Лучевая диагностика травмы мошонки

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Боль в мошонке отмечается при воспалительных и объемных процессах, скоплении жидкости, травмах, некоторых инфекционных и паразитарных патологиях. При болезнях почек, мочеточников, простаты, прямой кишки объясняется иррадиацией. Чаще тупая, тянущая, ноющая, распирающая, реже острая, дергающая, пульсирующая. Причины боли в мошонки определяются по результатам опроса, внешнего осмотра, диафаноскопии, ультразвуковых и лабораторных исследований. Иногда требуется пункция. До постановки диагноза рекомендована иммобилизация с использованием специальной повязки или суспензория.

Почему возникает боль в мошонке

Отсутствие сексуальной разрядки

Боль в мошонке становится следствием сексуального возбуждения без последующей разрядки. Данное состояние чаще встречается в подростковом и юношеском возрасте, развивается на фоне сочетания высокого либидо и отсутствия половой партнерши. У взрослых людей наблюдается при возникновении обстоятельств, препятствующих сексуальным отношениям, добровольном отказе от секса по религиозным соображениям.

Аналогичное состояние отмечается у мужчин, практикующих предохранение путем прерывания полового акта, у пациентов, страдающих от оргазмической дисфункции. Во всех перечисленных случаях причиной боли становится прилив крови к половым органам без последующего выброса семенной жидкости. Боль тупая, распирающая, ноющая. Может сохраняться в течение нескольких часов.

Воспалительные заболевания

Боль при воспалительных заболеваниях сочетается с отеком, гиперемией, гипертермией. Вызывается неспецифическими бактериальными инфекциями, развивается после травм, инвазивных медицинских манипуляций. У детей и подростков может быть следствием вирусной инфекции: эпидемического паротита, кори, краснухи. Выявляется при таких патологиях, как:

Орхит. Протекает остро или хронически. В первом случае сопровождается выраженным болевым синдромом, симптомами общей интоксикации. Во втором состояние удовлетворительное, боль незначительная либо умеренная, тупая, ноющая, тянущая. Возможны выделения из уретры.
Эпидидимит. Редко наблюдается изолированно. Может сочетаться с орхитом, уретритом. По клиническим проявлениям напоминает орхит, также может быть острым либо хроническим.
Эпидидимоорхит. Острая форма проявляется гипертермией до 40 °C, резкими болями, усиливающимися при ходьбе, иррадиирующими в низ живота, поясничную область. При хронической форме все симптомы сглажены.
Фуникулит. Развивается при воспалительных поражениях яичка и его придатка, реже протекает изолированно. Характеризуется болями, повышением температуры, утолщением семенного канатика.

При нарушениях иммунитета, массированном заражении острые формы перечисленных заболеваний могут переходить в гнойное воспаление. Наблюдается ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, усиление болей, которые становятся дергающими, пульсирующими. Наряду с неспецифической микрофлорой воспаление яичка, семенного канатика и придатка яичка могут вызываться следующими болезнями, передающимися половым путем:

Клинические проявления специфических инфекций варьируются. Типичной особенностью считается выделение из уретры обильного желтоватого, зеленоватого либо беловатого секрета с неприятным запахом.

Гнойные процессы

Гнойное воспаление может поражать органы или мягкие ткани мошонки, быть локальным либо распространенным, возникать первично или развиваться вследствие перехода инфекции с близлежащих анатомических структур:

Абсцесс мошонки. Редкая патология. Ограниченный гнойник образуется внутримошоночно либо в области поверхностных мягких тканей. Отмечается нарастающий отек. Боли быстро усиливаются, приобретают дергающий характер, нарушают ночной сон. Температура тела повышается до фебрильных цифр.
Гангрена Фурнье. Крайне опасная форма рожистого воспаления с формированием флегмоны, некрозом половых органов. Начинается с общих симптомов: слабости, разбитости, субфебрилитета. Через несколько дней в мошонке появляется болезненная зона уплотнения и покраснения. Локальные проявления прогрессируют одновременно с усугублением общей симптоматики. При появлении зон некроза боли уменьшаются из-за гибели нервных окончаний.
Осложнение абсцесса простаты. Абсцесс предстательной железы иногда прорывается в уретру, прямую кишку, мошонку, близлежащие клетчаточные пространства. Прорыв происходит после временного улучшения состояния, при поражении мошонки сопровождается ее отеком, гиперемией, резкой болезненностью.

Скопление жидкости

Водянка бывает распространенной или ограниченной. Выделяют следующие варианты патологии:

Гидроцеле. Часто встречающееся состояние. Жидкость скапливается между влагалищными оболочками яичка. Дискомфорт и тянущие боли появляются, когда объем экссудата достигает 300 и более мл, сопровождаются асимметричным увеличением мошонки.
Сперматоцеле. Семенная киста образуется в области яичка или придатка. Долго протекает бессимптомно. Боли связаны с накоплением большого количества жидкости, нагноением кисты.
Фуникулоцеле. Киста семенного канатика также склонна к бессимптомному течению. Незначительные тянущие боли, ощущение дискомфорта могут наблюдаться при сексуальных контактах, физической нагрузке.

Варикоцеле

Боль возникает на 2 стадии варикоцеле. Интенсивность неприятных ощущений существенно варьируется, одни пациенты отмечают легкую болезненность или дискомфорт при ходьбе, другие жалуются на очень резкие жгучие либо стреляющие боли. Отмечается связь болей с физической нагрузкой. Визуально выявляется расширение вен, отвисание больной половины мошонки. На 3 стадии боли становятся постоянными, возникают в покое, беспокоят по ночам. Асимметрия мошонки прогрессирует.

Ургентные состояния

Внезапная резкая боль в мошонке, иррадиирующая в промежность и паховую область, является первым симптомом перекрута яичка. Из-за невыносимых болей возможны рвота, коллапс. Мошонка несколько увеличена, пораженное яичко располагается выше здорового. Кожа над яичком гиперемированная, бледная либо синюшная. Возможны затруднения мочеиспускания, острая задержка мочи.

Синдром отечной мошонки развивается остро при скоплении большого количества выпота. Осложняет травмы, воспалительные и невоспалительные заболевания органов мошонки, опухоли, аллергические реакции. Мошонка быстро увеличивается в объеме. Боли настолько острые и интенсивные, что сопровождаются рвотой, падением артериального давления, появлением холодного пота.

Сегментарный инфаркт яичка проявляется болевыми ощущениями, нарастающими на протяжении нескольких суток. При тотальном инфаркте симптомы напоминают перекрут яичка либо острый эпидидимоорхит. По интенсивности ощущения достигают степени болевого шока. Пациенты бледные, покрыты холодным липким потом. Выявляются тахикардия, гипотония, возможна спутанность сознания.

При закрытых травмах органов мошонки боли также резкие, очень интенсивные, нередко сопровождающиеся развитием болевого шока. Мошонка отечная, синюшная с багровым или черным оттенком, значительно увеличенная в размере. Могут наблюдаться гематоцеле, вывих яичка, иногда – с перекрутом. При открытых травмах мошонки на фоне боли и кровотечения практически всегда развивается травматический шок.

Новообразования

Боли в области мошонки появляются через некоторое время после возникновения уплотнения, иногда сочетаются с болью внизу живота, выявляются у каждого четвертого пациента со злокачественной опухолью яичка. Наблюдаются при герминогенных и негерминогенных неоплазиях:

семиноме;
хорионкарциноме;
злокачественной тератоме;
эмбриональном раке яичка;
саркоме;
лейдигоме;
сертолиоме.

Новообразование увеличивается в размере, мошонка становится отечной. Последующая симптоматика в значительной степени обусловлена метастазированием. Для доброкачественных опухолей мошонки болевой синдром нехарактерен, может появляться при вторичном инфицировании вследствие развития воспаления.

Паразитарные патологии

Другие причины

Резкие боли в мошонке и паховой области, тошнота, рвота, ухудшение общего состояния возникают при ущемлении пахово-мошоночной грыжи. Другой возможной причиной болезненных ощущений является иррадиация при заболеваниях прямой кишки и органов мочеполовой системы. Иррадиирующие боли наблюдаются при следующих патологиях:

простатит (застойный, калькулезный и др.);
склероз предстательной железы;
почечная колика, в том числе – обусловленная камнями мочеточника;
окклюзия мочеточника при раке почки либо мочеточника;
проктит.

Диагностика

Причину боли в мошонке определяет уролог-андролог. В ходе беседы с пациентом врач устанавливает обстоятельства и время появления симптома, отслеживает динамику развития болезни. Для уточнения диагноза проводятся следующие процедуры:

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пациентам с травмами показана фиксация суспензорием или специальной повязкой, холод на мошонку. При других состояниях зачастую эффективны суспензории. При сильных болях и отсутствии ургентной патологии возможен однократный прием обезболивающих средств. Иные методы лечения до установления диагноза не показаны.

Консервативная терапия

Назначаются лекарственные средства следующих групп:

НПВС. Снижают температуру, уменьшают воспаление и боли при воспалительных процессах, травматических повреждениях.
Антибиотики. Показаны при гнойных очагах, воспалительных заболеваниях, травмах. Вначале назначают препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического анализа схему антибиотикотерапии корректируют.
Цитостатики. Рекомендованы пациентам с несеминомным раком, поздними стадиями семиномы. Дополняются лучевой терапией.
Противопаразитарные средства. Необходимы больным с вухерериозом и филяриатозом.

При многих болезнях мошонки эффективно ношение суспензория. При вторичном характере патологии необходимо лечение основного заболевания. В случае неопухолевых процессов возможно назначение физиотерапевтических процедур.

Хирургическое лечение

С учетом характера патологии могут выполняться:

Гнойные процессы: вскрытие, дренирование флегмон и абсцессов мошонки.
Гидроцеле: операции Винкельмана, Бергмана, Лорда, Росса.
Сперматоцеле: иссечение сперматоцеле.
Фуникулоцеле: иссечение кисты семенного канатика.
Варикоцеле: операции Мармара, Паломо, Бернарди, Иваниссевича, эмболизация варикоцеле, лапароскопическое иссечение яичковой вены.
Ургентные состояния: операция при перекруте яичка, ушивание ран, репозиция или резекция яичка, удаление гематомы.

При злокачественных опухолях, тяжелом поражении яичка вследствие инфаркта, размозжении, обширном некрозе на фоне гангрены Фурнье, гнойных осложнениях воспалительных процессов требуется органоуносящая операция – орхиэктомия, эпидидимэктомия, орхоэпидидимэктомия. В последующем для устранения косметического дефекта проводится имплантация искусственного яичка.

Рак яичка

Рак яичка – это злокачественное поражение половых желез у мужчин. Симптомами патологии являются пальпируемое образование, увеличение и отек мошонки, болевой синдром. Диагностика болезни заключается в проведении осмотра, диафаноскопии, УЗИ мошонки, биопсии яичка, определении опухолевых маркеров, МРТ органов мошонки, КТ ОГП и ОБП. Лечение включает выполнение одно- или двусторонней орхифуникулэктомии, проведение лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз заболевания зависит от клинической стадии и гистологического типа новообразования.

МКБ-10

Общие сведения

Рак яичка – сравнительно редкая онкопатология, составляющая около 1,5-2% всех злокачественных опухолей, выявляемых у мужчин. В практической онкоурологии на рак яичка приходится 5% всех новообразований. При этом заболевание является крайне агрессивным, поражает преимущественно молодых мужчин в возрасте до 40 лет и является среди них наиболее частой причиной ранней онкологической смертности. Чаще выявляется односторонняя опухоль, реже (в 1-2% случаев) наблюдается двухстороннее поражение.

Причины

Выявлено три возрастных пика, связанных с возникновением рака яичка: у мальчиков до 10 лет, молодых мужчин от 20 до 40 лет и пожилых людей старше 60 лет. У детей патология в 90% случаев развивается на фоне малигнизации эмбриональной доброкачественной тератомы. В более старшем возрасте факторами, провоцирующими развитие новообразования, могут стать травмы мошонки, эндокринные заболевания (гипогонадизм, гинекомастия, бесплодие), радиационное излучение и др. Риск возникновения неоплазии возрастает при синдроме Клайнфельтера.

Наиболее часто болезнь выявляется у пациентов с крипторхизмом – неопущением желез в мошонку. Различные формы крипторхизма увеличивают риск возникновения рака в неопустившемся яичке в 10 раз. При одностороннем поражении яичка вероятность возникновения опухоли контралатеральной железы также велика. Вероятность развития рака выше у мужчин, чьи родственники первой степени (брат, отец) имели аналогичное заболевание. Патология в 5 раз чаще встречается у европейцев, особенно жителей Германии и Скандинавии; реже – в азиатских и африканских странах.

Классификация

По гистологическому принципу выделяют герминогенные (исходящие из семенного эпителия), негерминогенные (возникающие из стромы яичка) и смешанные новообразования. Герминогенные опухоли яичка встречаются в 95% случаев и могут быть представлены семиномой, эмбриональным раком, хорионкарциномой, злокачественной тератомой и др. Около 40% случаев герминогенных неоплазий составляют семиномы; 60% - несеминомные опухоли. К опухолям стромы полового тяжа (негерминогенным) относятся сертолиома, лейдигома, саркома.

Определяющее значение для лечения патологии имеет стадирование заболевания по международным TNM-критериям.

Т1 – опухоль локализована в границах яичка и придатка, возможно врастание в белочную оболочку.
Т2 - опухоль расположена в пределах яичка и придатка, прорастает белочную и влагалищную оболочку.
Т3 – опухоль инфильтрирует семенной канатик.
Т4 – опухоль прорастает семенной канатик и ткани мошонки.

Для обозначения вовлеченности регионарных (подвздошных, забрюшинных лимфоузлов) используется критерий N:

N1 – наличие регионарных метастазов в лимфоузлах до 2 см в диаметре
N2 – метастазы в регионарных в лимфоузлах до 5 см
N3 - метастазы в лимфоузлах более 5 см

Отдаленные метастазы обозначаются латинской буквой М и классифицируются следующим образом:

М1 – выявляются отдаленные метастазы (М1а - в легких и нерегионарных лимфоузлах, М1b - в других органах).

Симптомы рака яичек

Клиника складывается из местных симптомов и проявлений метастазирования. Первым признаком рака яичек, как правило, становится уплотнение железы и появление в ней пальпируемого безболезненного узелка. В четверти случаев отмечается боль в пораженном яичке или мошонке, чувство тяжести или тупой боли внизу живота. Начальная симптоматика может напоминать острый орхоэпидидимит. При прогрессировании рака яичка мошонка становится асимметрично увеличенной и отечной. Дальнейшее развитие клинических проявлений обычно связано с метастазированием.

При сдавлении нервных корешков увеличенными забрюшинными лимфоузлами могут отмечаться боли в спине; при сдавлении кишечника – кишечная непроходимость. В случае блокады лимфатических путей и нижней полой вены развивается лимфостаз и отеки нижних конечностей. Сдавление мочеточников может сопровождаться развитием гидронефроза и почечной недостаточности. Метастазирование в лимфоузлы средостения вызывает кашель и одышку. При развитии раковой интоксикации отмечается тошнота, слабость, потеря аппетита, кахексия.

Негерминогенные формы рака яичка могут инициировать дисгормональные проявления. В этих случаях у мальчиков нередко развивается гинекомастия, преждевременная маскулинизация (гирсутизм, мутация голоса, макрогенитосомия, частые эрекции). У взрослых гормонально-активный рак может сопровождаться снижением либидо, импотенцией, феминизацией.

Поэтапная диагностика рака яичек включает физикальное обследование, диафаноскопию, ультразвуковую диагностику (УЗИ мошонки), исследование опухолевых маркеров, томографию, биопсию яичка с морфологическим исследованием тканей.

Осмотр уролога. Первичное обследование начинается с пальпации органов мошонки (для выявления первичной опухоли), живота, паховой и надключичной области (с целью обнаружения пальпируемых лимфоузлов), грудных желез (для выявления гинекомастии). С помощью диафаноскопии – просвечивания тканей мошонки источником света удается дифференцировать кисту придатка яичка, гидроцеле и сперматоцеле от опухоли.
Сонография. Проведение УЗИ органов мошонки имеет целью определение локализации рака, его величины и степени инвазии, а также исключение поражения контрлатеральной железы.
Томографическая диагностика. Высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике опухолей яичка обладает МРТ органов мошонки, позволяющая оценить предполагаемую глубину инвазии опухоли.
Определение сывороточных маркеров. Является значимым фактором диагностики, стадирования и прогноза рака яичка. Необходимо исследовать АФП (a-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин), ЛДГ (лактатдегидрогеназу), ПЩФ (плацентарную щелочную фосфатазу). Увеличение уровня маркеров регистрируется у 51% пациентов, однако отрицательный результат также не исключает наличие опухоли.
Биопсия. Окончательную морфологическую верификацию диагноза проводят в ходе открытой биопсии яичка через паховый доступ. Обычно в процессе диагностической операции осуществляется срочное морфологическое исследование биоптата и при подтверждении рака яичка производится удаление половой железы вместе с семенным канатиком (орхифуникулэктомия).

Отдаленные метастазы могут быть обнаружены при выполнении УЗИ брюшной полости и сонографии почек, рентгенографии грудной клетки, МРТ и КТ ОГК и БП, остеосцинтиграфии.

Лечение рака яичек

Возможность органосохраняющей операции рассматривается при двусторонней опухоли или поражении единственной железы. После резекции яичка всем пациентам показано проведение адъювантной лучевой терапии. Стандартом хирургического лечения патологии служит орхиэктомия, при необходимости с забрюшинной лимфаденэктомией. Удаление семиномных опухолей Т1-Т2 стадий дополняется лучевой терапией; при стадиях семиномы Т3-Т4, а также при несеминомном раке требуется назначение системной химиотерапии. В случае двухсторонней орхифуникулэктомии или низкого уровня тестостерона пациентам назначается гормонозаместительная терапия.

Комплексное лечение (орхиэктомия, радиотерапия, химиотерапия) могут привести к временному или длительному бесплодию и импотенции. Поэтому пациентам фертильного возраста перед началом терапии рекомендуется обследование у онкоуролога с оценкой уровня гормонов (тестостерона, ЛГ, ФСГ) и спермограммы. При намерении в дальнейшем иметь детей до начала лечения мужчина может прибегнуть к криоконсервации спермы.

Прогноз и профилактика

Многофакторный анализ прогноза учитывает клиническую стадию, гистотип опухоли, правильный и полный комплекс проведенного лечения. Так, при стадиях рака Т1-Т2 возможно выздоровление у 90-95% пациентов. Худший прогноз следует ожидать при ангиолимфатической инвазии опухоли, наличии метастазов. Профилактика заключается в своевременном устранении крипторхизма, предупреждении травм мошонки, исключении облучения гениталий. Своевременному выявлению патологии способствует регулярное самообследование и раннее обращение к урологу-андрологу при обнаружении каких-либо изменений.

Травмы органов мошонки

Травмы органов мошонки - повреждение яичек, придатков яичек, семенных канатиков, вызванное воздействием различных травмирующих факторов. Травмы органов мошонки сопровождаются резкой болью, болевым шоком, образованием гематомы и отека мошонки, иногда - открытыми ранами, выпадением яичка, разрывом и отрывом мошонки. Диагностика травм мошонки и ее органов проводится с помощью УЗИ, диафаноскопии, МРТ, ревизии органов мошонки. В зависимости от вида травмы лечение повреждений органов мошонки может включать удаление гематомы, остановку кровотечения, противошоковую терапию, резекцию яичка, орхиэктомию или эпидидимэктомию, сшивание семявыносящего протока и др.

Травмы органов мошонки – анатомические или функциональные повреждения мужских половых органов, расположенных в мошонке, возникающие при воздействии внешних механических, химических, температурных, электрических и прочих факторов. В структуре повреждений мочеполовой системы травмы органов мошонки занимают около 25%. Среди пострадавших 80% составляют пациенты молодого и среднего возраста. В урологии и андрологии травмы органов мошонки часто сочетаются с травмами полового члена. Учитывая высокую распространенность травм органов мошонки среди мужчин репродуктивного возраста, вопросы оказания качественной медицинской помощи имеют большое медико-социальное значение.

Классификация травм органов мошонки

По характеру повреждения (наличию нарушения целостности кожи) различают закрытые (тупые, подкожные) и открытые травмы. Обе группы травм могут протекать без повреждения органов мошонки или с их заинтересованностью (повреждением яичка, придатка, семенного канатика). К закрытым травмам относятся ушиб и ущемление мошонки. В мирное время закрытые повреждения мошонки встречаются в 6-8 раз чаще, чем открытые.

По этиологии открытые травмы органов мошонки могут быть колотыми, резаными, укушенными, огнестрельными (слепыми или сквозными, пулевыми или осколочными, с наличием или без инородного тела в мошонке) и пр. Особо тяжелый вид открытого повреждения представляет травматическая ампутация мошонки. По наличию или отсутствию сочетания с травмами других органов повреждения мошонки могут быть изолированными либо сочетанными. Чаще всего травмы органов мошонки сочетаются с ранениями уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, костей таза, мягких тканей бедер, что требует привлечения к их лечению не только урологов, но также проктологов и травматологов.

Причины травм органов мошонки

На долю тупых травм органов мошонки приходится почти 80% всех случаев повреждений данной анатомической области. Непосредственными причинами закрытых повреждений мошонки и ее органов выступают избиение, ДТП, травмы в быту или на производстве, при занятиях спортом (единоборствами, велоспортом, конным спортом и др.). Чаще всего закрытые травмы являются следствием прямого удара по мошонке. Повреждающим фактором может выступать сдавление мошонки при сексуальных контактах, завалах в шахтах, при авариях, землетрясениях и других катастрофах. Хронические травмы органов мошонки, связанные с вибрацией, тряской, перегреванием, могут привести к нарушению сперматогенеза (олигоспермии, астенозооспермии, азооспермии).

Термические травмы органов мошонки могут включать ожоги кипятком, паром, горячими предметами, химическими веществами, отморожения. Ножевые и огнестрельные ранения, приводящие к открытой травме органов мошонки, встречаются в 5% случаев. Укушенная травма может быть нанесена как животным, так и сексуальным партнером.

Симптомы травм органов мошонки

Закрытые травмы мошонки

При закрытых травмах органы мошонки могут оставаться интактными или повреждаться в той или иной степени. Среди повреждений встречаются ушибы, вывих и разрыв яичка и придатка, травмы семенного канатика.

Рыхлость соединительной ткани и обильная васкуляризация мошонки способствуют тому, что закрытые травмы практически во всех случаях протекают с образованием гематом. Кровоизлияния в мошонку могут иметь поверхностный характер либо сопровождаться массивной геморрагической инфильтрацией, распространяющейся на ткани полового члена, промежности, передней стенки живота, внутренней поверхности бедер. Вследствие кровоподтека мошонка приобретает багрово-синий, иногда сине-черный цвет, значительно увеличивается в размерах на стороне повреждения.

Закрытые травмы органов мошонки (в особенности яичка и придатка) характеризуются острой интенсивной болью, нередко – явлениями болевого шока. При разрыве оболочек яичка возникает интравагинальное кровоизлияние – гематоцеле; мошонка напряжена, яичко не пальпируется. При дислокации (вывихе яичка) может произойти его перекрут в области семенного канатика или смещение (ложный крипторхизм). Вывих яичка может быть паховым, лобковым, промежностным, абдоминальным. Закрытые травмы семенного канатика встречаются редко, поскольку данное анатомическое образование хорошо защищено. Обычно при повреждениях происходит ушиб семенного канатика, сдавление гематомой больших размеров.

Вследствие повреждений органов мошонки может развиться посттравматический орхит и эпидидимит, флегмона и гангрена мошонки, атрофия паренхимы яичка и бесплодие. Травмы органов мошонки в значительной мере повышают риск развития рака яичка.

Открытые травмы мошонки

Открытые повреждения мошонки практически во всех случаях сопровождаются травматическим шоком. Характерен выраженный болевой синдром, кровотечение (как наружное, так и внутреннее). При ранениях семенного канатика кровотечение из раны может быть весьма опасным. Пострадавший может находиться в состоянии коллапса или обморока. Объективно определяется адинамия, бледность и влажность кожных покровов, слабый частый пульс, артериальная гипотония. Вследствие отека и имбибиции рыхлой ткани кровью мошонка увеличивается в размерах.

При зияющих ранах мошонки может наблюдаться выпадение яичка. Открытые повреждения мошонки могут приводить к ранениям белочной оболочки яичка, отрыву части яичка, его раздроблению, полному отрыву, повреждению придатка. Травматическая ампутация мошонки протекает с явлениями травматического шока, выраженной кровопотерей. В области промежности имеется рана с остатками кожи мошонки, кровоточащими сосудами семенного канатика.

Диагностика травм органов мошонки

Травматическое повреждение органов мошонки не должно оставаться без внимания уролога, андролога, хирурга, травматолога, поскольку от полноты диагностики и оказания медицинской помощи зависит репродуктивное и общее здоровье мужчины. Предварительный вид травмы и степень повреждения устанавливается на основании жалоб, анамнеза, осмотра и пальпации мошонки.

Методом первичного инструментального обследования выступает УЗИ органов мошонки, позволяющее диагностировать гематоцеле, сотрясение или разрыв яичка, наличие инородного тела в тканях мошонки. УЗДГ сосудов мошонки позволяет оценить перфузию яичка и обнаружить сосудистые повреждения. Для распознавания характера закрытых травм информативная МРТ. Интравагинальную гематому необходимо отличать от водянки оболочек яичка (гидроцеле). Поскольку пункция оболочек яичка при травмах крайне нежелательна, с дифференциальной целью целесообразно использовать диафаноскопию мошонки.

Лечение травм органов мошонки

Лечение травм мошонки может носить консервативный или оперативный характер. При неосложненных повреждениях мошонки проводится симптоматическая терапия (противовоспалительные, антибактериальные, обезболивающие, гемостатические средства). В первые часы после получения травмы показано местное охлаждение мошонки, иммобилизация путем наложения давящей повязки или суспензория. Через 3-4 суток для скорейшего рассасывания подкожных кровоизлияний назначаются тепловые физиопроцедуры: соллюкс, УВЧ, парафинотерапия.

При вывихе осуществляется закрытая мануальная или хирургическая репозиция яичка, которая при необходимости дополняется подкожной орхипексией. При наличии обширных и глубоких посттравматических гематом осуществляется их дренирование. Открытая ревизия органов мошонки позволяет удалить нежизнеспособные ткани, ушить разрывы, произвести резекцию яичка, по показаниям – выполнить орхиэктомию или эпидидимэктомию, осуществить низведение яичка в мошонку.

Открытые повреждения требуют выполнения ПХО ран мошонки, вскрытия оболочек яичка, удаления гематомы, остановки кровотечения; проведения ревизии яичка, придатка и семенного канатика. В зависимости от выявленного повреждения может проводиться восстановление целостности или перевязка семявыносящего протока, удаление яичка или придатка. При отрыве мошонки с сохранением яичек, висящих на семенных канатиках, их погружают в специально сформированные «карманы» под кожей бедра, а через несколько недель переносят в формируемую из кожного лоскута мошонку. Пациентам с травматической ампутацией яичек показана трансплантация яичка или имплантация искусственного яичка. При укушенных ранах больным вводится вакцина от бешенства; при других открытых повреждениях – противостолбнячная и противогангренозная сыворотка.

Прогноз и профилактика травм органов мошонки

Основная опасность травм органов мошонки заключается в полном нарушении половой и репродуктивной функции, приводящем к тяжелому переживанию мужчиной своего состояния. Неблагоприятному прогнозу способствуют массивные повреждения органов мошонки, позднее обращение за медицинской помощью, не позволяющие выполнить органосохраняющие операции, посттравматические осложнения. Профилактика травм органов мошонки требует соблюдения осторожности в быту и на производстве, защиты промежности при занятиях спортом и т. д. Пациенты, перенесшие травму мошонки, должны находиться под динамическим наблюдением уролога-андролога для своевременного выявления отклонений в функционировании мочеполовой системы.

Лучевая диагностика травмы мошонки

а) Определение:
• Разрыв белочной оболочки, экструзия ткани яичка в мошонку, скопление крови во влагалищной оболочке или стенке мошонки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика травмы мошонки:
• Лучший диагностический критерий:
о Гетерогенное яичко или деформация его контура, травма мошонки в анамнезе
• Морфология:
о Неровность контура яичка и очаговая или диффузная гетерогенность яичка и/или придатка
о Внеяичковое гематоцеле: наиболее распространенная находка в мошонке после получения тупой травмы

2. УЗИ при травме мошонки:
• В-режим:
о Гематоцеле: кровоизлияние в слои влагалищной оболочки О Неполный разрыв яичка:
- Разрыв белочной оболочки
- Деформация контура яичка, вследствие его экструзии
- Гетерогенная эхоструктура и эхогенность яичка
о Полный разрыв яичка:
- Прерывистая линейная или неровная плоскость разрыва яичка (в 17% случаев)
о Дислокация яичка
- Односторонняя » двусторонняя:
- Возникает наиболее часто вследствие травмы высокой интенсивности об топливный бак при мотоциклетных авариях
о Перекрут яичка:
- Перекрут, вызванный травмой, встречается в 5-8% случаев
о Гематома яичка:
- Картина визуализации на УЗИ зависит от временного интервала после получения травмы
о Проникающая травма:
- Внутри- и внеяичковое скопление газа в мошонке, след от снаряда и/или инородные тела (пуля/шрапнель)
о Травма придатка: очаговое увеличение придатка с ↓ эхогенности и аномальным расположением по отношению к яичку
о Гематома стенки мошонки: очаговое утолщение или камерное скопление жидкости в стенке мошонки
о Гематома Семенного канатика: гетерогенное аваскулярное образование верхнего полюса яичка
• Цветовая допплерография:
о Прекращение кровотока внутри яичка с разрывом сосудов в области травмы, вследствие повреждения сосудистой оболочки:
- Позволяет определить жизнеспособные области яичка

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ с высоким разрешением (≥7,5 МГц)

(Слева) УЗИ яичка после травмы при игре в лакросс: разорванная белочная оболочка, гетерогенность яичка и аномалия контура. Такая комбинация признаков чувствительна и специфична в отношении разрыва яичка.
(Справа) На соответствующей цветовой допплерографии этого же пациента определяется аваскулярная нежизнеспособная деформированная паренхима яичка. Спасение жизнеспособного яичка с наличием кровотока может быть возможным при немедленном обращении после травмы. (Слева) УЗИ после получения травмы: нормальное правое яичко, поврежденная оболочка слева и аморфная яичковая/паратестикулярная эхоструктура, соответствующая ушибу яичка, экструзии семявыносящих канальцев и свежему сгустку крови.
(Справа) Цветовая допплерография полости мошонки: у этого же пациента с разрывом яичка определяется сложное внеяичковое скопление жидкости, характерное для сопутствующего гематоцеле. (Слева) УЗИ, выполненное после получения тупой травмы: образование внутри паренхимы с четкими контурами и неповрежденная оболочка по соседству. На УЗИ контроле было подтверждено, что данное «образование» является гематомой, содержащейся в яичке, которая подверглась вдавлению.
(Справа) УЗИ, выполненное пациенту с травмой мошонки в анамнезе и болью в этой области, продолжающейся три недели: определяется сложное кистозное образование яичка. Отсутствие изменений в короткий срок наблюдения под контролем визуализации подтвердило необходимость орхиэктомии. Это образование оказалось смешанной герминативной опухолью.

в) Дифференциальная диагностика травмы мошонки:

1. Перекрут яичка:
• ↑ общего кровотока по сравнению с нормальным яичком

2. Эпидидимо-орхит:
• Острая или хроническая боль с отсутствием травмы в анамнезе, увеличенный гипоэхогенный придаток и повышение кровотока в придатке и яичке на цветовой допплерографии

3. Абсцесс яичка:
• Очаговое образование с нечеткими контурами и толстыми стенками, а также областью некроза в центре

(Слева) УЗИ мошонки, выполненное мужчине 31 года с болью в данной области после автоаварии: небольшие чечевицеобразные гематомы на периферии. Пациент лечился консервативно и на контрольном УЗИ отмечалось разрешение гематом.
(Справа) УЗИ, выполненное мужчине с азооспермией и болью в мошонке, продолжавшейся неделю после тонкоигольной тестикулярной экстракции сперматозоидов (TESE): определяется небольшая гематома внутри яичка. Обратите внимание на трансмедиастинальную артерию. (Слева) УЗИ яичка, выполненное пациенту с огнестрельным ранением бедра: множественные эхогенные очаги в мошонке, свидетельствующие о скоплении газа. На операции был выявлен сопутствующий разрыв яичка.
(Справа) Цветовая допплерография после получения тупой травмы мошонки: увеличенный гетерогенный гиперемированный придаток. Комбинация данных признаков предполагает травматический эпидидимит. (Слева) Панорамное УЗИ мошонки справа в сагиттальной плоскости после паховой герниорафии: крупное сложное скопление жидкости, берущее начало от верхнего полюса яичка в пах. На операции была выявлена гематома семенного канатика.
(Справа) УЗИ, выполненное у пациента со множественными переломами костей таза и обширным внебрюшинным кровоизлиянием: непораженное яичко и крупная гематома стенки мошонки.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спортивные травмы (>50% случаев), автомобильная и баллистическая травма и ятрогенная
о Тупая травма смещает органы мошонки к лонному бугорку или ветвям лонной кости, а также приводит к перелому костей таза
о Проникающая травма включает в себя поражение острыми объектами, такими как ножи, пули, укусы животных, членовредительство; наиболее распространенные ранения огнестрельные
о Ятрогенные травмы возникают вследствие паховой герниорафии и орхиэктомии

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы мошонки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая гематома мошонки после получения тупой травмы

2. Течение и прогноз:
• Вероятность выживания в случае начала лечения в первые 72 часа составляет всего 45%
• Контроль за консервативно пролеченной гематомой яичка необходим, вследствие высокого риска инфицирования и возможности не выполнять орхиэктомию

3. Лечение травмы мошонки:
• Дренирование: при наличии крупного гематоцеле
• Орхиэктомия (радикальная или частичная): нежизнеспособное яичко при его разрыве
• При крупных внутрияичковых гематомах необходимо выполнить хирургическую ревизию и дренирование

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Неровность контура яичка, гетерогенная паренхима и эхогенное скопление жидкости во влагалищной оболочке

Методы обследования травмы мошонки

а) Определение:
• Надрыв белочной оболочки, выбухание тканей яичка в мошонку, скопление крови во влагалищной оболочке яичка или в стенке мошонки

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гетерогенная паренхима яичка или аномальный контур яичка при наличии травмы мошонки в анамнезе
• Морфология:
о Неравномерность контура яичка и очаговая или диффузная гетерогенность яичка и/или придатка яичка
о Экстратестикулярное гематоцеле: наиболее частый признак после тупой травмы

2. УЗИ при травме мошонки:
• В-режим УЗИ:
о Гематоцеле: кровоизлияние, заключенное между пластинками влагалищной оболочки яичка
о Надрыв яичка:
- Нарушение белочной оболочки
- Аномальный контур яичка вследствие выбухания тканей яичка
- Гетерогенность эхоструктуры и эхогенности яичка
о Разрыв яичка:
- Прерывистая линейная или неровная плоскость разрыва внутри яичка (17%)
о Дистопия яичка:
- Односторонняя дистопия яичка встречается намного чаще, чем двусторонняя
- Наиболее часто происходит в результате сильного удара о топливный бак мотоцикла при авариях
о Перекрут яичка:
- В 5-8% случаев перекрут яичка индуцирован травмой
о Гематома яичка:
- Визуальная картина гематомы на УЗИ зависит от времени, прошедшего с момента получения травмы
о Проникающая травма:
- Наличие воздуха внутри яичка или за его пределами в мошонке, раневого канала и/или инородного тела (пуля/дробь)
о Повреждение придатка яичка: очаговое увеличение придатка с пониженной эхогенностью и аномальным по отношению к яичку положением
о Гематома стенки мошонки: очаговое утолщение стенки или отграниченное скопление жидкости внутри стенки
о Гематома семенного канатика: гетерогенное бессосудистое объемное образование, расположенное над яичком
• Цветовая допплерография
о Искажение внутритестикулярной васкуляризации с прерыванием сосудов в очаге повреждения из-за нарушения сосудистой оболочки:
- Используется для выявления жизнеспособных участков яичка

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ с высоким разрешением (9-5 МГц)

(Слева) УЗИ яичка, В-режим: у пациента, получившего травму мячом при игре в лакросс, визуализируется нарушение белочной оболочки, гетерогенная паренхима и аномальный контур яичка, что указывает на наличие надрыва яичка.
(Справа) Цветовая допплерография: у этого же пациента определяется выбухание паренхимы яичка; выбухающий участок паренхимы бессосудистый, что указывает на его нежизнеспособность. (Слева) УЗИ обоих яичек в поперечной проекции, В-режим: визуализируется неизмененное правое яичко и гетерогенное левое яичко с нарушением белочной оболочки, что указывает на наличие надрыва яичка.
(Справа) Цветовая допплерография полости мошонки: у этого же пациента определяется экстратестикулярное скопление жидкости, что указывает на ассоциированное гематоцеле. (Слева) УЗИ яичка после тупой травмы, в поперечной проекции, В-режим: в паренхиме визуализируется эхогенный очаг с четкими контурами.
(Справа) Цветовая допплерография: у этого же пациента подтверждается, что очаг является аваскулярным, что указывает на интратестикулярную гематому. Пациент последовательно наблюдался до рассасывания гематомы. В случае очаговых интратестикулярных гематом рекомендуется наблюдение до рассасывания гематомы, чтобы исключить скрытую неоплазию.

1. Перекрут яичка:
• Снижение общей васкуляризации по сравнению с неизмененным яичком

2. Эпидидимоорхит:
• Острая или хроническая боль при отсутствии травмы в анамнезе, увеличенный гипоэхогенный придаток яичка с усиленной васкуляризацией в придатке и самом яичке по данным цветовой допплерографии

3. Абсцесс яичка:
• Толстостенное объемное образование с нечеткими контурами и некрозом в центре

г) Патология. Общие особенности:
• Этиология:
о Спортивная травма (>50%), автодорожная травма и огнестрельное ранение, ятрогенное повреждение
о Тупая травма от удара содержимого мошонки об лобковый симфиз или ветвь лобковой кости, перелом костей таза
о Проникающая травма включает повреждение острыми объектами, такими как ножи, пулями, при укусах животных, самоповреждение; огнестрельные раны встречаются наиболее часто
о Ятрогенные повреждения при паховой герниорафии и орхиэктомии

(Слева) УЗИ придатка яичка в поперечной проекции, В-режим: у пациента с тупой травмой мошонки визуализируется увеличенный гетерогенный придаток яичка.
(Справа) Цветовая допплерография: определяется выраженная гиперемия придатка, указывающая на травматический эпидидимит. (Слева) Панорамное УЗ-сканирование правой половины мошонки в сагиттальной проекции, В-режим: у пациента после паховой герниорафии определяется крупный очаг скопления жидкости, распространяющийся от верхнего полюса яичка к паху Хирургическая ревизия подтвердила наличие гематомы семенного канатика.
(Справа) Соответствующая бесконтрастная КТ, аксиальный срез: на уровне паховой области визуализируется крупное объемное образование с высокой плотностью, вовлекающее правый семенной канатик, что указывает на наличие гематомы семенного канатика. (Слева) Цветовая допплерография правой половины мошонки после тупой травмы: в стенке мошонки визуализируется бессосудистый очаг скопления жидкости, что свидетельствует о наличии гематомы стенки мошонки. Яички соответствуют норме.
(Справа) УЗИ яичек в поперечной проекции, В-режим: у пациента с огнестрельным ранением бедра определяются множественные эхогенные очаги в мошонке, предположительно являющиеся скоплением газа. Хирургическая ревизия подтвердила наличие ассоциированного надрыва яичка.

1. Проявления травмы мошонки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая гематома мошонки, возникшая после тупой травмы

2. Течение и прогноз:
• Если хирургическое восстановление не будет произведено в течение 72 часов, коэффициент выживаемости составит всего 45%
• Наблюдение после консервативного лечения гематомы яичка крайне необходимо из-за повышенного риска инфицирования, что в дальнейшем может привести к орхиэктомии

3. Лечение травмы мошонки:
• Дренирование: крупные гематоцеле
• Орхиэктомия (тотальная или частичная): нежизнеспособность яичка в случае его надрыва
• Хирургическая ревизия и дренирование: крупные интратестикулярные гематомы

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Неравномерность контура яичка, гетерогенная паренхима и эхогенное скопление жидкости во влагалищной оболочке

Читайте также: