Лучевые признаки мезенхимальной дисплазии плаценты

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Танатоформная дисплазия - одна из наиболее часто встречающихся форм скелетных дисплазий, характеризующаяся резко выраженной микромелией, узкой грудной клеткой и выступающим лбом. Наряду с ахондроплазией и гипохондроплазией относится к родственным скелетным дисплазиям в группе ахондроплазий .

Согласно литературным данным, частота заболевания варьируется в пределах 0,4 - 0,69 на 10000 родов .В большинстве случаев танатоформная дисплазия - результат спорадической мутации, повторяется редко. Практически всегда заболевание заканчивается летально, но даже в случае выживания детей - отдаленный прогноз плохой, несмотря на интенсивность лечения .

Материалы и методы

Беременная П., направлена на ультразвуковое исследование плода на сроке 24 нед. беременности. Настоящая беременность - 2-я; 1-я закончилась медицинским абортом на сроке 9 нед. без осложнений. Соматический и наследственный анамнезы не отягощены. Эхографическое исследование плода проводилось с помощью ультразвукового сканера "SonoRex" , оснащенного трансабдоминальным датчиком 3,5 МГц.

Результаты

При ультразвуковом исследовании обнаружено: 1 живой плод в головном предлежании.

Данные фетометрии:

  • (бипатериальный размер головы - от виска до виска) = 65 мм - 26 нед.,
  • ОкГ (окружность головы) = 244 - 26 нед. + 3 дня.
  • МРМ (межполушарный размер мозжечка) = 25,6 мм - 23,5-24 нед. (рис. 1)
  • ОкГрК (окружность грудной клетки) = 42 мм - 19,5 нед.
  • ОЖ (окружность живота) = 182 мм - 22 нед. + 6 дн.
  • ДБ (длина бедра) = 24 мм - 17 нед. (рис. 2)
  • Плечевая кость = 16 мм - 14,5 нед. (рис. 3)
  • Кости предплечья = 17,5 мм - 15,5 нед. (рис. 4)
  • Малая берцовая кость = 22 мм - 18,5 нед.
  • Большая берцовая кость = 24 мм - 18,5 нед.




В ходе визуальной оценки лица в профиль отмечены выступающий лоб и седловидный нос. В аксиальной плоскости форма головки лишь отдаленно напоминала "трилистник" (рис. 5). Гипертелоризм: интраорбитальный размер = 17 мм - 26 нед., экстраорбитальный размер = 40 мм - 25 нед., диаметр глазниц = 12 мм - 24 нед. Обращала на себя внимание выраженная диспропорция размеров грудной клетки и живота (рис. 6). Длинные трубчатые кости укорочены (выраженная микромелия по типу ризомелии), не искривлены. Кисть: веерообразное расположение коротких пальцев (рис. 7). На основании эхографических данных у плода была заподозрена танатоформная дисплазия. Показатели допплерометрии находились в пределах нормативных значений для данного гестационного возраста. Количество околоплодных вод - умеренное.




После получения информации о возможном исходе супруги приняли решение о прерывании данной беременности. При патологоанатомическом исследовании в присутствии врача-генетика пренатальный диагноз был подтвержден.

Диагностические критерии танатоформной дисплазии достаточно подробно освещены в современной литературе . При проведении дифференциальной диагностики с другими скелетными дисплазиями трудность могут представлять те случаи, когда один или несколько признаков, характерных для данной патологии, отсутствуют на определенном этапе роста и развития плода.

Анализируя описанные в различных литературных источниках часто встречающиеся диагностические эхографические признаки танатоформной дисплазии , наиболее оптимальными из них при проведении дифференциальной диагностики во 2-3 триместрах беременности нам кажутся следующие: относительно большие размеры головки, в сагиттальной плоскости - выступающий лоб и запавшая переносица (седловидный нос), гипоплазия грудной клетки при нормальной длине туловища на фоне основного характерного признака - выраженной микромелии по типу ризомелии.

Литература

  1. Петриковский Б.М., Медведев М.В., Юдина Е.В. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика. М.: Реальное Время, 1999.- С. 145-158.
  2. Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф., Гидини А., Хоббинс Дж. С. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода/Пер. с англ. - М. : Медицина, 1994. С. 310-387.
  3. Медведев М. В. , Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. М. : РАВУЗДПГ, Видар, 1997.
  4. Козлова С.И. , Демикова Н.С. , Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М. : Практика, 1996. С. 110-112.
  5. Веропотвелян Н.П. Ультразвуковая диагностика изолированных и множественных системных аномалий развития скелета плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.-Т.2.: Видар, 1996. С.227-255.

Врожденное системное заболевание скелета само по себе встречается редко, но служит основной причиной карликового роста и разных видов деформации скелета. К ним относятся дисплазии (нарушение роста), дизостозы (пороки развития костей), идиопатический остеолиз (патологическая резорбция кости), хромосомные аберрации с недоразвитием скелета и метаболические нарушения, вызывающие повреждения скелета.

Терминология. Термин «карликовость» заменен термином «дисплазия». Генетическая дисплазия имеет клинические генетические и/или рентгенологические характеристики. Название отражает вовлеченный в процесс отдел скелета или некоторые другие особенности клинической картины заболевания. Характеризующиеся карликовым ростом заболевания делят на состояния с коротким туловищем и короткими конечностями; последние в свою очередь подразделяют на ризомелию (укорочение в основном проксимальных сегментов конечностей), мезомелию (укорочение средних сегментов) и акромелию (укорочение дистальных сегментов). При дисплазии типа акромезомелии укорочены как средние, так и дистальные отделы конечностей. Другие названия дисплазий разных отделов скелета отражают их специфическую рентгенологическую картину (например, пятнистая хондродисплазия) или локализацию процесса (например, эпифизарная, метафизарная или диафизарная дисплазия). При первичном поражении черепа применяют приставку черепно-, при выраженном поражении позвоночника - спондило-.

Диагноз и оценка. В большинстве случаев при врожденных дисплазиях костного аппарата выявляется непропорциональность длины конечностей и туловища. Обычно у больного конечности относительно короткие, что заметно даже при врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и метатропной дисплазии, при которых по мере роста ребенка выявляется очевидная диспропорция между укороченным туловищем и конечностями. При нерезко выраженной разнице в длине туловища и конечностей о дисплазии свидетельствует непропорционально большая голова (например, при ахондро- или гипохондроплазии). Сопутствующие аномалии помогают поставить правильный диагноз. При дисплазии Книста, врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и артроофтальмопатии Стиклера довольно часто наблюдают расщепленное небо («волчья пасть»); полидактилия часто сочетается с хондроэктодермальной дисплазией (синдром Эллиса - Ван-Кревельда), асфиктической торакальной дисплазией и другими синдромами, характеризующимися короткими ребрами и полидактилией.
Дети грудного возраста с короткими ребрами и полидактилией, танатотропной дисплазией и летальным перинатальным несовершенным остеогенезом умирают в результате дыхательной недостаточности, обусловленной небольшой короткой грудной клеткой.
Дисплазия скелета выявляется у детей любого возраста. Наиболее частой причиной обращения родителей к врачу бывает непропорционально малый рост ребенка за счет либо относительно коротких конечностей, либо туловища в сочетании с кифозом или сколиозом. При пятнистой хондродисплазии (кальцифицирующая хондродистрофия, синдром Конради - Хюнерманна), гемимелической эпифизарной дисплазии (синдром Тревора) и множественных хрящевых экзостозах часто отмечают асимметричный рост конечностей. Клиническую картину могут определять сниженная плотность костей скелета, например при синдромах несовершенного остеогенеза, или их повышенная плотность, гематологические или неврологические осложнения, например, при гиперостозной дисплазии скелета.
Тактика при указанных нарушениях развития скелета одинакова независимо от времени обращения к врачу. Для установления истинной природы заболевания следует провести тщательный анализ течения беременности, пери- и постнатального развития ребенка, а также данных семейного анамнеза. При физикальном обследовании оценивают симметричность и пропорциональность телосложения больного и пытаются выявить сопутствующие пороки развития скелета и других органов и систем: измеряют рост, длину верхнего и нижнего сегментов (ВС и НС соответственно) тела, размах рук, окружность головы и груди; данные периодических измерений регистрируют и наносят на диаграмму в соответствующих картах роста. Для больных с ахондропатической дисплазией или другими заболеваниями разработаны специальные карты роста. Определение отношений ВС/НС и размах рук/рост помогает поставить правильный диагноз. Например, большее, чем в норме, отношение ВС/НС характерно для брахискелии (при которой размах рук обычно меньше роста, длины туловища), тогда как уменьшение отношения ВС/НС встречается при коротком туловище, например, при спондилоэпифизарной дисплазии.
При проведении дифференциальной диагностики скелетных дисплазий необходимо рентгенологическое обследование больного. Для диагностики некоторых состояний и оценки осложнений, специфичных для каждого вида дисплазий, требуется серийное рентгенологическое обследование.
Во время консультирования детей бывает необходимо провести весь комплекс обследований скелета, а именно переднезаднюю, боковую и обзорную рентгенографию черепа, переднезаднюю и боковую позвоночника и переднезаднюю костей таза и конечностей, по отдельности кистей и стоп. Рентгенография стоп в боковой проекции имеет большое значение для идентификации участков окостенения пяточной кости и выявления гипоплазии пяточной и таранной костей при эпифизарной дисплазии.
При одних заболеваниях диагноз ставят на основании рентгенологической картины, при других для его уточнения необходимо серийное рентгенологическое обследование или ревизия рентгеновских снимков опытными специалистами. В некоторых странах для этих целей существуют специальные регистры скелетных дисплазий.

Патологоанатомические признаки . При разных видах дисплазий, особенно при летальных заболеваниях новорожденных, обнаруживают специфические гистологические или ультраструктурные изменения. Во время вскрытия необходимо по возможности отобрать для исследования материал реберно-хрящевого сочленения и ростковые пластинки гребешка подвздошной кости и таких длинных костей, как бедренная, больше- или малоберцовая.
Наибольшее диагностическое значение имеет прижизненная биопсия ребра или гребешка подвздошной кости. Оптимальной является трепанационная биопсия гребешка подвздошной кости. Соответствующие исследования позволяют отдифференцировать довольно сходные состояния, но при некоторых дисплазиях обнаруживают лишь неспецифичные гистопатологические изменения. В таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет исключить другие заболевания.

Биохимические методы исследования . У больных с выраженной врожденной гипофосфатазией снижается активность щелочной фосфатазы сыворотки и повышается уровень фосфорилэтаноламина в моче. В культуре фибробластов у них исследуют активность костных и печеночных изоферментов щелочной фосфатазы. Для лизосомных болезней накопления характерен дефицит специфичных лизосомных ферментов в сыворотке, лейкоцитах и культуре кожных фибробластов. В то же время биохимические изменения, определяющие большинство скелетных дисплазий, остаются неизвестными. Исследования проводят интенсивно, ребенка с врожденным заболеванием немедленно консультируют со специалистами.
Определенные скелетные дисплазии характеризуются нарушением иммунитета (табл. 22-1), неврологическими нарушениями, нарушением функции почек (табл. 22-2), сердечно-сосудистой системы, снижением зрения, слуха и речевой функции (табл. 22-3).

Таблица 22-1. Дисплазии скелета, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями

Метафизарная хондродисплазия с тимолимфопенией

Метафизарная с тяжело протекающей комбинированной иммунологической недостаточностью (дефицит аденозиндезаминазы)

Метафизарная с нарушением функции поджелудочной железы и нейтропенией (Швахмана)

Метафизарная с короткими ребрами, с нейтропенией и нарушением функции поджелудочной железы

*McKusick V. Л. Mendelian inheritance in Man.-6th ed. - Baltimore, 1983.
**Вероятно, два разных синдрома.

Таблица 22-2. Дисплазии скелета, часто сопровождающиеся нарушением функции почек

Мезенхимальная дисплазия плаценты. Возможности пренатальной диагностики (клинические наблюдения)


Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Мезенхимальная дисплазия плаценты (МДП), или плацентарная мезенхимальная гиперплазия, - редкая аномалия стволовых ворсинок плаценты, характеризуется плацентомегалией, кистозной дилатацией и образованием везикул, сосудистыми аномалиями.

Впервые МДП описана как гиперплазия стволовых ворсин плаценты у беременных с высоким уровнем α-фетопротеина в сочетании с крупной плацентой и эхографическими признаками частичного пузырного заноса. При гистологическом исследовании отсутствовали признаки пролиферации трофобласта, что исключало диагноз частичного пузырного заноса [1]. M. Arizawa и соавт. определили частоту встречаемости данной патологии - 0,02% (7 случаев среди 30 758 плацент более чем за 21 год) [3]. Кроме того, считается, что частота встречаемости МДП занижена и причина гиподиагностики в том, что морфологическая картина до сих пор остается незнакома многим патологоанатомам.

В настоящее время рассматривается несколько теорий возникновения МДП. По одной из них - это врожденный порок развития мезодермы. Эта теория основана на наблюдениях мезенхимальных стволовых гиперплазий ворсинок параллельно с пролиферативными нарушениями плаценты, такими как хорионангиома, дилатация хорионических сосудов, а также гемангиомами плода [3].

Другая, андрогенетическая, теория говорит о том, что МДП - результат эндоредупликации гаплоидного отцовского генома. В этом случае этиология МДП близка к механизму развития полного пузырного заноса. Около 75% случаев полного пузырного заноса возникают от оплодотворения безъядерной яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом, которая впоследствии подвергается эндоредупликации, в остальных случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. При имплантации таких эмбрионов формируются кистозный отек ворсины хориона, трофобластическая гиперплазия и анэмбриония [4].

Также в качестве патогенетического механизма формирования МДП рассматриваются гипоксия и гипоперфузии различной этиологии. Считается, что во время гипоксии происходит стимуляция фибробластов, что ведет к увеличению массы соединительной ткани с последующим увеличением производства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFs), ведущего к ангиогенезу.

По данным ряда авторов, данная патология плаценты часто сочетается с пороками развития плода и имеет неблагоприятный исход. Клиническими проявлениями МДП могут быть задержка внутриутробного роста плода, антенатальная гибель, некоторые хромосомные аномалии, синдром Беквита-Видемана, транзиторный неонатальный сахарный диабет, отцовская однородительская дисомия 6, трисомия 13 и синдром Клайнфелтера 6.

В 23% случаев МДП сочетается с синдромом Беквита-Видемана. В большинстве случаев данный синдром возникает спорадически и имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагается, что данное заболевание может возникать вследствие перестроек, вовлекающих участок короткого плеча хромосомы 11 р15. Выявление макросомии, омфалоцеле и макроглоссии в сочетании с нормальным кариотипом позволяет диагностировать синдром Беквита-Видемана. С различной частотой обнаруживаются нефромегалия, гепатомегалия, многоводие, складки мочек уха, диафрагмальная грыжа и пороки сердца [5, 6]. Гиперплазия клеток поджелудочной железы встречается в 30-50% случаев, вызывает повышение уровня инсулина и неонатальную гипогликемию, манифестирующую на 2-й или 3-й день жизни [7].

МДП не имеет специфических клинических проявлений. В большинстве случаев в начале беременности диагностируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в скрининговые сроки и первично обозначается как частичный пузырный занос, в отличие от которого большинство плодов имеют нормальный кариотип, уровень β-ХГЧ на протяжении всей беременности несколько повышен или остается в пределах нормы, уровень α-фетопротеина повышен [8].

Многие случаи протекают бессимптомно и диагностируются после родов на основании морфологического исследования гиперплазированной плаценты. Макроскопически плацента с МДП представляет собой увеличенную по объему и массе плаценту с чередованием кистозных структур и нормальной паренхимы. Кистозные структуры представляют собой кистозные расширения вен стволовых ворсин. Иногда возникают тромбозы и аневризмы, расширение стволовых сосудов ворсин. Сосуды на плодовой части плаценты извиты и расширены. Гистологически для МДП характерны увеличенные отечные стволовые ворсины с расширенными сосудами и отсутствием трофобластической пролиферации. Сосуды толстостенные, с фибромускулярной гиперплазией. Терминальные ворсины, как правило, нормальные. В отличие от пузырного заноса ворсины обычно хорошо васкуляризированы и не имеют признаков пролиферации трофобласта [4, 7].

По литературным данным, ультразвуковая картина МДП похожа на частичный пузырный занос - утолщенная плацента с гипоэхогенными включениями. В других случаях описано несколько маленьких анэхогенных включений в ткани плаценты, не имеющих клинического значения. Бесспорно, что диффузный процесс требует тщательного мониторинга беременности. Выявление при УЗИ гиперплазированной кистозной плаценты вместе с фенотипически неизмененным плодом крайне маловероятно при пузырном заносе и заставляет предположить МДП. Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с хорионангиомой и субхорионической гематомой [9,10].

Приводим 4 законченных наблюдения беременности при МДП.

Клиническое наблюдение 1

Лучевые признаки мезенхимальной дисплазии плаценты


НазваниеСПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ
Разработчик (Авторы)Кудинова Е.Г., Момот А.П., Уварова Е.В.
Вид объекта патентного праваИзобретение
Регистрационный номер 2514045
Дата регистрации05.03.2012
ПравообладательГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Медаль имени А.Нобеля

Описание изобретения

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии. Для этого измеряют уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и в зависимости от их количества гепаринотерапию проводят в I триместре беременности трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 7,50 мг/100 мл. Проводят инъекционную гепаринотерапию под кожу передней брюшной стенки надропарином кальция при уровне РФМК более 16,00 мг/100 мл. Во II триместре беременности гепаринотерапию проводят трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 8,0 мг/100 мл, перорально - при значении РФМК свыше 11,5 мг/100 мл, инъекционную гепаринотерапию под кожу при уровне 16,00 мг/100 мл и выше. В III триместре беременности - трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 8,50 мг/100 мл, перорально при уровне РФМК свыше 12,0 мг/100 мл. Проводят инъекционную гепаринотерапию под кожу при уровне 16,00 мг/100 мл и выше указанного уровня. Дополнительно во II и III триместрах назначают ангиопротектор: дипиридамол 50 мг 3 раза в сутки 30 дней и гепатопротектор: фосфолипиды эссенциальные 300 мг 3 раза в сутки 60 дней. Во всех триместрах вводят витаминно-минеральный комплекс с учетом индивидуальных показателей уровня магния, кальция, цинка в плазме крови. Изобретение обеспечивает снижение частоты осложнений беременности и, соответственно, числа госпитализаций, а также репродуктивных потерь. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гематологии, и может быть использовано для профилактики тромботических осложнений во время беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии.

Пациентки с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии, сопряженными с патологией системы гемостаза, составляют группу более высокого риска по осложнениям беременности, чем пациентки, не имеющие признаков мезенхимальной дисплазии. Течение беременности у них характеризуется риском тромботических осложнений (репродуктивные потери, ретрохориальная гематома, фетоплацентарная недостаточность, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, антенатальная гибель плода), так как изменения, характерные для коллагенопатии, проявляются не только в системе гемостаза, сосудистой стенке, мышцах, но и в маточно-плацентарном русле.

В настоящее время существует проблема создания способа профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии, который позволит предотвратить репродуктивные потери.

Известен способ профилактики тромботических осложнений во время беременности путем применения низкомолекулярного гепарина (Методические рекомендации Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и СЗ РФ. Тромбофилии в акушерской практике/Под ред. Э.К.Айламазяна, В.С.Баранова, Изд-во СПб.: «Н-Л». - 2009. - С.49), использование которого приводит к снижению частоты тромботических осложнений беременности у женщин из группы высокого тромбогенного риска. При определении низкой, умеренной или высокой степени риска возникновения тромбоэмболических осложнений беременности с учетом количества и качества выявленных мутаций и полиморфизмов генов, кодирующих функцию белков свертывания крови, авторами предлагаются профилактические мероприятия по восстановлению и сохранению гемостатического потенциала у беременных.

Недостатком известного способа является низкая эффективность из-за отсутствия учета у пациенток признаков мезенхимальной дисплазии, которая при беременности может реализоваться тромботическими осложнениями.

Кроме того, использование низкомолекулярных гепаринов у пациенток с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии во время беременности ограничено в связи с повышенным риском геморрагических осложнений при проведении гепаринопрофилактики.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ профилактики тромботических осложнений беременности путем гепаринотерапии в зависимости от определения уровня тромбинемии в плазме крови у беременных (Т.А.Агаркова. Перинатальные исходы у беременных, с тромбофилией при проведении гепаринопрофилактики: автореф. дис…канд.мед.наук. - Омск, 2011. - 21 с.). Гепаринопрофилактику проводят низкомолекулярными гепаринами в инъекционной форме при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) 16 мг/100 мл в плазме крови, при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) 15 мг/100 мл в плазме крови применяются гликозаминогликаны (Сулодексид-Вессел Дуэ Ф), при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) 12 мг/100 мл используются трансдермальные формы гепарина (лиотон 1000, тромблесс, гепатромбин).

Однако не исключался риск возникновения геморрагических осложнений беременности на фоне гепаринопрофилактики, т.к. не была учтена роль мезенхимальной дисплазии, сопряженной с носительством протромбогенных аллельных полиморфмизмов, в развитии осложнений беременности и не проведена градация пациенток в связи с выраженностью признаков данного состояния.

Авторы заявляемого способа профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии предлагают применение антикоагулянтной терапии путем использования с ранних сроков беременности низкомолекулярных гепаринов в сочетании с ангиопротектором и гепатопротектором, что позволяет уменьшить вероятность геморрагических осложнений.

Техническим результатом заявляемого способа является снижение частоты тромботических осложнений беременности, что в конечном итоге является показателем снижения риска репродуктивных потерь.

Технический результат достигается тем, что гепаринотерапию проводят трансдермально при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови в I триместре беременности в диапазоне 7,50-11,49 мг/100 мл; во II триместре беременности 8,00-11,49 мг/100 мл; в III триместре беременности 8,50-11,49 мг/100 мл; путем перорального применения гликозаминогликана, имеющего гепариноподобную фракцию, при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови во II триместре беременности в диапазоне 11,50-15,99 мг/100 мл, в III триместре беременности 12,00-15,99 мг/100 мл; путем инъекционной гепаринотерапии под кожу передней брюшной стенки надропарином кальция в I, II, III триместрах беременности при уровне растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови 16,00 мг/100 мл и выше указанного уровня в сочетании во II и III триместрах беременности с ангиопротектором (дипиридамол 50 мг 3 раза в сутки 30 дней) при повышении агрегационной активности тромбоцитов при агрегометрии более 80,00 и гепатопротектором (фосфолипиды эссенциальные 300 мг 3 раза в сутки 60 дней).

Способ осуществляют следующим образом.

Для осуществления способа приведена фигура в виде шкалы оценки выраженности признаков мезенхимальной дисплазии (Уварова Е.В., Гайнова И.Г, Скидан Т.Н., 2005).

В группу риска по тромботическим осложнениям беременности выделяются пациентки с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии (фигура) с ранних сроков беременности при сумме 4 и более баллов. Этим пациенткам проводят развернутое исследование системы гемостаза.

В первом триместре под кожу передней брюшной стенки вводят 0,3 мл раствора фраксипарина (надропарина кальция) 2850 ME (SANOFI-WINTHROP INDUSTRIE, Франция) при РФМК более 16,00 мг/100 мл. Трансдермальные формы гепарина (лиотон 1000, или тромблесс, или гепатромбин полоска 5 см на кожу) применяются в диапазоне значений РФМК 7,50 мг/100 мл - 11,49 мг/мл.

Во втором триместре под кожу передней брюшной стенки вводят 0,3 мл раствора фраксипарина 2850 ME при РФМК>16,00 мг/100 мл;

перорально используется гликозаминогликан, в состав которого входит гепариноподобная фракция (глюкуроно-2-амино-2-дезоксиглюкоглюкан сульфат-сулодексид-Вессел Дуэ Ф) по 1 капсуле 2 раза в сутки в диапазоне значений РФМК 12 мг/100 мл - 15,99 мг/100 мл; Трансдермальные формы гепарина (лиотон 1000, или тромблесс, или гепатромбин полоска 5 см на кожу) в диапазоне значений РФМК 8,00 мг/100 мл - 11,49 мг/мл для данного срока беременности. Дипиридамол используется по 50 мг 3 раза в сутки 30 дней перорально при повышении агрегационной активности тромбоцитов более 80,00 при проведении агрегометрии с добавлением адреналина ×10 мкг/мл или АДФ (аденозиндифосфорной кислоты) 2,0×10^-5 М, %) или коллагена (%). Фосфолипиды эссенциальные перорально 300 мг 3 раза/сутки длительно до 60 дней.

В третьем триместре под кожу передней брюшной стенки вводят 0,3 мл раствора фраксипарина 0,3 мл при РФМК>16,00 мг/100 мл; перорально гликозаминогликан (глюкуроно-2-амино-2-дезоксиглюкоглюкан сульфат-сулодексид-Вессел Дуэ Ф) - в диапазоне значений РФМК 12,50-15,99 мг/100 мл; трансдермальные формы гепарина (лиотон 1000, или тромблесс, или гепатромбин полоска 5 см на кожу) в диапазоне значений РФМК>8,50-12,49 мг/100 мл. Дипиридамол 50 мг 3 раза в сутки 30 дней в сроке беременности до 37 недель перорально при повышении агрегационной активности тромбоцитов более 80,00 при проведении агрегометрии с добавлением адреналина ×10 мкг/мл или АДФ (аденозиндифосфорной кислоты) 2,0×10^-5 М, %) или коллагена (%). Фосфолипиды эссенциальные перорально 300 мг 3 раза/сутки длительно до 60 дней.

Способ найдет широкое применение, так как приводит к снижению частоты госпитализаций в стационар акушерского профиля за счет амбулаторного лечения и в конечном итоге позволит не иметь репродуктивных потерь.

Способ профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии

Малые признаки: 1 балл 1 Астенический тип телосложения или дефицит массы тела________ 2 Мышечная гипотония ________ 3 Уплощение свода стопы ________ 4 Склонность к синякам, повышенная кровоточивость ________ 5 Вегетососудистые дисфункции ________ 6 Нарушение сердечного ритма и проводимости ________ 7 Пигментация, витилиго, растяжимость кожи ________ 8 Выпадение зубов, кариес, диастема _______ 9 Высокое, плоское небо, заячья губа ________ 10 Микрофтальм, экзофтальм, птоз, телекант, эпикант, косоглазие, гетерохромия радужки _______ 11 Прогнатизм, прогения, синофриз, искривление перегородки носа ______ Тяжелые признаки: 2 балла 1 Сколиоз, кифоз, кифосколиоз _______ 2 Воронкообразная грудная клетка, килеобразная; вдавленная грудина ________ 3 Варусные стопы, вальгусные стопы, 0-образные, Х-образные ноги, дисплазия тазобедренного сустава ________ 4 Плоскостопие 2-3 степени ________ 5 Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов _______ 6 Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям. Тонзилэктомия ________ 7 Хронический гастрит, дуоденит, панкреатит.

Способ профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии Холецистит, пиелонефрит, хронические бронхолегочные заболевания, ателектазы, пневмоторакс _______ 8 ДЖВП, перегородка в желчном пузыре, перегиб желчного пузыря, снижение тонуса желчного пузыря ________ 9 Нарушение эвакуационной функции ЖКТ (запоры), гастродуоденальный рефлюкс ________ 10 Пролапс митрального клапана, дополнительные хорды в сердце, аневризмы сосудов _______ 11 Расширение ЧЛС, подковообразная почка, киста почки, ВПРМВС _______ 12 Миопия, гиперметропия, астигматизм ________ 13 Келоидные рубцы ________

Тяжелые признаки: 3 балла 1 Грыжи ________ 2 Спланхноптоз (опущение внутренних органов) ________ 3 Варикозная болезнь, геморрой (опер. лечение), хроническая венозная недостаточность _______ 4 Нарушение моторной функции ЖКТ (Рентген) _______ 5 Дивертикулы, долихосигма ________ 6 Поливалентная аллергия, тяжелые анафилаксии ________ 7 Привычные вывихи суставов или вывихи более 2-х суставовов _______

Способ профилактики тромботических осложнений беременности у женщин с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии путем гепаринотерапии, при котором измеряют уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и в зависимости от их количества гепаринотерапию проводят в I триместре беременности трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 7,50 мг/100 мл, проводят инъекционную гепаринотерапию под кожу передней брюшной стенки надропарином кальция при уровне РФМК более 16,00 мг/100 мл; во II триместре беременности гепаринотерапию проводят трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 8,0 мг/100 мл, перорально - при значении РФМК свыше 11,5 мг/100 мл, инъекционную гепаринотерапию под кожу при уровне 16,00 мг/100 мл и выше, в III триместре беременности - трансдермально при уровне РФМК в плазме крови, превышающем 8,50 мг/100 мл, перорально при уровне РФМК свыше 12,0 мг/100 мл проводят инъекционную гепаринотерапию под кожу при уровне 16,00 мг/100 мл и выше указанного уровня, дополнительно во II и III триместрах назначают ангиопротектор: дипиридамол 50 мг 3 раза в сутки 30 дней и гепатопротектор: фосфолипиды эссенциальные 300 мг 3 раза в сутки 60 дней, во всех триместрах вводят витаминно-минеральный комплекс с учетом индивидуальных показателей уровня магния, кальция, цинка в плазме крови.

Комментарии


Изобретение "СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ" (Кудинова Е.Г., Момот А.П., Уварова Е.В.) отмечено юбилейной наградой (25 лет Российской Академии Естествознания)
ЛЕОНАРДО да ВИНЧИ (Leonardo da Vinci) С УДОСТОВЕРЕНИЕМ ЛАУРЕАТА

Низкое расположение плаценты при беременности

Низкое расположение плаценты при беременности

Низкое расположение плаценты – это состояние, когда плацентарная площадка располагается в области нижнего маточного сегмента, но при этом намного выше внутреннего зева (в сравнении с такой патологией, как предлежание плаценты).

О заболевании

При нормально протекающей беременности плацентарная ткань прикрепляется в области тела матки, при этом нижний край плаценты не доходит до внутреннего зева примерно на 70-80 мм и более. Низкая плацентация может повышать риски самопроизвольного выкидыша, т.к. нижний маточный сегмент не может создать оптимальных условий для роста и развития плода (в сравнении с плацентацией в теле матки).

Обычно во время беременности состояние, когда низко расположена плацента, диагностируется при проведении ультразвукового сканирования. Однако частота обнаружения такой аномалии прикрепления напрямую зависит от срока беременности. Так, в первом и втором триместре беременности намного чаще встречается низкая плацентация, чем в третьем. Такая разница в распространенности связана с процессом плацентарной миграции.

К 24-25-й неделе беременности примерно в каждом втором случае низко расположена плацента. Дело в том, что в начале гестационного процесса рост плацентарной ткани существенно опережает рост матки. Плацента «разрастается», чтобы обеспечить адекватное питание плода. Во второй половине беременности происходит существенное увеличение размеров плода, что растягивает матку. Одновременно с этим начинает разворачиваться нижний сегмент, который формируется из перешейка и шейки матки. Активный рост плода в сочетании с формированием нижнего сегмента создает условия для миграции плаценты вверх. Таким образом, низкая плацентация, диагностированная на ранних сроках, может самостоятельно разрешиться к 32-33 неделям гестации. Поэтому окончательная диагностика аномалий плацентарного прикрепления проводится в сроке 35-36 недель.

Когда по УЗИ обнаруживается, что плацента низко расположена при беременности, то такой статус важно отличать от плацентарного предлежания. В последнем случае речь идет о состоянии, при котором плацентарный край частично или полностью перекрывает внутренний зев. Предлежание, выявленное в первой половине гестации, так же, как и низкое прикрепление, может разрешиться во второй (в связи с процессом миграции). Миграция плаценты более активно происходит, если она локализуется на передней стенке.

Виды низкого расположения плаценты

Низкое предлежание плаценты – термин, который часто можно встретить на просторах интернета. Однако он не совсем верный. Важно различать 2 понятия:

  • Низкое прикрепление плацентарной ткани, когда она локализуется в нижнем сегменте, но при этом никогда не доходит до внутреннего зева.
  • Собственно предлежание, когда плацента настолько низко расположена, что может частично или полностью перекрывать окружность внутреннего маточного зева. Предлежание – достаточно опасное состояние, т.к. в разы повышает риск акушерского кровотечения (нижний сегмент матки – это губчатая ткань, которая плохо сокращается).

Таким образом, говорим правильно: не низкое предлежание плаценты при беременности, а низкое прикрепление или предлежание. Провести грань между этими состояниями помогает ультразвуковое обследование (УЗИ), выполненное в третьем триместре гестации.

Симптомы

Клинические признаки предлежания плаценты и низкого расположения плацентарной ткани могут отсутствовать. Это немая (скрытая) фаза. Однако при отслоении предлежащей плаценты, появляется наружное кровотечение (стадия выраженных симптомов). Отслойка, как правило, связана с формированием нижнего маточного сегмента (приходится на срок 30-35 недель). Этот процесс сопровождается сокращением гладкомышечных клеток матки. Низко расположенная плацента, являясь губчатой тканью, не может синхронно повторить происходящие изменения, поэтому частично отслаивается.

Кровотечение при низкой плацентации безболезненное, тонус матки нормальный (в отличие от преждевременной отслойки нормально располагающейся плацентарной ткани). Кровянистые выделения обычно появляются в покое или во время ночного сна. Они часто повторяются, что может приводить к развитию хронической анемии.

Причины

Наиболее вероятные причины низкой плацентации при беременности – это:

  • воспалительные процессы матки (в первую очередь имеет значение эндометрит) и ее придатков;
  • перенесенные инструментальные аборты, особенно осложнившееся воспалением;
  • послеродовые инфекционно-воспалительные процессы;
  • аномальное строение матки (удвоение, двурогая, седловидная матка);
  • миома матки с подслизистым расположением узла;
  • рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии;
  • повышенная протеолитическая активность плодного яйца, в т.ч. при многоплодной беременности.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Крем с секретомом мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток для коррекции псориазиформного воспаления в эксперименте

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной фармакологии, и представляет собой крем с секретомом мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток для коррекции псориазиформного воспаления в эксперименте, содержащий 8 – 10 мл секретома мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, содержащего 10-1000 мкг белка на 1 мл питательной среды, и до 100 мл индифферентной кремовой основы. Изобретение обеспечивает купирование острого псориазиформного кожного воспаления в эксперименте. 7 ил., 1 табл.

Крем с секретомом мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток для коррекции псориазиформного воспаления в эксперименте, характеризующийся содержанием секретома мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток и индифферентного крема, в следующем соотношении, мл:

- 8 - 10 секретома мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, содержащего 10-1000 мкг белка на 1 мл питательной среды;

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной фармакологии.

Известно техническое решение, в котором применяют состав для распыления, содержащий клобетазол, для лечения псориаза (RU № 2397769, публ. 10.06.2009). В известном решении на пораженную псориазом кожу ежедневно в течение 4 недель распыляют композицию, содержащую эффективное количество пропионата клобетазола. Кроме того, композиция включает этиловый спирт, изопропилмиристат и анионный сурфактант.

Недостатком указанного способа является то, что, как известно, топические кортикостероиды имеют множество побочных эффектов в виде диспигментации, гипертрихоза, а также стероид-зависимого дерматита, тахифилаксии, развития кушингоида (Sharma R., Abrol S., Wani M. Misuse of topical corticosteroids on facial skin. A study of 200 patients. J Dermatol Case Rep. 2017 Mar 31;11(1):5-8. doi: 10.3315/jdcr.2017.1240);

Meena S, Gupta L.K., Khare A.K., Balai M., Mittal A., Mehta S., Bhatri G. «Topical Corticosteroids Abuse: A Clinical Study of Cutaneous Adverse Effects», Indian J Dermatol. 2017 Nov-Dec;62(6):675. doi: 10.4103/ijd.IJD_110_17;

Н.С. Потекаев, А.Н. Львов, В.В. Фадеев, В.В. Самойленко «Тяжелые системные побочные эффекты топической стероидной терапии псориаза», Клиническая дерматология и венерология 1, 2013.

Известно техническое решение крем лечебно-профилактический "Чистопсор" (RU № 2307646, публ. 10.10.2007), включающий чистотел большой, череду трехраздельную и вазелин медицинский, дополнительно содержит корень щавеля конского, яичный белок, цветочный пчелиный мед и лецитин.

Bellón T. «Mechanisms of Severe Cutaneous Adverse Reactions: Recent Advances», Drug Saf. 2019 Apr 24. doi: 10.1007/s40264-019-00825-2;

Pokladnikova J, Meyboom R.H., Meincke R., Niedrig D., Russmann S. «Allergy-Like Immediate Reactions with Herbal Medicines: A Retrospective Study Using Data from VigiBase», Drug Saf. 2016 May;39(5):455-64. doi: 10.1007/s40264-016-0401-5).

Таким образом, проблема поиска новых лекарственных препаратов для лечения псориаза остается актуальной задачей. Одними из перспективных направлений в этой области является использование секретом мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК). Известно противовоспалительное и иммуносупрессивное действие ММСК за счет ингибирования активности цитотоксических Т-лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов, стимуляции регуляторных Т-лимфоцитов, с соответствующими сдвигами в продукции цитокинов, в том числе – снижение дифференцировки Th17 и повышение дифференцировки и активности регуляторных Т-лимфоцитов (Bassi, E.J., Aita, C.A. and Camara, N.O. Immune regulatory properties of multipotent mesenchymal stromal cells: Where do we stand? World J Stem Cells. 2011, Vol. 3, 1; Mengyuan, W., Quan, Y., Liang X. Mesenchymal Stem Cell-Based Immunomodulation: Properties and Clinical Application. 2018. Article ID 3057624; Ghannam, S., Pène, J., Torcy-Moquet, G., et al. Mesenchymal stem cells inhibit human Th17 cell differentiation and function and induce a T regulatory cell phenotype. J Immunol. 2010, Vol. 185, pp. 302–312).

Особенность использования ММСК в медицине связана с возможностью их аллогенного введения, обусловленного такими свойствами этих клеток, как иммунопривелигерованность и способность к иммуносупрессии, которые к настоящему времени достаточно подробно изучены (Uccelli et al., 2006; Nauta & Fibbe, 2007; Jones &McTaggart 2008; Ankrum et al., 2014; Castro-Manrreza & Montesinos, 2015).

Известно, что мультипотентные мезенхимальные стромальные/стволовые клетки (ММСК) (Caplan,1991; Horwitz et al., 2005) способны мигрировать в поврежденные ткани-мишени, обеспечивая репарацию, поддерживать гемопоэз, а также подавлять иммунный ответ при аутологичном и аллогенном введении (Caplan, 2007; Da Silva Meirelles et al., 2008; Murphy et al., 2013).

Кроме того, ММСК костного мозга обладают высокой миграционной способностью, секретируют большое число биологически активных молекул и обладают иммуномодулирующим действием. Этими ключевыми свойствами ММСК костного мозга и обусловлена возможность их эффективного применения в качестве источников стволовых клеток для лечения гематологических, аутоиммунных, сердечно-сосудистых заболеваний, травм и заболеваний костно-суставной системы (Wang et al., 2011; Bernardo et al.,2012). Известно применение ММСК с противовоспалительной (Патент на изобретение № 2604672 Способ лечения септического шока в состоянии агранулоцитоза») и иммуносупрессивной (Патент на изобретение № 2298410 C1, 10.05.2007 - биотрансплантат для лечения аутоиммунных и ревматических заболеваний, содержащий мезенхимальные стволовые клетки) целью, а их секретома в регенеративной медицине - патент №217.015.CA5C 25.08.2017 «Способ получения средства для стимуляции регенерации на основе продуктов секреции мультипотентных мезенхимных стромальных клеток человека» и патент № 2280459 C1 – «средство для изменения скорости роста или репродукции клеток и для лечения, в том числе ран и ожогов, содержащее кондиционированную клеточную культуральную среду».

Задачей предполагаемого изобретения является создание более эффективного средства – крема, включающего использование секретома мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, обладающего противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью за счет комплекса гуморальных факторов для коррекции псориазиформного воспаления.

Поставленная задача решается с помощью предлагаемого крема с секретомом мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток для коррекции псориазиформного воспаления в эксперименте, содержащего секретом мультипотентных мезенимальных стромальных клеток и индифферентный детский крем, в следующем соотношении, в мл.:

- 8 - 10 секретома мультипотентных мезенимальных стромальных клеток, содержащего 10-1000 мкг белка на 1 мл питательной среды

- индифферентную кремовую основу – до 100.

Такое соотношение компонентов приводит к коррекции воспаления при моделируемой патологии. Данный эффект связан с выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием комплекса гуморальных факторов, составляющих секретом ММСК.

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ.

Приготовление крема с секретомом ММСК

В стерильных условиях в объем посуды вносили 10 мл секретома ММСК, содержащего 10-1000 мкг белка на 1 мл питательной среды. Секретом ММСК получают путем сбора питательной бессывороточной среды (МЕМ, DMEM, DMEM/F12, α-МЕМ, IMEM, изотонического солевого раствора, с рН 6,7-7,4, в любых их сочетаниях), в которой культивировали 1×105 – 1×108 ММСК на 1 мл, в течение 1-4 суток. Затем добавили объемом до 100 мл индифферентный крем (детский крем). После чего тщательно смешивали в течение 5-10 минут до получения однородной консистенции, затем полученный крем перекладывали в стерильную упаковку. Хранение крема перед использованием и в процессе эксперимента осуществляли при температуре +4°С.

Изобретение поясняется иллюстрациями, на которых:

Фиг. 1 и Фиг. 2 - развитие воспаление, после которого начиналось лечение;

Фиг. 3 – результат лечения в группе с отрицательным контролем (животные получали детский крем);

Фиг. 4 - результат лечения кремом, содержащим секретом ММСК.

Морфометрические показатели представлены на Фиг. 5-7:

Фиг. 5 - показатели общей клеточности препаратов. * - p

Фиг. 6 - показатели толщины дермы. * - p

Фиг. 7 - выраженность акантоза. * - p

Опыты проводят на белых крысах самцах линии Wistar 214 до 256 г, на которых было смоделировано псориазиформное воспаление. Псориазиформное воспаление вызывали путем ежедневного нанесения на кожу спины по 50 мкл 1% суспензии Imiquimod (Xi'an Leader Biochemical Engineering Co.,Ltd, China) в оливковом масле с ДМСО и с 1 мл ацетона в соотношении 1:8:1, в течение 4 дней.

Фрагменты кожи фиксировали 4% формальдегидом, окрашивали гематоксилином и эозином. Морфометрические исследования проводили на микроскопе AxioScope A1 в программном пакете Fiji (ImageJ 2.0). Статистическую обработку проводили в MS Excel 2013 с использованием критерия Даннета.

При статистической обработке данных рассчитывается среднее значение, величину стандартного отклонения. Различия считаются достоверными при p

ПРИМЕР КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ.

Выявлена эффективность местного применения секретома ММСК в купировании псориазиформного воспаления у крыс линии Wistar как по клиническим признакам, так и по морфометрическим показателям. Так общая клеточность препаратов в отрицательном контроле (животные получали детский крем) составила 876,9±77,5 (M±sd), а в опытной группе – 589,4±105,4. Толщина дермы в мкм в контроле – 893,0±71,1, а в случае применения секретома ММСК – 629,1±48,0. Также под влиянием факторов, продуцируемых ММСК, статистически значимо уменьшался такой характерный для псориатического поражения кожи признак, как акантоз: 253,6±35,9 мкм в опытной группе, получавшей крем с ММСК и 677,1±80,6 мкм в отрицательном контроле (применялся детский крем). Данные полученных исследований приведены в таблице 1.

Таким образом, противовоспалительная и иммуносупрессивная активность комплекса гуморальных факторов, составляющих секретом ММСК, обеспечила купирование острого псориазиформного кожного воспаления.

Читайте также: