Лучевая диагностика уретерэктазии беременных

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Лучевая диагностика уретерэктазии беременных

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гидроуретер беременных, гидронефроз беременных, пельвикалиэктазия беременных
2. Определение:
• Физиологическое расширение мочеточника и собирательной системы почки во время беременности

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение правого мочеточника, сужение в месте перекреста с общими подвздошными артериями
• Локализация:
о Расширение мочеточника до места входа в малый таз (где мочеточники перекрещиваются с подвздошными сосудами):
- Тазовый отдел мочеточника никогда не расширяется
о Возникает преимущественно на правой стороне (80-90%)
• Морфология:
о Варьируется от мягкой до тяжелой степени уретерэктазии

2. УЗИ при уретерэктазии беременных:
• Расширение мочеточника до места сдавливания (где мочеточник перекрещивается с подвздошными сосудами) с возвращением нормального калибра ниже:
о Цветовая допплерография позволяет отличить мочеточник от расширенных вен яичника
о Мочеточник должен вернуться к нормальному диаметру ниже входа в малый таз; отсутствие данного явления служит сильным основанием для подозрения на патологическую обструкцию:
- В некоторых случаях, когда есть подозрение на наличие камня в дистальном отделе мочеточника, могут использоваться трансвагинальный и трансректальный доступы для лучшего исследования дистального отдела мочеточника
- Артефакт «свечения» на цветовой допплерографии позволяет обнаружить небольшие камни в труднодоступных участках
• Наличие пока в мочеточниках с обеих сторон:
о Поток в мочеточнике может не быть видимым в позиции пациента лежа на спине; поворот пациента на противоположную позицию ничком позволяет увидеть поток
о Отсутствие потока в мочеточнике одной стороны позволяет заподозрить тяжелую обструкцию (обычно вследствие наличия камня)
• Ключевую роль играет спектральная допплерография с вычислением индекса резистентности (ИР) внутрипочечных артерий; тем не менее, ее чувствительность и специфичность низкая

3. МРТ при уретерэктазии беременных:
• МР-урография (МРУ):
о МРУ основана на сильновзвешенных Т2 быстрых эхо последовательностях и МРХП последовательности; не следует применять внутривенное введение контраста
о Позволяет проследить ход мочеточников и лучше исследовать причину и степень обструкции
о Околопоченый отек может подразумевать значительную физиологическую обструкцию

(Слева) МРТ, выполненная для исследования плода, Т2-ВИ, аксиальный срез: случайно выявленное небольшое расширение собирательной системы матери справа, которое распространяется до входа в малый таз. Собирательная система слева не изменена. Обратите внимание на заднюю стенку матки.
(Справа) Цветовая допплерография правой почки в продольной плоскости: значительное расширение мочеточника. Мочеточник сужается в месте, где он пересекает подвздошные сосуды. Уретерэктазия чаще встречается справа. Обратите внимание на петли пуповины.

в) Дифференциальная диагностика уретерэктазии беременных:

1. Уролитиаз(камни почек):
о Резко выраженная обструкция обычно выше или на уровне общих подвздошных артерий
о ± акустическая тень; ± артефакт мерцания
о Одностороннее отсутствие мочеточниковых потоков

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вызвана сочетанием внешней компрессии мочеточника (наиболее важный фактор) и его внутренних изменений
о Внешняя компрессия: главным образом из-за увеличенной беременной матки и в меньшей степени застойные околоматочные сосуды:
- Декстрофлексия матки, ход правого мочеточника (который пересекает подвздошные сосуды по острым углом) и близость правого мочеточника и правой яичниковой вены гипотетически объясняют более частое поражение правого мочеточника
- Точка максимального сужения находится на уровне входа в малый таз, где мочеточник пересекается с общими подвздошными сосудами
о Внутренние изменения: ↓ тонуса мочеточника и ↓ перистальтики, вызванные повышенными уровнями прогестерона и гонадотропина

(Слева) УЗИ правой почки в продольной плоскости: у беременной женщины определяется необычное значительное расширение лоханки и чашечек справа.
(Справа) Антеградная пиелография, выполненная после родов у этой же пациентки: боковое смещение дистального отдела мочеточника справа увеличенной маткой. Обратите внимание на стойкое расширение проксимального отдела мочеточника и собирательную систему справа, несмотря на размещение катетера для нефростомии.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В большинстве случаев клиническая картина отсутствует
о Может проявляться болью в животе/боку
о Задержка мочи предрасполагает к инфекции мочевыводящих путей

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наблюдается у 90% беременных женщин в третьем триместре
о Может возникнуть как минимум на десятой неделе беременности
о Встречаемость и тяжесть возрастает по мере прогрессирования беременности

3. Течение и прогноз:
• Обычно наблюдается регресс на восьмой неделе после родов

4. Лечение уретерэктазии беременных:
• Консервативное лечение
• Постуральный дренаж (в положение ничком на противоположной стороне от боли, колени подогнуты к груди)
• Мочеточниковый стент
• Чрескожная нефростомия
• Антибиотики для лечения пиелонефрита показаны при лихорадке

е) Список использованной литературы:
1. Cheung KL et al: Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 20(3):209-14, 2013
2. Leyendecker JR et al: MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. Radiographics. 24(5):1301-16, 2004

Уретероцеле - симптомы и лечение

Что такое уретероцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Преображенского Владимира Юрьевича, уролога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Преображенского Владимира Юрьевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Вячеслав Подольский и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Уретероцеле (Ureterocele) — это чаще врождённое заболевание, при котором часть мочеточника выпячивается в мочевой пузырь. Может протекать без симптомов или проявляться болью в пояснице и/или животе, выделением мочи с неприятным запахом и примесью крови, лихорадкой, болезненным и частым мочеиспусканием или задержкой мочи.

Уретероцеле — это одна из самых распространённых аномалий развития, с которой встречаются урологи. Заболевание возникает примерно у одного из 5000–12000 человек, у девочек оно развивается в 4–7 раз чаще, чем у мальчиков [1] .

Причины развития уретероцеле

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы уретероцеле

Заболевание может протекать как с выраженными клиническими признаками, так и бессимптомно. Уретероцеле, расположенное внутри мочевого пузыря, часто никак не проявляется и его обнаруживают случайно при ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы.

Симптомы уретероцеле многообразны и связаны с частичным или полным нарушением оттока мочи из почки или мочевого пузыря.

К таким симптомам относятся:

Постоянная боль в поясничной области и/или животе на стороне поражения.
Периодическая тупая боль на стороне поражения после мочеиспускания. Боль возникает в результате заброса мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники и далее в почки.
Неприятный запах мочи и/или лихорадка из-за рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.
Примесь крови в моче.
Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и частое болезненное мочеиспускание.
Недержание мочи — наблюдается, когда внепузырное уретероцеле выходит за пределы мочевого пузыря и выпячивается в мочеиспускательный канал. В результате перестаёт смыкаться наружный сфинктер уретры, удерживающий мочу.
Острая задержка мочи — уретероцеле выходит в просвет мочеиспускательного канала и полностью закупоривает его. Переполненный мочевой пузырь при этом можно легко прощупать над лоном через переднюю брюшную стенку. У пациентов болит низ живота, мочеиспускание отсутствует в течение нескольких часов. У детей такое состояние проявляется беспокойством и плачем [7][8] .

Перечисленные симптомы неспецифичны и встречаются при других врождённых заболеваниях мочеполовой системы: клапанах уретры, мегауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и эктопии мочеточника. Также они могут возникать при мочекаменной болезни, гломерулонефрите, остром и хроническом пиелонефрите.

Патогенез уретероцеле

Уретероцеле — это врождённое заболевание, связанное с нарушением эмбрионального развития мочевых путей.

Точная причина и механизм его возникновения до сих пор неизвестны. Предполагается, что к нему могут приводить следующие факторы:

закупорка мочеточникового устья из-за неполного исчезновения эмбриональной мембраны Хвалла — тонкой перегородки, которая разделяет зачаток мочеточника и формирующийся урогенитальный синус;
неполное развитие мышечного слоя в нижнем отделе мочеточника;
избыточное расширение нижнего отдела мочеточника при развитии мочевого пузыря и треугольника Льето — участка в области дна мочевого пузыря.

Наиболее распространённая теория развития уретероцеле — это неполное исчезновение мембраны Хвалла в эмбриогенезе [12] .

Примерно в 80 % случаев уретероцеле сопровождается ещё одной патологией — полным удвоением мочевыводящих путей [7] [8] .

Классификация и стадии развития уретероцеле

Выделяют две формы уретероцеле: внутрипузырное (ортотопическое) и внепузырное (эктопическое).

Внутрипузырное уретероцеле не выходит за пределы мочевого пузыря. Такая форма встречается примерно в 15 % случаев и, как правило, не сопровождается удвоением верхних мочевыводящих путей. Чаще внутрипузырное уретероцеле выявляют у детей старше 11 лет и взрослых.

Внепузырное уретероцеле выходит за пределы мочевого пузыря или даже уретры. Эта форма встречается более чем в 80 % случаев [14] . Обычно такое уретероцеле крупного размера (от 5 см), может изменять анатомию мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и выпадать наружу. Отверстие уретероцеле плотное, расположено в самом мочевом пузыре или уретре ниже уровня шейки мочевого пузыря. Оно приподнимает мочеточник и сдавливает его, что может нарушить отток мочи из нижней половины удвоенного мочеточника. В результате может развиться мегауретер (аномальное расширение мочеточника с нарушением его опорожнения) или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). У части пациентов внепузырное уретероцеле сопровождается удвоением мочевых путей, ПМР или нарушением оттока мочи с другой стороны [1] .

Внепузырное уретероцеле сопровождается множеством симптомов и осложнений, что связано с его крупными размерами и изменением анатомии мочевыводящих путей. По этой причине обычно уже в раннем детстве требуется операция.

Иногда внепузырное уретероцеле имеет небольшой размер и незначительно выпячивается в шейку мочевого пузыря. В таких случаях отличить его от внутрипузырной формы можно только инструментальными методами диагностики [13] .

Осложнения уретероцеле

Уретероцеле может привести к острой или хронической инфекции мочевыводящих путей, их расширению, повреждению почек, развитию мочекаменной болезни и хронической почечной недостаточности.

Острая или хроническая инфекция мочевыводящих путей возникает в результате заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники (пузырно-мочеточникового рефлюкса, ПМР) и застоя мочи в верхних мочевых путях. ПМР зачастую проявляется болью и ощущением распирания в поясничной области на стороне поражения. В отдельных случаях может развиться уросепсис — генерализованный воспалительный процесс, возникающий в результате попадания в кровь токсинов и микроорганизмов из мочевыводящих путей. Проявляется высокой температурой, ознобом, снижением артериального давления, судорогами, учащённым сердцебиением и нарушением сознания вплоть до оглушения и комы.

Гидронефротическая трансформация почки или части удвоенной почки — это расширение мочевыводящих путей на стороне поражения, которое вызвано полным или частичным нарушением оттока мочи. Проявляется постоянной тянущей и ноющей болью в поясничной области. При длительной непроходимости мочевыводящих путей могут развиться необратимые повреждения почки.

Мочекаменная болезнь возникает из-за длительной непроходимости мочевыводящих путей и застоя мочи. Образованию камней также способствует хроническая инфекция мочевыводящих путей. Конкременты могут формироваться как в верхних отделах мочевыводящих путей — почках и мочеточнике, так и в самом уретероцеле. При мочекаменной болезни постоянно или периодически болит поясница на стороне поражения, появляется кровь в моче, мочеиспускание становится учащённым и болезненным.

Хроническая почечная недостаточность развивается при длительном нарушении оттока мочи из одной или обеих почек [1] [2] [8] . Основные симптомы: апатия, постоянная слабость, утомляемость, ощущение жажды, тошнота и снижение количества мочи.

Диагностика уретероцеле

Уретероцеле сложно диагностировать из-за разнообразия симптомов. Кроме того, заболевание может долго никак не проявляться — первые признаки возникают с появлением осложнений. Часто уретероцеле выявляют при проведении рутинного ультразвукового исследования [15] .

Сбор анамнеза и осмотр

Диагностика уретероцеле начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра. Жалобы пациента и результаты осмотра помогают заподозрить уретероцеле, но подтвердить его можно только с помощью инструментальной диагностики.

Инструментальная диагностика

Уретероцеле чаще всего диагностируют с помощью ультразвукового исследования, экскреторной урографии и мультиспиральной компьютерной томографии с контрастом. К дополнительным методам относятся нефросцинтиграфия, магнитно-резонансная урография, микционная цистоуретрография и цистоскопия.

Основные методы диагностики:

Ультразвуковое исследование — позволяет выявить крупные уретероцеле, нарушающие отток мочи (т. е. приводящие к обструкции). Диагностика может быть затруднена при уретероцеле размером меньше 1 см и невыраженной обструкции.
Экскреторная урография — это метод рентгеновской диагностики заболеваний мочевыделительной системы, который основан на способности почек быстро выводить рентгеноконтрастные вещества. На рентгеновском снимке уретероцеле с мочеточником имеют характерную форму в виде «головы кобры». Урография позволяет выявить обструкцию мочевыводящих путей, диагностировать небольшие уретероцеле, определить их точные размеры и исключить камни в мочевыводящих путях. Исследование может быть неинформативно при камнях небольшой плотности [2] .
Компьютерная томография с контрастом — метод лучевой диагностики, основанный на послойном рентгеновском сканировании. Исследование более информативно, чем обычная экскреторная урография. Позволяет выявить уретероцеле, которое протекает без выраженной непроходимости мочевыводящих путей, а также обнаружить камни любой плотности (кроме конкрементов, образованных Индинавиром).

Дополнительные методы диагностики:

Магнитно-резонансная урография — позволяет оценить работу каждой почки по отдельности, в том числе верхней и нижней половины удвоенной почки. Применяется, когда другие методы исследования противопоказаны или неинформативны, например при обследовании беременных женщин, детей и непереносимости йодсодержащего контраста.
Нефросцинтиграфия — обследование, при котором в организм вводят специальную радиоактивную метку и помещают пациента в гамма-камеру. С помощью этого метода можно оценить работу почек и определиться с тактикой лечения.
Микционная цистоуретрография — это малоинвазивное рентгеновское исследование мочевого пузыря и мочевых путей, которое позволяет диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При процедуре через мочеиспускательный канал вводится катетер. Затем с помощью него мочевой пузырь заполняют рентгеноконтрастным веществом и просят пациента помочиться. Во время акта мочеиспускания лаборант проводит рентгеновское исследование. Рекомендуется сделать снимок и до мочеиспускания — сразу после заполнения мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом [2] . Если уретероцеле выявлено на УЗИ, то перед цистоуретрографией проводится антибактериальная профилактика [1] . Она необходима, что предотвратить проникновение инфекции в мочевыводящие пути: его риск повышается при введении катетера через уретру.
Цистокопия — дополнительное малоинвазивное исследование, которое проводится при неоднозначных результатах основных методов исследования. Во время процедуры можно тщательно осмотреть уретру, полость мочевого пузыря и устья мочеточников. При проведении цистоскопии в области устья мочеточника заметно шаровидное выпячивание, покрытое неизменённой слизистой оболочкой, местами пронизанной мелкими сосудами. На вершине этого образования можно увидеть точечное, порой едва заметное отверстие. При наблюдении за уретероцеле видно, как оно постепенно увеличивается в размере, наполняясь мочой, а затем сокращается у основания. В этот момент точечное отверстие устья раскрывается, из него выделяется моча, и уретероцеле опадает, собираясь в продольные складки. При последующем извержении мочи из мочеточника повторяется та же картина. Нередко в мешке уретероцеле задерживаются конкременты, которые спустились из почки или образовывались в самом уретероцеле. В таком случае уретероцеле не спадается полностью, а уменьшается в размерах соответственно величине камня. При конкрементах можно увидеть примеси крови в выбросах мочи из устья мочеточника [11] .

Дифференциальная диагностика

Уретероцеле в отдельных случаях необходимо отличать от псевдоуретероцеле — непроходимости мочевыводящих путей, вызванной рубцовым сужением или длительным нахождением камня в нижнем отделе мочеточника. Уретероцеле отличают по характерной форме, которую хорошо видно при рентгеновском и цистоскопическом исследовании.

Лечение уретероцеле

Лечением уретероцеле занимается взрослый или детский врач-уролог.

На выбор метода лечения влияет множество факторов:

возраст и состояние пациента, например наличие уросепсиса;
состояния почки;
наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
степень нарушения уродинамики в мочеточнике (т. е. нарушения о ттока мочи);
наличие непроходимости шейки мочевого пузыря;
расположение уретероцеле (внутри- или внепузырное);
предпочтения пациента и врача.

В зависимости от симптомов и степени нарушения уродинамики есть два варианта ведения пациентов:

Динамическое наблюдение — регулярное обследование (раз в полгода-год). Показано, если нет симптомов и не нарушена уродинамика.
Сочетание хирургического и консервативного лечения.

Консервативное лечение уретероцеле

Медикаментозную терапию при уретероцеле назначают только в сочетании с хирургическими методами лечения. Её применяют, чтобы предотвратить или вылечить инфекционно-воспалительный процесс.

Хирургическое лечение уретероцеле

Эндоскопическое рассечение стенки уретероцеле. У большинства пациентов с уретероцеле, осложнённым уролитиазом (мочевыми камнями), основной метод оперативного лечения — это эндоскопическое рассечение стенки уретероцеле [6] . Основные цели операции: восстановить нормальный отток мочи из верхних мочевых путей, сохранить полноценную работу почки, удалить мочевые камни, а также предотвратить возможные осложнения, основное из которых — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Необходимые условия для выполнения эндоскопического рассечения:

размер уретероцеле не превышает 30 мм;
сохранена сократительная способность нижнего отдела мочеточника;
почка работает нормально, нет обострения пиелонефрита.

Наиболее предпочтительно проводить рассечение уретероцеле электрохирургическим инструментом — петлёй типа «Hook», а также тулиевым или гольмиевым лазером. Эти техники позволяют делать разрез более контролируемо, воспалительный отёк тканей при этом, как правило, менее выражен. Если уретероцеле сочетается с камнями в мочевыводящих путях, то использование лазеров позволяет легче раздробить камни и извлечь его фрагменты [3] [4] [5] [9] [10] .

В большинстве случаев эндоскопическая операция эффективна и безопасна, позволяет устранить симптомы уретероцеле и восстановить нормальный отток мочи, но в отдельных случаях может развиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс [10] .

Резекция стенки мочевого пузыря. При крупных уретероцеле (больше 30 мм) или стойком пузырно-мочеточниковом рефлюксе после эндоскопического лечения может потребоваться более радикальная операция — резекция (иссечение) прилежащей стенки мочевого пузыря с пересадкой нижнего отдела мочеточника и формированием нового устья (уретероцистонеоанастомоза).

Установка мочеточникового стента. Иногда после эндоскопической операции и во всех случаях после пересадки мочеточника требуется установить мочеточниковый стент. Эта процедура позволяет ускорить восстановление мочевыводящих путей и сформировать новое устье. В большинстве случаев мочеточниковый стент удаляют под контролем цистоскопии через 3–4 недели после операции.

Полное или частичное удаление почки. Если уретероцеле не выявлено своевременно, то ухудшается отток мочи из почки и может развиться уретерогидронефроз. При этом состоянии полностью нарушается работа почки и развивается терминальный гидронефроз, при котором верхние мочевыводящие пути значительно расширены, функциональная ткань почки резко истончена, а сама почка напоминает «мешок с мочой». В этом случае придётся или удалить почку полностью, или провести частичное удаление — геминефрэктомию.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятнее при ранней диагностике и правильно подобранном лечении. Если уретероцеле выявлено поздно, то может сильно нарушиться отток мочи. Это приводит к формированию крупных камней, частым обострениям инфекции в мочевыводящих путях, а в дальнейшем — к гибели всей почки или её части с развитием хронической почечной недостаточности.

Профилактики уретероцеле не существует. Однако ранняя диагностика поможет избежать осложнений. Такие обследования успешно выполняются во время пренатального скрининга — комплекса диагностических исследований, который проводится во время беременности. Ключевую роль в пренатальной диагностике играет УЗИ плода. Если во время пренатального скрининга выявлено уретероцеле, то после рождения маленького пациента направляют к детскому урологу или хирургу.

Часто заболевание выявляют при обследовании взрослых с мочекаменной болезнью. У пациентов, не имеющих выраженных симптомов, уретероцеле может быть обнаружено при УЗИ органов мочевыделительной системы, например при диспансеризации [12] .

Лучевая диагностика переходноклеточного рака мочеточника

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Переходноклеточный рак
2. Синонимы:
• Уротелиальный рак
3. Определение:
• Рак, растущий из переходного эпителия мочеточника (уротелий)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование внутри просвета мочеточника с расширением его просвета кверху
• Локализация:
о Наиболее часто поражается дистальный отдел мочеточника; вероятно вследствие задержки мочи:
- Верхний отдел мочеточника: в 3% случаев
- Средний отдел мочеточника: в 24% случаев
- Дистальный отдел мочеточника: в 73% случаев
о Двустороннее поражение в 2-5% случаев

2. Рентгенологические признаки переходноклеточного рака мочеточника:
• Рентгенография:
о Кальцификаты могут определяться в 2-7% случаев, вследствие резорбции камня
• Экскреторная урография:
о Дефект наполнения или утолщение стенки мочеточника
о Гидронефроз или немая почка
о Фиксация мочеточника с неравномерным сужением просвета (кольцевидным или эксцентричным)
• Ретроградная пиелография:
о Инвазивная альтернатива КТ-урографии у пациентов, у которых имеются противопоказания к внутривенному введению контраста
о Неровность слизистой (листовидная поверхность опухоли)
о Опухоль, вросшая в стенку, может быть на ножке
о Признак кубка: расширение просвета мочеточника на уровне опухоли

3. КТ при переходноклеточном раке мочеточника:
• ↑ чувствительность/специфичность и ↑ точность по сравнению с экскреторной урографией
• Мягкотканное образование (30-60 HU) внутри просвета мочеточника
• Различное контрастирование опухоли
• Расширение мочеточника на уровне образования или выше:
о Эквивалент признака кубка на КТ
• Утолщение стенки (кольцевидное или эксцентричное)
• Периуретеральное прорастание и поражение лимфоузла
• Также обеспечивает информацией для определения стадии, такой как состояние лимфоузлов и наличие метастазов

4. МРТ при переходноклеточном раке мочеточника:
• МР-урография (МРУ) является неинвазивной альтернативой КТ-урографии у пациентов, у которых имеются противопоказания к внутривенному введению йодсодержащего контраста
• Пространственное разрешение МРУ ниже чем у КТ, а также ниже и чувствительность (63-88%; в зависимости от размера образования)

5. УЗИ при переходноклеточном раке мочеточника:
• Ограниченная роль
• Может определить гидронефроз и гидроуретер проксимального отдела

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-урография с нефрогенной и урографической фазами

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого мужчины с гематурией и дискомфортом в боку определяется левосторонний гидронефроз.
(Справа) На более нижем срезе у этого же пациента определяется гидроуретер.

в) Дифференциальная диагностика переходноклеточного рака мочеточника:

1. Уролитиаз (камни почек):
• Не соприкасается со стенкой мочеточника
• Более гомогенный и имеет большую плотность чем опухоль

2. Сгусток крови:
• Гиперденсный на КТ без контрастирования
• Не соприкасается со стенкой мочеточника

3. Некроз сосочков почки:
• Некротизированный сосочек не накапливает контраст
• Не соприкасается со стенкой мочеточника
• Булавовидные чашечки

4. Радиационный уретерит:
• Сегментарное утолщение стенки мочеточника на протяжении
• Сегментарное сужение просвета мочеточника
• Взаимосвязь с анамнезом радиотерапии

5. Фиброэпителиальный полип:
• Доброкачественное мезодермальное образование с гиперплазированной фиброзной основой и нормальным уротелием
• Дифференциальный диагноз с переходноклеточным раком не может быть проведен достоверно, основываясь только на данных визуализации
• Обычно продолговатой формы с гладкой поверхностью; может выступать через устье мочеточника в мочевой пузырь
• Папиллярные уротелиальные новообразования обычно фиксированы и имеют меньший размер

6. Кистозный уретерит:
• Множественные небольшие кисты в подслизистом слое стенки мочеточника
• Поражает проксимальную треть мочеточника

7. Туберкулез:
• Зачастую ассоциирован с туберкулезом почек
• Уменьшение объема, сморщивание почки, калиэктазия
• Паренхимальные кальцификаты

8. Мелкоклеточный рак:
• Встречается редко (< 5% всех опухолей мочеточника):
о Чаще наблюдается у взрослых
о Прогноз более неблагоприятный
• Ассоциирован с хроническим воспалением и злоупотреблением анальгетиками

9. Малакоплакия мочеточника:
• Редкий хронический воспалительный процесс, представленный в виде отдельных или множественных бляшек или полипоидных образований

(Слева) КТ в отсроченную экскреторную фазу на том же уровне, аксиальный срез: в просвете мочеточника определяется контрастное вещество, окружающее неправильной формы дефект наполнения мягкотканной плотности.
(Справа) КТ-урография, корональный срез: на этом срезе лучше определяется дефект на -пол нения внутри просвета. Обратите внимание на признак кубка, который указывает на расширение мочеточника в месте обструкции

г) Патофизиология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Участок измененного уротелия:
- Курение (повышает риск на 100-200%)
- Циклофосфамид (время задержки около шести лет)
- Структурные аномалии с задержкой мочи
- Профессиональная вредность: анилин, бензидин, ароматические амины (используемые в текстильной промышленности)
- Хроническое злоупотребление анальгетиками, хроническая ИМП
- Балканская нефропатия (увеличивает риск в 100-200 раз)
• Ассоциированные аномалии:
о У 12% разовьется метахронный переходноклеточный рак верхних отделов мочевыводящих путей в течение 28 месяцев
о У 50% пациентов с переходноклеточным раком верхних отделов мочевыводящих путей развивается метахронный переходноклеточный рак мочевого пузыря

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация переходноклеточного рака мочеточника:
• Стадия 0: папиллярный рак и рак in situ
• Стадия I: прорастание через уротелий в соединительную ткань стенки мочеточника
• Стадия II: прорастание через соединительную ткань в мышечный слой
• Стадия III: прорастание в периуретеральную жировую клетчатку
• Стадия IV: прорастание в прилегающие органы, лимфоузлы или отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Классификация по морфологии:
о Степень зависит от выраженности клеточной дисплазии:
- Некоторые патологи используют по меньшей мере семь степеней дисплазии или анаплазии:
Папиллярный (наиболее частый тип, обычно низкой степени злокачественности)
Инфильтрирующий (обычно высокой степени злокачественности)
Смешанный папиллярный и инфильтрирующий
Рак in situ
• Критерии определения патологоанатомической стадии:
о Т1: опухоль прорастает в подслизистую соединительную ткань
о Т2: опухоль прорастает в мышечный слой
о Т3: опухоль прорастает в периуретеральную клетчатку
о Т4: опухоль прорастает в прилегающие органы или через почку в околопочечную клетчатку
• Двустороннее поражение встречается в 2-9% случаев

4. Микроскопические особенности:
• Стандартными методами подтверждения диагноза являются цитология мочи и соскоб поверхности уротелия
о Случайные ложно-позитивный и ложно-негативный результаты цитологии:
- Ложно-положительный может возникать вследствие хронического раздражения уротелия (например, хронической мочекаменной болезнью), что приводит к клеточной атипии

(Слева) КТ почек с контрастированием, аксиальный срез: заметный правосторонний гидронефроз со стойкой нефрограммой.
(Справа) На срезе мочевого пузыря того же пациента определяется заметный гидроуретер. Обратите внимание на сужение просвета и кольцевидное утолщение стенки дистального отдела мочеточника. У пациента в анамнезе внешнее облучение по поводу рецидива меланомы влагалища. Данные визуализации сами по себе неспецифичны. Учитывая анамнез и локализацию, тем не менее, эти признаки указывают на радиационно - индуцированный уретерит.

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Макро- или микрогематурия
о Тупая боль в боку

2. Демография:
• Средний возраст: 64 года
• Чаще встречается у мужчин (М:Ж = 3:1)
• 5% всех опухолей мочевыводящих путей

3. Течение и прогноз:
• Стадия опухоли и гистологическая степень являются наиболее важными прогностическими факторами
• 85% переходноклеточного рака мочеточника поверхностные и имеют низкую степень злокачественности

4. Лечение переходноклеточного рака мочеточника:
• Эндоскопическая резекция, сегментарная уретерэктомия, нефроуретерэктомия
• Мониторинг метахронной болезни:
о Цистоскопия с цитологией мочи
о Урография (КТ-урография, экскреторная урография или ретроградная пиелография) для наблюдения за метахронными образованиями верхних отделов мочевыводящих путей

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Следует всегда проверять «оригиналы» КТ изображений в аксиальном срезе в дополнение к реконструированным:
о Если рассматривать только изображения КТ-урограмм,то можно пропустить кольцевидные образования

Уретероцеле

Уретероцеле — это специфическое заболевание мочевыводящих путей, которое проявляется в патологическом расширении дистального (внутрипузырного) отдела мочеточника. В пораженной области формируется киста, которая выдается в мочевой пузырь. Со временем развиваются и начинают усиливаться неприятные симптомы: расстройства мочеиспускания, боли в спине.

Особенность заболевания: киста деформирует мочевой пузырь и со временем может увеличиваться. Болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин.

Для диагностики следует обратиться к урологу, потребуется пройти ряд инструментальных обследований. Лечение преимущественно хирургическое. Существует несколько современных и безопасных способов избавления от уретероцеле. Во время операции не только удаляют патологический участок, но и восстанавливают нормальную структуру мочеточника.

Классификация

Киста дистального отдела мочеточника может быть одна. А иногда наблюдается двусторонняя патология, когда новообразования присутствуют сразу в обоих мочеточниках.

Выделяют три формы заболевания:

Простая. Киста располагается в одном мочеточнике, других патологий мочевыводящих путей не наблюдается.
Пролабирующая. Встречается только у женщин. Это выпадающая киста, проходящая через уретру и визуально заметная снаружи. В таком случае патологию можно обнаружить визуально как багровую слизистую.
Эктопическая. Расположена в патологическом мочеточнике, который открывается не в мочевой пузырь, а в другие органы или заканчивается слепо.

Кроме того, различают первичное заболевание (врожденное), а также вторичное (его еще называют приобретенным).

Причины

Врожденная форма заболевания чаще всего развивается у женщин. Причиной становится сужение устья мочеточника.

Причины приобретенного заболевания более разнообразны:

образование конкремента (мочевого камня) и его ущемление
нарушение роста тканей стенок мочевого пузыря
нарушение оттока жидкости из выделительной системы
застой жидкости в почечной лоханке

Врожденная и приобретенная формы всегда сопровождаются нарушенным оттоком жидкости, повышенным давлением в мочеточнике. Это проводит к еще большему растяжению его стенок, что способствует выпадению кисты в мочевой пузырь. Как правило, внутри самой кисты находится жидкость, иногда - гнойное содержимое. Реже встречаются конкременты или кровь.

Несмотря на то, что первые симптомы кажутся безобидными, уретероцеле может привести к развитию опасных осложнений. Нарушенный отток мочи из почек повышает риск инфицирования. Изменение давления жидкости приводит к попаданию инфицированной мочи в почки. Возможно развитие хронических инфекций, пиелонефрита. При отсутствии своевременного лечения инфекционные и воспалительные осложнения могут привести к потере почки.

Симптомы

Основные характерные симптомы включают в себя болезненность в поясничном отделе, а также нарушение мочеиспускания и изменение цвета мочи. Если развивается большая киста, то пациент страдает от учащенных позывов к мочеиспусканию. При этом жидкость выделяется небольшими порциями. Так происходит из-за того, что вдающаяся в мочевой пузырь киста, занимает много места, а также может давить на стенки. Если уретероцеле перекрывает устье второго мочеточника, то симптомы гораздо более явные: полностью нарушается отток жидкости из почек, развивается состояние, которое называется гидронефроз. Возникают боли, похожие на почечные колики – они приступообразные, острые и сильные.

Обычно на самых первых этапах заболевание практически никак себя не проявляет. Симптомы появляются не сразу, и их интенсивность нарастает постепенно. В этом состоит коварство заболевания, которое прогрессирует при отсутствии четкой клинической картины.

Типичные симптомы уретероцеле:

боли в области поясницы
болезненность в области мочевого пузыря
при закупорке мочевыводящих путей боль резкая, приступообразная
наблюдаются нарушения мочеиспускания: позывы в туалет учащаются, но жидкости выделяется мало
при хроническом течении (часто встречается при врожденном уретероцеле) пациенты страдают от частых инфекционных заболеваний: циститов, пиелонефритов
изменяются цвет и запах мочи, в ней могут быть заметны кровь и гной

У женщин среди симптомов выделяют выпадение кисты. Выпадающая киста требует своевременного лечения. Если отложить операцию надолго, то уретероцеле может ущемиться, начнется некротизация тканей.

Чаще всего заболевание проявляется неспецифическим симптомами, не позволяющими сразу поставить диагноз: ноющие боли в спине и нарушение мочеиспускания характерны для разных заболеваний выделительной и половой систем. При симптомах уретероцеле следует незамедлительно обратиться к урологу.

Уретерогидронефроз. Причины, симптоматика, диагностика и лечение уретерогидронефроза

Прежде всего, обратим внимание на орфографию диагноза: в интернет-источниках нередко путаются (а то и употребляются как синонимы) понятия «уретра» и «уретер». Оставляя это на совести авторов, все же уточним: уретра – конечный (дистальный, удаленный) участок мочевыводящего тракта, собственно мочеиспускательный канал. Уретер же – это мочеточник, тонкий «шланг» из соединительной ткани, по которому отработанная после фильтрации крови жидкость (моча) поступает из почки в мочевой пузырь. Поскольку правая почка располагается несколько ниже левой, то и правый мочеточник в норме на несколько сантиметров короче; кроме того, в силу анатомических различий мочеточники короче у женщин. В целом же, их длина у взрослых варьирует в пределах 22-30 см, толщина же на разных участках различна и составляет 3-10 мм.

Далее, гидронефроз, или гидронефротическая трансформация, представляет собой патологическое состояние почки, при котором ее полости механически расширены изнутри избыточным давлением жидкости на стенки. Данная патология считается достаточно распространенной, хотя точных статистических данных в пересчете на долю от здоровой популяции, по-видимому, нет: разброс публикуемых оценок слишком велик. Известно, однако, что в объеме всей официально диагностируемой нефропатологии доля гидронефроза составляет примерно 5%, а среди причин госпитализации в нефрологические и урологические стационары – около 2%. Соотношение полов меняется с возрастом: если в детской категории заболевших преобладают мальчики, то затем частота выравнивается, а среди взрослых пациентов с гидронефрозом большинство составляют женщины.

Важно отметить, что гидронефроз не является безобидной анатомической аномалией: хронически повышенное давление избыточной жидкости не только растягивает чашечно-лоханочную систему почки, но и неизбежно нарушает ее работоспособность. В таких условиях нефроны (единичные ячейки почечной паренхимы, – функциональной, фильтрующей ткани) получают недостаточно питания, начинается и прогрессирует их дистрофия, а затем и атрофия – полная функциональная несостоятельность специализированных клеток, массовый «отказ» и отмирание, уменьшение паренхиматозной ткани в объеме. Количественной пропорцией между функционирующими и атрофированными нефронами во многом определяется клиническая картина, прогноз и терапевтическая стратегия при гидронефрозе.

Наконец, приставка «уретеро-» к данному диагнозу означает, что под действием патологического расспределения давлений расширяются не только собственно почечные структуры, но и соответствующий мочеточник. Нетрудно видеть, что такая ситуация является более сложной и тяжелой по сравнению с «простым» гидронефрозом, зачастую требуя и более радикального вмешательства.

2. Причины

Уретерогидронефроз может быть как врожденным (первичным), так и приобретенным (вторичным). Сочетанное расширение почечных полостей и мочеточника наблюдается, в частности, при наличии аномалий внутриутробного развития мочевыводящих путей, при некоторых видах врожденной неврологической патологии. Вторичный же может быть обусловлен одной или несколькими из следующих причин:

наличие конкрементов в мочеточнике (при мочекаменной болезни);
серповидноклеточная анемия;
сахарный диабет;
доброкачественные или раковые опухоли, достигшие определенного размера (например, аденома простаты у мужчин);
патология лимфатической системы;
длительный прием медикаментов (особенно обезболивающих и холинолитических);
воздействие ионизирующего излучения.

В целом, главная и непосредственная причина уретерогидронефроза всегда заключается в том или ином нарушении нормальной циркуляции и оттока жидкости в мочевыводящей системе, а по мере дальнейшего расширения эта циркуляция нарушается еще больше, т.е. причина и следствие потенцируют друг друга.

3. Симптоматика, диагностика

Различают односторонний и двусторонний уретерогидронефроз, выделяют несколько степеней выраженности (в зависимости от того, насколько сохранна проходимость мочеточника) и основных стадий в развитии заболевания (от снижения тонуса и незначительного растяжения до масштабной атрофии паренхиматозной ткани.

Соответственно, клиническая картина у разных пациентов может существенно отличаться. Патогномоничные (исключительно присущие) симптомы уретерогидронефроза, отличающие его от иной почечной патологии (например, гидронефроза с сохранным мочеточником) на сегодняшний день не описаны. Однако к наиболее типичным проявлениям уретерогидронефроза чаще всего относят следующее:

почечные колики (приступообразные резкие, порой нестерпимые боли в области почки);
специфическое «вздутие» в нижней части живота;
расстройства мочеиспускания (учащение, отсутствие чувства опорожнения пузыря, ложные и повторные позывы и мн.др.);
наличие крови в моче;
предрасположенность или реальное наличие инфекций мочеполовой системы, их легкая хронификация и персистирующий (упорный) характер в силу благоприятных для патогенного возбудителя застойных явлений.

Уретерогидронефроз диагностируется (и дифференцируется от других заболеваний с аналогичной клиникой), в основном, рентгенографически – назначаются специфические для урологии контрастные модификации рентген-исследования. В ряде случаев может быть показана диагностическая и/или дренирующая катетеризация, УЗИ и другие диагностические исследования. Обязательно назначаются лабораторные анализы мочи и крови.

4. Лечение

Консервативное лечение уретерогидронефроза имеет значение лишь в качестве временного паллиатива, подготовительной (предоперационной) и профилактической (в реабилитационном периоде) терапии. С этой целью обычно предписывают курс антибиотиков; широко применяется также фитотерапия. Однако единственным радикальным решением проблемы, – к которому иногда приходится прибегать в неотложном или экстренном порядке (напр., в случаях атрофического отказа обеих почек или полной непроходимости мочевыводящего тракта, т.е. острой задержки мочи), – является хирургическое вмешательство. Конкретный план и последовательность операции всегда зависят от множества факторов и разрабатываются индивидуально (приоритет отдается малоинвазивным эндоскопическим методикам – если позволяет клиническая ситуация), однако главной задачей в любом случае будет восстановление нормального оттока мочи. В наиболее тяжелых случаях пораженную почку вместе с мочеточником удаляют полностью.

Заболевания Жалобы и симптомы

Боли внизу живота
Частое и болезненное мочеиспускание
Жжение и зуд в области половых органов
Боли в пояснице
Эректильная дисфункция у мужчин
Кровянистые или гнойные выделения при мочеиспускании
Недержание мочи
Травмы полового члена

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика Наши цены

Консультация уролога от 3000 рублей
Электрокоагуляция кондилом/папиллом половых органов (1ед.) — 600 руб.
Электрокоагуляция кондилом/папиллом половых органов (до 5 ед.) — 2000 руб.
Электрокоагуляция кондилом/папиллом половых органов (до 10 ед.) — 4000 руб.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Читайте также: