Медикаментозно-обусловленная патология миокарда. Лекарственная патология сердца.
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
В настоящее время, в связи с широчайшей распространенностью алкоголизма в России, проблема своевременной диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с чрезмерным приемом спиртных напитков, стоит особо остро. Темпы прироста смертности, связанной с употреблением алкоголя в нашей стране, особенно в выходные дни, критически высоки, и мировое медицинское сообщество выражает озабоченность по этому поводу (12,22,24).
Несмотря на то, что алкогольная кардиомиопатия (АКМП) четко описана и с 1996 г. рассматривается ВОЗ в рамках дилатационной кардиомиопатии, а согласно МКБ выделена в отдельную нозологическую форму (I42.6), существуют определенные трудности в практической постановке данного диагноза, как в клинике, так и на секционном столе. Вразумительные схемы лечения АКМП на сегодняшний день не разработаны. Целью данного обзора является попытка рассмотреть с клинической точки зрения сущность феномена развития кардиомиопатии на фоне злоупотребления алкоголем.
МЕСТО АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ В НОЗОЛОГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА
Кардиомиопатии (от греч. kardia -сердце, mys, myos - мышца и pathos - страдание, болезнь) - группа болезней сердца, общим для которых является избирательное поражение миокарда. Этот термин был предложен W. Bridgen в 1957 году, а алкогольное поражение сердца впервые было описано еще в XIX веке. Оно было характерно для жителей Мюнхена, выпивавших в год около 430 литров пива.
В настоящее время экспертами ВОЗ принята следующая классификация кардиомиопатий (1995):
- дилатационные;
- гипертрофические;
- рестриктивные;
- аритмогенный правый желудочек;
- неклассифицируемые.
АКМП - приводящая к систолической дисфункции дилатация полостей сердца, развившаяся в связи с избыточным приемом алкоголя. Согласно данной классификации, АКМП относится ко вторичным токсическим дилатационным кардиомиопатиям (ДКМП). Отметим, что по оценкам разных авторов в 2-36% случаев дилатационная кардиомиопатия имеет алкогольную этиологию, в этом случае ее следует рассматривать в рамках АКМП (2,32,42).
МОРФОЛОГИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Клинические и гистологические признаки алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатий во многом схожи. Тем не менее, установление клинического диагноза «АКМП» имеет большое практическое значение, поскольку это одно из немногих потенциально обратимых состояний, ассоциированных с сердечной недостаточностью (СН), при котором полный отказ от алкоголя обыкновенно приводит к значительному улучшению насосной функции левого желудочка (ЛЖ).
При АКМП макроскопически отмечается расширение всех полостей сердца при минимальной неравномерной гипертрофии миокарда. По мере усугубления СН дилатация прогрессирует. На секции обращает на себя внимание обычно массивное субэпикардиальное скопление жировой клетчатки; ввиду жировой дистрофии миокард может приобретать желтоватый оттенок. Важно отметить, что коронарные артерии при АКМП, как правило, остаются интактными или имеют довольно умеренные атеросклеротические поражения.
Гистологически АКМП характеризуется прежде всего вакуолизацией и мелкокапельной жировой дистрофией саркоплазмы большинства кардиомиоцитов. Также определяется внеклеточное ожирение в строме миокарда и вокруг интрамуральных сосудов. В одном поле может наблюдаться сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов. Содержание липофусцина повышено, зерна пигмента распространяются от полюсов по всей саркоплазме. В миокарде могут встречаться небольшие круглоклеточные скопления, формирующиеся как реакция на повреждение. Миофибриллы беспорядочно расположены в этих кардиомиоцитах.
Нередко наблюдаются утолщение отдельных участков эндокарда по типу фиброэластоза, выраженный интерстициальный и периваскулярный фиброз всего миокарда. При ДКМП соединительная ткань локализуется преимущественно во внутренней трети миокарда.
Некоторые авторы обнаруживают очаговую лимфогистиоцитарную инфильтрацию миокарда с примесью плазматических клеток и эозинофилов, а также признаки аллергического поражения сосудов (32).
При электронной микроскопии впечатляет реорганизация митохондрий - органелл-мишеней этанола. На ранних стадиях происходит пространственная реорганизация митохондриального ретикулума: межмитохондриальные контакты исчезают, и митохондрии образуют отдельные кластеры, равномерно распределенные по миоцитам. На поздних стадиях происходят необратимые деструктивные изменения ультраструктуры митохондрий. Появляются гигантские и разделенные мембраной митохондрии. Внутри митохондрий появляется множество липофусциновых гранул - предшественников саркоплазматических липофусциновых гранул. При прогрессировании данного заболевания формируются межмитохондриальные контакты, образованные соединением не только наружных, но и внутренних мембран соседних митохондрий. В целом, популяции митохондрий в кардиомиоцитах присуща гетерогенность (Сударникова Ю.В., 2000).
Характерные изменения можно обнаружить и в других органах. Например, в надпочечниках, где при АКМП увеличивается содержание катехоламинсодержащих структур, что, по-видимому, вызвано увеличением биосинтеза гормонов в железе и задержкой их выделения в кровяное русло. При ДКМП, напротив, отмечается количественное уменьшение катехоламинсодержащих в медулле, что, вероятно, обусловлено, с одной стороны, ослаблением синтетической активности хромаффиноцитов, с другой - повышенным выбросом гормонов в кровь (28).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Структура неразрывно связана с функцией. Каким же образом формируются описанные изменения, клиническим выражением которых являются дисфункция желудочков сердца и снижение сократимости миокарда?
Главным этиологическим фактором развития алкогольной кардиомиопатии является хронический избыточный прием алкоголя. По оценкам разных авторов, истинная АКМП обычно развивается при потреблении алкоголя в количестве, эквивалентном ≈100 мл чистого этанола, ежедневно в течение 10-20 лет. Эти цифры могут показаться внушительными, и здесь необходимо вспомнить о том, что среднее потребление алкоголя в России на душу населения колеблется около отметки 15 л, что соответствует 40 мл чистого этанола в день. 82% взрослого мужского населения России являются потребителями спиртного, а каждый пятый из этого множества постоянно злоупотребляет алкоголем (12, 22, 24).
ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АЛКОГОЛЯ НА КАРДИОМИОЦИТЫ
Эффекты алкоголя представляются дозозависимыми: рост вероятности развития ИБС отмечают как при полном воздержании от алкоголя, так и при злоупотреблении им (19). Очертим круг возможных механизмов кардиомиопатогенного действия этанола.
Наиболее важными из них представляются следующие:
- влияние на метаболизм и энергообеспечение клетки;
- прямое токсическое действие ацетальдегида и этанола на синтез белка;
- срыв сопряжения между возбуждением и сокращением;
- свободнорадикальное повреждение;
- нарушение липидного обмена;
- дисбаланс катехоламинов и других гормонов;
- ионный дисбаланс;
- воздействие на цитоскелет;
- активация провирусов;
- изменение процессов возбуждения и проведения в сердечной мышце;
- токсическое действие спиртных напитков, обусловленное примесями металлов (например, кобальта).
- Часть «алкогольного» ацетил-SKoA не окисляется в цикле Кребса, а используется для синтеза липидов (в печени). В миокарде же сходным образом ингибируется окисление липидов, что и приводит к жировой дистрофии.
- Восстановленные интермедиаты начинают окислятся не на первом комплексе ЦПЭ в митохондриях (НАДН-дегидрогеназа ингибирована), а на втором, НАД-независимом, коим является сукцинатдегидрогеназа. Окисление глюкозы и гликогенолиз также ингибируются, морфологическим эквивалентом чего являются значительные скопления гликогена внутри вакуолей кардиомиоцитов.
Показано, что этанол ингибирует синтез белка в кардиомиоцитах только в летальных концентрациях, в то время как даже низкие концентрации ацетальдегида (сопоставимые с таковыми у больных АКМП) значимо угнетают его (18). Кроме того, ацетальдегид опосредованно оказывает положительный хроноионтропный эффект на кардиомиоциты. Он, по всей видимости, достигается за счет повышения высвобождения норадреналина из симпатических нервных волокон.
Как уже отмечалось, при АКМП в надпочечниках накапливаются избыточные количества катехоламинов. Таким образом, характерная для АКМП дисфункция миокарда развивается при двойном дисбалансе катехоламинов: нейромедиаторов в синаптической щели (норадреналин) и гормонов в крови, омывающей миокард (адреналин).
Интересно, что назначение в эксперименте пропранолола с целью нивелирования излишнего влияния катехоламинов, как и предполагалось, сводит на нет положительные инотропный и хронотропный эффекты ацетальдегида, но не влияет на снижение синтеза белка! Значит, ингибирование синтеза белка ацетальдегидом опосредуется другим, отличным от катехоламинового, механизмом (3).
Нарушение сопряжения между возбуждением и сокращением. В 1990 году Guarnieri et al. в серии блестящих экспериментов на изолированной сосочковой мышце, перфузируемой раствором этанола, доказали, что алкоголь вмешивается в мышечное сокращение и нарушает его. Критическим этапом здесь представляется взаимодействие между Са 2+ и миофибриллами. Кроме того, алкоголь в высоких концентрациях проявляет себя как антагонист Са 2+ и Na + -каналов. После прекращения подачи этанола к кардиомиоцитам данные эффекты исчезали. Авторы предположили, что увеличение концентрации Са 2+ в цитозоле кардиомиоцитов может улучшить сократительную функцию кардиомиоцитов.
РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Освещенные выше механизмы, реализуя свое пагубное действие на сердце, приводят, в конечном итоге, к развитию СН. Принципиально важным процессом является ремоделирование сердца. Это понятие включает в себя: нарушение структуры сократительного аппарата кардиомиоцитов, их функциональную асимметрию, изменение межклеточных взаимодействий, интерстициальный фиброз, деспирализацию хода мышечных пучков и изменение формы полостей сердца. Употребление термина «ремоделирование» в данном аспекте спорно, так как он скорее указывает на обратное развитие патологических изменений, нежели на их формирование. Возможно, такое понятие, как «демоделирование сердца», более соответствующее приведенной дефиниции, войдет в кардиологический актив, при этом процессы, происходящие в миокарде при назначении (ß-блокаторов и иАПФ, можно будет оправданно называть ремоделированием.
Субклинически на стадии формирования интерстициального фиброза увеличивается ригидность стенки желудочка. Конечно-диастолическое (КД) давление растет на фоне снижения КД объема. Именно так формируется диастолическая дисфункция.
В дальнейшем, при АКМП на передний план выходит систолическая дисфункция миокарда, которая и приводит к СН.
Параллельно этому происходит растягивание фиброзных колец клапанов сердца, обусловленное дилатацией желудочков. В первую очередь это касается митрального клапана. Следствие данного процесса - клапанная регургитация, которая приводит к дилатации полостей предсердий, а впоследствии - к легочной гипертензии. Последняя, однако, редко достигает высокой степени при АКМП.
В настоящее время в России диагноз «АКМП» может быть установлен кардиологом без психиатрической консультации больного, поэтому четкие критерии данного состояния особенно востребованы.
Диагностика АКМП сложна и должна включать в себя непосредственное обследование больного, сбор алкогольного анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования. Следует учитывать, что клиническая картина АКМП сходна с ДКМП.
Типичный больной АКМП - мужчина 30-55 лет, жалующийся на боли в сердце, одышку, с признаками избыточного потребления алкоголя без сопутствующей патологии печени.
Боль при АКМП обычно появляется на следующий день после алкогольного эксцесса, а чаще - после нескольких дней злоупотребления алкоголем. При этом она локализуется в области соска, верхушки сердца, иногда захватывая всю предсердечную область. Обычно боль проявляется постепенно, исподволь, бывает ноющей, тянущей, колющей. Для нее нехарактерны приступообразность, связь с физической нагрузкой и купирование приемом нитратов. На Эхо-КГ при АКМП, в отличие от ИБС, наблюдается дилатация полостей сердца со снижением сократимости миокарда, не имеющим очагового характера.
Объективным методом, помогающим в диагностике кардиомиопатии и дифференциальной диагностике АКМП и ДКМП, является прижизненная субэндокардиальная биопсия миокарда с морфологическим исследованием.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Терапия АКМП может быть признана адекватной, только если она проводится по трем следующим направлениям:
- предотвращение эпизодов приема алкоголя;
- профилактика и лечение СН;
- коррекция метаболических нарушений, вызвавших АКМП.
Стандартное лечение СН при АКМП само по себе мало отличается от лечения СН другой этиологии и подробно рассмотрено в соответствующих руководствах. В данной работе считаем важным обратить внимание на перспективы метаболической терапии АКМП и сопутствующей СН.
Именно метаболическая терапия является патогенетически обоснованным методом лечения АКМП как заболевания, развившегося именно вследствие патологических метаболических сдвигов в биохимическом континууме кардиомиоцитов. Наиболее многообещающими в этом отношении представляется использование лекарственных средств с цитопротективным эффектом: триметазидин, левокарнитин, фосфокреатин и др. Восстановление потенциально обратимо нарушенного метаболизма возможно при таком назначении препаратов, чтобы каждый предыдущий создавал субстраты для действия последующего медикамента.
В такой схеме триметазидин работает на первом рубеже. Он переключает метаболизм миокарда с использования жирных кислот на аэробный распад глюкозы (как более эффективный путь), ингибируя митохондриальную кетоацил-СоА-тиолазу. Таким образом, цикл Кребса «стимулируется» вступающим в него дополнительным пируватом.
Новинкой фармацевтического рынка является препарат Ангиозил ® ретард - высококачественный препарат триметазидина.
Ангиозил ® ретард выпускается в таблетках с контролируемым высвобождением, что, на настоящий момент, является самой современной и востребованной лекарственной формой, позволяющей поддерживать фармакологически активную концентрацию триметазидина в крови в течение длительного времени.
Перспектива использования именно триметазидина (Ангиозил ® ретард) в лечении АКМП делает реально достижимой главную цель метаболической терапии - ускорение всей цепочки реакций от окисления глюкозы и жирных кислот до фосфорилирования актина. Такой подход может быть эффективным как в повышении фракции выброса, так и в обращении вспять дистрофических изменений. Степень приверженности к терапии, как известно, тесно коррелирует с кратностью приема препарата. По этой причине все чаще выбор падает на ретардированные формы триметазидина (Ангиозил ® ретард), который применяется 2 раза в сутки, что удобно для пациента.
В России экономические аспекты терапии приобретают особое значение. Стоимость препарата, особенно, когда речь идет о необходимости проведения комбинированного лечения, во многом определяет выбор всей схемы лечения АКМП, как и любых других нозологий.
Поэтому все чаще врачи отдают предпочтение качественным дженерическим препаратам, которые подтвердили свою эффективность, хорошую переносимость и при этом доступным для пациентов.
Ангиозил ® ретард является высококачественным дженерическим препаратом триметазидина российского производства с подтвержденной биоэквивалентностью с более дорогостоящим оригинальным препаратом.
Сумма этих качеств позволяет препарату Ангиозил ® ретард быть современным средством эффективной цитопротекции, при этом оставаясь доступным самому широкому кругу пациентов.
Таким образом, АКМП в настоящее время является значимой проблемой, особенно в России. Хотя определенные звенья патогенеза данного заболевания выяснены, полное понимание связи между этиологией и клиникой еще предстоит обрести.
Еще одной важной задачей является разработка четких схем лечения АКМП, которые позволили бы достичь значимого клинического успеха в лечении этой патологии.
Роль ретардированных триметазидинов (Ангиозил ® ретард) в этом процессе трудно переоценить.
В идеале, хорошо спланированное рандомизированное клиническое исследование с применением метаболической терапии, в первую очередь триметазидина ретард, сможет помочь найти оптимальную схему лечения АКМП.
Медикаментозно-обусловленная патология миокарда. Лекарственная патология сердца.
Значительную группу риска представляют женщины, у которых беременность протекает с повышенным тонусом матки и угрозой прерывания. Как правило, этих женщин лечат токолитическими препаратами, являющимися аналогами изадрина (тербуталин, ритодрин, партусистен, бриканил), индометацином, а также глюкокортикоидами (дексаметазон) с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных; нередко применяется родоразрешение путем кесарева сечения. Это может привести к ряду неблагоприятных последствий.
В случае длительного применения токолитиков на ранних сроках беременности могут развиться побочные эффекты в виде тахикардии у женщин с повышением частоты сердечных сокращений плода и новорожденного, последующим снижением сократимости миокарда и гипертрофии сердечной мышцы.
Средства, применяемые для наркоза при родоразрешении путем кесарева сечения (пропофол, галотан, тиопентал) могут сопровождаться депрессивным влиянием на сократимость миокарда плода и новорожденного.
Длительное введение беременным женщинам или новорожденным, особенно недоношенным, глюкокортикоидов (дексаметазона) сопровождается гипертрофией сердечной мышцы в сочетании с неонатальным кушингоидным синдромом. Патогенез гипертрофии миокарда в данном случае может быть обусловлен совокупностью причин, таких как:
а) внутриутробная фетальная гормонально-обусловленная гипертензия;
б) возможная гипергликемия с длительной гиперинсулинемией, приводящей к повышенному синтезу белков;
в) синергизм влияния на сердце стероидов и других медикаментов, используемых во время беременности (сальбутамол или ритодрин).
Лечение вторичных поражений сердца проводится в соответствии с доминирующей симптоматикой. Прогноз, как правило, благоприятный.
Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, напроксен, индометацин) являются опасными для беременных женщин, так как приводят к персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Эти препараты блокируют синтез простагландинов и тромбоксана, поддерживающих проходимость ОАП и регулирующих формирование легочных сосудов. Сужение просвета протока у плода сопровождается повышением давления в системе легочной артерии, увеличением пропорции мелких «мышечных» артерий на уровне терминальных бронхиол и стойкой легочной гипертензией после рождения. Один из механизмов этого процесса изучен на примере индометацина, применяемого в качестве токолитического средства. Как известно, питание стенки ОАП осуществляется за счет поступления крови из его просвета и vasa vasorum. Индометацин вызывает констрикцию протока у плода и снижение кровотока по vasa vasorum.
Если возникшее сужение незначительно, это приводит только к утолщению стенки ОАП и к патологическому сохранению его проходимости после родов. В случае резкого сужения просвета во внутриутробном периоде и снижения кровотока через ОАП питание клеток в его стенке дополнительно ухудшается, они гибнут и развивается облитерация протока. Это сопровождается значительными нарушениями кровообращения, смертью плода или тяжелой патологией легких после рождения.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Дилатационная кардиомиопатия. Диагностика и лечение дилатационной кардиомиопатии.
Дилатационная кардиомиопатия характеризуется увеличением полости и нарушением систолической функции левого желудочка или обоих желудочков. Она может быть идиопатической, семейно-генетической, иммунной, или развившейся после миокардита. В качестве важных этиологических причин указывают на цитомегаловирусную инфекцию у плодов, наличие материнских анти-RO или анти-La аутоантител (данный вариант часто сочетается с атриовентрикулярной блокадой и фиброэластозом эндокарда у плода).
Клиническая симптоматика дилатационной кардиомиопатии. Кардиомиопатия у новорожденных, как правило, является продолжением внутриутробного заболевания. Основанием для исследования плода обычно являются брадикардия, множественные пороки развития, необычное изображение сердца при акушерском ультразвуковом исследовании, сахарный диабет матери, случаи семейной КМП. Типичным проявлением заболевания является водянка плода. Более тщательное исследование позволяет выявить расширение полостей сердца, регургитацию на атриовентрикулярных клапанах, нарушение систолической или диастолической функции желудочков. Патология в большинстве случаев затрагивает оба желудочка, однако могут быть поражены только левый или только правый желудочки. Их систолическую дисфункцию определяют на основании уменьшения фракции укорочения (менее 28%). Важное значение имеет также диастолическая дисфункция, которую определяют по отношению VE/VA и времени изоволюметрического расслабления желудочка, выходящих за два стандартных отклонения в соответствии со сроком гестации, а также по наличию пульсации пупочной вены. Оценка последнего параметра возможна и в случаях отсутствия синусового ритма, что делает его особенно ценным. При наличии диастолической дисфункции риск смерти повышается приблизительно в 8 раз.
У новорожденных дилатационная кардиомиопатии проявляется симптомами сердечной недостаточности, аритмиями, внезапной смертью. Нередко на первое место выходят симптомы дыхательной недостаточности. Общая летальность, включая пренатальный период, составляет более 80%.
Электрокардиография. Наиболее часто отмечают признаки перегрузки левого желудочка (глубокие зубцы Q, депрессия ST и инверсия зубца T в I, aVL и левых грудных отведениях) и левого предсердия, комбинированную перегрузку желудочков. Иногда регистрируют наджелудочковые и желудочковые аритмии.
Рентгенография грудной клетки. Для ДКМП характерны явления венозного застоя в малом круге кровообращения и выраженное расширение тени сердца преимущественно за счет левых отделов. В редких случаях дилатация сердца выражена умеренно.
Эхокардиография. Исследование выявляет расширение полостей сердца, выходящее за нормальные возрастные границы при нормальной толщине задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Систолическая, а иногда и диастолическая функция нарушены. Возможно поражение какого-либо одного или обоих желудочков. Определяются гипокинезия их стенок, нередко — относительная митральная недостаточность.
Лечение дилатационной кардиомиопатии.
Иммуносупрессивная терапия (преднизолон, дексаметазон) целесообразна только при доказанности аутоиммунного процесса в патогенезе заболевания у конкретного больного.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии.
3. Изолированная некомпактность левого желудочка. Диагностика изолированной некомпактности левого желудочка.
4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.
5. Диагностика и лечение аномального отхождения левой коронарной артерии.
6. Диабетическая кардиомиопатия. Диагностика и лечение диабетической кардиомиопатии.
7. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Кора надпочечников и функция сердца.
8. Тиреотоксикоз новорожденных. Врожденный гипотиреоз.
9. Медикаментозно-обусловленная патология миокарда. Лекарственная патология сердца.
10. Нарушения ритма сердца у новорожденных. Диагностика нарушений ритма сердца у новорожденных.
1. Влияние алкоголя на сердце. Метаболизм алкоголя в организме
2. Ацетальдегид алкоголя. Окисление ацетальдегида алкоголя
3. Внутренний алкоголь. Максимальная скорость метаболизма алкоголя
4. Система детоксикации организма. Дегидрирование алкоголя в печени
5. Алкогольная дистрофия печени. Жировая дистрофия печени
6. Влияние алкоголя на эндокринную систему. Электролитные сдвиги при алкоголизме
7. Гипоксия тканей сердца при алкоголизме. Механизмы воздействия алкоголя на сердце
8. Алкогольная бери-бери-кардиомиопатия. Нутритивная болезнь сердца
9. Дистрофия миокарда при алкоголизме. Кардиотоксический эффект алкоголя
10. Роль инфекции при алкогольных поражениях сердца. Гипомагниемия при алкоголизме
2. Латентная стадия алкогольной кардиомиопатии. Атеросклероз как причина алкогольной кардиомиопатии
3. Рефрактерный период сердца при алкоголизме. Осмотическое влияние алкоголя
4. Нарушения метаболизма миокарда при алкоголизме. Алкогольная гипоксия
5. Свободные жирные кислоты в сердце при алкоголизме. Повреждение митохондрий алкоголем
6. Клиника алкогольной кардиомиопатии. Признаки поражения сердца алкоголем
7. Клиника бери-бери при алкоголизме. Поражения сердца при нехватке тиамина
8. Прогноз при сердечной форме бери-бери. Поражение сердца при белковой недостаточности
9. Патогенез нутритивной болезни сердца. Алкогольный миокардоз
10. Пивное сердце. Острая алкогольная кардиомиопатия
2. Диагностика начальной алкогольной кардиомиопатии. Алкогольный гепатостеатоз
3. Алкогольная нейроциркуляторная дистония. Пароксизмальная тахикардия при алкоголизме
4. Выраженная стадия алкогольной кардиомиопатии. Признаки застоя при алкоголизме
5. Периферические отеки при алкоголизме. Квазиишемическая алкогольная кардиомиопатия
6. Течение алкогольной кардиомиопатии. Диагностика алкогольной кардиомиопатии
7. Электрокардиография при алкоголизме. Диагностическая ценность ЭКГ
8. Ранние проявления алкоголизма на ЭКГ. Признаки поражения предсердий сердца
9. Внутрипредсердное проведение при алкоголизме. Изменения зубца Т при алкоголизме
10. Динамика зубца Т при алкоголизме. Высокий зубец Т при алкогольной кардиомиопатии
2. Нарушения ритма сердца при алкоголизме. Причины аритмий у алкоголиков
3. Желудочковая экстрасистолия при алкоголизме. Нарушения проводимости у алкоголиков
4. Внутрижелудочковая проводимость при алкоголизме. Атриовентрикулярная блокада у алкоголиков
5. Выявление алкогольной кардиомиопатии. Диагностика классической бери-бери-кардиомиопатии
6. Клиника алкогольной кардиомиопатии. Алкогольное поражение сердца на ЭКГ
7. Дифференциация алкогольной кардиомиопатии. Алкогольное поражение сердца и ишемия сердца
8. Перикардит и алкогольная кардиомиопатия. Алкогольное поражение сердца и миокардит
9. Энергетические потребности сердца. Роль АТФ в энергообеспечении сердца
10. Нарушение энергообеспечения сердца при алкоголизме. Синтез АТФ и алкоголь
11. Особенности характера первого ребенка в семьи. Первенец - самый умный ребенок
2. Влияние алкоголя на холестерин. Биохимия крови при алкоголизме
3. Влияние алкоголя на сократимость миокарда. Энергообеспечение сердца при алкоголизме
4. Недостаток кислорода при алкоголизме. Роль алкоголя в гипоксии сердца
5. Аденинсодержащие соединения сердца. АМФ в сердце при алкоголизме
6. Гликолиз при алкогольной кардиомиопатии. Показатели гликоза в сердечной мышце
7. Анаэробный гликолиз при алкоголизме. Аденозин в регуляции коронарного кровообращения
8. Концентрация аденозина при алкоголизме. Алкогольный стаж и чувствительность к алкоголю
9. Показатели нарушений метаболизма. Микроциркуляция при алкоголизме
10. Оценка микроциркуляции при алкоголизме. Преимущества ангиографии конъюнктивы глаза
Наследственные нарушения ритма и поражения миокарда
1. Мутация белков тонких филаментов. Мутации гена ТРМ1
2. Гипертрофия миокарда при мутации метаболических генов. Болезнь Fabry и Danon
3. Кардиомиопатии из-за накопления гликогена. Причины накопления гликогена в миокарде
4. Дилатация сердца. Дилатационная кардиомиопатия без нарушений проводимости
5. Генетические основы ДКМП. Механизмы развития идиопатический дилатационной кардиомиопатии
6. Нарушения в проводящей системе при дилатационной кардиомиопатии. ДКМП с внесердечными проявлениями
7. Митохондриальный синдром при ДКМП. Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика
2-я половина XX века ознаменовалась значительными успехами в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следствием чего является неуклонное снижение смертности от них в развитых странах. Наряду с мерами социального и профилактического характера, большую роль в этом сыграло использование новых методов лечения и, в частности, внедрение новых лекарственных препаратов.
Данные доказательной медицины
В последнее время в лекарственном лечении вообще и в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в частности стали опираться на результаты так называемой доказательной медицины (или медицины, основанной на доказательствах). Под последней понимаются данные, полученные с помощью современных научно-обоснованных методов в крупных, так называемых мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности лекарственных препаратов. Доказательная медицина базируется, в первую очередь, на оценке влияния лечения на так называемые "жесткие конечные точки" - общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт.
В многочисленных исследованиях такого рода была продемонстрирована способность конкретных препаратов или определенных методов лечения снижать общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - подробнее об этом будет сказано ниже. Некоторые способы лекарственного воздействия оказались сравнимыми по эффективности с результатами хирургического лечения. Так, например, в исследовании AVERT было продемонстрировано, что длительное лечение больных хронической ИБС препаратом из группы статинов - аторвостатином - дает результат не хуже, чем чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика [1].
Вместе с тем, некоторые такие исследования показали неэффективность или даже опасность терапии препаратами, долгое время применявшимися в медицине. В первую очередь это относится к антиаритмическим препаратам I класса, которые, как оказалось, существенно увеличивают смертность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на оказываемый ими отчетливый антиаритмический эффект.
С точки зрения доказательной медицины в кардиологии в настоящее время можно признать безусловно эффективным применение следующих методов лечения и конкретных лекарственных препаратов.
1. Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда.
2. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта).
3. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии.
4. Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь - диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией.
5. Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь - у больных, перенесших инфаркт миокарда).
6. Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.
Данные доказательной медицины и клинический опыт
Результаты мега-трайлов позволили некоторым кардиологам сделать вывод о том, что в настоящее время в лечении следует использовать исключительно те лекарственные средства, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной.
Нельзя не отметить, однако, что доказательная медицина располагает данными об эффективности далеко не всех использующихся в настоящее время методов лечения и конкретных лекарственных препаратов. Так, например, не существует доказательств того, что применение нитроглицерина в виде таблеток для купирования приступов стенокардии, использующееся практически всеми больными ИБС, реально влияет на смертность больных. Нет доказательств и того, что внутривенное введение нитроглицерина, повсеместно используемое в блоках интенсивной терапии в период острой фазы инфаркта миокарда, способно реально повлиять на прогноз этого заболевания. Более того, исследования, изучающие влияние нитроглицерина на прогноз жизни больных вряд ли когда-либо будут проведены, так как невозможно представить себе, что будет сформирована контрольная группа, не получающая этих препаратов.
Нет доказательств и того, что широко практикуемая терапия у больных ИБС антиангинальными препаратами, предупреждающими приступы стенокардии и повышающими переносимость больными физической нагрузки (с точки зрения доказательной медицины это "суррогатные" точки), оказывает какое-либо влияние на прогноз жизни больных. Однако, влияние такой терапии на самочувствие больных и их качество жизни настолько очевидно, что вряд ли какой-нибудь врач решится отказаться от ее назначения.
Кроме того, надо признать, что данные мега-трайлов дают усредненные, "среднестатистические" результаты, неспособные учесть особенности течения заболевания у каждого больного. Поэтому они далеко не всегда могут подсказать врачу способ лечения в конкретной ситуации. Именно поэтому личный опыт врача продолжает играть значительную роль в терапии больных. Этот опыт должен опираться, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемых лекарств.
Данные современных, методически строгих исследований, дают в руки врача достаточно надежные критерии индивидуальной оценки эффективности многих лекарств. Очевидно, что с помощью тщательного измерения артериального давления несложно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Показано, что по степени снижения систолического АД в покое можно четко предсказать выраженность антиангинального эффекта таких, широко используемых, препаратов как нитраты [2]. Известно, что эффективность лечения бета-адреноблокаторами можно контролировать по степени уменьшения частоты сердечных сокращений в покое [3].
Всегда ли данные доказательной медицины абсолютно надежны?
Знакомство с результатами многочисленных мега-трайлов свидетельствует о том, что иногда их результаты не совпадают друг с другом, а иногда даже и противоречат друг другу. Так, например, в исследовании ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly), в котором проводилась оценка лозартана у пожилых, было достаточно убедительно продемонстрировано, что назначение лозартана - блокатора рецепторов ангиотензина - у больных с застойной сердечной недостаточностью вызывает существенно более выраженное снижение смертности и частоты госпитализации, чем назначение ингибитора АПФ каптоприла. Данные этого исследования послужили основанием считать ингибиторы рецепторов ангиотензина более эффективными препаратами, чем ингибиторы АПФ, в лечении больных застойной сердечной недостаточностью. Однако, исследование ELITE II, проводившееся у таких же больных, показало полную идентичность влияния лозартана и каптоприла на смертность.
Причины таких противоречий многообразны, а иногда и вообще неизвестны. Можно, однако, назвать ряд факторов, определенно влияющих на надежность данных мега-трайлов.
1. На результаты исследований оказывает значительное влияние контингент включаемых больных. Доказано, например, что в мега-трайлы часто стараются включать более молодых больных, имеющих меньше сопутствующих заболеваний. У больных более пожилого возраста результаты применения того же препарата могут отличаться [4].
2. Длительность лечения. Кривые смертности могут иметь различную направленность в разные периоды исследования. Показано, что окончание исследования в разные сроки лечения может привести к различным выводам о влиянии на смертность [4, 5]. Известны случаи досрочного окончания исследований из-за очевидного положительного влияния одного из видов лечения. Однако, если исследование было бы продолжено, его результаты могли бы оказаться иными.
3. Финансирование исследований фирмами-производителями лекарственных препаратов нередко приводит к тому, что один из препаратов заранее ставится в более выгодные условия, чем другой [5].
Необходимо упомянуть и о клинической интерпретации данных, полученных в мега-трайлах. Статистическая достоверность, пусть даже очень высокая, не всегда имеет очевидную клиническую значимость. Так, например, в исследовании SOLVD было продемонстрировано, что шанс выжить у больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение 3,5 лет, составляет 60,3%, а у больных, получавших эти препараты - 64,8%. Различие в цифрах оказалось высоко достоверным, однако для клинициста такая разница может показаться неубедительной [4].
Выше упоминалось о том, что в мега-трайлы нередко включаются более молодые больные, не всегда отражающие всю совокупность группы больных в целом. Кроме того, жесткость критериев включения, вполне оправданная с точки зрения строгости протокола и необходимости получения однородного материала, нередко приводит к тому, что в исследование не включаются больные с серьезными сопутствующими заболеваниями, составляющими значительную долю в реальной клинической практике.
На результаты мега-трайлов оказывает определенное влияние и тот факт, что в них часто включаются так называемые "профессиональные больные" - пациенты с хронически протекающими заболеваниями, с хорошо воспроизводимыми результатами исследований, имеющие минимум противопоказаний к назначаемым препаратам и используемым методам исследования (например, к частому проведению проб с физической нагрузкой). Такие больные нередко переходят из исследования в исследование и обычно четко выполняют рекомендации проводящих трайл врачей (что не всегда встречается в обычной атипической практике) [4]. Результаты, касающиеся эффективности того или иного препарата, полученные у таких больных, могут оказаться иными, чем результаты, полученные у всей совокупности таких больных.
Не менее важен и вопрос интерпретации доказательных исследований. Всем известно, сколь противоречивые суждения высказываются по поводу безопасности применения антагонистов кальция у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отчасти это связано с тем, что данные одного и того же исследования по-разному трактуются разными учеными, причем в трактовке результатов определенную роль может играть финансовый интерес. В специальном исследовании, результаты которого опубликованы недавно в New England Journal of Medicine, показано, что нередко мнение ученых, высказываемое ими в научных публикациях, находится в прямой зависимости от финансовых взаимоотношений с компаниями-производителями лекарственных препаратов [6].
Весьма показательными в отношении проблемы тех же антагонистов кальция являются 2 публикации в одном и том же номере журнала "Lancet" за декабрь 2000 г. В обоих публикациях приводятся данные, так называемого, мета-анализа исследований, посвященных эффективности и безопасности применения различных классов гипотензивных препаратов. Авторы одного исследования [7] приходят к выводу о том, что антагонисты кальция не уступают по эффектийности и безопасности другим гипотензивным препаратам и, в частности, ингибиторам АПФ, авторы другого исследования [8], напротив, утверждают, что антагонисты кальция уступают другим гипотензивным препаратам и не должны являться препаратами первого ряда.
Как данные доказательной медицины используются в клинической практике
К сожалению, в практической деятельности наши врачи часто опираются ни на данные доказательной медицины, ни на клинический опыт. Основным источником информации об эффективности тех или иных лекарственных препаратов для врачей, как правило, являются рекламные проспекты фирм, а также данные, полученные на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями, лекарственных препаратов.
Необходимо отметить, что и в странах Запада существуют серьезные проблемы, связанные с использованием данных доказательной медицины в клинической практике. Так, показано, что несмотря на очевидную пользу от применения ингибиторов АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью, их доказанную способность увеличивать продолжительность жизни больных и улучшать клиническое состояние, эти препараты назначаются лишь в 30% случаев от всех. когда существуют показания к их использованию, причем в значительном большинстве случаев эти препараты назначаются в дозах, существенно меньших тех, эффективность которых была доказана в мега-трайлах [4, 5]. Причиной такой практики, как показали данные исследования, проводившегося в Великобритании, является боязнь врачей получить такие побочные действия ингибиторов АПФ, как гипотония и почечная недостаточность.
Еще худшая ситуация наблюдается в отношении лечения бета-адреноблокаторами. Хорошо известны результаты исследования S.Viskin et аl. [3], показавших, что лишь 58% больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов, получают эти препараты. При этом лишь 11% больных получали бета-адреноблокаторы в дозах, хотя бы приближающихся к тем, эффективность которых была доказана в мега-трайлах. Между тем, недавно на примере метопролола было показано, что применение бета-адреноблокаторов в недостаточных дозах приводит к заметно худшему влиянию на смертность, чем применение их в адекватных дозах [9].
В нашей стране неблагополучная ситуация в отношении грамотности назначения сердечно-сосудистых препаратов была выявлена еще в середине 80-х гг. Специальное исследование, проведенное Центром профилактической медицины по оценке качества лечения больных в двух московских поликлиниках, показало, что в большинстве случаев больным ИБС назначались малоэффективные, устаревшие препараты. Если же назначались эффективные препараты, то дозы их в большинстве случаев были неадекватными [10]. Знакомство с тем, какие препараты выписывают кардиологи в настоящее время в одном из округов города Москвы, показало, что ситуация остается неблагополучной. Так, например, первыми по частоте назначения среди антиангинальных препаратов оказались лекарственные формы нитроглицерина для приема внутрь, слабая эффективность которых была доказана еще в середине 80-х гг. и которые нигде и мире уже практически не применяются.
Несмотря на очевидность необходимости лечения артериальной гипертонии, лечение по поводу этого заболевания, по данным исследования С.А. Шальновой, проводившегося на репрезентативной выборке населения России, получают в городе лишь 23,9% мужчин и 47,9% женщин, в селе - 16,4% мужчин и 39,4% женщин [10]. Адекватную же лекарственную терапию получает совсем небольшое количество больных - 6,6% мужчин и 17,3% женщин, проживающих в городе, и 4,1% мужчин и 17,3% женщин, проживающих в селе. Такая ситуация вызывает обеспокоенность еще и потому, что в настоящее время четко показано, что эффективно лечить артериальную гипертонию можно доступными, дешевыми препаратами, в первую очередь бета-адреноблокаторами и диуретиками, и что результат такого лечения не уступает результату лечения более новыми и более дорогими препаратами - ингибиторами АПФ и антагонистами кальция [12].
Весьма полезную информацию о том, как назначаются лекарственные препараты в России, дают данные о продажах лекарств в репрезентативной выборке аптек (данные приводятся в "Russian Federation Pharmaceutical Index" IMS III 2000). Если рассмотреть, например, структуру продающихся бета-адреноблокаторов, то в России значительную долю занимает пропранолол (27,1%), препарат эффективный, но почти полностью вытесненный на Западе более современными препаратами этой группы (для сравнения - в Германии доля пропранолола составляет, лишь 4% от общего количества продаж бета-адреноблокаторов). Вместе с тем, метопролол - препарат, который, в основном, использовался в исследованиях доказательной медицины, являющийся "золотым стандартом" бета-адреноблокаторов, в структуре продаж в России составляет всего 4,1% (для сравнения, в Германии - 35%!). Объясняется это, по-видимому, тем, что метопролол практически не рекламировался до настоящего момента в России фирмами-производителями (отсутствие рекламы обусловлено, в первую очередь, невысокой стоимостью препарата), результаты же доказательных исследований, в первую очередь, становятся известны практическим врачам не из научной литературы, а, как уже упоминалось, от фармацевтических фирм. Показателен факт, что в России очень часто в настоящее время больным ИБС назначаются, так называемые. "метаболические" препараты (триметазидин и ряд других). Не отрицая их роли в лечении, отметим, что на Западе этим же препаратам отводится намного более скромное место. Так, например, в Рекомендациях по лечению больных со стабильной стенокардией напряжения Американского колледжа кардиологии этим препаратам уделено лишь два предложения, причем отмечается, что клиническая эффективность их до сих пор не подтверждена [13]. В рекомендациях Британского кардиологического общества по лечению стабильной стенокардии об этих препаратах вообще нет упоминаний [14].
О роли рекламы в нашей стране свидетельствует и другой пример: на практике сейчас нередко можно встретить попытки лечить нарушения липидного обмена у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт) так называемыми пищевыми добавками, широко рекламируемыми в средствах массовой информации, эффективность большинства из которых у таких больных не была доказана и фактически даже не изучалась. Вместе с тем, гиполипидемические препараты (в первую очередь - статины), несмотря на их очевидную роль в увеличении продолжительности жизни больных, назначаются достаточно редко, несмотря на то, что стоимость этих препаратов иной раз сопоставима со стоимостью пищевых добавок. Совершенно не отрицая роль пищевых добавок в лечении больных (роли некоторых из них посвящен один из последних номеров European Heart Journal), отметим, чтo они ни в коем случае не должны использоваться вместо статинов у больных высокого риска.
Реальные направления деятельности
Таким образом, современная медицина располагает большим набором лекарственных средств, позволяющих оказывать достаточно мощное воздействие на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Безусловно, врач должен быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся этих препаратов, и стараться использовать их в практической деятельности. Столь же очевидно, что врач должен быть в курсе результатов тех строгих, с научной точки зрения исследований, доказывающих влияние тех или иных препаратов на "суррогатные" конечные точки. Не следует забывать и о необходимости критической оценки имеющихся данных, особенно когда речь идет о новых, недостаточно изученных в клинике лекарствах, нередко рекламирующихся как самые лучшие.
Большую роль должен играть и собственный клинический опыт, опирающийся, в первую очередь, на попытку объективизации действия используемыx лекарств. Представляется весьма полезным знакомство врачей с национальными рекомендациями по лечению тех или иных заболевании (к сожалению, отсутствующими пока в России), регулярно публикующимися на Западе, в которых приводится обобщенная и максимально объективная информация.
Литeратура
Читайте также: