Синдромы-мишени психофармакологии. Принципы классификации психотропных веществ
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 21.12.2024
Приводимая в табл. 7 классификация психотропных средств основана на их химической структуре и включает препараты, соответствующие потребностям клинической практики медицинских учреждений.
Как видно из табл. 7, психотропные средства разделяют на 6 классов:
• ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия;
• нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства).
Таблица 7. Классификация психофармакологических препаратов
Класс: Антипсихотики (нейролептики)
Хлорпромазин (аминазин), промазин (пропазин), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (стела-зин, трифтазин) тиоридазин (меллерил, сонапакс), пеофеназин (этаперазин)
Ксантены и тиоксантены
Хлорпротиксен (труксал), клопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флюанксол)
Галоперидол, трифлуоперидол (триседил, триперидол), дроперидол
Флюшпирилен (имап), пимозид (орап)
Рисперидон (риспердал, рисполепт), ритансерин
Атипичные трициклические производные
Клозапин (лепонекс, азалептин), оланзапин (зипрекса), кветиапин, (сероквель)
Сульпирид (эглонил), амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)
Класс: Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), бромазепам (лексотан), клоназепам (ривотрил), клобазам (фризиум), нитразепам (радедорм, эуноктин), лоразепам (ативан), феназепам
Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум)
Буспирон (буспар), зопиклон (имован), золпидем (ива дал)
Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)
Класс: Антидепрессанты (тимоаналептики)
Амитриптилин (триптизол, амитриптилин), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил)
Миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол)
Сертралин (золофт), пароксетин (паксил), тразодон (триттико), циталопрам (ципрамил)
Флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин, флувокс), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел)
Фенелзин (нардил), ниаламид (ниамид), ипрониазид (марсилид)
Класс: Ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия
Производные пирролидоны и циклические производные ГАМК
Пирацетам (ноотропил), гаммалон (аминалон)
Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин
Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин
Класс: Нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства)
Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, ли-тонит, микалит)
Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)
Антагонисты кальциевых каналов
Верапамил, нифедипин, дилтиазем
Антипсихотики (нейролептики) независимо от особенностей химической структуры и механизма действия обнаруживают сходные клинические свойства:
• снижают психомоторную активность,
• снимают психомоторное возбуждение,
• оказывают антипсихотическое действие.
Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. В общемедицинской сети (психосоматическое отделение многопрофильной больницы) нейролептики используются чаще для:
• купирования соматогенных психозов (делирий, галлюциноз, аменция);
• лечения нозогенных реакций:
— параноических (бред «приписанной болезни», сутяжные, сенситивные реакции),
— гипоманиакальных («эйфорическая псевдодеменция»);
• лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии).
В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, «нечистой совести», суицидальных тенденций), так и негативной эффективности (апатии, ангедонии, дисфории).
Как одно из средств комбинированной терапии нейролептики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств. «Точкой приложения» нейролептической терапии при личностных расстройствах являются симптомы взрывчатости, брутальности, аномалий влечений, склонности к формированию сверхценных идей, параноических и сутяжных реакций.
Нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях. Подробно влияние средств этого класса на соматические функции представлено в табл. 8.
Анксиолитики (транквилизаторы) — психофармакологические средства, купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, нарушения сна1. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств.
Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь:
• при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов:
— кардио- и ангионеврозы,
— синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.;
• при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных
и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются:
• при психосоматических заболеваниях:
— психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств:
— повышение мышечного тонуса,
• при соматической патологии:
— синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы;
• в анестезиологии и реаниматологии.
Влияние транквилизаторов на соматические функции представлено в табл. 9.
В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях.
К наиболее частым нежелательным аффектам транквилизаторов относятся явления «поведенческой токсичности» [Stowcks P. E., 1994]:
• сонливость в дневные часы,
• нарушения внимания и координации движений.
Антидепрессанты — лекарственные средства, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах.
Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности и в связи с этим:
• используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.).
• оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств.
Спектр психотропной активности антидепрессанте в рассматривается отдельно.
Ноотропы — препараты, положительно влияющие на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. Препараты этого класса эффективны при:
• психоорганическом синдроме различного генеза;
• психической патологии, наблюдающейся в гериатрической практике;
Ноотропы используются также при ряде неврологических и соматических заболеваний:
• органических заболеваниях ЦНС;
• острой или резидуальной органической церебральной недостаточности;
• в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний и интоксикаций.
В составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами ноотропы применяются при депрессиях с преобладанием негативной эффективности (астенические, адинамические депрессии).
Нежелательные эффекты ноотропов ограничиваются незначительным понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна.
Психостимуляторы — психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, стимулирующие психическую и физическую деятельность, временно повышающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливость. Препараты этого класса эффективны:
• при преходящих астенических состояниях;
• при неглубоких когнитивных расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания;
• при лечении депрессий (в комбинации с антидепрессантами).
Широкого применения в клинической практике учреждений общей медицинской сети не находят.
Применение психостимуляторов сопряжено с рядом нежелательных эффектов (психомоторное возбуждение, бессонница), они противопоказаны при ряде таких соматических заболеваний, как:
— ишемическая болезнь сердца,
— нарушения функции щитовидной железы и др.
Нормотимики — средства, регулирующие аффективные проявления и оказывающие профилактическое действие при биполярных аффективных расстройствах. Профилактическое лечение, как правило, проводится в специализированных психиатрических учреждениях.
Синдромы-мишени психофармакологии. Принципы классификации психотропных веществ
История психофармакологии. Изучение психотропных веществ
Параллельно совершенствовались и углублялись исследования, посвященные механизму действия психотропных средств. Интенсивное развитие, нейрохимических работ в лабораториях всего мира позволило довольно глубоко проникнуть в интимные механизмы воздействия ряда психотропных средств на обмен медиаторов.
В аналитических исследованиях нейрофизиологического плана были подвергнуты испытанию основные нейропсихотропные препараты, выявлено их влияние на разные функциональные и структурные элементы мозга.
Однако все более остро ставится вопрос о том, что же является предметом экспериментального психофармакологического исследования. Какие функциональные процессы или элементы мозга должны подвергаться более углубленному анализу, чтобы приблизить понимание существа лечебного эффекта психотропных средств?
В подавляющем большинстве экспериментальные наблюдения независимо от методики отражают факт нарушения целенаправленных (или обусловленных научением) реакций животных. Фиксируются все нюансы этих сдвигов. Но это не приближает к объяснению эффективности препарата в условиях психопатологии.
Многочисленные исследования последних лет, выполненные с применением вновь разработанных, разнообразных, подчас изощренных, моделей инструментального исследования поведения животных, несмотря на то, что они дали немало интересных фактов, являются малоперспективными.
Это происходит потому, что по сути методического подхода и кругу поставленных вопросов они лишь конкретизируют или дополняют уже известные закономерности, но не углубляют представления о механизмах действия психофармакологических соединений.
Переход к системно-структурному анализу изучения психотропных средств чреват рядом принципиальных трудностей, так как здесь психофармакология непосредственно смыкается со всеми проблемами психологии. Не только результат влияния химических соединений на экспериментально-вызванные сдвиги мозговых функций должен оцениваться в понятиях, отражающих их воздействие па разные проявления психических процессов (мотивации, эмоции и др.), но и познанные нейрофизиологические и нейрохимические закономерности должны быть увязаны с конкретными процессами психических функций.
Общий уровень знаний о существе психических функций мозга еще невысок, и это, безусловно, затрудняет понимание психофармакологического эффекта. Однако даже те концепции и методологические принципы, которые утвердились в нейрофизиологии, психологии и биологии вообще, до сих пор крайне мало затронуты в психофармакологических исследованиях.
Все это побуждает к рассмотрению некоторых аспектов методологических проблем психофармакологии.
Эти проблемы мы старались представить в том понимании этого термина, согласно которому «методология» включает: а) законы функционирования методов исследования, используемых в данной науке; б) законы, на которых основана логика данной науки; в) исходные принципы, выражающие определенное понимание собственных законов данной науки (В. Ф. Сержантов, 1972). В настоящей монографии все эти позиции будут рассматриваться главным образом в связи с проблемой нейрофизиологии и психофармакологии эмоций.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Психофармакологические лечебные препараты, используемые при разных видах психопатологии, хотя и не являются средствами каузальной терапии, но, по заключению многих ведущих специалистов (А. В. Снежневский, 1961; Т. Я. Хвиливидкий, 1961; И. Темков, К. Киров, 197], и др.), бесспорно осуществляют патогенетическое воздействие на патологический процесс.
В связи с этим весьма актуальным является определение тех церебральных процессов и нейрональных механизмов, которые могут являться «мишенями» психофармакологического действия. Для экспериментального анализа ттейропсихотропных средств данная проблема особенно важна, так как выявление специфического психофармакологического эффекта потенциально активных химических соединений возможно только па адекватных моделях.
При этом моделирование психопатологии в эксперименте должно осуществляться не только на основе подобия нейрохимических или нейрофизиологических нарушений, но и с учетом возможности воспроизведения психофизиологических явлений, которые в своей принципиальной основе по возможности приближались бы к ведущим психопатологическим синдромам.
Вопрос о ведущих синдромах-мишенях давно находится в сфере первичных интересов психиатров, ибо именно он определяет выбор оптимального лечебного средства из большого многообразия современных психотропных препаратов. В свое время был определен принцип «двойной регистрации», когда критерием выбора препарата явились ведущий симптом и нозологическая принадлежность заболевания.
Однако многообразие нозологических единиц и психопатологических синдромов весьма затрудняет эту задачу. Широкие индивидуальные различия пациентов приводят к тому, что даже в пределах одной нозологической единицы лечебные результаты при использовании фиксированного препарата резко различаются. По этой причине не нашли распространения классификации психотропных средств, основанные на характере их действия.
Большинство общепринятых классификаций психотропных средств построены с учетом их воздействия на обобщенный синдром психопатологического состояния больных (состояние ажитации, страха, депрессии и пр.). Отсюда — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы.
Одна из проблем современной клинической психофармакологии как раз и состоит в необходимости более точного выделения патологических синдромов и дифференцированного анализа их структуры (Т. Я. Хвиливицкий, 1970). С одной стороны, это важно для оптимизации выбора лечебного препарата. С другой стороны, как справедливо отмечает А. В. Снежневский (1961), психотропные средства помогают раскрыть общие закономерности в течении психических заболеваний, помогают разделить сложные синдромы на более простые.
Известно, что не всякую депрессию следует лечить антидепрессаптами. При обобщенном учете результатов лечения депрессий, как указывают И. Темков и К. Киров (1971), и имипрамин, и аминазин оказывают положительный результат примерно в 75% случаев. Однако для имипрамина это падает почти целиком на так называемые эндогенные депрессии, а для аминазина — на реактивные и шизофренические формы.
Депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза с преобладанием страха поддается лечению нейролептиками, в то время как классический антидепрессант мелипрамин даже усугубляет ведущий патологический симптом.
Глава 1.1. Классификация психофармакологических средств и общие принципы терапии
Существуют химические, нейрофизиологические, электроэнцефалографические, фармакологические классификации психотропных средств. Однако, наиболее приемлемой является клиническая классификация, предложенная Delay (1976). Согласно этой классификации, все психотропные препараты делятся на три группы: 1) психолептики (нейролептики/антипсихотические средства, гипнотические вещества, транквилизаторы); 2) психоаналептики, или психостимуляторы (антигипнотические вещества – «пробуждающие амины», антидепрессанты и прочие стимуляторы); 3) психодизлептики, или психотомиметические вещества – галлюциногены.
Последние десятилетия ознаменовались значительным ростом новых психотропных средств, соединяющих различные психотропные эффекты с избирательностью действия на психопатологическую симптоматику. Большинство клиницистов продолжают пользоваться классификацией, предложенной в 1969 г. научной группой ВОЗ. В соответствии с этой классификацией все психотропные средства подразделяются на семь классов:
1) нейролептики/антипсихотические средства;
Собственно психотропным терапевтическим действием обладают препараты первых четырех классов. Ноотропы/ноэтики можно определить как группу «нейрофармакотерапии». В класс ноэтиков по современным представлениям входят ноотропы, психоэнергизаторы, психостимуляторы, нейропептиды и адаптогены. Психодизлептики не используются в клинической практике.
Все нейролептики/антипсихотические средства успокаивают, угнетают и тормозят нервную систему. Они купируют состояния психомоторного возбуждения, бред, галлюцинации и другие проявления психозов. По химическому строению это различные препараты, имеющие свой спектр психотропной активности и побочных эффектов. Соматические побочные эффекты весьма значительны у первых представителей этого класса веществ – производных фенотиазина. Неврологические осложнения – у производных бутирофенона. Требования к современным нейролептикам, помимо психотропной активности, включают минимум побочных эффектов. В связи с синтезом нейролептических препаратов с новыми свойствами предлагается использовать для этой группы лекарственных средств термин «антипсихотические» препараты.
Для сравнения антипсихотических препаратов Мосолов (2000) предложил учитывать свойства «идеального антипсихотического средства»:
• Широкий спектр биохимического и клинического действия.
• Одновременная эффективность при различных синдромальных вариантах и стадиях течения шизофрении.
• Быстрое купирование психомоторного возбуждения и галлюцинаторно – бредовой симптоматики при поддержании нормального уровня бодрствования больных.
• Коррекция негативной симптоматики.
• Возможность длительного применения без развития явлений привыкания.
• Возможность редкого приема (1 раз в день и реже).
• Хорошая переносимость (отсутствие экстрапирамидных и других соматоневрологических побочных эффектов).
• Минимальное число лекарственных взаимодействий.
Традиционно выделяют группу транквилизаторов , хотя еще в 1967 г. эксперты по психофармакологии ВОЗ предложили заменить это название термином «анксиолитики» . Основное фармакологическое действие препаратов этой группы – воздействие на тревогу (anxiety). Помимо противотревожного действия препараты этой группы устраняют беспокойство, аффективную неустойчивость, мышечное напряжение и нарушения вегетативных функций. К сожалению, бесконтрольное применение транквилизаторов привело к их негативной оценке, которая обусловлена возможностью формирования зависимости и нестойкостью терапевтического эффекта. Последнее возражение против «химического решения психологических проблем» исходило от психотерапевтов, поскольку долгий и трудный процесс перестройки личностных особенностей пациентов решался простым назначением транквилизатора.
Антидепрессанты оказывают преимущественное действие на аффективную сферу (пониженное настроение). Спектр действия антидепрессантов различен. У одних препаратов вместе с антидепрессивным более выражено стимулирующее действие (мелипрамин, анафранил), у других – седативное (амитриптилин, леривон). Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) обладают стимулирующим действием и могут вызывать эйфорию. Препараты четырехциклической структуры (лудиомил, пиразидол) оказывают сбалансированное седативное и стимулирующее действие. Сбалансированным действием и минимальными побочными эффектами обладают антидепрессанты с серотонинергическим действием (СИОЗС). Особым психофармакологическим действием обладает тианептин (коаксил) – анксиолитический рединамизирующий антидепрессант. Для лечения больных с депрессией в общемедицинской практике следует выбирать препараты, имеющие минимальные побочные эффекты. Оптимальным спектром эффективности при минимальных побочных эффектах, по мнению Смулевича (2000; 2003) и других авторов, обладает коаксил и пиразидол.
Группу нормотимиков представляют препараты лития и антиконвульсанты (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты и др.). Применение этих препаратов способствует предупреждению аффективных приступов.
Ноотропы – препараты, улучшающие метаболизм нервных клеток, что выражается в активации интегративных мозговых процессов и улучшении когнитивных функций.
К ноотропам относятся ноотропил, пиридитол, пантогам, оксибутират натрия, ноофен, пикамилон. Церебролизин обладает выраженным нейротрофическим действием.
Психостимуляторы обладают в основном активирующим действием, что определяет их назначение при различных астенических, апатических, ипохондрических состояниях. К психотоникам относятся фенамин, сиднокарб, сиднофен. Однако их применение ограничено из‑за возможного развития зависимости. Оказывают стимулирующий эффект и некоторые препараты растительного и животного происхождения – адаптогены: женьшень, элеуторококк, пантокрин и др.
Психодизлептические препараты – галлюциногены не используются в клинической практике, но могут применяться при аддиктивном поведении.
Многие психотропные препараты обладают перекрестным действием. Так, малые дозы нейролептиков можно использовать как транквилизаторы (тиоридазин, терален, френолон, эглонил). Это относится и к некоторым антидепрессантам (коаксил, леривон, пиразидол). Иногда трудно разграничить действие антидепрессантов и стимуляторов, поскольку некоторые антидепрессанты обладают стимулирующим действием (ИМАО). Современный уровень развития нейропсихофармакологии позволяет синтезировать препараты с заданными свойствами. Препараты последнего поколения, как антипсихотики, так и антидепрессанты обладают строгой избирательностью действия на те или другие нейромедиаторные структуры.
В таблице 1 представлена классическая классификация психофармакологических средств, предложенная С. Н. Мосоловым (2002).
Табл. 1. Клиническая классификация психофармакологических препаратов
Психофармакотерапия - принципы, побочные эффекты
Психотропные препараты - это вещества, воздействующие на регуляцию центральных нервных функций и влияющие таким образом на психические процессы («психотропный эффект»).
Значимость психофармакотерапии:
• Психотропные препараты имеют высокую значимость в лечении психозов, депрессивных расстройств, панических и навязчивых состояний, острых кризисов и суицидальности
• Важный вклад в гуманизацию психиатрии
• Психофармакотерапия делает возможными профессиональную и социальную реабилитацию и интеграцию психически больных:
- она является частью общего плана лечения с учетом биологических и (социо-) психодинамических условий возникновения заболевания
- в лечении обязателен индивидуальный и ориентированный на пациента подход
- необходимо учитывать возможность действия эффекта плацебо
Общепринятая классификация:
• Транквилизаторы
• Снотворные
• Антидепрессанты
• Нейролептики/антипсихотики
• Антидементные препараты (ноотропы)
• Стабилизаторы настроения
• Прочие психотропные препараты
Разъяснение:
• Объективное, основанное на доказательствах; пациент участвует, насколько это возможно, в принятии решения
Разъяснение нежелательных эффектов назначенных медикаментов
Врач_________в ходе личной беседы дал мне необходимые разъяснения по поводу цели лечения, назначенных мне препаратов, их действия и возможных побочных действий.
Я также был проинформирован о том, что указанные лекарственные средства снижают скорость реакции, ограничивают способность вождения автотранспорта, а также использования потенциально опасных механизмов, и могут повысить опасность возникновения несчастного случая, например, при выполнении работ на лестницах и каркасах. Мне были сделаны указания на то, что в период беременности и лактации, а также при появлении желания иметь ребенка следует принять особые меры предосторожности и незамедлительно проконсультироваться с врачом.
Соответствующие инструкции о действии и побочных эффектах назначенных мне медикаментов были выданы мне на руки: Нейролептики/антипсихотики (лекарственные средства для лечения психозов) Антидепрессанты
Лекарственные средства для стабилизации сна, снотворные, седативные (транквилизаторы)
Антидементные препараты (лекарственные средства для лечения деменций) Лекарственные средства для стабилизации настроения/защиты от срывов Содержание инструкций мне полностью понятно.
Дата (подпись пациента/пациентки) (подпись врача)
Врачебная отметка по поводу разъяснительной беседы:
В выданных инструкциях к препаратам для большей наглядности перечислены только наиболее известные возможные нежелательные эффекты (это не значит, что все они часто появляются). Данные инструкции не являются заменой разъяснительной беседы с лечащим врачом или точной информации, прилагающейся к упаковке каждого препарата, которая будет предоставлена Вам в случае необходимости.
Злоупотребление и зависимость от психотропных препаратов:
• Наряду с алкоголем и никотином зависимость от медикаментов, в том числе и от психотропных препаратов, представляет собой большую экономическую и социально-гигиеническую проблему
• Потенциальными рисками злоупотребления обладают транквилизаторы, снотворные, психостимуляторы и клометиазол
• Риск развития зависимости от транквилизаторов бензодиазепинового ряда и снотворных средств возрастает с увеличением периода потребления и с ростом дозировки
• Некритичное назначение, прежде всего, транквилизаторов и снотворных: «видимость решения проблемы», опасность развития злоупотребления или зависимости
• Зависимость от низкой дозы после длительного употребления в терапевтических дозах
• Центральной проблемой является значимость показаний, требующая точной психиатрической диагностики
• На больных с лекарственной зависимостью бензодиазепиновые транквилизаторы и снотворные не оказывают действия
Важно: Не обладают потенциалом лекарственной зависимости антидепрессанты, антипсихотики/нейролептики и стабилизаторы настроения (например, литий).
Важно:
• Дозировка рассчитывается индивидуально, в острых ситуациях она, как правило, несколько увеличивается, после улучшения клинической картины снижается (сохранная доза).
• Ввиду длинного периода полураспада многих психофармакологических препаратов возможна ежедневная однократная дозировка (например, ретардированных форм препаратов).
• Особенно важна надежность приема препарата (согласие пациента на лечение), так как часто требуется длительный период приема нейролептиков, антидепрессантов или лития.
Антипсихотики:
• Бензодиазепины: снижение кровяного давления, стабилизация сердечного и дыхательного ритма
• Литий: усиление основных побочных действий (нейротоксичность)
• СИОЗС, циметидин: увеличение уровня клозапина в плазме
• Карбамазепин: нарушение кроветворения
Необходимо всегда учитывать взаимодействие с алкоголем.
Взаимодействия трициклических и тетрациклических антидепрессантов
| Взаимодействие | Клинические эффекты | Процедура |
| Препараты антихолинового действия (например, противопаркинсонические препараты, антигистаминные препараты, противорвотные, нейролептики) | Усиление антихолиновых эффектов (например, атония кишечника и мочевого пузыря, делирий, прежде всего у гериатрических пациентов) | Особенный учет соответствующих побочных действий, возможно применение нетри-циклических антидепрессантов или снижение дозы |
| Противогрибковые средства азольного типа (кетоконазол и др.) | Повышение уровня в плазме (и соответствующие побочные эффекты) | Применять противогрибковые средства неазольного типа |
| Ингибиторы МАО, неселективные, нереверсивные (транилципромин) | Колебания артериального давления,серотониновый синдром (возбуждение, высокая температура, тремор, мышечная ригидность вплоть до комы) | Комбинация возможна строго в условиях стационара(кроме кломипрамина) При переходе на другой препарат учитывать период воздерживания от лечения (ожидания)! |
| Ингибиторы МАО, селективные, реверсивные (моклобемид) | При применении препаратов, усиливающих влечение, возможно появление беспокойства и возбуждения; серотониновый синдром при комбинации с кломипрамином! | Избегать комбинаций с активирующими веществами, такими какдезипрамин или нортриптилин; комбинация с кломипрамином противопоказана! Возможно одновременное назначение с седативными препаратами, такими как, например, амитриптилин, доксепин или мапротилин. При переходе на другие препараты учитывать период выведения! |
| Пароксетин | Усиление антихолиновых эффектов | Возможно снижение дозировки |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Возможно усиление побочных эффектов, прежде всего, при комбинации с флуоксетином и пароксетином (повышение уровня трициклических антидепрессантов в плазме) | Контроль уровня ЛС в плазме, при необходимости подбор дозировки, с предпочтением циталопрама, эсциталопрама или сертралина |
| Симпатомиметики (адреналин, норадреналин и соответствующие комбинации с местными анестетиками) | Усиление эффекта, повышение АД, тахикардия | При астме: бета-симпатомиметики; при артериальной гипотонии: дигидроэрготамин; в комбинации с местным анестетиком применять фелипрессин |
| Угнетающие фармакологические препараты центрального действия (например, антидепрессанты, антигистаминные препараты, бензодиазе-пины, снотворные, нейролептики) и алкоголь | Усиленная седация/угнетение ЦНС | При необходимости подбирать дозировку, избегать употребления алкоголя |
| Средства, увеличивающие интервал QT (например, противоаритмические препараты, макролидные антибиотики, антигистаминные препараты,азольные противогрибковые средства, тиоридазин, пимозид, зипрасидон, домперидон) | Злокачественные аритмии; на ЭКГ увеличение интервала QT (Torsade de pointes/веретенообразная аритмия) | Избегать комбинаций |
Уровень в плазме снижается в комбинации с барбитуратами, карбамазепином, при употреблении кофе, чая и при курении
Взаимодействие серотонин-селективных антидепрессантов
| Взаимодействие | Клинические эффекты | Процедура |
| Антидепрессанты трициклические | Повышение уровня антидепрессанта в плазме, вследствие чего возможно усиление побочного действия | Взаимодействие, прежде всего, с флувоксамином, флуоксети-ном, пароксетином; в качестве альтернативы - применять, например: циталопрам, эсциталопрам, сертралин, дулоксетин или венлафаксин |
| Антигистаминные препараты: терфенадин | Повышение уровня антигистаминов в плазме, что может вызвать увеличение количества сердечных побочных эффектов; особенно при применении флуоксетина | Избегать комбинации флуоксетина с терфенадином |
| Антикоагулянты | Усиление действия, препятствующего свертыванию; опасность кровотечений | Циталопрам в сочетании с антикоагулянтами является достаточно надежным средством |
| Кломипрамин | Активизация серотониновых эффектов | Комбинации противопоказаны |
| Клозапин | Подавление энзимов флувоксамином | Только в сочетании с флувоксамином; альтернативный вариант: например, назначение циталопрама, эсциталопрама, сертралина, дулоксетина или венлафаксина |
| L-триптофан | Активизация серотониновых эффектов | Комбинации противопоказаны |
| Ингибиторы МАО (моклобемид, транилципромин) | Активизация серотониновых эффектов; важно: центральный серо-тониновый синдром! | Комбинации противопоказаны; при переходе на другой препарат учитывать период воздерживания от препарата! |
| Препараты против мигрени типа суматриптана (5-НТ2-1В-агонисты) | Активизация серотониновых эффектов | Комбинации противопоказаны |
| Нейролептики | Повышенный уровень нейролептиков в плазме, что вызывает появление побочных эффектов, особенно вероятны экстрапирамидные расстройства | Взаимодействие уместно, прежде всего, при применении флуоксетина и пароксетина; применение флувоксамина может вызвать явное увеличение уровня клозапина в плазме |
| Теофиллин | Повышенный уровень теофиллина в сочетании флувоксамином в плазме, вследствие чего возможно появление побочных теофиллин-эффектов | Избегать сочетания теофиллин/флувоксамин |
Взаимодействие реверсивных ингибиторов МАО (моклобемида)
| Взаимодействие | Клинические эффекты | Процедура |
| Антидепрессанты трициклические | При применении веществ, усиливающих влечение/побуждения, возможно беспокойство и возбуждение; важно: серотониновый синдром при сочетании с кломипрамином! | Избегать сочетания с активизирующими веществами, такими как дезипрамин или нотрифилин; комбинация с кломипрамином противопоказана! Возможно одновременное назначение с седативными препаратами, такими как амитриптилин.доксепин или мапротилин |
| Антидепрессанты серотонин-селективные (также дулоксетин и венлафаксин) | Возбуждение, повышение артериального давления | Комбинация не рекомендована; переход на другой препарат возможен без периода воздерживания от препарата (ожидания) (инициальная доза моклобемида не должна превышать 300 мг/сут.) |
| Ингибиторы МАО нереверсивные (транилципромин) | Возбуждение, повышение кровяного давления | Комбинация противопоказана! |
| Петидин | Возбуждение, увеличение кровяного давления | Отмена моклобемида за 24 ч до вмешательства |
| Расагилин | Повышенная чувствительность к тирамину; возбуждение, беспокойство | Избегать комбинаций; если избежать комбинаций невозможно, придерживаться строгой диеты |
| Селегилин | Повышенная чувствительность к тирамину; возбуждение, беспокойство | Избегать комбинаций; если избежать комбинаций невозможно, придерживаться строгой диеты |
| Симпатомиметики | Увеличение кровяного давления | Избегать комбинаций |
Взаимодействие нереверсивных ингибиторов МАО (транилципромина)
| Взаимодействие | Клинические эффекты | Процедура |
| Антидепрессанты трициклические | Возбуждение, повышение кровяного давления, делирий | Сочетание (за исключением комбинации с кломипрамином) возможно строго 8 условиях стационара |
| Антидепрессанты серотонин-селективные | Возбуждение, повышение артериального давления, делирий,серотониновый синдром | Комбинации противопоказаны! |
| Буспирон | Повышение артериального давления | Избегать комбинаций |
| Леводопа | Повышение артериального давления | Комбинации противопоказаны! |
| Петидин | Возбуждение, повышение кровяного давления, кома | Комбинации противопоказаны! |
| Селегилин | Повышение кровяного давления | Избегать комбинаций |
| Симпатомиметики (в том числе амфетамины, препараты для снижения аппетита, противоотечные капли для глаз и носа) | Внезапное повышение артериального давления | Комбинации противопоказаны! (за исключением небольших доз адреналина при локальной анестезии) |
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: