Меккелев дивертикул - диагностика
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 20.12.2024
5. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля.
Понятие дивертикула меккеля. Классификация
Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.
В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphaloentericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому.
Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля во время операции.
Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки:
1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы;
2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально.
В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), аргументировал это следующим образом:
- у одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки;
- дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне;
- наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями;
- он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок;
- зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.
1. Персистирование всего протока:
а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,
b) с пупочной стороны - омфалоцеле,
с) посередине - энтерокистома;
2. Персистирование части протока:
• открыт с пупочной стороны - омфалоцеле
• открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет.
Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока ) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.
Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения.
Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений.
К осложнениям дивертикула Меккеля относятся:
• пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%;
• кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;
• грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%);
• пупочная фистула - 3,4%;
У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом
3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу.
Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная
(алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро-
вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова-
У взрослых может возникать:
• Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз), что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла.
• Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, которая протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение), дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации; кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса; в ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.
• Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита - обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже - в результате пролежня каловым камнем или инородным телом.
• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака.
• Возможно сочетание нескольких осложнений.
К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями).
ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое "меккелево сканирование"). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % — ложноотрицательные результаты.
При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии.
Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств.
Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации
Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника
Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Инфекции мочевых путей
Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов
Киста яичников, эндометриоз
Консультация гинеколога, УЗИ
Рентгенологическое исследование с барием
Исследование функции печени
Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи
Консультация детского хирурга
ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
Сканирование с технецием
СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия
Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции
рентгенологическое исследование с контрастом
УЗИ брюшной полости
УЗИ, рентгенологическое исследование
Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов
Анамнез, анализ мочи
Анализ крови, генеалогический анамнез
Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень
ЭЭГ, консультация невропатолога
Уровень порфирина в моче
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень
Анамнез, элиминационная диета
Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах дивертикула, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также, по мнению ряда специалистов, при случайном обнаружении его во время операции. Производится резекция дивертикула с ушиванием стенки кишки (resectio diverticuli Meckelii).
Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии. В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула. Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания (рис. 3). Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом (рис. 4). Брюшную полость зашивают наглухо.
Рис. 3. Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула.
Рис. 4. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом: а — наложение скорняжного шва; б — наложение узловых серозно-мышечных швов.
5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
В последнее время во всем мире наибольшее распространение получают лапароскопическая диагностика и лапароскопическое лечение дивертикула Меккеля.
При лапароскопии Меккелев дивертикул, не имеющий патологических изменений, обнаруживается в виде выпячивания стенки подвздошной кишки различной длины и формы. Дивертикул обычно располагается на противобрыжеечном крае кишки. Основание его может быть довольно широким, и в этих случаях дивертикул обычно короткий. При узком основании дивертикул чаще бывает более протяженным.
Важным диагностическим признаком дивертикула является наличие хорошо выраженного питающего сосудистого пучка или небольшой брыжейки. Сосуд обнаруживается на одной из сторон дивертикула и расположен в его центральной части. Он как бы распластан на дивертикуле и, отдавая небольшие ветви, постепенно уменьшается к верхушке. При наличии небольшой брыжеечки дивертикул может располагаться вдоль тонкой кишки, тесно прилегая к ней.
Рядом с дивертикулом иногда обнаруживается тонкий плотный фиброзный тяж, отходящий от брыжейки тонкой кишки к париетальной брюшине в области пупочного кольца. По-видимому, он представляет собой остатки эмбриональных пупочных коммуникаций. При инструментальной пальпации дивертикул мягкий, легко смещается и не представляет никаких отличий от стенки тонкой кишки.
При патологических состояниях дивертикул часто подвергается существенным изменениям. Кровоточащий дивертикул представляется достаточно плотным выпячиванием, иногда беловатого цвета. Часто дивертикул располагается у брыжеечного края. Тонкая кишка может быть деформирована и как бы подтянута к дивертикулу.
Степень патологических изменений, видимо, связана с длительностью кровоточащей язвы дивертикула и её обширностью. Во всяком случае, при длительной истории предшествующих кишечных кровотечений следует ожидать более явных изменений дивертикула. Глубокое поражение кишечной стенки язвенным процессом приводит к выраженной перифокальной реакции. К дивертикулу подпаивается сальник и окружающие кишечные петли. Все это приводит к образованию конгломерата с грубыми сращениями, внутри которого располагается сильно деформированный дивертикул с истонченными стенками.
При дивертикулите патологические изменения чрезвычайно сходны с таковыми при аппендиците. В связи с воспалительной инфильтрацией стенки дивертикул выглядит утолщенным, гиперемированным и может иметь налет фибрина. При воспалении дивертикула довольно быстро наступает его сращение с окружающими петлями тонкой кишки и сальником, что обнаруживается внешне в виде воспалительного инфильтрата.
Дивертикул, вовлеченный в тонко-тонкокишечный инвагинат, при лапароскопии обычно не обнаруживается. В редких случаях при небольшой давности инвагината и неглубоком внедрении дивертикула может быть обнаружено его основание. Однако инвагинация может также начинаться с самого дивертикула, и в этом случае он полностью выворачивается в просвет тонкой кишки и бесследно исчезает в глубине инвагината.
Тактика лапароскопической ревизии
Лапароскопический поиск Меккелева дивертикула относится к одной из самых нелегких и деликатных диагностических лапароскопических процедур. Косвенные признаки воспаления, вызванного Меккелевым дивертикулом, могут быть обнаружены уже при панорамном осмотре брюшной полости: в частности, гиперемия сальника, межпетлевые сращения, локальные воспалительные изменения кишечных петель, патологический выпот.
При детальной ревизии обнаруживается инфильтрат, который состоит из кишечных петель и обычно располагается в средней части брюшной полости или в правых отделах. Если при этом отсутствуют первичные воспалительные изменения червеобразного отростка, то вполне вероятной причиной инфильтрата может быть патология Меккелева дивертикула. Не следует при этом пытаться разделить сращения, так как риск перфорации кишечника в области измененного дивертикула очень высок.
При обнаружении кишечной непроходимости, связанной с тонко-тонкокишечной инвагинацией в среднем отделе тонкой кишки, также следует подумать о Меккелевом дивертикуле. Возможно развитие также странгуляционной непроходимости при наличии фиброзных тяжей между дивертикулом и пупочной областью.
Таким образом, при выраженной патологии Меккелева дивертикула его лапароскопический осмотр редко возможен, и эндоскопический диагноз основывается на косвенных признаках и является предположительным.
При кишечном кровотечении неясной этиологии предпринимается целенаправленный поиск дивертикула, и при ранней стадии заболевания дивертикул может быть обнаружен и осмотрен непосредственно. Ревизия осуществляется от илеоцекального перехода. Прежде всего, при осмотре тонкой кишки определяется её состояние и цвет. При продолжающемся кровотечении кишка приобретает темный или синеватый цвет в связи с наличием в ее просвете крови. Аналогичные изменения наблюдаются и в толстой кишке. При большом количестве крови тонкая кишка становится несколько паретичной и отечной. В случае прекратившегося или незначительного кровотечения лишь отдельные фрагменты тонкой кишки имеют темное содержимое. Кишка находится в обычном, несколько спазмированном состоянии. Следует помнить, что при наличии в просвете кишечника пищевых продуктов темного цвета может наблюдаться аналогичная картина.
При ревизии тонкой кишки должна соблюдаться четкая последовательность и неторопливость. Если петля потеряна из поля зрения, следует вернуться к осмотренным ранее отделам и повторить ревизию. Трудности возникают при дискинетических явлениях, так как при сочетании спазмированных и паретичных отделов часто создается иллюзия выпячивания кишечной стенки. Тем не менее, все подозрительные участки кишки должны быть осмотрены с двух сторон.
Следует особенно проявлять внимание к неожиданно отчетливому ходу сосуда на кишечной стенке, так как дивертикул может быть невысоким , на широком основании и его питающий сосуд является единственным ориентиром при эндоскопическом поиске. Не следует забывать, что кровоточащий дивертикул нередко располагается на брыжеечном краю (возможно, именно поэтому и вызывает чаще обильные кишечные кровотечения), и потому ревизия кишки должна производится с двух сторон. До некоторой степени лапароскопический поиск дивертикула напоминает технику осмотра тонкой кишки при огнестрельных ранениях брюшной полости.
В момент осмотра требуется весьма легкое владение манипулятором с концентрацией внимания на ощущениях, возникающих при смещении кишечных петель. Малейшая ригидность или непонятное сопротивление должны сразу же привлечь особое внимание к исследуемому фрагменту кишки.
Успех исследования в значительной степени зависит от техники исполнения ревизии и наблюдательности хирурга. При достижении необходимого навыка вероятность обнаружения дивертикула и других патологических образований тонкой кишки становится очень высокой.
Диагностическая лапароскопия у детей должна выполняться максимально щадяще, с использованием троакаров малого диаметра (3—5 мм). При обнаружении выраженных воспалительных изменений в дивертикуле и прилегающих участках кишки должен быть осуществлен переход на открытую операцию (циркулярная резекция кишки с дивертикулом в пределах здоровых тканей). В предоперационном периоде желательно провести радиоизотопное исследование с 99mTc. При относительно удовлетворительном состоянии дивертикула и прилегающих участков кишки возможно выполнение лапароскопической резекции. Существует несколько методов выполнения эндоскопической резекции дивертикула Меккеля:
с помощью сшивающего аппарата Endo-Gia-30;
лигатурным методом, с наложением петли Редера на основание дивертикула - при его ширине до 1—1,5 см;
с ушиванием кишки двухрядным интракорпоральным эндоскопическим швом.
В послеоперационном периоде возможно возникновение спаечной кишечной непроходимости у небольшого числа больных.
Тем не менее, лапароскопический метод зарекомендовал себя как самый надёжный в диагностике дивертикула Меккеля (правильный диагноз устанавливался почти в 100% наблюдений), относительно безопасный (позволяет избежать патологического накопления радиаофармпрепарата в зоне дивертикула, что часто происходит при радиоизотопной сцинтиграфии), а также эффективный в плане лечения данной патологии, что позволяет многим специалистам считать его методом выбора в хирургии детского возраста.
Публикации в СМИ
Дивертикул Меккеля — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) — расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60–100 см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту. Частота проявления. Частота в популяции — 2–3%. 50% случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.
Клиническая картина. В 95% случаев протекает бессимптомно • Клиническая картина возникает при присоединении осложнений •• У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения •• Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла ••• Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса ••• Перфорация дивертикула обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже — в результате пролежня каловым камнем или инородным телом ••• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака ••• Возможно сочетание нескольких осложнений.
Диагностика • Рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника • Лапароскопия.
Лечение. Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.
Прогноз благоприятный.
МКБ-10 • C17.3 Дивертикул Меккеля
Код вставки на сайт
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля — незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) — расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60–100 см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту. Частота проявления. Частота в популяции — 2–3%. 50% случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.
Клиническая картина. В 95% случаев протекает бессимптомно • Клиническая картина возникает при присоединении осложнений •• У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения •• Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальная диагностика до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла ••• Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса ••• Перфорация дивертикула обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже — в результате пролежня каловым камнем или инородным телом ••• Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака ••• Возможно сочетание нескольких осложнений.
Диагностика • Рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника • Лапароскопия.
Лечение. Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, — показание к его удалению.
Меккелев дивертикул
Патофизиология дивертикула Меккеля
В норме на ранней стадии эмбрионального развития происходит облитерация желточного или пупочно-брыжеечного протока, который соединяет среднюю кишку с желточным мешком; процесс завершается к 6-й неделе. Если часть протока вблизи подвздошной кишки недостаточно атрофируется, то формируется дивертикул Меккеля. Врожденный дивертикул располагается с противоположного от места прикрепления брюшины края и состоит из всех нормальных слоев стенки кишечника и является соответственно истинным дивертикулом. Менее чем у четверти пациентов в дивертикуле Меккеля присутствует гетеротопическая ткань желудка (содержащая париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту) и/или поджелудочной железы.
Лишь у 2% пациентов с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2–3 раза выше. Осложнения дивертикула Меккеля включают
Кровотечение чаще развивается у маленьких детей (в возрасте 5 лет) и происходит вследствие изъязвлений прилегающей части подзвдошной кишки под воздействием соляной кислоты, вырабатывающейся эктопированно в дивертикул тканью желудка.
Непроходимость может развиваться в любом возрасте, но чаще у детей старшего возраста и взрослых. У детей непроходимость обычно связана с инвагинацией Инвагинация Инвагинация –это проникновение одного сегмента кишечника (инвагинат) в прилегающий сегмент (влагалище), что вызывает кишечную непроходимость, а иногда и ишемию кишечника. Диагностику проводят. Прочитайте дополнительные сведения дивертикула. Непроходимость также могут вызывать спайки, заворот, инородные тела, опухоли, ущемленная грыжа (грыжа Литтре).
Острый дивертикулит Меккеля может возникать в любом возрасте, но частота заболеваемости им возрастает у детей старшего возраста.
Перфорация вызывает перитонит.
Симптомы и признаки дивертикула Меккеля
Во всех возрастных группах кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется появлением боли в животе, пальпаторной болезненности ниже или прилегая к пупку, часто наблюдается рвота; клиническая картина сходна с картиной аппендицита.
У детей могут наблюдаться повторные эпизоды безболевого выделения ярко-красной крови, которое обычно не столь интенсивно, чтобы послужить причиной развития шока. Кровотечение также может развиваться у взрослых и, как правило, проявляется в виде мелены, а не выделения крови в неизмененном виде.
Диагностика дивертикула Меккеля
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
Если имеются подозрения, что причиной ректального кровотечения является дивертикул Меккеля, то сканирование с Tc-99m пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопию слизистой оболочки желудка у 85-97% детей с кровотечениями. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Лечение Меккелева дивертикула
Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство. Детально лечение кишечной непроходимости Лечение Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Прочитайте дополнительные сведенияПри кровоточащем дивертикуле с наличием индурации в прилегающем участке подвздошной кишки показана резекция этой уплотненной кишки в комплексе с дивертикулой. При кровотечении без индурации показана резекция только дивертикула.
При дивертикулите Меккеля также обычно показана резекция.
Небольшие дивертикулы, случайно обнаруженные при лапаротомии, при отсутствии симптомов не подлежат удалению. В отношении лечения меккелевого дивертикула, обнаруженного случайно во время операции, существуют определенные разногласия. Некоторые хирурги предпочитают проводить резекцию дивертикулов у детей и молодых людей, хотя дивертикулез протекает бессимптомно. Дивертикул также удаляют у бессимптомных пожилых пациентов, если он пальпируется в виде уплотнения; в уплотненном дивертикуле может быть эктопически расположенная слизистая, что увеличивает риск осложнений.
Основные положения
Меккелев дивертикул является распространенным врожденным мешотчатым образованием свободного края подвздошной кишки, который иногда кровоточит, воспаляется или вызывает непроходимость.
Менее чем 25% дивертикулов содержат гетеротопическую ткань желудка, секретирующую соляную кислоту, что может вызвать язвы прилегающей слизистой подвздошной кишки и кровотечение.
Пациенты с дивертикулитом Меккеля могут испытывать боль, подобную с таковой при аппендиците.
Выберите тесты, основанные на представленных симптомах.
Меккелево сканирование имеет высокую чувствительность для обнаружения меккелевых дивертикулов у детей с кровотечением.
Симптоматические дивертикулы удаляются хирургическим путем.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Меккелев дивертикул: лечение в Израиле
Дивертикул Меккеля — одна из самых распространенных врожденных патологий желудочно-кишечного тракта. Встречается у 2% детей, чаще всего проявляется к 2-м годам жизни.
Это мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки образуется в результате неполного заращения желточного протока во внутриутробном периоде развития плода.
В детских клиниках Израиля успешно лечат меккелев дивертикул, в случае необходимости хирургического лечения выбирая минимально инвазивные операции.
Причины и симптомы заболевания
Дивертикул меккеля может оставаться незамеченным на протяжении всей жизни, а может дать серьезные осложнения, требующие немедленного врачебного вмешательства. Наиболее часто в детском возрасте наблюдаются такие его осложнения, как дивертикулит, кровотечения, кишечная непроходимость, ущемление и перекрут дивертикула, заворот тонкой кишки вокруг дивертикула (инвагинация).
Эпителий около трети подобных дивертикулов представляет собой железистую структуру, которая может вырабатывать соляную кислоту. В таких случаях на слизистой оболочке дивертикула возникают язвы, которые могут осложниться кровотечением или перфорацией.
Чаще всего воспаление меккелева дивертикула схоже по симптоматике с аппендицитом, что крайне затрудняет проведение диагностики. Но, в отличие от аппендицита, воспаление меккелева дивертикула проходит с более высокой температурой и сильной интоксикацией. И, если ребенок все-таки прооперирован по поводу аппендицита, строго рекомендуется обследовать примерно 1 м подвздошной кишки, для исключения диагноза дивертикулита.
У детей с диагнозом меккелев дивертикул кал становится кирпичного, черного или алого цвета с примесями крови. Пациенты жалуются на сильную боль в области живота, рвоту.
Диагностика меккелева дивертикула в Израиле
Диагноз дивертикул Меккеля поставить достаточно трудно. Назначаются лабораторные анализы, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография. Самым доказательным методом является проведение контрастного рентгенологического исследования тонкой кишки с барием, так как дивертикулы хорошо различимы на рентгеновском снимке, но этот метод противопоказан при остром приступе заболевания. После утихания воспаления применяют колоноскопию и ирригоскопию. Еще один эффективный метод — сканирование с радионуклидами.
Лечение меккелева дивертикула в Израиле
Если дивертикул не вызывает жалоб и никак себя не проявляет, врачебное вмешательство не требуется. Если появляются симптомы дивертикулита — единственным эффективным методом считается проведение операции по удалению дивертикула. При выборе метода операции все зависит от индивидуальной картины и стадии заболевания.
Так как операции по удалению меккелева дивертикула в основном проводятся на детях, врачи клиник Израиля проводят малоинвазивные операции с помощью лапароскопа, что снижает болевые ощущения, сокращает риск развития постоперационных осложнений, дает хороший косметический эффект и уменьшает время реабилитации пациента.
В случае, если воспаление не выходит за пределы дивертикула, выполняется его резекция (удаление), с ушиванием стенки кишки. Если возникает кровотечение, то дивертикул удаляют вместе с поврежденным участком кишечника. Дивертикул с острой шейкой удаляют по принципу аппендэктомии. Если же дивертикул, не вызывающий симптомов, найден при проведении других операций, его желательно удалить.
Прогнозы при операциях по удалению дивертикула меккеля хорошие, пациент возвращается к нормальному качеству жизни.
Если вам или вашим близким необходима информация по лечению дивертикула Меккеля в Израиле — заполните форму на этой странице, и мы поможем подобрать лучших врачей и клинику для вашего ребенка. Скорейшего выздоровления!
Дивертикул Меккеля
Меккелев дивертикул (по имени немецкого анатома J.F. Meckel Jr., 1781—1833) — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла[1]. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.
Располагается в большинстве случаев на последних (дистальных) 50 см подвздошной кишки. Может никак себя не проявлять, но может воспаляться и симулировать клиническую картину острого аппендицита. Поэтому при операциях по поводу аппендицита обязательно должен быть выполнен осмотр тонкой кишки на расстояние до 1 метра. Основными клиническими признаками Меккелева дивертикула являются: мелена, боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость. В американской медицине есть "правило 2-х ": 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% популяции, чаще всего проявляется в 2 года жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола.
Патология
Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, формируется за счет выпячивания всех слоев стенки на противобрыжеечном крае подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля может иметь диаметр до 2 см и иметь протяженность до 5 см. В большинстве слуаев (75%) дивертикул Меккеля располагается в 60 см (варьирует от 40 до 100 см) от илеоцекального клапана [2].
Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия. Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может быть фиксирована к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками.
В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 62% случаев выявляется эктопия слизистой желудка, в 6% случаев ткани поджелудочной железы, в 6% случаев сочетание слизистой желудка и тканей поджелудочной железы.
Клиническая картина
У большей части пациентов проекает бессимптомно, у трети - проявляется клинически [1]. Осложнения отмечаются у 4 - 40% пациетов; однако при ретроспективном сопоставлении было показано что риск осложнений снижается с возростом и составляет 4% у лиц моложе 20 лет, 2% у лиц в возрасте 40 лет и стремящийся к нулю в пожилой популяции [2,3,13]. При сочетании дивертикула Меккеля с болезнью Крона повышается риск следующих осложнений:
- желудочно-кишечное кровотечение: наиболее частое осложнение, встречающееся в 30% случаев с выраженной симптоматикой [2]
- тонкокишечная обструкция: второе по частоте осложнение
- обструкция просвета за счет дивертикулита, попадания инородного тела в дивертикул или формирования копролита
- заворот [5]
- внутренняя грыжа
- пристеночная грыжа Рихтера-Литтре: ущемление дивертикула
- опухолевая обструкция
- ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к дивертикулу
Диагностика
Скопия
Слепое мешотчатое выпячивание в области подвздошной кишки. Типичное расположение в правой подвздошной области или в малом тазу.
Компьютерная томография
Компьютерная томография имеет ограниченную ценность в неосложненных случаях, поскольку дивертикул напоминает нормальные петли кишечника. Иногда могут визуализироваться уровень газа/жидкости, слепое выпячивание на противобрыжеечной стороне в дистальных отделах подвздошной кишки. Возможен выворот дивертикула проявляющийся как внутрипросветное полиповидное выпячивание [12].
Ценность методики ограничена в неосложненных случаях. Может выявлятся слепое перистальтирующее выпячивание петли связанное с тонкой кишкой.
Ангиография традиционная и КТ-ангиография
При проведении исследования с целью поиска причины желудочно-кишечного кровотечения может визуализироваться артерия желточного мешка, хотя ее визуализация обычно затруднена на фоне других сосудов.
Сцинтиграфия
Сцинтиграфия с пертехнетатом натрия 99mТс имеет ограниченную чувствительность (~60%) [2,9]; однако позволяет выявить эктопическую слизистую в дивертикуле. Радиофармпрепарат поглащается клетками секретирующими слизистой желудка и эктопическими очагами желудочной слизистой. Большая чувствительность (~85-90%) отмечается у детей.
История и этимология
Патология названа в честь Иоганна Фридриха Меккеля, который описал нозологию в 1809 году.
Читайте также: