Медиастинальная пневмопексия. Послеоперационный период операций на средостении

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Нарушения дыхательной функции. Нарушения газообмена после операции на средостении

При торакальных операциях часто нарушается дыхательная поверхность легких и газообмен. Экспериментальные и тщательно проведенные клинические исследования показали, что в послеоперационном периоде в связи с развитием гипоксии быстро включаются компенсаторные системы дыхания, обмена, кровообращения. Минутный объем дыхания вначале возрастает, что обусловливается учащением сердечных сокращений.

В дальнейшем это увеличение объема дыхания наступает в результате повышения объема систолы, увеличения кислородной емкости эритроцитов (А. М. Парный), приспособления тканей к пониженному при гипоксии потреблению кислорода. Несмотря на включение этих компенсаторных механизмов в послеоперационный период, не всегда обеспечиваются условия для полного насыщения тканей и крови кислородом и тогда развивается гипоксемия, или неполное насыщение крови кислородом, и тканевая гипоксия — неполное насыщение тканей кислородом.

По своей этиологии гипоксия бывает: а) дыхательной (при недостаточной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе), б) анемической (в связи с недостатком переносчика кислорода — гемоглобина), в) застойной (шок, эмболия, перегиб сосудов средостения вызывают замедление капиллярного кровотока и не позволяют тканям в достаточном количестве усвоить кислород) и г) гистотоксической (наблюдается при отравлении угарным газом, передозировке закиси азота во время интратрахеального наркоза и т. д.).

Чтобы уметь бороться с грозными проявлениями гипоксии и главным образом отеком мозга, легких, нужно хорошо проанализировать ее симптомы и правильно дифференцировать перечисленные выше виды этого осложнения. При дыхательной гипоксии требуется повышенное поступление кислорода в легкие, что осуществляется путем введения его в увлажненном виде через два носовых катетера, соединенных тройником с трубкой. Кислородные палатки мы в настоящее время применяем редко, так как больные плохо переносят пребывание в них.

При анемической гипоксии необходимо вводить эритроцитную массу внутривенно. В этих случаях нельзя перегружать венозное русло и малый круг кровообращения большими количествами крови (нужно переливать не больше 225—450 мл массы эритроцитов).

При застойной гипоксии необходимо быстро выяснить причину застоя и по возможности устранить ее (пункция плевры и удаление из нее крови и воздуха, активный дренаж плевральной полости). В этих случаях также показана усиленная ингаляция кислорода по выше описанному способу и назначение сердечных средств.

При гистотоксической гипоксии, которая может наблюдаться в случаях наркоза закисью азота, показано выключение этого вида наркоза и усиленная дача кислорода (во время операции).

После операций на средостении мы наблюдали гипоксию в раннем послеоперационном периоде 5 раз, причем в большинстве случаев она имела застойный характер. Тяжелых степеней эта гипоксия не достигала, о чем свидетельствовали данные окси-гемометрии (рис. 83). Обычные средства в виде ингаляций кислорода, введения сердечных, плевральных пункций, ваго-симпатической шейной блокады на стороне операции приводили к постепенной ликвидации гипоксии.

Только у одного больного с двусторонним пневмотораксом гипоксия была чрезвычайно тяжелой и продолжалась длительное время. Она полностью исчезла после ликвидации клапанного двустороннего пневмоторакса.

К весьма эффективным средствам борьбы с гипоксией и другими легочными осложнениями в послеоперационном периоде следует отнести лечебную физкультуру. Она начинается с первого дня после операции и состоит из легких движений верхних и нижних конечностей и дыхательной гимнастики. Одновременно больного нужно обучить отхаркиванию мокроты, поворотам на бок, разрешить садиться в постели с помощью сестры. В дальнейшем дыхательная гимнастика проводится 3 раза в день по комплексу, разработанному для легочных операций (П. А. Куприянов, В. И. Стручков и др.).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Медиастинальная пневмопексия. Послеоперационный период операций на средостении

Следует еще раз подчеркнуть, что двусторонний пневмоторакс опасен при операциях на средостении и его органах, проводимых под местной анестезией, и в значительно меньшей степени опасен при операциях под интратрахеальным наркозом. Вовремя распознанный пневмоторакс при интратрахеальном наркозе ликвидируется раздуванием легких с помощью мехов аппарата для наркоза или включением спиропульсатора. Под местной анестезией нельзя полностью осуществить расправление легкого. Однако и в этих случаях с помощью герметичной маски можно некоторое время поддерживать кислородное дыхание. Затем мы пользовались следующим оригинальным способом герметизации средостения, описанным нами в 1950 г.

При небольшом отверстии в медиастинальнои плевре мы применяли медиастинальную пневмопексию. Для этой цели противоположное легкое окончатыми щипцами через отверстие в медиастинальнои плевре захватывалось, слегка выводилось в рану и подшивалось к краям отверстия в средостении. Последнее как бы тампонировалось, причем разобщались правая и левая плевральные полости.

При большом отверстии в медиастинальнои плевре необходима иная методика, так как в этих случаях трудно фиксировать легкое к краям истонченной и рвущейся медиастинальнои плевры. В данных обстоятельствах мы выводили противоположное легкое через отверстие в средостении на сторону операции и здесь сшивали его несколькими кетгутовыми швами с легким другой стороны вблизи от широкого отверстия в медиастинальнои плевре. При этом отверстие в плевре тампонируется легочной тканью, что также приводит к герметизации средостения.

Медиастинальную пневмопексию и сшивание легких через отверстие в медиастинальнои плевре мы с успехом применяли при операциях по поводу рака пищевода, когда, как известно, чаще всего возникает двусторонний пневмоторакс.

Всего нами произведено 8 медиастинальных пневмопексий и 5 сшиваний правого и левого легкого при двустороннем пневмотораксе. Большинство этих операций выполнено при раке пищевода и только одна — при опухоли средостения.

После каждой операции, осложнившейся двусторонним пневмотораксом, необходимо систематическое удаление воздуха и жидкости из обеих плевральных полостей с помощью пункции.

Послеоперационный период операций на средостении

Послеоперационный период у больных, перенесших хирургическое вмешательство на средостении, характеризуется рядом особенностей, присущих большинству торакальных операций. Эти особенности в свою очередь определяются следующими факторами :

1) вскрывается плевральная полость, наступает пневмоторакс, вызывающий коллапс легкого и нарушение легочного кровообращения ;
2) травмируется скелет грудной клетки, плевра, нервы и сосуды средостения, что ведет к кровотечению, раздражению нервных стволов и нервных окончаний, высыханию плевры и ее охлаждению;
3) в связи с близостью сердца во время операций на средостении может иметь место прямое травмирование перикарда и сердца.

Двусторонние ранения грудной клетки. Повреждения симпатических нервов

Двусторонние огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением средостения обычно заканчиваются летально и только в очень редких случаях при благоприятных обстоятельствах (отсутствие травмы крупных сосудов и органов) могут протекать сравнительно легко.

Мы наблюдали 7 раненых, у которых проекция раневого канала отчетливо показывала двустороннее повреждение грудной клетки и средостения. Пневмоторакс у всех этих раненых, за исключением одного, был двусторонним, небольшим, закрытым. У 5 из них при рентгеноскопии был выявлен двусторонний незначительный гемоторакс, потребовавший пункции плевральных полостей.

Симптомы двусторонней травмы грудной клетки у этих раненых не отличались от обычных односторонних ранений и лечебные мероприятия были обычными: пункция плевральных полостей, ваго-симпатическая двусторонняя блокада, переливание крови, рассечение раны мягких тканей.

Только у одного раненого (23 лет) сильное кровотечение в левую плевральную полость и нарастающие симптомы гемоторакса и сдавления органов средостения заставили произвести левостороннюю торакотомию с резекцией IV ребра. Во время операции обнаружен почти полный разрыв внутригрудного отдела левой подключичной артерии. Последняя была перевязана выше и ниже места ранения. Смерть наступила на 5-е сутки от двусторонней пневмонии.

На аутопсии обнаружено двустороннее ранение обоих легких, небольшой двусторонний гемопневмоторакс, двусторонняя сливная бронхопневмония. В данном случае смерть последовала в результате пневмонии, осложнившей тяжелое двустороннее ранение грудной клетки.

О двусторонних ранениях медиастинальной плевры во время трансторакальных операций на пищеводе и средостении (14 наших наблюдений) было сказано в предыдущем разделе. Травматический хилоторакс будет описан отдельно.

Повреждения симпатических нервов

При ранении средостения и его органов, помимо клетчатки, лимфатических путей и сосудов, всегда травмируются ветви или сами стволы блуждающего и симпатического нервов. Повреждения этих нервов наблюдаются и при различных операциях на средостении, причем в большинстве случаев они проходят без ярко выраженной клинической картины, так как в этих случаях преобладают симптомы пневмоторакса, ранения органов и сосудов средостения.

В отдельных случаях ранение truncus sympathicus проявляется синдромом Хорнера, а ранение ветви nn. vagi — n. recurrens — охриплостью голоса. Эти признаки травмирования симпатического и блуждающего нервных стволов встречаются редко и не являются теми отражениями сложных последствий травмы вегетативных внутригрудных нервов, которые подлежат обсуждению в данном разделе, о чем говорилось раньше (см. раздел о послеоперационном периоде).

Более часто встречается сложная картина нарушений вегетативной нервной системы при крупных операциях на средостении и его органах — пищеводе, корне легкого, аорте. В данных случаях во время операции происходит повреждение основных стволов блуждающего и симпатического нервов и их ветвей.

Кроме того, помимо пересечения этих нервов, имеет место вовлечение ветвей нервов в лигатуру, сдавление их швом, гематомой, воспаление тканей в окружности нерва и другие моменты, оказывающие более серьезное влияние на функцию вегетативной нервной системы, чем простая перерезка нерва во время эксперимента.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Шок, подкожная эмфизема после операции. Послеоперационная пневмония

Эмпиема плевры наблюдалась у одной больной, оперированной по поводу большой нагноившейся дермоидной кисты средостения. У другого больного после удаления бронхогенной кисты средостения развился бронхиальный свищ, закрывшийся самостоятельно через 2 месяца после операции. В случаях асептичного течения основного процесса инфекционных осложнений не отмечено, что свидетельствует об эффективности профилактического введения антибиотиков в плевральную полость и средостение во время операции.

Также редко имело место нагноение раны грудной стенки (5 случаев). Нагноение было незначительным и в большой степени обусловливалось электрокоагуляцией мышечных и кожных сосудов, проводимой во время операции с целью гемостаза. В зоне асептического некроза тканей развивался эксудативныи процесс, который приводил к скоплению серомы, ликвидации герметичности раны и нагноению вторичного характера. Снятие нескольких швов и опорожнение серомы с последующим ее дренированием и местным применением антибиотиков быстро ликвидировало и это осложнение. Все больные выписывались из клиники с зажившими ранами.

Послеоперационная пневмония

Большой удельный вес среди осложнений после торакальных операций занимает пневмония. После операций на средостении это осложнение отмечено нами у 11 больных.

Природа послеоперационных пневмоний в торакальной хирургии изучается давно. Деление послеоперационных пневмоний на ранние, инфарктопневмонии и септические пневмонии по Г. Ф. Благману может быть использовано и при операциях на средостении, однако явное преобладание ранних ателектазов и пневмоний над другими видами этого осложнения заставляют обратить на него особое внимание. При этом следует учитывать многочисленные литературные данные экспериментального изучения послеоперационных пневмоний и, в частности, эксперименты А. Д. Сперанского, вызывавшего пневмонию у собак раздражением стволовой части и верхнего сегмента спинного мозга, А. В. Тонких, получавшего пневмонию при раздражении шейных симпатических узлов, А. А. Корейша и В. Н. Шамова, отмечавших пневмонию после раздражения ветвей блуждающего нерва. Эти работы показывают важное значение фактора раздражения нервных стволов средостения и особенно блуждающих нервов.

И. А. Афонасов и О. М. Ордина говорят о том, что через 24 часа после травмирования блуждающего нерва капилляры легкого становятся более полнокровными, появляется венозный стаз и затем отек легкого. После 24 часов наблюдался некробиоз эпителия слизистой бронхов, эмфизема паренхимы легких. К 72 часам имелись участки тромбоза, распространенная эмфизема легких.

В настоящее время ранний нервно-инфекционный коллапс легкого большинство авторов принимает за начальную фазу развития послеоперационной пневмонии у многих больных. Ателектаз легкого вначале может быть асептическим, но затем к спазму бронхов и закупорке их секретом присоединяется инфекция, которая придает обычный колорит дальнейшему клиническому течению пневмонии.

Помимо травмы нервов средостения, развитию послеоперационных пневмоний способствует охлаждение легкого и плевры, уменьшение дыхательных экскурсий из-за болей, нарушение функции сердечнососудистой системы и связанный с ними застой в малом круге кровообращения, отмечающиеся после операций на грудной клетке.

Клинические симптомы послеоперационных пневмоний у больных, перенесших операции на средостении, характеризуются повышением температуры, ухудшением самочувствия, кашлем, вначале без мокроты, а через 4—5 дней с отхаркиванием желтоватой, а иногда с примесью крови мокроты. У ряда больных с двусторонней пневмонией наблюдается цианоз, сильная одышка, тахикардия. Имеет место лейкоцитоз до 10 000—14 000 с левым сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорение РОЭ.

Техника проведения операций при образованиях средостения. Общие принципы

Большинство новообразований средостения оперируют, производя боковую торакотомаю или полную срединную стернотомию. Срединную стернотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно-медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию. Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производить поперечную стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его.

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазковидные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении — симпатическая цепочка, в средней части средостения — блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и кисты окружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инкурабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндоторакальная медиастинальная струма

Примерно в 5% случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму (автономную струму), исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма является загрудинным продолжением шейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica falso).

Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений. Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены) не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характерную коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает.

Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной. Правая плечеголовная (безымянная) вена отодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерия может простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов (преваскулярно), редко сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справа возвратный нерв, который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-медиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телец в 20% всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию.

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочковая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных новообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов.

Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично. Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям проводится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности вилочковой железы проходят сосуды из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по направлению снизу вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут один или два мощных венозных ствола, впадающих с каждой стороны в соответствующие плече-головные вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее выделение и удаление гиперплазарованной железы или доброкачественной тимомы происходит без особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы лимфосаркома или карцинома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном случае не должна оставаться без внимания, независимо от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет.

Нейрогенные опухоли

В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. По своей локализации они распространяются от купола плевры до диафрагмы. Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и межреберного нерва, располагаются обычно в реберно-позвоночном углу и в зависимости от строения являются нейриномами или нейрофибромами. Опухоли корешков спинного мозга частично растут внутрь спинномозгового канала, частично же распространяются в средостение. поэтому их называют опухолями в форме песочных часов. Несколько кнаружи от места локализации таких опухолей располагаются ганглионейромы и симпатикобластомы, исходящие из симпатической цепочки и блуждающего нерва.

Операция производится обычно из бокового доступа (стандартная торакотомия), но возможен и аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и сращена со своим основанием. После вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым и острым путем, вплоть до основания, где находят ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого исходит опухоль и питающие сосуды. После перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют.

Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных часов, приходится расширять межпозвоночное отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к той части опухоли, которая расположена рядом со спинномозговым каналом. Если перед операцией на основании симптоматологии и соответствующих исследований (миелография) ставится диагноз опухоли в форме песочных часов, то оперативное вмешательство можно производить и при положении больного на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально, удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют целиком всю опухоль.

Кисты средостения

Кисты, происходящие из передней кишки

Впервые недели эмбриональной жизни развиваются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой группы этих кист напоминают стенку кишечного тракта (гастроэнтерогенные кисты). Они расположены в средней части верхнею средостения, реже — в средней части нижнего средостения. После вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое содержимое и производят осмотр. Если киста полностью отграничена от воздухоносных путей, ее удаление не представляет особых трудностей. Если же эта киста соединяется с дыхательными путями только посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко, однако, трахея или бронх соединяются с кистой широким основанием. Полость кисты отделяется от просвета трахеи или бронха только тонкой, перфорированной мембраной. При сдавливании такого рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди, через нее может выступать и воздух. В таких случаях из стенки кисты формируют створчатный лоскут, пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми швами к интактному краю трахеи.

Кисты мезотелиального происхождения. Кисты мезотелиального происхождения являются частыми образованиями, локализующимися в нижнем средостении и исходящими из перикарда. Полностью отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см соединяет эту кисту с полостью перикарда (дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло связаны с окружающими их тканями, то их удаление не представляет особых трудностей. Если речь идет о т.н. дивертикуле, то его ножку только перевязывают.

Околоперикардиальные липомы

Околоперикардиальные липомы могут находиться в любой части нижнего средостения. Чаще всего они исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к диафрагмальным грыжам; по происхождению и локализации их трудно отличить от грыж грудино-реберного пространства. Околоперикардиальные липомы могут достигать чрезвычайно больших размеров и даже претерпевать саркоматозное перерождение. Если липома плотно сращена с перикардом, следует вскрыть полость перикарда и осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с опухолью удаляют и соответствующую часть перикарда. При выделении опухоли следует прежде всего следить за тем, чтобы не были повреждены диафрагмальный нерв и сопровождающие его перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена.

Медиастинальные лимфомы (туберкуломы)

Локализация медиастинальных лимфом и трудности их экстирпации являются характерными и типичными. Эти опухоли располагаются в области между трахеей, непарной веной и верхней полой веной. Творожистое содержимое опухоли просвечивает через медиастинальную плевру и имеет своеобразный желтый цвет. Опухоль связана с окружающими тканями Рубцовыми сращениями. При экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли можно повредить трахею, главный бронх, непарную вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать такого рода осложнений, вскрывают капсулу туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют стенку туберкуломы в тех пределах, которые позволяют не повредить расположенные рядом органы.

Следует придерживаться этого правила и особенно предохранять от повреждения крупные сосуды, в частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок сосуда выключается из кровотока. Если это невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его центральную (интраперикардиальную) и периферическую части накладывают турникетные держалки. На турникетах производится временное пережатие сосуда, и если при удалении опухоли произошло повреждение его стенки, то поврежденная часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, можно применить лоскутную пластику. Если опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: о наложении шунта между периферическим отрезком верхней полой вены и правым ушком сердца. Для такого шунта используются аутовенозный участок подкожной вены бедра или синтетический сосудистый протез.

Читайте также: