.

При каких раках развиваются?

Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь — разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.

При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты — остеобластические.

Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте — вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном — у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.

Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.

При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка — не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.

Когда появляются скелетные метастазы?

При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.

При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака — распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.

При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.

При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.

Какие отделы скелета поражаются чаще всего?

Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.

Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.

Клинические проявления костного метастазирования

Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.

Опасные проявления метастатического костного поражения:

гиперкальциемия — значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
перелом — для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.

Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.

Почему возникает боль?

Боль обусловлена тремя причинами:

разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.

Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.

Как обнаруживают метастазы в кости?

Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования — остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ — «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.

Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.

Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.

Лечение скелетных поражений

Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения — манифестация распространения рака по организму, с другой — признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.

На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном — единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.

Химиотерапия — главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.

Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.

Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка — ламинэктомия. При длительной — более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.

Зачем нужны бисфосфонаты?

Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.

Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.

Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).

Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении.

Химиотерапия и ОМА — основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.

Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:

Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

легкое — 31%;
молочная железа — 24%;
желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
лимфомы — 6%;
меланомы — 4%;
почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

Увеличить продолжительность жизни.
Уменьшить боль и другие симптомы.
Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
Если имеется только один очаг.
Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Развитие синдрома компрессии спинного мозга у больных с метастатическим поражением позвоночника — показание к лучевой терапии при отсутствии целесообразности и возможности к выполнению хирургического лечения

Одним из тяжелых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведет к инвалидизации больного вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Одним из тяжёлых осложнений метастатического поражения позвоночника является синдром компрессии спинного мозга. Отказ от проведения специфического лечения ведёт к инвалидизации больного, вследствие развития нарушений чувствительной и двигательной функций конечностей, функции тазовых органов, выраженного болевого синдрома, которые могут быть предупреждены своевременным проведением лучевой терапии в самостоятельном режиме или составе комплексной терапии. Восстановление нервной проводимости спинного мозга в области развития его компрессии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, а также возобновить проведение специфического лечения, которое часто прекращается ввиду тяжести состояния больного.

Введение

Метастатическое поражение костей скелета развивается в 50-70% случаев при диссеминации злокачественных опухолей и чаще всего наблюдается у больных раком молочной железы, предстательной железы, лёгкого, щитовидной железы, почки (37-84% всех случаев всех костных метастазов) [1]. При раке молочной железы наиболее частая локализация метастазов — поясничные позвонки (59%) и грудные позвонки (57%) [2]. Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [3] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [4]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности. Наличие этих симптомов свидетельствует о компрессии спинного мозга [5].

Пациентам, столкнувшимся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, показано немедленное назначение дегидратационной терапии и проведение хирургического вмешательства или курса дистанционной лучевой терапии для достижения регрессии клинических проявлений. В случае развившегося пареза раннее начало лечения позволяет надеяться на полное восстановление двигательной функции конечностей, поэтому хирургическое лечение или курс лучевой терапии должны проводиться в максимально ранние сроки от появления и развития синдрома сдавления спинного мозга, несмотря на эффективность применения глюкокортикостироидов. Существует целый ряд правил и рекомендаций, указывающих на преимущества проведения хирургического вмешательства или лучевого воздействия в каждом клиническом случае. Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощённые пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество поражённых позвонков, степень злокачественности опухоли [6], её предполагаемая радиорезистентность [7]. Применение комбинированного лечения (хирургического вмешательства с последующим курсом дистанционной лучевой терапии) может иметь преимущество в сравнении с лучевой терапии в монорежиме [8]. Тем не менее, дистанционная лучевая терапия или комплексное консервативное лечение (комбинация лучевой терапии и лекарственной терапии) играет большую роль в лечении таких пациентов. Подведение достаточной дозы, помимо обезболивающего эффекта, даёт возможность достижения регрессии мягкотканного экстрадурального компонента, полной или частичной репарации поражённых позвонков и восстановления костной ткани.

В статье приведены два клинических наблюдения пациентов, получивших лечение в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина: больной раком молочной железы и больного аденокарциномой предстательной железы с метастазами в кости и патологическим переломом позвонков, приведших к нижней параплегии.

Пациентка Л., 48 лет.

Диагноз: рак левой молочной железы, множественное метастатическое поражение лёгких, печени, костей скелета, T4N3M1, IV стадия.

Считает себя больной с января 2013 года, когда появились жалобы на боли в спине. В конце марта 2013 возникли и постепенно нарастали явления нижнего парапареза и нарушений функции тазовых органов, в течение 5-6 дней развилась параплегия.

Гистологическое исследование: инфильтративный протоковый рак II степени злокачественности с раковыми эмболами в лимфатических щелях. РЭ — 0 баллов; РП — 2 балла из 8; Her 2/neu — (+++); Ki67=35%.

По данным маммографии и УЗИ от 03.04.13 в левой молочной железе определяется опухоль до 7,8×4,5 см; в левой аксиллярной области — метастатически поражённые лимфатические узлы до 2,0 см, в левой надключичной — до 0,8 см.

По данным КТ органов грудной клетки от 14.03.13 определяются деструктивные изменения позвонков Th6- 9 с формированием мягкотканного компонента и стенозом данным компонентом позвоночного канала на данном уровне (рисунок № 1). Также определяются множественные метастатические очаги до 0,5 см в обоих лёгких, метастатические очаги в печени.

Консультация невролога от 15.04.13: клиническая картина компрессии спинного мозга на уровне Th6. Объективно: нижняя центральная параплегия с проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровня Th6-8 дерматомов. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения функций тазовых органов.

В связи с общим распространением опухолевого процесса (большая первичная опухоль, метастазы в лёгких, печени, костях скелета), требующим как можно более раннего начала системной терапии, и потенциальной эффективности консервативных методов лечения (в том числе таргетной терапии) было принято решение о проведении лечения в объёме комбинации химиотерапии и таргетной терапии с одновременным облучением метастатически пораженных грудных позвонков.

С 18.04.13 по 20.05.13 проведены два курса химиотерапии доксорубицином (25 мг/м2) в комбинации с введениями герцептина.

Лучевая терапия:

Одновременно с началом химиотерапии с 18.04.13 по 30.04.13 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 6 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

позвонки Th4-9 с применением технологии RapidArc (АТОМИ), РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 36 Гр (рисунок № 2).

Курс дистанционной лучевой терапии проведён в комбинации с лекарственной терапией доксорубицином и герцептином на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром + 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведённого лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I-II степени.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стало отмечаться появление произвольных движений в пальцах нижних конечностях. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций тазовых органов и силы в нижних конечностях. 17.05.14 пациентка сообщила о способности к самостоятельному передвижению с помощью опоры.

Пациент Х., 74 года.

Диагноз: рак предстательной железы, метастатическое поражение лёгких, костей скелета, TхNхM1, IV стадия.

В мае 2014 года начали беспокоить боли в поясничной области. В августе верифицирован рак предстательной железы, ПСА — 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на проведение гормональной терапии, с 28.08.14 стала отмечаться и нарастать слабость в нижних конечностях, 05.09.14 установлен нижний парапарез (мышечная сила в нижних конечностях — 1 балл), однако функции органов таза были сохранены, чувствительность в нижних конечностях сохранена частично. Также усилились боли в пояснице, костях таза.

Гистологическое исследование: ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих лёгких определяются очаги от 0,4-0,7 см, в S6 левого лёгкого субплеврально — до 1,7 см. Также определяются метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th1, 8, L1, 2, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Также отмечаются метастатическое поражение левого бокового и остистого отростков позвонка L1, а также деформация тела L2 позвонка — вероятно, проявление патологического перелома.

По данным МРТ органов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена в размерах до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счёт левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5,0 см.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 14.09.14 в позвонках Th11-S1 визуализируются множественные метастазы различных размеров (вплоть до тотального поражения позвонка). Данные изменения распространяются на дужку и отростки L1 позвонка с их расширением и деформацией, с выраженным перифокальным отёком паравертебральных мягких тканей и муфтообразным сужением позвоночного канала на данном уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста компремированы и деформированы на данном уровне (рисунок № 3).

В связи с множественным метастатическим поражением костей скелета, болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и костях таза и потенциальной эффективности консервативных методов лечения было принято решение о проведении облучения поясничного отдела позвоночника и областей метастатического поражения костей таза в комбинации с уже проводимой гормональной терапией в объёме МАБ.

С 15.09.14 по 25.09.14 проведён паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трёхмерного планирования (3D CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

позвонки L1-L5, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр; затем:
локально позвонок L1, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр (рисунок № 4).

Кроме того, последовательно были облучены правая половина таза с крестцом и левая половина таза с исключением из объёма облучения значительных объёмов крыльев подвздошных костей.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем — сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольных обследованиях от 18 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По данным МРТ от 06.12.14 в сравнении с данными исследования от 14.09.14 отмечается уменьшение размеров внекостного компонента в области L1 позвонка и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет спинномозгового канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Участки поражения в позвонках приобрели более чёткие контуры, в их структуре нарос компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), уменьшилась интенсивность перифокального отёка костного мозга и паравертебральных мягких тканей на уровне L1 позвонка (рисунок № 4).

При контакте с родственниками больного 13 мая 2018 года, они сообщили о контроле уровня ПСА в пределах нормы в течение периода наблюдения (гормональная терапия на момент контакта не проводилась уже более двух лет), отсутствии признаков прогрессирования метастатического процесса (по данным регулярно выполняемой сцинтиграфии костей скелета), отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведённого лечения (в том числе: по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объём облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей). В течение периода времени, прошедшего с момента лечения, пациент был активен, много двигался (не менее 3 км в день), однако после травмы колена и последовавшего в период реабилитации после неё увеличения массы тела, в настоящее время ведёт малоподвижный образ жизни и при отсутствии ограничений к самостоятельному передвижению предпочитает ходить, пользуясь опорой (сам пациент объясняет это боязнью получить новую травму).

Заключение

Самостоятельная и комбинированная с лекарственным лечением лучевая терапия является эффективным методом лечения больных, столкнувшихся с развитием синдрома компрессии спинного мозга, позволяющим восстановить чувствительность и двигательные функции нижних конечностей и функцию тазовых органов.

Лучевая диагностика метастазов в спинной мозг

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Интрамедуллярное метастатическое поражение спинного мозга (ИМПСМ)
2. Определения:
• Метастазирование первичной злокачественной опухоли других органов (включая головной мозг)

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Фокальные накапливающие контраст объемные образования спинного мозга с распространенным его отеком
• Локализация:
о Шейный > грудной > поясничный отдел, конус спинного мозга
• Размеры:
о Обычно небольшие (< 1,5 см)
• Морфология:
о Четкие границы
о Сферическая или овальная форма

2. КТ при метастатазах в спинной мозг:
• КТ с КУ:
о Редко встречающиеся гиперваскулярные метастазы могут выглядеть как интраспинальные очаги накопления контраста (примером может быть гипернефрома)

4. УЗИ:
• Монохромное УЗИ:
о Интраоперационное УЗИ при резекции опухоли
о Фокальное гиперэхогенное образование

5. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Позволяет дифференцировать артериовенозные мальформации (АВМ) и гемангиобластому с метастатическим поражением

6. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о В значительном числе случаев никаких изменений может не быть:
- Ложноотрицательные результаты в 40-50% случаев
о Признаки локального отека спинного мозга
о КТ с интратекальным контрастированием (КТ-миелография)
- Как и при миелографии, изменений может не быть
- Симметричное веретеновидное утолщение спинного мозга на нескольких уровнях

7. Радиоизотопные исследования:
• ПЭТ:
о Существуют отдельные публикации об использовании этого метода для диагностики метастатических поражений

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики: о МРТ:
- Т2-ВИ и Т1-ВИ с КУ
- Режим насыщения жировой ткани повышает информативность исследования
• Протокол исследования:
о При подозрении на метастатическое поражение для увеличения информативности исследование следует проводить через 10-20 минут после введения контраста

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки диффузного отека спинного мозга от уровня цервикомедуллярного перехода до С5. Фокус низкой интенсивности сигнала на уровне С2-С3 представляет собой метастаз карциномы легкого.
(Справа) Сагиттальный срез, FS T1-ВИ с КУ: накапливающий контраст интрамедуллярный очаг на уровне С3, представляющий собой метастаз почечноклеточной карциномы. Объемный эффект опухоли вкупе с отеком приводит к веретеновидному утолщению спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Демиелинизирующее заболевание:
• Рассеянный склероз (PC):
о Очаги демиелинизации обычно расположены в дорзальных отделах спинного мозга, в Т2-режиме имеют форму пламени
о Менее выраженный отек по сравнению с метастатическим поражением
о Множественные очаги
о Очаги могут не накапливать контраст
о У большинства пациентов обнаруживаются очаги в головном мозге
• Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ):
о Множественные очаги
о Напоминает PC

2. Первичная опухоль спинного мозга:
• Астроцитома
• Эпендимома
• Гемангиобластома
• Нейрофиброма

3. Артериовенозная мальформация спинного мозга:
• Сосудистые «пустоты», ведущие к и отходящие от образований, характеризующихся высокой скоростью кровотока
• Не видимые на ангиограммах АВМ имеют признаки накопления гемосидерина и не сопровождаются отеком паренхимы спинного мозга

4. Воспалительная гранулема:
• Туберкулез (ТБ)
• Саркоидоз
о Ищите признаки поражения претрахеальных лимфоузлов

5. Воспалительный миелит:
• Поперечный миелит:
о Обычно протяженное по длиннику поражение спинного мозга
о Неравномерное контрастное усиление в некоторых случаях
• Вирусный миелит
о Развитие на фоне текущей или вскоре после перенесенной вирусной инфекции
о Обнаружение диагностических титров вируса в СМЖ

6. Постлучевая миелопатия:
• Не сопровождается болевым синдромом
• Постепенное прогрессирование неврологического дефицита

(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И, пациент с метастазами мелкоклеточного рака легкого: признаки отека дистальной части грудного отдела спинного мозга в виде зоны высокой интенсивности сигнала.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокус накопления контраста в дистальной части грудного отдела спинного мозга, представляющий собой метастаз мелкоклеточного рака легкого.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация (наиболее вероятный путь метастазирования):
- По артериальной сети либо ретроградно из венозной системы
о Карциноматозный менингит, прямая инвазия опухоли
о Метастазирования с током ликвора через центральный канал спинного мозга
о Наиболее частым первичным источником метастазов являются легкие:
- Мелкоклеточный > немелкоклеточный рак
о Вторым по частоте источником метастазов является молочная железа
о Источником метастазов могут быть практически любые опухоли, в т. ч. головного мозга, щитовидной железы и мочевого пузыря
• Генетика:
о Предрасполагающие состояния, например, синдром Гиппеля-Линдау для почечноклеточной карциномы
• Сочетанные изменения:
о Кровоизлияния
о Кистозная трансформация:
- Жидкость в кистозной полости обычно отличается более высокой интенсивностью сигнала по сравнению с приобретенной сирингогидромиелией
о Метастатическое поражение головного мозга в 20-59% случаев
о Примерно у 25% пациентов имеет место карциноматоз мягких мозговых оболочек
• Метастатическое поражение обнаруживается менее, чем в 1% аутопсий
• Только 5% поражений диагностируются ante mortem
• СМЖ: отрицательные результаты либо увеличение концентрации белка и минимально выраженный плеоцитоз

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко ограниченный солидный очаг

3. Микроскопия:
• Обычно соответствуют гистологическим характеристикам первичной опухоли

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки распространения опухоли головного мозга (глиомы) из ствола мозга в шейный отдел спинного мозга. В стволе мозга видны множественные фокусы патологического накопления контраста. Спинальные метастазы мультиформной глиобластомы встречаются очень редко, диссеминация этой опухоли обычно наблюдается на поздней стадии заболевания.
(Справа) Сагиттальные МР-И: интрамедуллярное очаговое поражение спинного мозга. В Т1 -режиме очаг отличается гиперинтенсивным сигналом. В FS Т1-ВИ с КУ-это накапливающий контраст очаг с нечеткими границами, который в ходе дальнейшего обследования оказался метастазом меланомы. В Т2-режиме видны признаки распространенного отека спинного мозга.

1. Клиническая картина метастазов в спинной мозг:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Быстро прогрессирующий вялый парапарез
• Другие симптомы/признаки:
о Нарушение функции сфинктеров:
- При поражении конуса спинного мозга на первый план выщупают тазовые нарушения
о Синдром Броун-Секара
о Боль:
- Корешковый болевой синдром в 25-33% случаев
о Гипестезия
о Конституциональная симптоматика — потеря веса, снижение аппетита, утомляемость
о Специфической клинической особенностью почечноклеточного рака может быть увеличение гематокрита, связанное с продукцией опухолью эритропоэтина
• Особенности клинического течения:
о В большинстве случаев первичный источник опухоли уже извещен
о В 20% случаев ИМПСМ клиника поражения спинного мозга становится первым проявлением рака

2. Демография:
• Возраст:
о Любой, обычно старше 50 лет
• Пол:
о Отсутствие половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о ИМПСМ составляет лишь 4-8,5% всех случаев метастатического поражения ЦНС:
- Такое процентное соотношение может быть отражением различий в объеме перфузии головного и спинного мозга (20% сердечного выброса против 5%)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз при ИМПСМ неблагоприятный:
о Годовой рубеж переживает относительно небольшое число пациентов
о Сроки жизни пациентов с момента развития клиники миелопа-тии варьируют от двух недель до девяти месяцев
• На выживаемость пациентов оказывают влияние такие факторы, как исходный неврологический статус, особенности первичной опухоли, наличие системных метастазов и/или метастазов в ЦНС

4. Лечение метастазов в спинной мозг:
• Варианты, риски, осложнения:
о Стероиды, химиотерапия, лучевая терапия
о В отдельных случаях методом выбора может быть оперативное лечение:
- С целью устранения неврологического дефицита и увеличения продолжительности жизни пациента
о Чувствительность к лучевой терапии варьирует:
- Положительный эффект при ранней диагностике опухоли и ее высокой радиочувствительности
о Химиотерапия:
- В большинстве исследований влияния на выживаемость пациентов не отмечается
о Положительный эффект, в т.ч. в отношении купирования болевого синдрома, может быть достигнут использованием стереотаксических радиохирургических методик
• Целью лечения является стабилизация или обратное развитие мие-лопатии и сохранение способности пациента к самообслуживанию

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении фокального поражения спинного мозга показано исследование всей центральной нервной системы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Непропорциональный размерам очага поражения распространенный отек спинного мозга позволяет заподозрить метастатическое поражение, даже если это один единственный очаг

Читайте также: