Лучевые признаки истмико-церивикальной недостаточности (ИЦН), укорочения шейки матки при беременности

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Истмико-цервикальной недостаточностью – это неспособность шейки матки закрывать вход в орган, что приводит к выкидышам и повышению риска развития внутриматочной инфекции. Иными словами, это - несостоятельность шейки матки в период беременности.

По данным статистики, истмико-цервикальная недостаточность в 15-40% случаев является причиной поздних самопроизвольных выкидышей и в 30% случаев - преждевременных родов. Данное состояние обычно возникает на сроке от 16 до 27 недель беременности (2-й триместр), редко в 3-м триместре и затрагивает до 9% женщин.

Истмико-цервикальная недостаточность характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и дилатацией цервикального канала более 10 мм на всём его протяжении ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов. Характерным анамнестическим признаком патологии является быстрое, малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во втором или начале третьего триместра беременности, приводящее к позднему выкидышу или преждевременным родам.

Симптомы

Клинические симптомы истмико-цервикальной недостаточности в подавляющем большинстве случаев отсутствуют, что и обусловливает необходимость тщательного УЗ-контроля шейки матки во время беременности.

Основные предъявляемые жалобы при данной патологии – дискомфорт (чувство распирания или давления) внизу живота и в пояснице, боли во влагалище (колючие, простреливающие), слизистые выделения (иногда с прожилками крови) из влагалища.

Формы

Формы истмико-цервикальной недостаточности – травматическая и функциональная. Более редкая форма – врожденная истмико-цервикальная недостаточность - составляет около 1% от всех диагностированных случаев.

Причины

Причины развития истмико-цервикальной недостаточности разнообразны.

В настоящее время считается, что основным патогенетическим механизмом развития данной патологии является дефект синтеза коллагена – белка, из которого в значительной степени состоит шейка матки. В частности, при подтвержденной истмико-цервикальной недостаточности в данном белке обнаруживается сниженное содержание аминокислоты оксипролина.

Выделяют следующие основные группы причин развития истмико-цервикальной недостаточности:

Функциональные нарушения: гиперандрогения, включая адреногенитальный синдром и синдром поликистозных яичников; дефицит прогестерона; генитальный инфантилизм.
Анатомические дефекты: двурогая или седловидная матка; наличие внутриматочной перегородки; приобретенные деформации шейки матки в результате ее разрыва во время родов и гинекологических манипуляций – таких как аборт, гистероскопия, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки и др.
Генетические факторы: наследственность (30% таких женщин имеют родственниц первой линии с таким же дефектом); наличие синдромов Марфана и Эллерса-Данло, характеризующихся нарушением синтеза коллагена и развитием дисплазии соединительной ткани.
Другие заболевания: заболевания, протекающие с поражением соединительной ткани (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит, склеродермия); ожирение; железодефицитная анемия.
Патология беременности: маловодие, многоводие.
Инфекционные заболевания: бактериальный вагиноз, хронический эндометрит, воспалительные заболевания мочевыводящего тракта.
Особенности акушерского анамнеза: поздний самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, вмешательства с расширением цервикального канала.

Методы диагностики

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения инструментальных методов.

Из анамнеза можно выяснить наличие травматических или функциональных нарушений: анатомических аномалий (приобретенных – результат оперативных вмешательства по расширению шейки матки и врожденных пороков развития матки – двурогой матки, внутриматочная перегородки и др.); врожденных заболеваний, связанных с дисплазией соединительной ткани (синдром Марфана и Эллерса-Данло и др.); инфекционно-воспалительных заболеваний органов деторождения (хронический эндометрит и др.); эндокринных расстройств (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников и др.); железодефицитной анемии; самопроизвольных выкидышей.

Специфических тестов, которые позволяли бы предположить возможность развития истмико-цервикальной недостаточности до наступления беременности, не существует.

Поскольку клинически данная патология часто протекает бессимптомно, а пальцевое исследование шейки матки не показано из-за низкой информативности, для подтверждения диагноза, наряду с имеющейся клинической симптоматикой и оценкой жалоб, применяются визуализирующие методы диагностики – ультразвуковая цервикометрия (трансвагинальное УЗИ шейки матки). Поводом для проведения данного исследования является укорочение длины шейки матки. Трансабдоминальное исследование рассматривается как первичное скрининговое исследование. Как альтернативный метод – используется трансперинеальное сканирование, при котором датчик помещают на промежность и передвигают вплоть до полной визуализации наружного и внутреннего цервикального канала. Рутинный трансвагинальный скрининг в обязательном порядке следует проводить у женщин с одноплодной беременностью и предшествующими спонтанными преждевременными родами. Трансвагинальный скрининг целесообразно проводить у пациенток из группы риска по истмико-цервикальная недостаточности неоднократно, через 1–2 недели от 15–16 до 24 недели беременности.

Трансвагинальный скрининг не рекомендован женщинам с цервикальным серкляжем (операция по ушиванию шейки матки), преждевременным разрывом плодных оболочек, многоплодной беременностью и предлежанием плаценты (аномалия беременности, характеризующаяся прикрепление плаценты к нижнему отделу матки).

Диагноз истмико-цервикальной недостаточности не вызывает сомнений, если есть видимые, явные последствия травмы шейки матки в виде рубцов или деформаций. В других случаях его достаточно сложно поставить при объективном осмотре женщины. Поэтому для подтверждения диагноза при необходимости, помимо трансвагинального УЗИ, используется также гистеросальпингография.

Критериями постановки диагноза являются бессимптомное укорочение длины сомкнутых стенок цервикального канала менее 25 мм и дилатация цервикального канала более 10 мм на всём протяжении.

Общеклинические методы лабораторной диагностики (клинический анализы крови и мочи), биохимический анализ крови выполняются для оценки общего состояния пациента и при возникновении осложнений. Генетические методы исследования могут потребоваться для подтверждения генетических аномалий (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данло – гены FKBP14, PLOD1).

Основные используемые лабораторные исследования:

Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

Генетические исследования – диагностика врожденных аномалий (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данло – гены FKBP14, PLOD1).

Основные используемые инструментальные исследования:

Ультразвуковая цервикометрия (трансвагинальное УЗИ шейки матки, при отсутствии возможно проведения – трансадоминальное УЗИ).
Гистеросальпингография.

Лечение

Лечение истмико-цервикальной недостаточности может быть хирургическим и консервативным.

В настоящее время существуют три метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности с доказанной эффективностью – использование прогестагенов, серкляж (наложение швов) и акушерский пессарий.

В случае укорочения шейки матки, выявленном при трансвагинальном УЗИ на 16–24 неделях беременности, лечение следует начинать с вагинального назначения прогестерона. Показано, что для профилактики преждевременных родов интравагинальное введение прогестерона более эффективно и имеет меньше побочных эффектов, чем внутримышечное.

При дальнейшем сохранении укорочения шейки матки должен быть рассмотрен вопрос о наложении серкляжа или акушерского пессария.

Наиболее эффективна хирургическая операция. Она осуществляется с помощью наложения хирургических швов на шейку матки, которые препятствуют раскрытию зева. Этот метод носит название серкляж и может выполняться трансвагинальным или трансабдоминальным доступом. Более распространенным является трансвагинальным серкляж. Трансабдоминальный доступ выполняют в редких случаях женщинам с выраженными анатомическими дефектами шейки матки при невозможности трасвагинального подхода. Оптимальный срок для операции 14-20 недели беременности, но все зависит от степени выраженности недостаточности. Цервикальный серкляж можно применять до 25 недели гестации. Проведение трансвагинального серкляжа не рекомендуется проводить при многоплодной беременности и при короткой шейке матки. Наложенные швы удаляются непосредственно перед родами. Консервативная терапия заключается в назначении препаратов, снижающих маточный тонус. Возможно назначение гормональных препаратов, соблюдении постельного режима, применение токолитической терапии - препаратов для временной отсрочки родов.

Также к консервативным методам относится применение акушерских пессариев, которые представляют собой форму из силикона или пластика, размещаемую во влагалище ещё на ранних сроках беременности. Размещенный пессарий снижает давление плода на шейку матки и способствует, таким образом, снижению риска преждевременных родов. Устанавливать пессарии можно с 14 по 34 неделю беременности. Пессарий удаляют непосредственно перед родами. Не рекомендовано совместное использование серкляжа и акушерского пессария ввиду повышенного риска осложнений.

Осложнения

Осложнения истмико-цервикальной недостаточности истмико-цервикальной недостаточности – это преждевременный разрыв околоплодных оболочек, прерывание беременности, преждевременные роды. Повышен также риск инфицирования матки.

Профилактика

Первичная профилактика истмико-цервикальной недостаточности складывается из соблюдения следующих условий – избегание хирургических абортов, своевременное лечение заболеваний шейки матки, адекватное ведение родов, своевременное ушивание разрывов шейки матки, хирургическое исправление врожденных дефектов шейки и тела матки. Необходимо проходить гинекологические профосмотры, избегать инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем.

В целях профилактики развития истмико-цервикальной недостаточности для беременных женщин необходимо создание максимально комфортного режима с ограничением любых физических и эмоциональных нагрузок. Такие пациентки должны находиться под постоянным контролем со стороны акушера-гинеколога. Нужно полностью исключаются половые контакты в течение всей беременности.

Какие вопросы следует задать врачу

Если при первой беременности была выявлена истмико-цервикальная недостаточность, то следует ли ожидать ее повторения при второй беременности?

Что нужно предпринять для предупреждения развития исмико-цервикальной недостаточности?

Советы пациенту

Женщинам с различными заболеваниями шейки матки, тела матки и заболеваниями, протекающими с нарушением соединительной ткани (коллагена), не следует пренебрегать осмотрами акушера-гинеколога, особенно при наступлении беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность – нарушение, связанное с открытием шейки матки еще в процессе эмбриогенеза, что приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. Клинически данная патология обычно никак не проявляется, иногда возможно появление незначительной боли и чувства распирания, выделение слизи с кровью. Для определения патологических изменений и подтверждения диагноза используется ультразвуковое сканирование. Медицинская помощь заключается в установке во влагалище кольца Мейера (специального пессария) или хирургическом наложении швов. Также показана медикаментозная терапия.

Общие сведения

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патология беременности, развивающаяся вследствие ослабления мышечного кольца, располагающегося в зоне внутреннего зева и неспособного удержать плод и его оболочки. В акушерстве такое состояние встречается у каждой десятой пациентки, обычно возникает во втором триместре, реже диагностируется после 28 недель беременности. Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в отсутствии ранней симптоматики при том, что данное патологическое состояние может приводить к гибели плода на поздних сроках или наступлению преждевременных родов. Если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности, примерно в четверти клинических случаев причиной такого состояния является ИЦН.

При истмико-цервикальной недостаточности наблюдается снижение мышечного тонуса с области внутреннего зева, что приводит к его постепенному раскрытию. В результате часть плодных оболочек опускается в просвет шейки матки. На данном этапе истмико-цервикальная недостаточность представляет реальную угрозу для ребенка, так как даже незначительная нагрузка или активные движения могут вызвать нарушение целостности плодного пузыря, последующие преждевременные роды или гибель плода. Кроме этого, при ИЦН возможно занесение инфекции к плоду, поскольку в половых путях всегда присутствует определенная микрофлора.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Этиология истмико-цервикальной недостаточности заключается в снижении тонуса мышечных волокон, которые формируют маточный сфинктер. Его основная роль – поддержание шейки матки в закрытом состоянии вплоть до наступления родовой деятельности. При истмико-цервикальной недостаточности данный механизм нарушается, что приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Зачастую причиной ИЦН становятся травматические повреждения шейки матки в анамнезе. Вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности повышается у женщин, которые перенесли поздние аборты, разрывы, оперативные роды (наложение акушерских щипцов).

Истмико-цервикальная недостаточность часто возникает после плодоразрушающих операций, родов в тазовом предлежании и хирургических вмешательств на шейке матки. Все эти факторы обуславливают травматизацию цервикса и возможное нарушение расположения мышечных волокон относительно друг друга, что в итоге способствует их несостоятельности. Также причиной истмико-цервикальной недостаточности могут стать врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы беременной женщины. Достаточно редко встречается врожденная ИЦН, определить которую можно даже при отсутствии зачатия – в подобном случае в момент овуляции будет отмечаться раскрытие шеечного канала более чем на 0,8 см.

Истмико-цервикальная недостаточность нередко наблюдается на фоне гиперандрогении – повышенного содержания мужских половых гормонов в крови пациентки. Увеличение вероятности развития патологии отмечается при сочетании этой проблемы с дефицитом продукции прогестерона. Отягощающим фактором при истмико-цервикальной недостаточности является многоплодие. Наряду с повышенным давлением на шейку матки в подобных случаях часто выявляется увеличение продукции гормона релаксина. По этой же причине истмико-цервикальная недостаточность иногда диагностируется у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития данной патологии повышается при наличии крупного плода, многоводии, присутствии у пациентки вредных привычек, выполнении тяжелой физической работы в период вынашивания.

Классификация истмико-цервикальной недостаточности

С учетом этиологии можно выделить два вида истмико-цервикальной недостаточности:

Травматическая. Диагностируется у пациенток, в анамнезе которых присутствуют операции и инвазивные манипуляции на цервикальном канале, повлекшие за собой образование рубца. Последний состоит из соединительнотканных элементов, которые не выдерживают повышения нагрузки при давлении плода на шейку матки. По этой же причине возможна травматическая истмико-цервикальная недостаточность у женщин с разрывами в анамнезе. ИЦН данного вида проявляется преимущественно во 2-3 триместре, когда вес беременной матки стремительно повышается.
Функциональная. Обычно такая истмико-цервикальная недостаточность провоцируется расстройством гормонального фона, вызывается гиперандрогенией или недостаточной продукцией прогестерона. Данная форма нередко возникает после 11 недели эмбриогенеза, что обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции у плода. Эндокринные органы ребенка продуцируют андрогены, которые в совокупности с веществами, синтезирующимися в организме женщины, приводят к ослаблению мышечного тонуса и преждевременному открытию шеечного канала.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Особенность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что даже при своевременном посещении акушера-гинеколога из-за отсутствия явной симптоматики выявить патологические изменения непросто. Обусловлено это тем, что рутинно в ходе каждой консультации объективный гинекологический осмотр не осуществляется, чтобы уменьшить вероятность занесения патогенной микрофлоры. Однако даже в ходе гинекологического исследования заподозрить проявления истмико-цервикальной недостаточности удается не всегда. Поводом для проведения инструментальной диагностики может послужить чрезмерное размягчение или уменьшение длины шейки. Именно эти симптомы зачастую указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

УЗ-сканирование – самый информативный метод в выявлении истмико-цервикальной недостаточности. Признаком патологии является укорочение шейки матки. В норме данный показатель варьирует и зависит от этапа эмбриогенеза: до 6 месяцев беременности он составляет 3,5-4,5 см, на поздних сроках – 3-3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности указанные параметры изменяются в меньшую сторону. Об угрозе прерывания или преждевременного появления младенца на свет свидетельствует укорочение канала до 25 мм.

V-образное открытие шейки – характерный признак истмико-цервикальной недостаточности, который наблюдается как у рожавших, так и у нерожавших пациенток. Обнаружить такой симптом удается при проведении ультразвукового мониторинга. Иногда для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки – больную просят покашлять или немного давят на дно маточной полости. У рожавших пациенток истмико-цервикальная недостаточность иногда сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует дважды в месяц.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности показан полный покой. Важно оградить беременную женщину от негативных факторов: стрессов, вредных условий труда, интенсивных физических нагрузок. Вопрос об условиях последующего ведения беременности решает акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. Консервативная помощь при истмико-цервикальной недостаточности предполагает установку во влагалище кольца Мейера, которое уменьшает давление плода на шейку матки. Процедуру рекомендуется проводить в период эмбриогенеза 28 недель и более при незначительном открытии зева.

Хирургическое вмешательство при истмико-цервикальной недостаточности позволяет с большой вероятностью доносить младенца до нужного срока. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, предупреждающего ее преждевременное открытие. Операция осуществляется под наркозом, для ее выполнения необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель, отсутствие патологических выделений и инфекционных процессов со стороны половых органов. Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют по достижении периода эмбриогенеза 37 недель, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания.

В ходе консервативной терапии и в послеоперационном периоде пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью назначаются антибактериальные препараты, позволяющие предупредить развитие инфекции. Также показано использование спазмолитиков, при гипертонусе матки – токолитиков. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные половые пути.

Прогноз и профилактика истмико-цервикальной недостаточности

При истмико-цервикальной недостаточности женщина может доносить малыша до предполагаемой даты родов. Из-за слабого мышечного сфинктера увеличивается риск стремительных родов, при наличии вероятности развития данного состояния беременных госпитализируют в акушерское отделение. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности предполагает своевременное обследование и лечение выявленных заболеваний (особенно гормональных) еще на этапе планирования зачатия. После оплодотворения пациентка должна нормализовать режим труда и отдыха. Важно исключить стрессовые факторы, тяжелую работу. Специалистам следует внимательно следить за состоянием женщины и как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН.

Короткая шейка матки при беременности

Короткая шейка матки при беременности — патологическое состояние, при котором длина органа меньше минимальных показателей для определенного гестационного срока. В большинстве случаев протекает бессимптомно, выявляется при УЗИ-скрининге. Появление клинической симптоматики в виде влагалищных выделений и болей внизу живота свидетельствует о высокой угрозе прерывания беременности. Для постановки диагноза данные осмотра на кресле дополняют результатами цервикометрии и, при необходимости, определением гормонального фона. Лечение комбинированное с применением токолитиков, гормонотерапии, установкой акушерского пессария или ушиванием цервикального канала.

Шейка матки укороченных размеров — одна из наиболее частых причин невынашивания беременности. По данным специалистов в сфере акушерства и гинекологии, этой патологией спровоцированы от 15 до 42% поздних самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Признаки короткой шейки выявляют практически у каждой 10-й беременной. Диагноз обычно устанавливают на 15-20 неделе гестации. Критической для продолжения беременности считается длина органа менее 3 см на 20-й неделе вынашивания ребенка. Прямым показанием для хирургической коррекции расстройства является укорочение шейки до 2,0 см и меньше к концу II триместра. Патология чаще определяется у повторнородящих женщин, что связано с возможным травматизмом в прошлых родах.

Причины короткой шейки матки при беременности

Клинически значимое укорочение истмико-цервикальной зоны возникает при наличии патологических изменений в тканях шейки матки, ее гиперчувствительности к действию регулирующих гормонов или повышении их концентрации, давлении растущего плода и его оболочек на нижний маточный сегмент. Непосредственными причинами формирования укороченной шейки являются:

Анатомические пороки и механические повреждения. Изначально короткая шейка встречается при генитальном инфантилизме, врожденных аномалиях развития матки или шеечного канала. Деформация с уменьшением длины органа возможна вследствие травмы, полученной в предыдущих родах или во время инвазивных манипуляций (диагностического выскабливания, аборта).
Гормональные расстройства. На состояние шейки матки влияют гормоны, вырабатываемые яичниками и плацентой во время беременности. Чаще всего ее укорочение наблюдается при повышенной секреции андрогенов. Возникновению патологии также способствует дисплазия соединительной ткани, вызванная повышением уровня релаксина по мере приближения родов.
Давление на истмико-цервикальную область. Вероятность растяжения нижнего маточного сегмента и внутреннего зева шейки с ее уменьшением повышается со 2-го триместра беременности, когда начинается более быстрый рост плода. Факторами риска являются многоплодная беременность и многоводие, при которых давление на шейку изнутри матки является более высоким.

Патогенез

Механизм патологических нарушений при укорочении шейки связан с изменениями, происходящими в ее тканях при беременности и повышении давления в полости матки. В норме после зачатия цервикальный канал замыкается, его слизистая становится отечной и синюшной за счет ускоренного кровоснабжения, а размер шейки постепенно увеличивается, достигая максимальной величины 3,5-4,5 см на 28 неделе. К концу беременности шейка постепенно укорачивается, раскрывается и сглаживается. При наличии врожденных или приобретенных анатомических дефектов, дисгормональных воздействиях замыкательная функция цервикального канала нарушается. В результате под давлением плода внутренний, а затем и наружный маточный зев растягиваются, шейка становится короче. Однако при этом она обычно не размягчается и не достигает нужной для родов степени зрелости.

Симптомы короткой шейки матки при беременности

Патология более чем в 80% случаев протекает скрыто, диагностируется при плановом УЗИ-скрининге во II триместре беременности. О наличии короткой шейки могут свидетельствовать появление водянистых или кровянистых влагалищных выделений, незначительные тянущие боли в нижней части живота, которые по мере прогрессирования расстройства становятся схваткообразными. Однако подобные расстройства характерны для выраженных нарушений замыкательной функции шейки матки, возникают при высокой угрозе преждевременного прерывания беременности, что повышает значимость плановых обследований.

Осложнения

Наиболее серьезным последствием короткой и деформированной шейки матки является нарастающая истмико-цервикальная недостаточность. При наличии такой патологии возрастает риск самопроизвольного выкидыша и преждевременного начала родов. Несостоятельность цервикального канала способствует восходящему распространению генитальных инфекций с развитием эндометрита, хориоамнионита, других воспалительных процессов. Если женщина с короткой шейкой донашивает беременность, у нее могут наблюдаться стремительные роды с разрывами влагалища и промежности, интранатальными травмами ребенка.

Диагностика

В связи с практически бессимптомным течением расстройства и отсутствием его видимых наружных признаков ведущую роль в постановке правильного диагноза играют инструментальные методы, позволяющие точно определить размеры, состояние и форму шейки матки. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие исследования беременной, как:

Короткую шейку дифференцируют с другими патологическими состояниями, которые имеют характерные признаки досрочного прерывания беременности, — отслойкой нормально расположенной плаценты, ее предлежанием или инфарктом, подтеканием околоплодных вод и др. В сомнительных случаях назначают консультации смежных специалистов — эндокринолога, инфекциониста, иммунолога.

Лечение короткой шейки матки при беременности

Врачебная тактика после выявления патологии зависит от гестационного срока, степени укорочения органа, наличия или отсутствия угрозы прерывания беременности, отягощенности акушерского анамнеза привычными выкидышами либо преждевременными родами. Всем пациенткам рекомендовано ограничение физических и эмоциональных нагрузок, достаточный отдых и ночной сон. Для достижения наилучших результатов фармацевтические препараты обычно комбинируют с малыми инвазивными техниками. Беременным с таким расстройством показаны:

Прогноз и профилактика

Истмико-цервикальная недостаточность: что нужно знать про ИЦН?

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – проблема, которая приводит к невынашиванию беременности и преждевременным родам. Почему она появляется, как ее вовремя выявить и какие новые методы лечения предлагает медицина будущим мамам? Рассказываем, что нужно знать про ИЦН.

Роль шейки матки: такая маленькая и такая важная!

Шейка матки всего около 4 см длиной. Она продолговатая и состоит из соединительной ткани, мышечных волокон и слизистой поверхности.
Основное ее назначение – закрывать матку от влияний извне и приоткрываться в период менструаций, чтобы внешний слой эндометрия и выделения могли покидать внутреннюю полость.
У шейки есть два зева: один внутри, между полостью матки и шеечным каналом, второй – снаружи – между шейкой и началом влагалища. Именно он виден на осмотре влагалища «в зеркалах».

В самом начале беременности один из ее первых признаков – изменение характера влагалищных выделений. Происходит это потому, что в шейке матки формируется «пробка», густая слизь, которая особенно хорошо будет защищать ребенка от внешних патогенных микроорганизмов. Она отходит в период, когда ребенок уже готов родиться – за несколько дней до родов или уже на схватках, когда шейка размягчается, укорачивается и начинает раскрываться.

В этот период околоплодные оболочки начинают спускаться под тяжестью вод и ребенка в шейку, затем во влагалище, вскрываются, ребенок рождается. Если это происходит до 22-х недель, диагностируют выкидыш. После – преждевременные или срочные (в срок) роды.

В норме все изменения с шейкой происходят только при доношенной беременности – после 37 недель. Но если есть истмико-цервикальная (от слов «перешеек» и «шейка матки») недостаточность, то нарушения состоятельности шейки начинаются раньше. Она не может удерживаться в сжатом состоянии. Почему?

Причины ИЦН

Причин немало, и порой сложно понять, что же привело к ИЦН. Нередко действуют сразу несколько факторов:

травматическая группа: около 70% всех случаев вызывают разрывы шейки в родах, последствия хирургического вмешательства (конизации, прижигания для борьбы с «эрозией» и эктопией), аборты с инструментальным выскабливанием и искусственным расширением цервикального канала, диагностические процедуры в полости матки, гистероскопия, роды с тазовым предлежанием, крупным плодом и т. д.;
функциональная группа причин ИЦН: в 30% случаев виноваты эндокринные нарушения при гиперандрогении, синдроме поликистозных яичников и т. д.;
врожденная истмико-цервикальная недостаточность – когда есть патологии строения шейки матки, соединительной ткани. Частота – менее 1% всех ИЦН;
повышенная нагрузка на шейку – еще одна причина ИЦН даже у полностью здоровых мам. Ее вызывают многоплодная беременность, многоводие, крупный плод, избыточная физическая нагрузка (поднятие тяжестей и т. д.). Собственно, все, что повышает риск несостоятельности. Как правило, при полноценном исследовании выявляются также факторы риска, перечисленные выше – несмотря на кажущееся полное здоровье.

ИЦН – состояние длительное, однажды возникшая недостаточность не устраняется самостоятельно. Риски при повторных беременностях весьма высоки.

Если было самопроизвольное прерывание беременности на сроках 23-28 недель, то риск повтора без профилактических мер – 25%.
При прерывании беременности (медицинском аборте или искусственных родах) во втором триместре риск возрастает в 10 раз.

Симптомы и выявление ИЦН

Признаки укорочения и раскрытия шейки матки, к сожалению, практически невозможно выявить: ощущений может не быть совсем, или же они ограничиваются тянущей или покалывающей болью в нижней части живота и/или пояснице. Но у кого из будущих мам их нет?

Недостаточность шейки матки может проявляться ощущениями покалывания и распирания внизу живота, с отдачей во влагалище, прямую кишку. Если такие симптомы есть – нужно обратиться к врачу.

Ключевая роль в выявлении патологии – это своевременная диагностика. И что делать, если специфические симптомы у ИЦН отсутствуют, и самочувствие ни на что не намекает?

Перед беременностью стоит оценить наличие факторов риска, описанных выше. По возможности избегать манипуляций с шейкой матки (и врачей, которые настаивают на травматичном лечении «эрозии»: в современной медицине уже и диагнозы другие, и оценка необходимости лечения в корне отличается от устаревшей). Хороший гинеколог при подготовке к зачатию – врач из обязательного списка для планирующих пар!

Во время беременности состоятельность шейки матки (при отсутствии рисков) оценивается в обычные сроки ультразвукового исследования – на скринингах 11-14 недель, 16-17, 20-22, 30-32. На УЗИ измеряют плод, плаценту, а также оценивают размеры шейки, ее внутренний зев и цервикальный канал.

Если повышенная вероятность ИЦН уже есть, или же были преждевременные роды, или внутри сразу два или больше малышей, то первая проверка проводится в те же сроки первого скрининга – 11-14 недель, а потом каждые две недели назначают УЗИ-контроль с оценкой длины шейки матки и ее состоятельности.

Лечение ИЦН

ИЦН на данный момент лечат при помощи двух методов: ограниченным режимом активности с установкой акушерского пессария (кольца, купола, ограничивающего пессария) до 22-х недель, или наложением швов на шейку (до 18 недель наиболее эффективно).

Если раньше в практике использовались пластиковые негнущиеся пессарии в виде кольца с «ручками» (т. н. «бабочка»), которые устанавливались весьма болезненно, то сегодня на смену им пришли пессарии из силикона. Их установка почти незаметна – ни во время введения, ни после.

Манипуляцию по наложению циркулярных швов проводят в условиях стационара с обезболиванием (спинальной или внутривенной анестезией).

Круговой подслизистый шов на шейке матки механически «запирает» цервикальный канал и препятствует раскрытию.

Швы накладывают только, если нет инфекционно-воспалительных процессов и признаков угрозы прерывания беременности. Если они есть – сначала проводят целенаправленную терапию.

Шов или акушерский пессарий – что лучше подходит в конкретном случае, решать врачу. Акушерские пессарии хороши для профилактики при угрозе ИЦН и раннем выявлении патологии. Швы более надежны. В некоторых случаях может использоваться двойная тактика: и наложение швов на шейку, и установка акушерского пессария.

Если сроки установки пессария или наложения швов (максимум – до 25 недель) уже прошли, назначают постельный ограничительный режим. Он менее эффективен, чем остальные виды помощи.

Швы и пессарий снимают на сроке в 37 недель – в кабинете врача или в роддоме (обезболивание не требуется). Как правило, роды начинаются не сразу.

Новые перспективы в лечении ИЦН

В последние 10 лет проводятся массовые исследования терапии преждевременных родов из-за ИНЦ при помощи вагинального введения гормона прогестерона (в капсулах, геле и суппозиториях). Это помогает прежде всего при эндокринных факторах развития несостоятельности шейки матки, но используется также и при иных причинах ИНЦ в качестве вспомогательной методики.

Результаты исследований вдохновляют: в среднем риск преждевременных родов снижается на 42% (введение акушерского пессария – на 85%).

Исследователи говорят, что если УЗИ, проведенное на сроке от 19 до 24 недель, показывает укороченную шейку матки, врачи должны рассмотреть возможность рекомендовать вагинальную дозу прогестерона в 90 миллиграммов в день, начиная примерно с 20 недель. Однако такая терапия пока не одобрена и не входит в клинические рекомендации по ведению пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью.

Короткая шейка матки: современные рекомендации

Долгожданная беременность может омрачиться развитием угрожающих жизни ребенка состояний. Самой распространенной нозологией, которой опасаются врачи акушеры-гинекологи, является укорочение шейки матки. Множество причин, вызывающих возникновение истмико-цервикальной недостаточности, привели к поиску путей лечения заболевания. Медикаментозная и хирургическая терапия, комплекс профилактических мероприятий направлены на пролонгирование беременности и появление ребенка в доношенный срок. MedAboutMe рассказывает о причинах укорочения шейки матки, способах лечения и профилактики преждевременных родов.

Особенности поведения во время беременности

Во время беременности женщина становится более уязвимой по сравнению со своим привычным, добеременным состоянием. Именно поэтому в этот период особое значение приобретают умения беречь себя, холить и лелеять, заботиться о собственном здоровье. Лабильность психоэмоционального фона приводит к перепадам настроения, а физиологические изменения снижают устойчивость (толерантность) к физическим нагрузкам. Выполнение привычных упражнений во время занятий спортом происходит с большим усилием. Повышенная утомляемость и сонливость, характерные для беременных, — это своеобразная особенность, направленная природой на снижение повседневной активности и появление здорового ребенка в доношенный срок беременности.

Лечение укорочения шейки матки

Комплексный подход к лечению, умение комбинировать профилактику, терапевтическое лечение во многих случаях позволяют избежать применения хирургических методов.

Диагноз истмико-цервикальной недостаточности — стресс не только для женщины в «положении», но и для всей семьи. Опасность данной нозологии заключается в том, что шейка матки укорачивается и размягчается раньше времени. Таким образом организм готовится к естественным родам. Назначение мягких по своему действию растительных препаратов седативного действия позволяет снизить психоэмоциональное напряжение и нормализует сон. Создаваемый ими внутренний гармоничный фон оказывает благоприятное воздействие на общее состояние будущей матери.

Повышенный маточный тонус представляет собой риск преждевременных родов, в особенности, при наличии укорочения шейки матки. Применение лекарственных препаратов, снижающих тонус матки, имеет доказанную клиническую эффективность и рекомендуется специалистами акушерами-гинекологами при данной нозологии.

Инфекционные и вирусные агенты повышают риск преждевременного излития околоплодных вод и снижают шанс на своевременные роды. Регулярное обследование на инфекции, передаваемые половым путем, на профилактических осмотрах во время гестации позволяет своевременно выявить инфекцию и подобрать адекватную терапию.

Акушерский пессарий и оперативное лечение в терапии ИЦН

Данное приспособление было разработано специально для беременных женщин. Оно имитирует и заменяет естественную запирательную функцию, с которой не справляется шейка матки при укорочении и размягчении. Акушерский пессарий представляет собой кольцо из биологически чистых, нетоксичных материалов. Округлая форма с закругленными краями не представляет опасности с точки зрения травмирования прилегающих тканей — влагалища и шейки матки.

В настоящее время оперативное лечение в виде наложения швов на шейку матки — метод, используемый акушерами-гинекологами. Задачей хирургического лечения является создание искусственного запирающего каркаса на пути к изгнанию плода из полости матки. Опасность заключается в повышении риска внутриутробного инфицирования плода.

Как повысить шансы на роды в доношенный срок?

Ключевым моментом для повышения шансов на появления на свет малыша в доношенный срок беременности является проведение комплекса профилактических мероприятий.

В случае обнаружения укорочения и размягчения шейки матки, вводится лечебно-охранительный режим и практически во всех случаях выписывается больничный лист.

Специалисты рекомендуют большую часть времени в течение дня проводить в положении лежа или сидя, избегать физических нагрузок. Дозированный вид кардионагрузки — пешие прогулки — допустимы исключительно в случае получения разрешения от лечащего врача. Несоблюдение данного совета может повлечь за собой развитие нежелательных последствий и спровоцировать преждевременные роды.

Традиционный половой контакт (коитус) при укорочении шейки матки выступает в качестве механического провокатора естественных родов. При истмико-цервикальной недостаточности занятия любовью следует отложить на неопределенный срок, до достижения ребенком доношенного срока гестации.

Приятная расслабляющая атмосфера, которая создается при прослушивании релаксирующей музыки, помогает создать благоприятный внутренний настрой и веру в светлое будущее. По возможности следует избегать стрессовых ситуаций. Самое важное, что должно волновать в данный момент времени — это пролонгирование беременности.

Свободное в течение дня время можно посвятить хобби, которое не требует значительных физических затрат. Вязание, вышивание, рисование, чтение книг и просмотр фильмов станут спутниками на этот период времени.
К сожалению, в медицинской практике нередкими являются случаи, когда несмотря на весь комплекс проводимых профилактических мероприятий и подобранное лечение, ребенок появляется на свет недоношенным. Беременность — хрупкое состояние, течение которого сложно полностью проконтролировать даже самым опытным врачам акушерам-гинекологам. Внимательное отношение к себе на каждом из этапов беременности, а также следование медицинским рекомендациям, позволят снизить вероятность развития преждевременных родов.

Читайте также: