Лучевая диагностика повреждения желчных протоков при ишемии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Дифференциальная диагностика стенозов внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей. Этиология таких стенозов разнообразна, основными причинам являются рубцовые сужения и холангиоцеллюлярная карцинома, крайне редко - аденомы и другие доброкачественные и пограничные опухоли желчных протоков. Основными методами диагностики опухоли Клацкина являются КТ, МРТ и транскутанное УЗИ, поскольку они обеспечивают хорошую визуализацию области поражения [20]. Дистальная холангиокарцинома встречается гораздо реже, чем опухоль Клацкина, чаще является резектабельной, поэтому так важно как можно раньше установить диагноз [10, 25]. Однако это заболевание вызывает наибольшие трудности при диагностике, поскольку опухоль поражает общий желчный проток (ОЖП) на самом сложном для визуализации участке - от ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) до устья пузырного протока. Аденома и другие опухоли ОЖП составляют менее 10% опухолей внепеченочных желчных протоков и не имеют характерной картины при инструментальных методах диагностики [7, 13, 14]. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков чаще всего развиваются вледствие склерозирующего холангита, желчнокаменной болезни или ятрогенного повреждения. При диагностике ятрогенных стриктур важным моментом является указание на проведение хирургического вмешательства в анамнезе, а также локализация таких стриктур - наиболее характерна средняя треть ОЖП, на уровне пузырного протока. Первичный склерозирующий холангит - довольно редкое хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся воспалением, облитерацией и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков и приводящее к формированию стриктур, а также являющееся предраковым заболеванием [5, 12]. В лечении рубцовых стриктур применяются как хирургические, так эндоскопические методы.

Диагностика причины стеноза желчных путей имеет очень важное значение, так как определяет подход к лечению и прогноз заболевания. Данные инструментальных и лабораторных методов исследования иногда помогают предположить наиболее вероятную причину стриктуры, однако окончательная природа стеноза может остаться невыясненной у половины пациентов [3, 11]. Современный метод диагностики - эндоскопическая ультрасонография - позволяет оценить как просвет ОЖП, так и состояние стенки протока, что определяет весьма высокую эффективность в выявлении опухолей этой локализации.

Цель настоящей работы - определение эффективности эндосонографии в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза ОЖП.

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского эндосонография является частью комплексного обследования пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны и систематически используется с 2005 г. В настоящее время исследования проводятся с использованием эндоскопической видеосистемы VP-4400 с ультразвуковым процессором SU-7000, эхоэндоскопов с радиальным датчиком - EG 530 UR и конвексным датчиком - EG 530 UТ ("Fujinon", Japan). Эндосонографию выполнили 113 пациентам с заболеваниями желчевыводящих протоков и БСДК. Критериями исключения пациентов из исследования были выявленное образование БСДК, папиллостеноз, а также заболевание головки поджелудочной железы. Таким образом, в исследование были включены 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями внепеченочных желчных протоков.

Все пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 12 пациентов с опухолью ОЖП, во 2-ю группу - 45 пациентов с различными доброкачественными поражениями ОЖП (стриктура и сдавление извне, холедохолитиаз и синдром Миризи, киста и холангит). В обеих группах преобладали женщины: в 1-й группе они составили 83,3% (10 человек), во 2-й - 62,2% (28 человек), однако эти различия статистически недостоверны. Средний возраст больных 1-й группы составил 65,1 года (±10,4 года), во 2-й - 58,6 года (±13,9 года). Пациентов старше 60 лет в 1-й группе было 9 (75%), во 2-й группе - 23 (51,1%), но эти различия также статистически недостоверны. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

В анализируемых группах эндосонография была выполнена всем пациентам, транскутанное УЗИ - 56, КТ - 43, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) - 35 больным. Хирургическое или эндоскопическое лечение было проведено 43 (95,6%) пациентам 2-й группы и всем 12 (100%) пациентам 1-й группы. Окончательный диагноз устанавливали на основании интраоперационной ревизии и морфологического исследования биопсийного (биопсия зоны сужения при доброкачественных стриктурах) или удаленного (при резекционных операциях) материала.

Методика проведения эндосонографического исследования. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании использовали в основном датчик радиального сканирования из стандартных положений эхоэндоскопа в постбульбарном отделе (рис. 1 и далее на цв. вклейке) и в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 2 ) при подтягивании аппарата.

В некоторых наблюдениях для более детального осмотра терминального отдела ОЖП сканирование выполняли из постбульбарного отдела в положении аппарата на "длинной петле" (рис. 3 ). У всех пациентов оценивали диаметр протока, наличие и характер утолщения стенки, включения в просвете ОЖП и их ультразвуковую структуру, внешний и внутренний контур протока, а также увеличение регионарных лимфоузлов.

Результаты

Нами были получены следующие результаты.

Утолщение стенки ОЖП выявлено у 8 (66,7%) пациентов со злокачественным поражением протока и у 4 (8,9%) пациентов с доброкачественным. Только при опухолевом поражении утолщение стенки ОЖП всегда было асимметричным. Индекс корреляции (ИК) этого признака по методу Спирмена 0,72 - сильная корреляция, различия в двух группах статистически достоверны (p<0,05).

Расширение протока более 10 мм выявлено у 10 (83,3%) пациентов с опухолевым поражением желчного протока и у 25 (55,6%) пациентов с доброкачественным стенозом. ИК выраженного расширения ОЖП по методу Спирмена 0,24, достоверного различия между двумя группами не выявлено (p>0,05).

Наличие гипоэхогенного пристеночно расположенного солидного образования в ОЖП характерно для опухоли протока и обнаружено у 10 (83,3%) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе гипоэхогенное пристеночное образование отмечено только у 1 (2,2%) пациента с хроническим холангитом. Это включение имело размер около 2-3 мм и представляло собой воспалительную грануляцию. Этот признак имеет сильную статистически достоверную корреляцию с опухолевым поражением ОЖП (ИК=0,84; p<0,05).

Гиперэхогенные включения в ОЖП (конкременты, аэрохолия) более характерны для неопухолевых заболеваний и были выявлены у 34 (75,6%) пациентов во 2-й группе и только у 1 (8,3%) пациента со стентом ОЖП в 1-й группе. Отмечается умеренная, статистически достоверная корреляция между этим признаком и доброкачественным поражением ОЖП (ИК=0,56; p<0,05).

Нечеткий внешний контур протока в области сужения отмечали у 5 (41,7%) пациентов с опухолью ОЖП. Во 2-й группе этот признак выявили только у 3 (6,7%) пациентов с синдромом Миризи. Имеется умеренная, статистически достоверная корреляция по этому признаку (ИК=0,41; p<0,05).

Неровный внутренний контур протока в зоне сужения диагностировали в 9 (75%) наблюдениях при опухолевом поражении ОЖП. При неопухолевом поражении ОЖП неровность внутреннего контура установили в 2 (4,4%) наблюдениях: при хроническом холангите и рубцовой стриктуре. Различия в двух группах по этому признаку статистически достоверны (ИК=0,73; p<0,05).

Увеличение регионарных лимфоузлов служит косвенным подтверждением злокачественного поражения ОЖП, однако нередко это увеличение может встречаться и при воспалительных изменениях. В анализируемых группах увеличение лимфоузлов гепатодуоденальной связки отмечено у 6 (50%) пациентов с опухолевым и у 8 (17,8%) пациентов с неопухолевым поражением ОЖП. Различия в двух группах статистически достоверны, хотя ИК невысок (ИК=0,31; p<0,05).

Для получения более четкой взаимосвязи между выявляемыми признаками и диагнозом доброкачественного (или опухолевого) поражения ОЖП проведен многофакторый анализ с расчетом относительного риска, для каждого из признаков с умеренной и сильной статистически достоверной корреляцией. Относительные риски каждого из признаков при условии достоверности по критерию χ 2 представлены в табл. 1 .

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что значимым для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного стеноза желчных протоков являются следующие эндосонографические признаки:

- гипоэхогенное образование в просвете протока;

- асимметричное утолщение стенки протока с неровным внутренним и внешним контуром в области сужения;

- отсутствие гиперэхогенных включений в просвете протока.

Для опухолевого поражения ОЖП характерно гипоэхогенное солидное образование в просвете или асимметричное утолщение его стенки в зоне стеноза (рис. 4 ). Для доброкачественного стеноза желчного протока характерно локальное сужение его просвета с ровным, четким контуром, тонкой хорошо дифференцируемой стенкой протока в области сужения (рис. 5 ). При условии гиперэхогенного включения в просвете ОЖП с акустической тенью диагноз холедохолитиаза не вызывает сомнений (рис. 6 ).

Проведен также сравнительный анализ эффективности различных лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза желчного протока.

На основании данных эндосонографии правильный диагноз опухоли ОЖП был установлен в 11 наблюдениях из 12 и во всех 45 наблюдениях неопухолевого поражения протока. Чувствительность метода в дифференциальной диагностике опухолевого и неопухолевого стеноза ОЖП составила 91,7%, специфичность - 100% и диагностическая точность - 98,2%.

При КТ диагноз злокачественного стеноза ОЖП был установлен в 6 наблюдениях из 12, диагноз стеноза (ОЖП) доброкачественного характера - в 30 наблюдениях из 31. Чувствительность, специфичность и точность метода в отношении рака ОЖП составили 50, 96,8 и 83,7% соответственно.

МРХПГ позволила выявить опухолевое поражение ОЖП в 5 наблюдениях из 7. Диагноз сужения ОЖП неопухолевого характера был установлен в 25 наблюдениях из 28. Чувствительность МРХПГ в дифференциальной диагностике злокачественного и доброкачественного поражения ОЖП составила 71,4%, что выше, чем у КТ, специфичность - 89,3%, диагностическая точность - 85,7%.

При УЗИ рак ОЖП был диагностирован у 3 больных из 12, а стеноз неопухолевого характера - у 43 из 44 пациентов, что обусловило чувствительность метода для диагностики опухолевого поражения желчного протока 25%, специфичность 97,7%, точность 82,1% (табл. 2 ).

Скрининговым методом для пациентов с механической желтухой является УЗИ. Транскутанное УЗИ позволяет выявить расширение ОЖП и уровень блока с чувствительностью 89-94% [21]. Установить причину нарушения желчеоттока удается редко, чувствительность метода в определении доброкачественной или злокачественной билиарной обструкции, включая опухоль поджелудочной железы, составляет 5-81% [24].

КТ превосходит УЗИ в диагностике стенозов желчных путей, однако мнения авторов об эффективности этого метода расходятся. По данным

F. Ferrari [9], точность метода в определении доброкачественного или злокачественного характера билиарной обструкции составляет 93%. Вместе с тем

Y. Yamashita [26] приводит данные о том, что даже при использовании контрастного усиления чувствительность КТ в выявлении первичной опухоли желчного протока составляет 59%. К недостаткам метода можно отнести также невозможность выполнения КТ с контрастным усилением пациентам с высоким уровнем холестаза, так как это может привести к развитию печеночной недостаточности [2].

МРХПГ показала себя незаменимым методом в определении локализации, протяженности и выраженности сужения внепеченочных желчных протоков, однако ее чувствительность в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного стеноза относительно невелика и составляет 88% [17]. В то же время метод позволяет не только визуализировать опухоль в просвете желчного протока, но и оценивать состояние регионарных лимфоузлов и выявлять метастатическое поражение печени, благодаря чему он эффективен в определении резектабельности, особенно для опухоли верхней и средней трети ОЖП, дистальные отделы желчевыводящих путей при МРТ визуализируются хуже [25].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) долгое время считалась самым эффективным методом диагностики стеноза желчных путей, особенно благодаря возможности получения материала для морфологического исследования. Даже использование только контрастирования желчных протоков позволяет установить диагноз злокачественного поражения ОЖП с чувствительностью 74% и специфичностью 70% [16, 18]. Чувствительность метода значительно повышается (до 80-86%) благодаря возможности получения цитологического и гистологического материала с использованием цитологической щетки, эндоскопических щипцов и даже корзинки для литоэкстракции [4]. Такими же возможностями обладает и метод чрескожно-чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), однако методы прямого контрастирования желчных путей инвазивны, сопровождаются риском осложнений в виде кровотечения, холангита, желчеистечения и перфорации двенадцатиперстной кишки [25]. Вместе с тем ЭРХПГ и ЧЧХГ позволяют в завершение процедуры обеспечить наружное или внутреннее дренирование желчных протоков, что нередко жизненно необходимо при билиарной обструкции любого генеза.

Как показало наше исследование, эндосонография является информативным методом диагностики стеноза общего желчного протока. Она позволяет с наиболее высокой достоверностью проводить дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного стеноза общего желчного протока. Поскольку МРХПГ является неинвазивным исследованием, оно может использоваться в качестве метода первой линии при диагностике причин стеноза общего желчного протока. Кроме того, оно несколько уступает эндосонографии в эффективности. Эндоскопическую ультрасонографию следует использовать как метод уточняющей диагностики, особенно при дистальном расположении стриктуры.

Лучевая диагностика повреждения желчных протоков при ишемии

а) Терминология:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени описывались при тромбозе или стенозе печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате ряда микроангиопатий и иммуннных поражений

б) Визуализация повреждения желчных протоков при ишемии:
• Преимущественное поражение общего желчного протока и слияния печеночных протоков:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры различной длины
• Холангиография: «золотой стандарт» диагностики:
о Изменения могут быть идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите: деформация протоков в виде «бус» с чередованием неизмененных, слегка расширенных и суженных сегментов
о Желчные цилиндры («слепки» желчных протоков) выглядят как дефекты наполнения в просвете протоков
• КТ: неравномерное расширение «разбросанных» по печени протоков, утолщение их стенок с повышенным накоплением контраста:
о При наличии интрапаренхиматозной биломы или инфаркта печени необходима быстрая и точная оценка изменений на предмет тромбоза или стеноза печеночной артерии
о Желчные цилиндры выглядят как гиперденсные включения в просвете протоков
о Чувствительность КТ не позволяет обнаружить ишемическое повреждение на ранних стадиях
• МРТ: в просвете расширенных центральных желчных протоков могут наблюдаться линейные включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ (желчные цилиндры)

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (MIP-реконструкция) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, определяются признаки окклюзии печеночной артерии с внезапным ее «обрывом» В возле места отхождения от чревного ствола.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у этого же пациента определяются признаки ишемической холангиопатии, обусловленной окклюзией печеночной артерии, в т.ч. доминирующая стриктура общего протока, а также иррегулярность внутрипеченочных протоков. (Слева) При ЭРХПГ у пациента с желтухой после трансплантации печени определяется дефект наполнения желчного протока на уровне ворот печени, обусловленный плотной желчью; внутрипеченочные желчные протоки диффузно неравномерны. Несмотря на то, что при УЗИ признаков непроходимости печеночной артерии не выявлено, у пациента возникли тромбоз воротной вены и отторжение трансплантата.
(Справа) На Т1 FS МР томограмме у этого же пациента визуализируется типичный желчный «цилиндр» с гиперинтенсивным сигналом в области бифуркации протока. Стриктуры желчных протоков и желчные «цилиндры», характерные для ишемической холангиопатии, могут возникать вследствие множественных поражений желчных протоков ишемического и иммунного характера.

в) Патология:
• «Классической» причиной является тромбоз печеночной артерии, но возможно поражение протоков без артериального тромбоза (ишемический тип)
• Также связана с увеличением времени, прошедшего с момента забора органа и нахождения в охлажденном состоянии; несовместимостью по системе АВ0, хроническим отторжением

г) Клинические особенности:
• Первичное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «слепков»
• Гепатикоеюностомия по Ру при стриктурах внепеченочных протоков, не поддающихся расширению или стентированию
• У пациентов со вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации печени

Лучевая диагностика травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)

а) Терминология:

• Чаще всего травмируется желчный пузырь, затем вне- и внутрипеченочные протоки

• При операции может быть поврежден общий печеночный проток и ворота печени

• Повреждение желчного пузыря:
о Свободная жидкость около желчного пузыря, внутрипросветная или перихолецистическая гематома, утолщение стенок желчного пузыря
о Следующие изменения - нечеткость стенки желчного пузыря, деформация его контура, спадение желчного пузыря, особенно, в сочетании с наличием жидкости в перипузырном пространстве, позволяют предположить перфорацию желчного пузыря
о Нетипичное положение органа (в т.ч. вне ямки желчного пузыря) позволяет предположить его отрыв

• Повреждения желчных протоков:
о Разрыв, пересечение или перевязка, в т.ч. в сочетании с утечкой желчи
о Свободная жидкость или ограниченные скопления жидкости (биломы) около билиарного дерева (в правом верхнем квадранте)
о Расширение проксимальных отделов билиарного дерева, резкое сужение протока в области разрыва или стриктуры
о Для непосредственной визуализации утечки желчи или стриктуры может использоваться гепатобилиарный МР-контраст (например Eovist)
о Гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m характеризуется высокой чувствительностью в обнаружении утечки желчи и обструкции желчных протоков
о Утечка желчи при холангиографии выглядит как активная экстравазация контраста на ограниченном участке

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется гематома, отделяющая желчный пузырь от ямки желчного пузыря, где он должен располагаться в норме. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, был обнаружен отрыв желчного пузыря и утечка желчи.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у пациента после холецистэктомии определяется тугая стриктура желчного протока в непосредственной близости от клипсы, что позволяет сделать вывод о ее (стриктуры) ятрогенной природе. В этом случае наличие стриктуры обусловило необходимость в холецистэктомии. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего тупую травму живота, определяется глубокий разрыв печени, а также небольшое скопление геморрагической жидкости в брюшной полости. Глубина разрыва позволяет заподозрить пересечение желчных протоков; у пациента возникла симптоматика желчного перитонита.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется экстравазация контраста из «оборванного» желчного протока. Билиарное стентирование позволило добиться успешного излечения, необходимости в операции не возникло, произошло заживление повреждений печени и желчных протоков.

б) Клинические особенности:
• Травматические повреждения билиарного дерева встречаются редко и составляют только 0,1% всех обращений по поводу травмы
• Ятрогенные повреждения больше распространены: в США около двух с половиной тысяч случаев повреждения желчных протоков обусловлены холецистэктомией
• Лечение при повреждениях желчного пузыря заключается в холецистэктомии
• При повреждениях небольших желчных протоков показано консервативное лечение (стентирование протоков, дренирование скоплений жидкости)
• Более тяжелые повреждения требуют хирургического лечения (обычно выполняется гепатикоеюностомия по Ру)

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Чаще всего происходит травматическое повреждение желчного пузыря:
- Повреждения внутрипеченочных протоков обычно сочетаются с травмой печени; из внепеченочных протоков преимущественно повреждаются общий желчный и общий печеночный протоки
о Частота повреждений, обусловленных оперативным вмешательством: 45-64% (повреждения общего печеночного протока) и 20-33% (повреждения в области ворот печени):
- Наиболее часто встречающийся вариант: ошибочное пересечение общего желчного протока вместо пузырного протока при холецистэктомии
- Послеоперационная утечка желчи возникает в области культи пузырного протока, протока Люшки (добавочного протока правой доли печени, проходящего в ямке желчного пузыря), а также в области ложа желчного пузыря

2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Может становиться методом окончательной диагностики и лечения в случае утечки желчи и неосложненной стриктуры
о Утечка желчи выглядит как активная экстравазация контраста на отдельном участке:
- ЭРХПГ позволяет определить место утечки желчи в 95% случаев
о Посттравматические стриктуры обычно представляют собой ограниченные участки сужения просвета желчных протоков с ровными краями, сочетающиеся с расширением проксимальных отделов билиарного дерева
о Чрескожная чреспеченочная холангиография может потребоваться при тяжелых стриктурах внепеченочных протоков для полной оценки внутрипеченочного билиарного дерева или более проксимальных отделов внепеченочного протока

(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому недавно была выполнена холецистэктомия, определяется тотальная обструкция общего печеночного протока и экстравазация контраста непосредственно возле клипс - изменения, обусловленные пересечением желчного протока.
(Справа) На изображении (гепатобилпарная сцинтиграфия с Тс-99m) видны очаги накопления радиофармпрепарата за пределами билиарного дерева, обусловленные экстравазацией контраста, у пациента, получившего тупую травму живота ранее. Гепатобилиарная сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике утечки желчи.

3. КТ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Повреждение желчного пузыря:
о Лучевые признаки могут варьировать в значительной степени в зависимости от степени выраженности повреждения: легкий ушиб желчного пузыря может не определяться методами лучевой диагностики
о Свободная жидкость в перипузырном пространстве, внутри-просветная/перихолецистическая гематома высокой плотности или утолщение стенки желчного пузыря позволяют с высокой вероятностью заподозрить травматические изменения
о Недостаточно четкое отграничение стенки желчного пузыря от окружающих тканей (например, с наличием участков стенки, не накапливающих контраст), деформация контура желчного пузыря, его спадение, особенно в сочетании с наличием жидкости в перипузырном пространстве, позволяет заподозрить перфорацию желчного пузыря
о Могут отмечаться признаки активной экстравазации в просвете желчного пузыря, наиболее очевидные в артериальной фазе
о В случае отрыва желчного пузыря изменяется его положение по отношению к ямке желчного пузыря
о Если разрыв печени распространяется в ямку желчного пузыря, необходимо учитывать возможность его повреждения
• Повреждение желчных протоков:
о Свободная жидкость или ограниченные скопления жидкости (биломы), прилежащие к билиарному дереву в правом верхнем квадранте, расположенные как внутри, так и вне паренхимы печени:
- КТ не дает возможности отличить билому от других часто встречающихся скоплений жидкости (гематома, серома, лимфоцеле, абсцесс), обусловленных травмой или операцией
- КТ не позволяет точно определить место утечки желчи, возможна лишь предположительная оценка на основании локализации биломы
о В области разрыва протока или стриктуры обнаруживается внезапный «обрыв» протока в сочетании с расширением проксимальных отделов билиарного дерева о При формировании билиарно-энтерического свища контраст, принятый перорально, обнаруживается в просвете кишечника и билиарного дерева

3. МРТ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Для обнаружения утечки желчи или стриктуры желчного протока может использоваться гепатобилиарный контраст (например Eovist):
о Контраст экскретируется в билиарное дерево в отсроченной гепатобилиарной фазе (15-30 минут) и формирует «холангиограмму»
о В случае утечки желчи, нарушения целостности желчного протока обнаруживается экстравазация контраста:
- Чувствительность этого наблюдения при утечке желчи высока и составляет 95%
о Лучше (по сравнению с традиционной МРХПГ) позволяет отобразить сужение желчных протоков
• Традиционная МРХПГ дает возможность обнаружить стриктуры, участки сужения желчных протоков, но не позволяет точно определить место утечки желчи

4. УЗИ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Расширение проксимальных отделов билиарного дерева с постепенным уменьшением диаметра протоков и отсутствием объемного воздействия на окружающие структуры
• Биломы - обычно анэхогенные, хорошо отграниченные скопления жидкости (при суперинфекции/кровоизлиянии возможно появление в биломе низкоуровневых эхогенных включений)
• Эхогенные включения в желчных протоках или желчном пузыре подозрительны на гемобилию

5. Ангиография:
• Гемобилия: чаще всего подтверждается путем селективной ангиографии печеночной артерии, которая дает возможность обнаружить экстравазацию контраста в билиарное дерево:
о Позволяет подтвердить или исключить аневризму или псевдоаневризму печеночной артерии, становящуюся причиной кровотечения в билиарное дерево в 10% случаев

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m обладает очень высокой чувствительностью при диагностике утечки желчи и билиарной обструкции:
о Накопление радиофармпрепарата вне желчных протоков позволяет предположить утечку желчи
о Чувствительность метода в определении утечки желчи может достигать 100%, однако точность в определении локализации повреждения или его тяжести (например, полное пересечение протока или его частичный разрыв) невелика

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Чрескожная чреспеченочная холангиография или ЭРХПГ: «золотой стандарт» диагностики повреждений желчных протоков

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, которому была недавно выполнена холецистэктомия, определяется ограниченное скопление большого количества жидкости в ямке желчного пузыря, как подтвердилось впоследствии (путем игольной аспирации под контролем УЗИ) - билома.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется экстра вазация желчи из культи пузырного протока. Была выполнена сфинктеротомия с установкой пластикового стента, который был впоследствии извлечен без каких-либо осложнений после того, как утечку желчи удалось устранить.

б) Дифференциальная диагностика травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):

1. Нетравматические билиарные стриктуры:
• Протоковый рак поджелудочной железы:
о Объемное образование или атрофические изменения поджелудочной железы, расширение ее протока
• Холангиокарцинома:
о Небольшое объемное образование, вызывающее обструкцию общего печеночного протока или области слияния правого и левого печеночного протоков с резким «обрывом» их просвета
• Первичный склерозирующий холангит:
о Мультифокальные стриктуры в виде «бус» с чередованием суженных, нормальных и слегка расширенных сегментов
о Отсутствуют данные о травме или оперативном вмешательстве в анамнезе

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего травму, определяется разрыв печени; в брюшной полости визуализируется свободная жидкость. Вокруг головки поджелудочной железы, около общего желчного протока, находится жидкость неоднородной плотности и гематома.
(Справа) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография), выполненной по экстренным показаниям с целью исключения повреждений желчного пузыря и протоков у этого же пациента в связи с нарастающей болью в животе и клиническими признаками, подозрительными на перитонит, определяется полное нарушение целостности дистальных отделов общего желчного протока в области головки поджелудочной железы в сочетании с экстравазацией желчи.

г) Патология:

2. Стадирование, градации и классификация травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Наиболее широкое распространение получила классификация Strasberg, используемая с целью определения тактики ведения пациента:
о Тип А: утечка желчи из протока небольшого размера, например пузырного протока или желчного протока, проходящего в ямке желчного пузыря, без разобщения с общим желчным протоком
о Тип В: окклюзия поврежденного правого добавочного протока при отсутствии его разобщения с билиарным деревом
о Тип С: утечка желчи из поврежденного правого добавочного протока, разобщенного с билиарным деревом
о Тип D: утечка желчи из общего протока, не разобщенного с остальными отделами билиарного дерева
о Тип Е: полное пересечение желчного протока

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически у всех пациентов с травматическими повреждениями желчных протоков имеются другие серьезные травмы:
- У многих пациентов со стриктурами желчных протоков или утечкой желчи после тупой травмы живота возможно отсроченное возникновение симптоматики, либо симптомы могут быть обусловлены сочетанными повреждениями
- Симптомы могут возникать спустя несколько дней или недель после травмы
- Проявления могут быть обусловлены обструктивной желтухой, персистирующим повышением или нарастанием уровня билирубина, а также желчным перитонитом
о Послеоперационные повреждения желчных протоков могут рано проявлять себя обструктивной желтухой или признаками утечки желчи:
- У пациентов со стриктурами желчных протоков симптоматика чаще всего обусловлена холангитом и возникает спустя месяцы и годы после операции
- Осложнения обнаруживаются у 10-25% пациентов с повреждениями билиарной системы на первой неделе после холецистэктомии:
Приблизительно у 70% пациентов в течение 1-6 месяцев
о Гемобилия: кровопотеря, желчная колика, желтуха

2. Демография
• Возраст:
о Ятрогенные и травматические повреждения чаще всего встречаются у взрослых
• Пол:
о У мужчин чаще встречаются травматические повреждения
о У женщин преобладают ятрогенные повреждения, т. к. им чаще выполняется холецистэктомия
• Эпидемиология:
о Повреждения билиарного дерева, обусловленные травматическим воздействием, встречаются редко, и составляют только 0,1 % всех обращений по поводу травмы
о Ятрогенные повреждения являются более распространенными: в США насчитывается около двух с половиной тысяч случаев повреждений желчных протоков после холецистэктомии:
- С внедрением лапароскопической холецистэктомии количество ятрогенных повреждений за последнее десятилетие увеличивается:
Повреждения билиарного дерева при лапароскопической холецистэктомии происходят в два раза чаще, чем при открытой

3. Лечение травмы желчевыводящих путей (билиарной системы):
• Травматические повреждения желчного пузыря: холецистэктомия
• Повреждения, обнаруживаемые во время операции (холецистэктомии), должны устраняться сразу же
• Повреждения небольших желчных протоков, в т. ч. большинство повреждений внутрипеченочных протоков обычно требуют консервативного лечения (ЭРХПГ и стентирование или катетерное дренирование желчных протоков) с целью отведения желчи от места повреждения и создания ресурса времени, необходимого для заживления
• Более тяжелые повреждения требуют хирургического вмешательства (чаще всего выполняется гепатикоеюностомия по Ру) после ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии, осуществляемых с целью оценки повреждения и планирования операции
• Гемобилия: консервативное лечение при минимальном кровотечении; при тяжелой гемобилии может возникнуть необходимость в эмболизации или операции

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Появление у пациента жалоб на дискомфорт спустя несколько дней после операции должно расцениваться как крайне подозрительный признак
• При наличии повреждений крупных желчных протоков необходима оценка сочетанных повреждений печеночной артерии

ж) Список использованной литературы:
1. Melamud К et al: Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics. 34(3):613-23, 2014

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ишемический холангит, ишемическая холангиопатия
2. Определение:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени изначально описывались в условиях тромбоза или стеноза печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате широкого ряда микроангиопатий и иммунных повреждений

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков в аллографте печени
• Локализация:
о Внутри- и/или внепеченочные протоки
о Чаще всего происходит поражение средней трети общего желчного протока и области слияния печеночных протоков, затем - внутрипеченочных протоков
• Морфология:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры
о Длина различна: поражение короткого или длинного сегмента

(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с тромбозом печеночной артерии определяется диффузная деформация желчных протоков, с наличием хорошо заметных дефектов наполнения в просвете центральных протоков - изменения, сопоставимые с ишемической холангиопатией. Визуализируется дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется диффузное расширение желчных протоков с наличием «цилиндров» с гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, вызывающих расширение желчных протоков. Также визуализируется дренаж установленный в расширенный желчный проток.

3. КТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Неравномерное расширение «разбросанных» по печени желчных протоков; утолщение и гиперконтрастирование их стенок:
о Наличие инфаркта печени или внутрипеченочной биломы после трансплантации печени требует быстрой и тщательной оценки печеночной артерии на предмет тромбоза или стеноза о Плотные включения желчи, имеющие вытянутую форму, в протоках, являются крайне подозрительным признаком ишемической холангиопатии:
- На КТ их сложно отличить от камней, поскольку и камни, и желчь имеют высокую плотность
• КТ не позволяет обнаружить повреждение билиарной системы ишемического типа на ранней стадии:
о Расширение желчных протоков в трансплантате печени (выше места сужения) может отсутствовать даже несмотря на выраженный стеноз протоков
о При наличии явного клинического подозрения на поражение билиарной системы ишемического типа возникает необходимость в холангиографии (ЭРХПГ, МРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии)
• КТ-ангиография позволяет выявить сужение или тромбоз печеночной артерии

4. МРТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Данные МРХПГ и холангиографии в значительной степени соответствуют друг другу
• Для визуализации билиарной системы может использоваться гепатобилиарный контраст, например Eovist:
о Чаще всего применяется для оценки стриктур после гепатикоеюностомии
• Т2 ВИ, МРХПГ, Т1 ВИ с контрастным усилением (Eovist) позволяют обнаружить деформацию просвета протоков, стеноз, расширение протоков, «разбросанных» в печени
• Могут также обнаруживаться внутрипеченочные биломы с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ или инфаркты печени
• В расширенных центральных протоках могут быть выявлены вытянутые включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ-желчные «цилиндры» («слепки»):
о Практически никогда не определяются при отсутствии ишемической холангиопатии и почти во всех случаях позволяют сделать однозначное заключение об этом заболевании
о МРТ дает возможность дифференцировать уплотненную желчь (с гиперинтенсивным на Т1 ВИ сигналом) и камни (с гипоинтенсивным сигналом на всех пульсовых последовательностях)
• МР-ангиография позволяет выявить тромбоз или стеноз печеночной артерии

5. УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Серошкальное исследование:
о Обладает низкой чувствительностью при ранних стадиях повреждения билиарной системы ишемического типа
о Позволяет обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков и утолщение их стенок о Желчные «цилиндры» выглядят как эхогенные включения в расширенных желчных протоках
о Длительная билиарная ишемия, обусловленная тромбозом или стенозом печеночной артерии, может приводить к появлению интрапаренхиматозных скоплений жидкости (билом)
о Расширение внепеченочных протоков является неспецифической находкой после трансплантации печени и не обязательно означает ишемическую холангиопатию:
- Необструктивное расширение внепеченочных протоков (при отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков) может быть вызвано папиллярной дискинезией или несоответствием размера протоков донора и реципиента
• Пульсовая допплерография:
о Оценка признаков тромбоза или стеноза печеночной артерии:
- Стеноз печеночной артерии (или хронический стеноз с формированием коллатералей):
Турбулентный ток крови в печеночной артерии и фокальный «элайзинг-эффект» в области стеноза
У 11 % пациентов обычно наблюдается в области анастомоза (в среднем через три месяца после операции)
Tardus parvus: снижение высоты пульсовых волн и их замедление (время систолического ускорения >100 мс): форма допплеровских волн становится закругленной, снижается скорость подъема волны
Индекс резистентности внутрипеченочных артерий Пиковая систолическая скорость в анастомозе >200 см/с
Пиковая систолическая скорость в печеночной артерии в постанастомотическом отделе - Тромбоз печеночной артерии: невозможность визуализации печеночной артерии на УЗИ:
При УЗИ некоторые особенности (малое сонографическое «окно», спазм артерии, низкий сердечный выброс, выраженный отек паренхимы печени) могут привести к ложному заключению о тромбозе печеночной артерии; для подтверждения (опровержения) результатов требуется КТ- или МР-ангиография
Тромбоз обычно возникает через несколько недель или месяцев после операции

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Холангиография (ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография): «золотой стандарт» диагностики; метод также позволяет выполнить интервенционное вмешательство
о МРХПГ-лучший неинвазивный метод выявления изменений билиарного дерева
о УЗИ, дополняемое КТ- или МР-ангиографией, для оценки тромбоза и стеноза печеночной артерии

(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, определяются классические признаки ишемической холангиопатии с множественными стриктурами внутри- и внепеченочных протоков. Изменения неотличимы от таковых при первичном склерозирующем холангите.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у пациента с выраженным стенозом печеночной артерии, которому была выполнена трансплантация печени, определяется диффузная деформация билиарного дерева с наличием стриктур — изменения, обусловленные ишемической холангиопатией.

в) Дифференциальная диагностика повреждения желчных протоков при ишемии:

1. Стриктура анастомоза желчных протоков:
• Чаще всего возникают стриктуры анастомоза между холедохом донора и реципиента (при ортотопической трансплантации) или между холедохом и тощей кишкой (при пересадке печени от живого донора)
• Возникает изолированно и не сочетается с другими стриктурами билиарного дерева

2. Восходящий холангит:
• Пиогенная инфекция билиарного дерева, обусловленная обструкцией желчных протоков
• Расширение желчных протоков, утолщение стенок протоков, неравномерное контрастное усиление паренхимы печени

3. Первичный склерозирующий холангит:
• Может быть практически не отличим от ишемического холангита при холангиографии или МРХПГ
• Может рецидивировать спустя годы после трансплантации печени, в то время как ишемическая холангиопатия имеет тенденцию к возникновению в первые несколько месяцев после трансплантации

4. Холедохолитиаз:
• Нарушение состава желчи после трансплантации печени приводит к повышению риска формирования желчных конкрементов
• На КТ или ЭРХПГ конкременты могут быть ошибочно приняты за желчные «цилиндры»
• Конкременты характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех пульсовых последовательностях

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины, которой четыре года назад была выполнена трансплантация печени, определяется обширный билиарный некроз. Левый печеночный проток неравномерно расширен, в то время как правый«замаскирован» расположенной поблизости биломой. Пациентке была выполнена ретрансплантация.
(Справа) На МРХПГ у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, определяется доминирующая ишемическая стриктура и умеренно выраженное расширение внутрипеченочных протоков. При допплерографии не было обнаружено признаков непроходимости печеночной артерии. При исследовании биоптата печени были выявлены изменения, соответствующие ишемическим повреждениям при реперфузии.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков первоначально описывались при тромбозе печеночной артерии; бытовало мнение, что в их возникновении играет роль только ишемия:
- Ранний тромбоз печеночной артерии до формирования транскапсулярных коллатералей приводит к нарушению кровоснабжения желчных протоков и их ишемическому повреждению
- При отсутствии нарушения кровотока в печеночной артерии (тромбоз или стеноз): повреждение билиарной системы ишемического типа:
Не считается мультифакторным заболеванием
о Факторы риска:
- Ишемическое повреждение:
Длительная тепловая ишемия (при заборе органа и его имплантации)
Длительная холодовая ишемия
Реперфузионное повреждение
Нарушение кровотока в печеночной артерии (тромбоз, стеноз, повышение резистентности)
- Повреждения иммунного характера:
Несовместимость по системе АВ0
Аутоиммунные заболевания, имеющиеся у пациента до трансплантации печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит и др.)
Цитомегаловирусная инфекция
Хроническое отторжение: непосредственное повреждение эпителия желчных протоков в сочетании с опосредованным повреждением в результате артериопатии
- Повреждение, обусловленное солями желчных кислот:
Нарушение состава желчи и ее реологических свойств
о Наиболее подвержены ишемии эпителиальные клетки желчных протоков:
- Т.к. кровоснабжаются исключительно по системе печеночной артерии, при этом 50% артериальной крови поступает к желчным протокам через перибилиарное сосудистое сплетение (сеть сосудов малого калибра, посредством которой осуществляется кровоснабжение желчных протоков)
- Особенностью, присущей желчным протокам, является склонность к повреждению, обусловленному реперфузией/реоксигенацией
о Заболевания, ассоциированные с ишемической холангиопатией: врожденная геморрагическая телеангиэктазия, лучевое поражение, узелковый полиартериит, выраженный атеросклероз, васкулиты
о Холангиопатия после интраартериальной химиотерапии, химиоэмболизации печеночной артерии, а также холангиопатия при СПИДе может быть частично обусловлена ишемией

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления не специфические и включают в себя дискомфорт в животе, признаки холестаза, ↑ температуры тела
о ↑ уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно возникает в первые полгода после трансплантации
о Заболеваемость: 5-15% (в начале эры трансплантации составляла -30%, в настоящее время наблюдается ее снижение)

3. Течение и прогноз:
• Образование желчных «цилиндров» («слепков») может приводить к «билиарному cast-синдрому», проявляющемуся нарушением тока желчи с возникновением билиарной обструкции и развитием инфекционных осложнений
• Осложнения со стороны желчных протоков после трансплантации печени связаны с повышенной смертностью:
о Около 50% пациентов в конечном счете или погибают, или нуждаются в ретрансплантации

4. Лечение:
• Первоначальное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «цилиндров» (с показателем успешности около 50%), возможно, в сочетании с чрескожным чреспеченочным дренированием
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсодиол): теоретически позволяют улучшить состав желчи и ее реологические свойства, но с низким уровнем доказательности
• При внепеченочных стриктурах, не поддающихся расширению/ стентированию, применяется гепатикоеюностомия Roux-en-Y
• У пациентов с вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• КТ и УЗИ нечувствительны в оценке ишемического повреждения желчных протоков на ранней стадии:
о При подозрении на ишемическое повреждение желчных протоков необходимо выполнение МРХПГ или холангиографии
• При подозрении на ишемический холангит для оценки проходимости печеночной артерии необходимо выполнение допплеровской сонографии и КТ- или МР-ангиографии - для подтверждения

ж) Список использованной литературы:
1. Luo Y et al: Graft cholangiopathy: etiology, diagnosis, and therapeutic strategies. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 13(1): 10-7, 2014

Читайте также: