Клиника отравления амантадином и ее диагностика

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 05.11.2024

Амантадина гидрохлорид — белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок. Растворим в воде (1:20), спирте, практически нерастворим в эфире.

Фармакологическое действие

Фармакология

Стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо, повышает чувствительность дофаминовых рецепторов к медиатору. Противовирусное действие связано, возможно, со способностью амантадина блокировать проникновение вируса А в клетки.

После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ . C_max в крови определяется через 4 ч после приема внутрь. Проходит через ГЭБ , плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. T_1/2 — около 15 ч. Выводится в основном почками в неизмененном виде.

Применение вещества Амантадин

Болезнь Паркинсона, паркинсонизм (ригидные и акинетические формы); экстрапирамидные расстройства, вызванные приемом нейролептиков или другими препаратами; невралгия при опоясывающем лишае; потеря сознания в результате черепно-мозговой травмы; замедленный выход из наркоза; профилактика и лечение гриппа (вируса гриппа А).

Противопоказания

Гиперчувствительность, психоз (в т.ч. в анамнезе), эпилепсия, тиреотоксикоз, глаукома, гиперплазия предстательной железы, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность (особенно I триместр), грудное вскармливание.

Ограничения к применению

Застойная сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации, заболевания печени и почек, аллергический дерматит.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Побочные действия вещества Амантадин

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, инсомния, тревожность, раздражительность, снижение остроты зрения, возбуждение, тремор, судороги, зрительные галлюцинации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): развитие или усугубление сердечной недостаточности, тахикардия, ортостатическая гипотензия.

Со стороны органов ЖКТ: анорексия, тошнота, сухость во рту, диспепсия.

Прочие: задержка мочи у больных с гиперплазией предстательной железы, полиурия, никтурия, периферические отеки, дерматоз, появление голубоватой окраски кожи верхних и нижних конечностей.

Взаимодействие

Усиливает эффект стимуляторов ЦНС . Совместим с центральными холинолитиками и другими противопаркинсоническими средствами.

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды. Взрослым: начальная доза — 100 мг/сут, при необходимости через 1 нед возможно увеличение дозы до 200 мг/сут; максимальная суточная доза — 400 мг. В связи с возможным активирующим влиянием на ЦНС последнюю дозу рекомендуется принимать не позднее 16 ч. При нарушении функции почек и у пожилых пациентов дозу уменьшают и увеличивают интервал между приемами. Обычно амантадин назначают в сочетании с другими противопаркинсоническими средствами. В/в: по 200 мг 1–3 раза в сутки в течение 3 ч (скорость инфузии 50–60 капель/мин).

Для профилактики и лечения гриппа назначают по 200 мг/сут на протяжении не менее 10 дней.

Меры предосторожности

Следует избегать резкой отмены препарата. На фоне лечения противопоказан прием алкоголя. С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Торговые названия с действующим веществом Амантадин

Торговое название	Цена за упаковку, руб.
Мидантан	от 144.40 до 201.00
ПК-Мерц	от 225.00 до 1358.00

Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников, носят справочно-информационный характер и не должны использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении лекарственных средств.

Клиника отравления амантадином и ее диагностика

Лечение отравления амантадином

а) Стабилизация состояния при отравлении амантадином. При лечении большинства пациентов с отравлением амантадином реализуется выжидательная и поддерживающая тактика. Обычно достаточно простого наблюдения и, по показаниям, применения седативных средств, однако каждого пострадавшего необходимо направлять в отделение интенсивной терапии, где доступны кардиомониторинг и экстренное вмешательство в случае развития осложнений со стороны дыхательной и кровеносной систем.

б) Очистка пищеварительного тракта. Хотя контролируемых исследований эффективности сиропа ипекакуаны и промывания желудка при отравлении амантадином не проводилось, клиницист должен решить, какой способ очистки использовать в каждом конкретном случае с учетом возможного летального исхода и эпилептических припадков, часто неточного анамнеза, быстрого повышения уровня лекарства в крови после перорального приема, а также того факта, что почечная недостаточность не обязательно проявляется уже к моменту первого обследования в отделении неотложной помощи. После передозировки, особенно у пожилых пациентов с ослабленной почечной функцией, у принявших сразу несколько лекарств, при фоновой сердечно-сосудистой патологии и в случае явных психических нарушений в первые 4 ч полезно опорожнение желудка.

в) Усиление выведения амантадина. Удаление из организма невсосавшегося амантадина можно стимулировать одной или несколькими дозами активированного угля. Большой объем распределения лекарства указывает, что методы его активного выведения (например, форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ), по всей вероятности, позволят удалить лишь малую часть всосавшегося количества. О гемоперфузии соответствующих данных нет.

г) Антидоты амантадина. Специфические антидоты не известны. Физостигмин (две внутривенные дозы по 0,5 мг) ослабил возбуждение, тремор, галлюцинации и повышенную двигательную активность у ребенка в возрасте 2,5 лет, проглотившего 600 мг амантадина. Дозы физостигмина по 1 мг быстро купировали делирий и миоклонус у 67-летнего пациента с интоксикацией амантадином. Однако при использовании физостигмина нужна осторожность, поскольку он может привести к эпилептическим припадкам, бронхоспазму, брадикардии и асистолии.

Структура гидрохлорида амантадина (А) и гидрохлорида ремантадина (В).

д) Поддерживающая терапия при отравлении амантадина. Поскольку серьезные желудочковые тахиаритмии могут проявиться спустя только 36 ч после передозировки амантадина, в течение как минимум 36—48 ч показан непрерывный электрокардиографический мониторинг.

Если поступивший в отделение неотложной помощи пациент с передозировкой возбужден, вопрос о применении седативных средств можно ставить только после начала кардиомониторинга и непрерывного наблюдения за кровяным давлением (возможны гипотензия, шок), пульсом и температурой (опасность гипертермии). Симптомы интоксикации у пожилых людей иногда появляются и после приема терапевтических доз.

Кровяное давление поддерживают, придавая больному положение Тренделенбурга и вливая ему внутривенно изотонический физраствор. При этом следует избегать возможной перегрузки организма жидкостью.

Бикарбонат препятствует экскреции амантадина с кислой мочой, что является единственным способом его выведения.

Адренергические агенты для поддержания нормальной частоты сердечных сокращений следует применять с осторожностью, поскольку эти средства в сочетании с амантадином еще сильнее предрасполагают больного к сильной желудочковой тахиаритмии. Купировать желудочковые аритмии при передозировке лучше всего, вероятно, лидокаином. Антиаритмические средства класса I могут усилить аритмию с нарушением реполяризации сердца и удлинением интервалов Q—T. Изопротеренол в случае индуцированной амантадином пируэтной тахикардии оказался неэффективным.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Клиника отравления ацикловиром и ее диагностика

а) Клиническая картина отравления ацикловиром:

- Местное применение. Иногда в месте нанесения лекарства наблюдается жжение или покалывание со слабой эритемой после высыхания мази.

- Пероральный прием. Кратковременное применение чаще всего может сочетаться с тошнотой и рвотой. Долговременный прием (1 год) переносится не хуже: тошнота, рвота, понос, боли в животе, сыпь и головная боль наблюдаются менее чем у 5 % пациентов.

- Внутривенное введение. Из побочных эффектов при внутривенном введении ацикловира чаще всего отмечаются воспаление и флебит в месте инъекции. Возможны неврологические и/или психиатрические последствия (например, сонливость, тремор, спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки), а также осаждение лекарства в почках при почечной недостаточности. Эти симптомы сочетаются с высокими пиками концентрации ацикловира в плазме.

Большинству случаев нейротоксичности предшествовало системное заболевание. Компьютерная томограмма головного мозга обычно в норме, однако электроэнцефалограмма аномальна. После внутривенного введения отмечалась также острая неолигурическая почечная недостаточность. Предрасположенность к нейротоксичным проявлениям возрастает на последней стадии заболевания почек.

Убедительных доказательств канцерогенности ацикловира в отношении людей и животных нет. При крайне высоких дозах in vitro он, по-видимому, действует как радиосенсибилизатор. Ацикловир высокоизбирателен в отношении инфицированных вирусом клеток и в отличие от ганцикловира, зидовудина и интерферона не вызывает зависимого от дозы эффекта на уровне костного мозга человека в диапазоне рекомендованных дозировок.

б) Передозировка ацикловира. Некоторые пациенты проглатывали до 100 капсул ацикловира без явных отрицательных последствий. Передозировка наблюдалась после инъекций ударных доз или высоких доз пациентам, у которых не был обеспечен адекватный мониторинг водно-электролитного баланса.

Это сопровождалось повышением уровней мочевинного азота крови и сывороточного креатинина, а также развитием почечной недостаточности. Один взрослый больной проглотил 4800 мг ацикловира без явных отрицательных последствий.

Восьмидневный младенец с массой тела 3235 г случайно получил сверхвысокую дозу этого лекарства — около 220 мг (65 мг/кг) при рекомендованной дозе 32 мг (10 мг/кг). Лечение пероральным активированным углем и повышением скорости внутривенного вливания жидкости началось через 6,5 ч после передозировки.

Хотя сывороточный уровень ацикловира через 5,5 ч после нее составлял 26 мкг/мл, никаких явных неврологических аномалий или свидетельств почечной интоксикации не наблюдалось. Обе передозировки — примеры "десятикратной" ошибки при составлении лекарственной формы.

в) Лабораторные данные при отравлении ацикловиром:

- Аналитические методы. Уровень ацикловира в сыворотке можно точно измерить посредством радиоиммуноанализа, жидкостной хроматографии высокого разрешения и количественного определения биологической активности.

- Уровни в крови. У новорожденных внутривенные вливания 5, 10 и 15 мг/кг ацикловира приводили к его средним пиковым концентрациям, равным соответственно 6,8; 13,8; 19,4 мкг/мл. Плазматические концентрации выше 2 мкг/мл у младенцев наблюдались после введения пероральных доз 1340 мг/м2, дававшихся с 12-часовыми интервалами.

Пиковый сывороточный уровень ацикловира 51,8 мкг/мл (22,99 мкмоль/л) был достигнут у 77-летнего пациента с комой и неолигурической почечной недостаточностью после внутривенного введения 51 г ацикловира 3 раза в день. Через 24—48 ч после достижения пика проявилось нейротоксичное действие. Производитель считает пороговым уровнем для нейротоксичности 4,5 мкг/мл (нормальный пиковый диапазон — от 0,4 до 2 мкг/мл).

- Аномалии. После внутривенных доз выше 5 мг/кг каждые 8 ч наблюдалось повышение сывороточного уровня креатинина. Обезвоживание, уже развившаяся почечная недостаточность и вливание высокой ударной дозы чреваты кристаллизацией ацикловира внутри лейкоцитов в почечных канальцах и собирательных трубочках, что вызывает обратимую кристаллизационную нефропатию.

Пероральный прием ацикловира не приводил к дисфункции почек. Симптомы сонливости, тремора, дезориентации и кратковременного гемипареза появляются при плазматических уровнях от 10 до 60 мкг/мл..

- Вспомогательные исследования. Менее чем у 20 % пациентов, получавших ацикловир на протяжении нескольких лет, наблюдались пониженное количество лейкоцитов и повышенные сывороточные уровни креатинина, билирубина, аспартаттрансаминазы, аланинтрансаминазы и щелочной фосфатазы.

Клиническая картина отравления амантадином:

- Регулярное применение. Хронический прием терапевтических доз (200 мг/сут) пациентом с ослабленной почечной функцией обусловливает симптомы нейротоксичности (галлюцинации, функциональные расстройства центральной и периферической нервных систем).

Терапевтические дозы амантадина, используемые для профилактики гриппа в домах престарелых, обычно приводят у пожилых людей с ослабленной работой почек к делирию, дезориентации, слабости, утомляемости и обморокам.

Изредка после применения терапевтических доз отмечается интоксикация глаз с помутнением зрения и его внезапной потерей, зрительными галлюцинациями, окулогирными кризами и мидриазом. Амантадин может секретироваться в слезную пленку, выпадая в осадок на роговице и раздражая ее.

Долговременное применение этого лекарства сочеталось с livedo reticularis, периферическим отеком, застойной сердечной недостаточностью и задержкой мочи. Амантадин может усилить выраженность припадков у пациентов с присутствовавшими ранее эпилептическими нарушениями.

- Передозировка. При острой передозировке наблюдались сухость во рту, расширение зрачков, интоксикационный психоз и задержка мочи; все эти симптомы указывают на антихолинергическое действие лекарства. Токсические эффекты при передозировке амантадина, по-видимому, проявляются главным образом на уровне сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем.

Прием внутрь 2,5 г амантадина может привести к остановке сердца и дыхания, фибрилляции желудочков, удлинению интервала Q—T, пируэтной тахикардии, желудочковой тахиаритмии и смерти. Такие сердечные аномалии иногда начинаются лишь спустя 36 ч после передозировки. К симптомам поражения центральной нервной системы относятся возбуждение, острый интоксикационный психоз, повышение двигательной активности, тремор, дезориентация, галлюцинации и эпилептические припадки.

Наконец, хотя дыхательная система при передозировке страдает реже всего, отмечено 2 летальных исхода, связанных с респираторным дистресс-синдромом взрослых, и еще один, по-видимому, обусловленный легочными кровотечением и отеком легких.

Лабораторные данные при отравлении амантадином

а) Аналитические методы. Для анализа биологических проб на амантадин используют газовую хроматографию, а на его производное, получаемое в результате реакции с пертафторпропионовым ангидридом, — газовую хроматографию с масс-спектрометрией.

б) Уровни в крови. У пациентов, получавших ежедневно 300 мг амантадина в течение 3 нед, его концентрации в плазме составляли от 0,68 до 1,01 мкг/мл. После передозировки его уровни в крови, по-видимому, в целом коррелируют с принятой внутрь дозой: 2,37 мкг/мл после 1,2 г перорально, 4,8 мкг/мл после 3,0 г и 23,4 мкг/мл после 12 г.
Отмечались концентрации 21 мкг/мл и 30 мкг/мл, однако проглоченное количество в этих случаях неизвестно. Оба последних случая были летальными.

в) Аномалии. Нейротоксические эффекты были обусловлены концентрациями амантадина в плазме 1—5 мкг/мл. Агрессивное поведение наблюдалось у пациентов, получавших ежедневно 300 мг лекарства, уровень которого в плазме соответствовал 0,68—1,01 мкг/мл.

г) Вспомогательные исследования. Концентрация амантадина в цереброспинальной жидкости после перорального приема 1,2 г препарата (передозировка) составила 1,2 мкг/мл, что примерно вдвое ниже уровня в крови (2,37 мкг/мл).

Отравление ацикловиром и его побочные эффекты

Ацикловир (Зовиракс) представляет собой синтетический пуриновый нуклеозид, производное гуанина. Это пролекарство, активная форма которого — ацикловиртрифосфат — накапливается в инфицированных клетках в результате активационного захвата вирус-специфичной тимидинкиназой.

В настоящее время ацикловир — единственное антивирусное средство, утвержденное Управлением США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) в качестве средства для лечения генитального герпеса (инфекция вируса herpes simplex).

а) Терапевтическая доза ацикловира:

- Пероральный прием. Для лечения начальных стадий генитального герпеса взрослым рекомендуется 200 мг ацикловира каждые 4 ч (во время бодрствования) в течение 7—10 дней. При лечении острых инфекций, обусловленных herpes zoster, взрослые с нормальной иммунной системой каждые 4 ч принимают по 800 мг 5 раз в сутки (4 г/сут) в течение 7—10 дней.

- Парентеральное введение. Обычная внутривенная доза составляет 5 мг/кг каждые 8 ч (15 мг/кг в сутки) для больных в возрасте старше 12 лет. При лечении энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, доза возрастает до 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) для детей и взрослых в течение как минимум 10 дней. Детям и взрослым на гемодиализе изготовитель рекомендует 5 мг/кг внутривенно 1 раз в день после каждого сеанса диализа.
На последней стадии почечного заболевания предложены первоначальная доза 250 мг/м 2 и поддерживающая 250—500 мг/м2 каждые 48 ч плюс 150—500 мг/м 2 непосредственно после диализа.

б) Токсичная доза ацикловира. Высокие пероралъные дозы 800—4800 мг/сут достаточно хорошо переносятся. Нейротоксичность может отмечаться при применении высоких доз у пациентов с нарушенной функцией почек. Это сопровождается высокими уровнями ацикловира в плазме (например, около 90 мкмоль/л). Возможны понос, тошнота, рвота и повышение сывороточного уровня креатинина, проходящие при снижении дозы.

Парентеральные дозы до 3,6 г/м 2 (84 мг/кт) некоторые пациенты хорошо переносили в течение двух недель. Сообщалось о пиковых концентрациях ацикловира в сыворотке до 10 мкг/мл после его перорального приема и до 80 мкг/мл после внутривенного введения. Кристаллы ацикловира могут осаждаться в почечных канальцах, что приводит к почечной дисфункции, недостаточности и анурии.

Одна 70-летняя женщина получала в сутки 4000 мг ацикловира вместе с напсилатом декстропропоксифена (по 100 мг каждые 6 ч). У нее развилась острая почечная недостаточность, и реакция на лечение пропала, но затем состояние улучшилось без специфической терапии.

в) Токсикокинетика ацикловира:
- Биологическая доступность: 25—30 %
- Пиковый уровень в плазме: 2—5 мкмоль (0,6—1,3 мкг/мл)
- Время достижения пикового уровня в плазме: 2 ч
- Объем распределения: 0,8 л/кг
- Связывание с белками плазмы: 15—20 %
- Период полувыведения: 3 ч
- Выводится в неизмененном виде: 90—92 %

г) Взаимодействие лекарственных средств:

Зидовудин. При совместном использовании этих лекарств наблюдались сильная сонливость и летаргия.

Пробенецид. Конкурентное ингибирование почечной секреции ацикловира приводит к удлинению периода его полужизни в организме (до 40 %), снижению экскреции с мочой и почечного клиренса.

Противогрибковые средства. Амфотерицин В и кетоко-назол потенцируют антивирусное действие ацикловира.

Интерферон. Интерферон и ацикловир действуют на вирусы in vitro аддитивно или синергически. Пациентам с неврологической реакцией на интерферон в анамнезе назначать ацикловир парентерально следует с осторожностью.

Метотрексат. Производитель отмечает, что пациентам, дававшим неврологические реакции на метотрексат, назначать ацикловир парентерально следует с осторожностью.

д) Беременность, лактация и прием ацикловира. Ацикловир проникает через плаценту. При дозах, которые в 30 раз превышают используемые в клинических целях, он оказывал тератогенное действие в экспериментах на животных. В грудном молоке его концентрации выше, чем в материнской плазме.

Центры по борьбе с болезнями и их профилактике указывают, что системное применение ацикловира для лечения и профилактики рецидивирующего генитально-го герпеса, если он не представляет угрозы для жизни, беременным женщинам противопоказано. У одной беременной пациентки ацикловиром успешно лечили энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, причем она родила здорового ребенка. В целом это лекарство применяют при беременности как экспериментальное.

У инфицированных вирусом простого герпеса младенцев в возрасте до 1 мес, получавших внутривенно ацикловир в дозе 30 мг/кг, наблюдались сыпь, тремор и рвота. Все содержащие ацикловир препараты отнесены Управлением по контролю за качеством продуктов питания, медикаментов и косметических средств (FDA) к категории С при беременности; это означает, что их безопасность для женщин в таком состоянии точно не доказана. Официальных испытаний таких лекарств с участием беременных женщин не проводилось.

Учет беременных. Учет случаев использования ацикловира при беременности ведет фирма Burroughs Wellcome Company по адресу: 3030 Comwallis Road, Research Triangle Park, NC 27 709. Телефоны: (800) 722-9292, добавочный 58 465 (из США) или (919) 315-8465 (из других стран). Собранные данные показывают, что среди младенцев, матери которых получили во время беременности ацикловир, не отмечается повышенного уровня врожденных дефектов и каких-либо характерных нарушений.

е) Механизм действия. Ацикловир становится противовирусным агентом только после фосфорилирования до ди- или трифосфата в инфицированной клетке, индуцированной вирусом тимидинкиназой. В такой фосфорилированной форме он представляет собой ингибитор вирусной ДНК-полимеразы. Включаясь в растущую цепочку вирусной ДНК, он прекращает ее синтез. Фактически это первое противовирусное лекарство, которому для активации потребовался вирусный фермент.

в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно; дд — 2 раза в день; к — каждые; кд — каждый день; п/о — перорально; тд — 3 раза в день.
а Рекомендуется снизить дозу при клиренсе креатинина б екомендуется снизить дозу при клиренсе креатинина в У больных СПИДом и у других сильно иммунодефицитных пациентов с ретинитом рекомендуется его хроническое подавление после острого лечения.
г В течение 2 ч. Более высокие дозы (120 мг/кг в сутки), по-видимому, эффективнее (Jacobson MA et al. J Infect Dis 168:444).
д Некоторые специалисты рекомендуют отменить лекарство, если в течение 16 нед трансаминазная активность не изменилась. Оптимальные дозы и длительность терапии еще требуют уточнения.
е FDA утвердило дозу 200 мг 5 раз в день. При тяжелых начальных стадиях генитального герпеса можно применять ацикловир внутривенно (5 мг/кг к 8 ч 5—7 сут). Рекомендуется снизить дозу при клиренсе креатинина ж Облегчение небольшое. FDA утвердило дозу 200 мг 5 раз в день.
з Педиатрическая доза 500 мг/м2 каждые 8 ч. Видарабин (внутривенное вливание 15 мг/кг в сутки в течение 12—24 ч 10 сут) обычно представляет собой менее эффективную альтернативу.
и Педиатрическая доза 250 мг/м2 в/в каждые 8 ч в течение 7—14 сут.
к Не утвержден FDA для данных случаев. При лечении недоношенных младенцев использовали 20 мг/кг в сутки двумя отдельными дозами (Englund JA et al. J Pediatr 119:129). В качестве альтернативы FDA утвердило видарабин (Вира-А): в/в вливание 15 мг/кг в сутки в течение 12— 24 ч 10 сут.
л Такая же по эффективности альтернатива — видарабин: 3 % мазь, 1,25 см из тюбика 5 раз в день. В некоторых странах доступны офтальмологические препараты ацикловира. Лечение глазных инфекций вируса простого герпеса следует проводить под контролем офтальмолога; продолжительность терапии и дозировка зависят от реакции.
м Рекомендуемая педиатрическая доза 4,4 мг/кг в сутки до максимума 150 мг/сут. Дозу следует снизить при нарушении у пациентов почечной функции (клиренс креатинина н Педиатрическая доза 5 мг/кг в сутки до максимума 150 мг/сут. Пожилым людям в домах престарелых, при тяжелой печеночной дисфункции и клиренсе креатинина 10 мл/мин рекомендуется доза 100 мг/сут.
о Концентрация в баллончике 20 мг/мл. Необходим специальный распыляющий аэрозоль аппарат (SPAG-2, Viratek, Inc.), который можно приобрести у производителя, и мониторинг специалиста по лечению респираторных инфекций в ходе применения.
п Эффективность установлена в случае глазной и локальной форм опоясывающего лишая продолжительностью менее 3 сут.
р Педиатрическая доза 500 мг/м2 каждые 8 ч 7—10 сут. Менее эффективная альтернатива — видарабин: 10 мг/кг в сутки в/в за 12—24 ч 5 сут.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: