Лучевая диагностика мукоцеле поднижнечелюстной железы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Лучевая диагностика доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы

а) Терминология:
• Синоним: плеоморфная аденома

б) Визуализация:
• Опухоль размером 1-4 см, приводящая к фокальному или диффузному увеличению поднижнечелюстной железы (ПНЖ)
• Маленькая опухоль хорошо отграничена
• Большая опухоль имеет более неоднородную дольчатую структуру
• КТ с КУ: ± кальцинаты, легкое контрастное усиление
• МРТ: лучше позволяет оценить неоднородность структуры
• ПЭТ/КТ: обычно интенсивное накопление ФДГ
• УЗИ: хорошо отграниченное гипоэхогенное образование

(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется очаговое гиподенсное образование. обусловливающее увеличение правой под нижнечелюстной железы (ПНЖ). Образование хорошо отграничено, что является признаком доброкачественности, но, тем не менее, требует патоморфологического подтверждения.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у другого пациента определяется неравномерное диффузное увеличение правой ПНЖ. Очаговое обызвествление с внутренней стороны позволяет заподозрить ДСО. Томография не позволяет различить злокачественную и доброкачественную опухоль за исключением случаев с явными признаками инвазии или лимфаденопатии. (Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у молодой женщины с пальпируемым образованием в поднижнечелюстной области в левой ПНЖ визуализируется хорошо отграниченная опухоль овальной формы с гиперинтенсивным сигналом. Признаки распространения опухоли за пределы ПНЖ отсутствуют.
(Справа) На цветовой допплеровской сонограмме у этой же пациентки в левой ПНЖ визуализируется хорошо отграниченное солидное образование, деформирующее наружный контур железы. В образовании не определяются кальцинаты или кистозные изменения, присутствует периферический и внутренний кровоток.

в) Дифференциальная диагностика:
• Поднижнечелюстной сиаладенит
• Мукоцеле поднижнечелюстной железы
• Рак поднижнечелюстной железы
• Реактивные лимфоузлы
• Плоскоклеточный рак лимфоузлов поднижнечелюстного пространства (ПНП)

г) Патология:
• Эпителиальный, миоэпителиальный, стромальный компоненты
• Образование заключено в фиброзную капсулу или хорошо отграничено

д) Клинические особенности:
• Доброкачественная смешанная опухоль - самое частое образование ПНЖ
• Медленно растущая, безболезненная опухоль ПНЖ
• В отсутствие лечения в 10-25% происходит злокачественное перерождение
• Ключевой момент: тотальная эксцизия интактной железы и опухоли

е) Диагностическая памятка:
• Если опухоль не обнаруживается на КТ с КУ, рекомендуется УЗИ или МРТ
• Остерегайтесь плохо различимых или скрытых опухолей ПНЖ
• Хорошо отграниченное или обызвествленное образование в ПНЖ, скорее всего, является доброкачественным; тем не менее, заключительный диагноз устанавливается только при патоморфологическом исследовании

Лучевая диагностика мукоцеле поднижнечелюстной железы

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Доброкачественная смешанная опухоль (ДСО) поднижнечелюстной железы (ПНЖ)

2. Синоним:
• Плеоморфная аденома

3. Определение:
• Доброкачественная первичная опухоль слюнной железы с неоднородной структурой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаговая или диффузно неоднородная опухоль в увеличенной ПНЖ ± кальцинаты
• Локализация:
о Поднижнечелюстное пространство (ПНП)
• Размер:
о Варьирует: 1-4 см
• Морфология:
о Маленькая опухоль: овоидной формы, хорошо отграниченная
о Большая опухоль: дольчатая, неоднородной структуры ± кальцинаты

2. КТ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• КТ с КУ:
о Маленькая опухоль обычно имеет четкие контуры; может деформировать наружный контур
о Большая опухоль имеет неоднородную плотность и структуру о ± кальцинаты, кистозные изменения в опухолях большего размера
о Легкое или умеренное контрастное усиление

3. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• Изменения преимущественно обусловлены размером ДСО:
о Маленькая опухоль: гипо- (Т1), гипер- (Т2) интенсивный сигнал, равномерное контрастирование
о Большая опухоль: более неоднородная, с очаговыми зонами гиперинтенсивного (Т2) сигнала, выпадением сигнала в кальцинатах
о ± капсула с сигналом низкой интенсивности (Т2)
о Контрастное усиление большой ДСО менее равномерное

4. УЗИ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Хорошо отграниченная солидная опухоль в железе
о В больших опухолях могут обнаруживаться кисты, кальцинаты

5. Сцинтиграфия:
• Выраженная фиксация ФДГ на ПЭТ/КТ

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ или МРТ; тем не менее, учитывайте, что опухоли ПНЖ могут быть плохо различимыми или не обнаруживаться на КТ с КУ
о УЗИ лучше всего подходит для оценки ПНЖ

(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у молодой женщины с пальпируемым образованием в поднижнечелюстной области в левой ПНЖ визуализируется хорошо отграниченная опухоль овальной формы с гиперинтенсивным сигналом. Признаки распространения опухоли за пределы ПНЖ отсутствуют.
(Справа) На цветовой допплеровской сонограмме у этой же пациентки в левой ПНЖ визуализируется хорошо отграниченное солидное образование, деформирующее наружный контур железы. В образовании не определяются кальцинаты или кистозные изменения, присутствует периферический и внутренний кровоток.

в) Дифференциальная диагностика доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:

1. Поднижнечелюстной сиаладенит:
• Острый: увеличение железы и ее тотальное контрастирование
• Хронический: атрофия железы с минимальным контрастированием

2. Мукоцеле поднижнечелюстной железы:
• Скопление жидкости в ПНЖ

3. Рак поднижнечелюстной железы:
• Контрастирующаяся инвазивная опухоль ПНЖ

4. Реактивные лимфоузлы:
• Овоидное образование, отделенное от ПНЖ жировой пластинкой

5. ПКР лимфоузлов в поднижнечелюстном пространстве:
• Опухоль лимфоузла, лежащая отдельно от ПНЖ, ± некроз

г) Патология:

1. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухоль окружена фиброзной капсулой или хорошо отграничена

2. Микроскопия:
• Перемежающиеся эпителиальные, миоэпителиальные, стромальные клетки:
о Обызвествление, гиалинизация, редко окостенение

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее типичные признаки/симптомы:
о Медленно растущая, безболезненная опухоль

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто обнаруживается у пациентов > 40 лет
• Эпидемиология:
о ДСО-самая частая опухоль ПНЖ

3. Течение и прогноз:
• В отсутствие лечения злокачественное перерождение в 10-25%

4. Лечение:
• Тотальная эксцизия интактной железы и опухоли
• Хирургическое рассечение капсулы ДСО приводит к распространению опухоли:
о Обусловливает мультифокальный рецидив и усложняет операцию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Тонкоигольная аспирация выполняется с переменным успехом:
о Часто возникают ошибки, связанные со взятием материала и интерпретацией результатов

2. Советы интерпретации изображений:
• При наличии опухоли в поднижнечелюстной области:
о Укажите, находится ли опухоль в ПНЖ или вне ее
о ДСО часто хорошо отграничена; тем не менее, может характеризоваться низкой степенью злокачественности
о Если опухоль не обнаруживается на КТ с КУ, рекомендуется УЗИ или МРТ:
- Остерегайтесь плохо различимых или скрытых опухолей ПНЖ

3. Заключение:
• Хорошо отграниченная опухоль в железе, скорее всего, является доброкачественной; тем не менее, окончательный диагноз устанавливается при патоморфологическом исследовании:
о Аналогично, кальцинаты свидетельствуют о ДСО, но могут обнаруживаться и в злокачественной смешанной опухоли

ж) Список использованной литературы:
1. Knight J et al: Metastasising pleomorphic adenoma of the submandibular salivary gland presenting with spinal cord compression: case report and review of cases with CNS involvement. BrJ Neurosurg. 1-3, 2016

1. Синонимы:
• Ретенционная киста поднижнечелюстной железы (ПНЖ)
• Сиалоцеле

2. Определение:
• Редкий феномен экстравазации слизи/слюны из протоковых компонентов ПНЖ

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Однородное однокамерное образование с четкими контурами, вплотную прилежащее к ПНЖ или внутри ее
о Отсутствие симптома хвоста, типичного для ныряющей ранулы, возникающей в подъязычной железе (ПЯЖ)
• Локализация:
о Дно полости рта, шея возле ПНЖ

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ, МРТ

(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется овальное гиподенсное образование, заполненное жидкостью, исходящее из задних отделов левой поднижнечелюстной железы и не отделенное от нее. Правая поднижнечелюстная железа не изменена.
(Справа) На сагиттальной КТ с КУ у этого же пациента визуализируется мукоцеле, выбухающее со стороны заднего края поднижнечелюстной железы. Обратите внимание на левую лицевую вену, лежащую параллельно наружному краю мукоцеле, что позволяет исключить кистозный поднижнечелюстной лимфоузел.

3. КТ при мукоцеле поднижнечелюстной железы:
• Однородное объемное образование в ПНЖ
• Плотность выше, чем у воды, но ниже по сравнению с окружающими тканями
• Часто наблюдается периферическое контрастирование
• Выглядит доброкачественным, хорошо отграниченным

4. МРТ при мукоцеле поднижнечелюстной железы:
• Однородное объемное образование в ПНЖ
• Кистозная структура с жидкостным сигналом: гипо- (Т1) и гипер- (Т2) интенсивным
• Выглядит доброкачественным, хорошо отграниченным

в) Дифференциальная диагностика мукоцеле поднижнечелюстной железы:

1. Ранула:
• Связана с ПЯЖ
• Ищите симптом хвоста в случае ныряющей ранулы

2. Лимфангиома/кистозная гигрома:
• Чаще встречается у детей; не поражает ПЯЖ
• Одно- или многокамерное кистозное образование, рентгенологически неотличимое от мукоцеле
• Часто транссептальное
• Проникает между нормальными структурами, не оказывая объемного воздействия

3. Кистозный поднижнечелюстной лимфоузел:
• Не смещает кнаружи лицевую вену в отличие от мукоцеле

4. Аномалии жаберной щели:
• Овоидное однокамерное образование за ПНЖ

5. Киста щитоязычного протока:
• Большинство надподъязычных кист являются срединными, а подподъязычные лежат парамедианно
• Может быть погружена в подподъязычные мышцы

6. Дермоидная киста:
• Парамедианное образование в ПЯЖ или ПНЖ с признаками мягкотканного компонента и жира в матриксе

(Слева) На аксиальной КТ с КУ левая поднижнечелюстная железа выглядит нетипично. Визуализируется эксцентрический гиподенсный участок, неотделимый от железы, которая лишь слегка увеличена по сравнению с поднижнечелюстной железой справа. Проток не расширен.
(Справа) На корональной КТ с КУ определяется типичный случай мукоцеле поднижнечелюстной железы. Визуализируется овальное образование с плотностью жидкости. Обратите внимание на лицевую вену, огибающую наружный край образования.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вторичное поражение вследствие травмы, пересечения протока во время операции, обструкции протока
• Сопутствующие нарушения:
о Сиалолит

д) Клинические особенности:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек дна полости рта и шеи:
- Отечные ткани могут иметь синеватый оттенок
- Однокамерное образование
- Мягкое, поддающееся сдавлению
- Только 6-15% мукоцеле относятся к оральным (большинство связано с малыми слюнными железами)

1. Демография:
• Возраст:
о 7-39 лет, обычно у взрослых
• Пол:
о М:Ж = 8:1

2. Течение и прогноз:
• Обструкция протока или травма

3. Лечение:
• Аспирация, введение склерозирующего агента
• Марсупиализация, инцизия, дренирование
• Хирургическое: простая цистэктомия
• Хирургическое: эксцизия мукоцеле и ПНЖ
• Хирургическое: эксцизия мукоцеле, ПНЖ, ПЯЖ

1. Следует учесть:
• Лимфангиому у подростков старшего возраста

2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте ранулу при распространении мукоцеле книзу до челюстно-подъязычной мышцы и/или при наличии симптома хвоста
• Предполагайте кистозный лимфоузел, если лицевая вена не смещена кзади или кнаружи
• Ищите обструкцию протока и/или сиалолитиаз

ж) Список использованной литературы:
1. Andrade NN et al: Management of a mucocele of the submandibular gland without removal of the gland: a case report. Br J Oral Maxillofac Surg. 54(10):1131-1133, 2016
2. Hze-Khoong EPet al: Submandibular gland mucocele associated with a mixed ranula. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 113(6): e6-9, 2012
3. Ozturk К et al: Submandibular gland mucocele: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 100(6)732-5, 2005
4. Anastassov 6E et al: Submandibular gland mucocele: diagnosis and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 89(2)4 59-63, 2000

Мукоцеле слюнной железы

Мукоцеле слюнной железы – полостное опухолеподобное образование, заполненное слизистым содержимым. Основные жалобы пациентов сводятся к появлению безболезненного выпячивания на слизистой полости рта, которое может самостоятельно вскрываться и потом образовываться снова. Постановка диагноза «мукоцеле слюнной железы» базируется на данных клинического осмотра. С целью дифференциальной диагностики показаны пункция с последующим исследованием содержимого, УЗИ, контрастная сиалография. Основной метод лечения мукоцеле слюнной железы – хирургический. Выполняются операции цистотомии, цистэктомии, цистсиаладенэктомии.

Общие сведения

Мукоцеле слюнной железы – кистозное образование, возникающее по причине затруднения или же вследствие полной блокировки оттока секрета, продуцируемого клетками паренхимы. В отличие от истинных кист слюнных желез не имеет эпителиальной оболочки. В клинической стоматологии часто используются следующие термины-синонимы мукоцеле слюнной железы: кистовидное растяжение, ранула или «лягушечья опухоль» (если речь идет о локализации образования в подъязычной области). Наиболее часто псевдокисты появляются на слизистой нижней губы и в подъязычном участке, реже – в приушно-жевательной области. Крайне редко диагностируют мукоцеле слюнной железы поднижнечелюстной зоны. Основную группу пациентов составляют молодые люди в возрасте от 10-12 до 30 лет.

Причины мукоцеле слюнной железы

Причинами возникновения мукоцеле слюнной железы являются травмы, ранее перенесенные воспалительные заболевания. Зафиксированы неединичные случаи образования кист вследствие обструкции протока камнем. Даже у младенцев могут появиться соответствующие признаки заболевания в результате врожденной атрезии выводных протоков слюнных желез. Пока еще не удалось доподлинно выяснить, почему развиваются ранулы. Стоматологи считают, что частое образование мукоцеле подъязычной слюнной железы объясняется особенностями ее анатомическими строения. Также существует дисэмбриогенетическая теория происхождения кист. Весомая роль в патогенезе заболевания отводится наличию травматического фактора. Мукоцеле слюнной железы, расположенное на нижней губе, появляется вследствие прикусывания и травматизации слизистой. Гораздо реже кистозные образования выявляют на верхней губе, боковых поверхностях языка, щеке, в участке мягкого неба.

Патогенез мукоцеле слюнной железы следующий: в результате закупорки выводного протока происходит повышение гидростатического давления, ретенция слизи. В течение первых 24 часов наблюдается пропитывание окружающих тканей муцином (слизистым секретом). Защитные клетки крови способствуют ограничению патологического очага. Сдавливание сосудов ведет к возникновению дистрофии ацинусов с их последующей вакуолизацией. Далее формируется капсула, состоящая с соединительной ткани. Медленный безболезненный рост мукоцеле слюнной железы наблюдается в течение нескольких месяцев или лет.

Классификация мукоцеле слюнной железы

Все кисты слюнных желез делятся на две основные категории:

Истинные образования, оболочка которых содержит эпителиальную выстилку. Излюбленной локализацией ретенционных кист являются приушно-жевательный и поднижнечелюстной участки.
Псевдокисты, лишенные эпителиальной основы. К этой группе относят мукоцеле слюнных желез. Чаще диагностируют на слизистой нижней губы и в подъязычной зоне.

В зависимости от локализации патологического процесса в стоматологии выделяют кисты малых и больших слюнных желез. По происхождению мукоцеле слюнной железы, расположенное на нижней губе, бывает истинным и экстравазальным. Ретенционные (истинные) кисты не имеют собственной оболочки, сверху покрыты капсулой железы; они образуются вследствие закупорки протока и ретенции слизи. Экстравазальные (посттравматические) образования развиваются при нарушении целостности внешней капсулы, сопровождаются выходом продуцируемого секрета в окружающие ткани.

Симптомы мукоцеле слюнной железы

При развитии мукоцеле слюнной железы пациенты предъявляют жалобы на появление полупрозрачного, безболезненного выпячивания на слизистой оболочке полости рта. Ощущение дискомфорта присутствует как во время приема пищи, так и в состоянии покоя. При достижении мукоцеле слюнной железы больших размеров капсула истончается, приобретая голубой оттенок. Образование подвижное, не спаянное с окружающими тканями. Ранула локализуется в подъязычном пространстве. Пациенты не ощущают боли, только иногда указывают на появление чувства стягивания слизистой.

Мукоцеле слюнной железы может вскрываться в результате прикусывания, но вскоре раневая поверхность заживает, и киста опять наполняется содержимым. При развитии мукоцеле слюнных желез приушно-жевательной, поднижнечелюстной областей больные жалуются на появление припухлости, выраженную асимметрию лица. Кожа в цвете не изменена, открывание рта свободное. На слизистой оболочке ротовой полости видимые изменения отсутствуют.

Диагностика мукоцеле слюнной железы

Диагностика мукоцеле слюнной железы включает физикальное обследование, в ходе которого врач-стоматолог отмечает асимметрию лица, выявляет в полости рта мягкоэластичной консистенции безболезненное образование, не спаянное с окружающими тканями. Если размеры достигают 1,5-7 см, киста приобретает голубой оттенок. Симптом флюктуации присутствует при увеличении размеров мукоцеле слюнной железы от 3 до 7 см. С помощью пунктирования кисты получают тягучее содержимое желтого цвета. При проведении биохимического исследования пунктата удается обнаружить высокое содержание амилазы и белков слюны. Реакции Троммера, ферментативного гидролиза крахмала – специфические биохимические тест-маркеры мукоцеле слюнной железы.

УЗИ слюнной железы определяет наличие анэхогенного образования округлой формы с ровными границами. Проведение контрастной сиалографии подтверждает присутствие дефекта наполнения железы и тень контрастной массы, заполняющей кисту. Так как клинически псевдокисты и истинные образования имеют очень много общего, конечный диагноз «мукоцеле слюнной железы» ставят, основываясь на результатах гистологического исследования материала, полученного в ходе оперативного вмешательства. Отсутствие эпителиальной выстилки, наличие грануляционной ткани, муцина, защитных клеток крови – все это подтверждает образование ложной кисты. Мукоцеле слюнных желез необходимо дифференцировать с паразитарными, эпидермоидными кистами шеи, сиалоаденозами, лимфаденитами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Осмотр проводит челюстно-лицевой хирург. Для исключения злокачественной опухоли может быть показана консультация врача-онколога.

Лечение мукоцеле слюнной железы

Основной метод лечения мукоцеле слюнной железы - хирургический. При локализации выпячивания на нижней губе в проекции кисты делают два сходящихся полулунных разреза, выделяют кисту и удаляют ее вместе с дольками железы. После завершения операции показано наложение швов и давящей повязки. Оперативное вмешательство проводится в амбулаторном порядке. При диагностировании мукоцеле слюнной железы подъязычной области могут быть применены операции полного вылущивания кисты (цистэктомия) или цистсиаладенэктомия (удаление образования вместе с железой). Киста приушной зоны является показанием к выполнению частичной или полной паротидэктомии, образование удаляют вместе с частью паренхимы. Если патологический очаг локализуется в поднижнечелюстном участке, показано радикальное вмешательство, которое заключается в удалении кисты вместе с железой. Иссечение верхней стенки (купола) мукоцеле слюнной железы проводится только у детей, ослабленных и пожилых людей.

Использование лакримальных катетеров для расширения выводных протоков показано в том случае, если мукоцеле слюнной железы возникло вследствие ретенции слизи. В педиатрической практике также применяют техники микромарсупиализации, криохирургии и CO2-лазерной аблации. Микромарсупиализация осуществляется следующим образом: толстую шелковую нить протягивают через кистозную полость и завязывают на хирургический узел. Через 7 дней нить удаляют. Как правило, этого времени достаточно, чтобы образование полностью исчезло. Консервативные способы лечения мукоцеле слюнной железы используют не только у детей, но и у взрослых, которым по состоянию здоровья противопоказано длительное хирургическое вмешательство.

Так как оболочка кистозного образования истонченная, выделение ее из окружающих тканей очень затруднительно и не всегда осуществимо. Оставление даже небольших участков капсулы мукоцеле слюнной железы грозит рецидивом. Поэтому операции цистотомии и цистэктомии используют редко. Хороших стойких результатов удается достичь при выполнении частичной или полной цистсиаладенэктомии, то есть при удалении кисты вместе с железой.

Свищ слюнной железы

Свищ слюнной железы – это патологическое соустье, выстланное эпителием, между протоком/паренхимой слюнной железы и кожными покровами либо полостью рта. Внутренние свищи никак не беспокоят, наружные проявляются наличием точечного дефекта на коже лицевой области, из которого вытекает слюна, мацерацией и покраснением кожного покрова, развитием дерматита. Для подтверждения диагноза проводится зондирование фистулы, эхография слюнных желез, сиалография, фистулография. Лечение может быть консервативным (коагуляция, склерозирование, инъекции ботулотоксина) либо хирургическим (преобразование наружного свища во внутренний, иссечение, восстановление протока железы).

МКБ-10

Причины

Врожденные свищи слюнных желез формируются в результате воздействия на плод различных тератогенов, в числе которых химические и лекарственные интоксикации, облучение, инфекции беременной. Причинами приобретенных свищевых дефектов становятся:

Травмы. Основная роль в происхождении травматических слюнных свищей принадлежит огнестрельным и другим ранениям головы. В большинстве случаев отмечается повреждение паренхимы и протока околоушной железы, реже страдают поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы.
Ятрогенные повреждения. Представляют собой интраоперационную травму. Свищи возникают при случайном ранении слюнных желез в процессе вскрытия флегмоны челюстно-лицевой области, удаления новообразований слюнных желез, бужирования протока, извлечения камня, биопсии и др. Выводные протоки могут повреждаться при обработке зубной коронки стоматологическим бором или сепарационным диском.
Другие заболевания ЧЛО. Слюнные свищи становятся следствием расплавления железы при флегмонах околоушно-жевательной области, прорастания раковой опухоли, перфорации конкрементом при слюннокаменной болезни, разрушения железы в результате номы и других патологических процессов.

Иногда, например, в рамках хирургического лечения сиалолитиаза, прибегают к искусственному хирургическому созданию соустья слюнного протока с полостью рта (по типу внутриротового свища) для отведения слюны.

Патогенез

В норме протоки всех слюнных желез (СЖ) открываются в ротовую полость. По ним слюна попадает в полость рта, где выполняет защитную, пищеварительную, минерализующую функции. Механизм формирования слюнных свищей тесно связан с их этиологией. Врожденные фистулы относятся к эмбриональным аномалиям выводных протоков, которые формируются при нарушении эпителиомезенхимного взаимодействия, обеспечивающего формирование протоков, их ветвление, направление роста, развитие соединительной ткани.

Приобретенные слюнные свищи чаще связаны с травматизацией. Во время любой травмы происходит рассечение/разрыв слюнного протока либо размозжение паренхимы железы. При этом функционирующие дольки продолжают продуцировать слюну, которая оттекает через раневой канал наружу, а при закупорке выходного отверстия скапливается в подкожном или подслизистом слое, образуя сиалоцеле.

Со временем происходит эпителизация патологического свищевого хода, формируется слюнной свищ, который одним концом связан с паренхимой или протоком железы, другим – с полостью рта либо кожным покровом. Послеоперационные фистулы околоушных СЖ, как правило, образуются после частичной резекции железистой ткани. Наибольшей стойкостью отличаются слюнные свищи, возникающие вследствие ранения выводных протоков.

Классификация

В современной стоматологии слюнные свищи принято делить в зависимости от следующих критериев:

1. По срокам существования:

острые – существующие менее 6 недель;
хронические – существующие более 6 недель.

2. По локализации:

свищи паренхимы – фистулы долек железистой ткани;
свищи протока – фистулы внежелезистой части СЖ.

3. По отношению к внешней среде:

наружные – выходное отверстие открывается на коже лица, шеи, наружного слухового прохода;
внутренние – устье сообщается с полостью рта, реже – с придаточными пазухами носа.

4. По количеству отверстий:

полные – образуются при разрыве слюнного протока, отток всей выделяемой слюны происходит через свищевое отверстие;
неполные – возникают при ранении протока, слюна выделяется как через свищ, так и через анатомическое устье.

Симптомы свища слюнной железы

Наличие и выраженность клинических проявлений коррелирует с типом слюнного свища. Фистулы, открывающиеся в ротовую полость, не дают субъективной симптоматики, не беспокоят пациента. При локализации выходного отверстия в области околоносовых пазух возникает ринорея.

В случае наружного слюнного свища пациенты отмечают появление на коже щечной, околоушной, поднижнечелюстной области, шеи точечного отверстия. Из устья свища выделяется прозрачная жидкость, усиление истечения слюны происходит при жевании во время приема пищи (особенно кислой). Кожа в зоне постоянного контакта со слюной разражена, гиперемирована, мацерирована.

Осложнения

Учитывая высокую ферментативную активность, слабощелочную реакцию, состав слюны (вода, соли, энзимы, гликопротеины), постоянное раздражение кожи приводит к формированию хронического дерматита. Наличие рубцов от предшествующих травм и операций в области свища, покраснение кожи обусловливает косметический дефект. При закупорке свищевого протока возникает сиалоцеле, сопровождающееся увеличением и болезненностью слюнной железы.

Непрерывное истечение слюны заставляет пациента постоянно вытирать кожу или носить повязку. Дискомфорт доставляет намокание ворота одежды, локальное переохлаждение кожного покрова на холоде. Все это снижает качество жизни, заставляет пациента избегать контактов и общения с другими людьми.

Диагностика

Обратиться за консультацией стоматолога-хирурга пациента заставляет постоянное ощущение дискомфорта при истечение слюны. В анамнезе имеются указания на появление слюнного свища после повреждения мягких тканей в околоушно-жевательной зоне или оперативного вмешательства на слюнных железах. Объективное обследование включает:

Осмотр. В ходе внешнего осмотра обнаруживается свищевое отверстие на коже, из которого при жевательных движениях или массировании железы вытекает слюна. При инструментальном исследовании зонд удается ввести в устье протока и отверстие свищевого хода. С помощью зондирования определяют направление свищевого канала, его протяженность, наличие ответвлений, стриктур, расширений.
Проба с красителем. С помощью введения красящего вещества устанавливается тип слюнного свища – полный или неполный. При введении раствора в неполную фистулу жидкость поступает в полость рта, а при введении в устье – оттекает через отверстие на коже. При полном свище контраст, введенный в устье протока, не выделяется через свищ и не выходит в полость рта при введении через свищевое отверстие.
Рентгеновские методы. Контрастная сиалография и фистулография являются наиболее доступными лучевыми методами исследования слюнных желез. Дают информацию о структуре паренхимы, целостности протоков, локализации и ветвлении свищевого канала.
УЗИ слюнных желез. Позволяет оценить состояние железистой паренхимы и протоков, выявить наличие инородных тел и конкрементов. Для исследования околоушных желез также прибегают к МРТ.
Сиалометрия. Служит методом изучения саливаторной функции желез в ответ на пищевую стимуляцию или введение под кожу раствора пилокарпина. Из устья неполного свища слюны выделяется меньше, чем из здоровой железы; при полном свище слюна совсем не поступает в полость рта.

Дифференциальная диагностика

С помощью перечисленных методов производится дифференциальная диагностика слюнных свищей с околоушным свищем (врожденной преаурикулярной фистулой), боковым свищи шеи, одонтогенным остеомиелитом, одонтогенной подкожной гранулемой. При этих патологиях отсутствует выделение слюны из свищевого отверстия.

Читайте также: