Меланома акральная лентигинозная

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Демидов Л. В., Харатишвили Т. К., Периханян Ф. К.

Меланома относится к опухолям визуальной локализации и может быть диагностирована без применения како го-либо диагностического оборудования. До сих пор нельзя признать удовлетворительным положение дел с диагностикой меланомы , особенно с распознаванием ранних форм заболевания, в частности акральной меланомы , которая при своевременной диагностике хорошо поддается лечению.

Текст научной работы на тему «Акральная меланома кожи. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, прогноз»

29. Lippman S.M., Kessler J.F., Meyskens F.L. Jr. Retinoids as preventive and therapeutic anticancer agents. Cancer. Treat. Rep. 1987. 71: 391—405; 493-515.

30. Lippman S.M., Kavanagh J.J., Paredes-Espinoza M. et al. 13-cis-retinoic acid plus intertferon-alpha-2a: in locally advanced squamous cell carcinoma of the cervix // J. Natl. Cancer Inst. 1993. 85: 499-500.

31. Lippman S.M., Parkinson D.R., Itri L.M. et al 13-cis-Retinoic acid and interferon alpha-2a: Effective combination therapy for advanced squamous cell carcinoma of the skin. // J. Nat. Cancer Inst 1992-84:235-41.

32. Motzer R.J., Schwartz L., Murray Law T. et a.: Interferon alfa-2a: and 13-cis-retinoic acid in renal cell carcinoma: Antitumor activity in a phase II trial and interactions in vitro II J. Clin. Oncol. 1995. 13: 1950-7.

33. Motzer R.J., Murphy B.A., Bacik J. et al. phase III trial of interferon alfa-2a: with or without 13-cis-retinoic acid for patients with advanced renal cell carcinoma - 2000 // J. Clin. Oncol. 18: 2972-80.

Л.В. Демидов, Т.К. Харатишвили, Ф.К. Периханян

АКРАЛЬНАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН SUMMARY

Key words: melanoma, acral melanoma, diagnosis, interferon.

Меланома относится к опухолям визуальной локализации и может быть диагностирована без применения како-

34. Sadek H., Azii N., Wendling J.L. et al. Treatment of advanced squamous cell carcinoma of the skin with cisplatin, 5-FU and bleomycin. Cancer. 1990. 66: 1692-95.

36. Tsukada M., Schroder M., Roos T.C. et al. 13-cis-Retinoic acid exerts its specific activity on human sebocytes through selective intracellular isomerization to all trans retinoic acid and binding to retinoid acid receptors // J. Invest. Dermatol. 2000; 115: 321-7.

37. WadlerS., Schwartz E.L. Antineoplastic activity of the combination of interferon and cytotoxic agents against experimental and human malignancies: A review. Cancer. Res. 1990. 50: 3473-86.

го-либо диагностического оборудования. До сих пор нельзя признать удовлетворительным положение дел с диагностикой меланомы, особенно с распознаванием ранних форм заболевания, в частности — акральной меланомы, которая при своевременной диагностике хорошо поддается лечению.

Ключевые слова: меланома, акральная меланома, диагностика, интерферон.

В 70-х гг. прошлого столетия Reed впервые выделил акральную лентигинозную меланому или лентиго-мела-ному конечностей как самостоятельную клинико-морфологическую форму заболевания [8].

Акральная меланома (синоним: акрально-лентигиноз-ная меланома) — особая форма меланомы, возникающая на ладонях, подошвах, ногтевых ложах. Обычно она проявляется в виде коричневых или черных пятен на не имеющей волосяных фолликулов коже конечностей. Составляет около 8% всех меланом. У лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и латиноамериканцев) на ее долю приходится 50-70% [7].

Болеют преимущественно люди пожилого возраста (после 60 лет).

В основном акральной меланомой болеют японцы, американские и африканские негры. В Японии на ее долю приходится от 50 до 70% всех случаев меланомы [9].

В Сингапуре 41% меланом приходится на акральную форму, причем в 91% возраст пациентов старше 50 лет [5].

Самая частая форма акральной меланомы у представителей белой расы — подногтевая. Заболевание описано в конце XIX в. под названием «меланотический панариций». Пальцы рук и ног поражаются одинаково часто; некоторые исследователи отмечают преимущественную локализацию этой формы меланомы на большом пальце.

ТакаЬаэЫ [10] указывает на бйлыную частоту ленти-го-меланомы конечностей (до 45,3%). Однако особенно* сти ее течения, диагностики и отдаленные результаты лечения не нашли достаточно полного отражения в медицинской литературе.

Общепризнано, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах и на разных континентах мира. Она варьирует от 5 до 30 и более на 100 тыс. населения в год, а частота ее составляет 1-4% всех злокачественных опухолей. По мнению некоторых авторов, заболеваемость и смертность от меланомы в ряде стран нарастают значительно быстрее, чем от злокачественных опухолей других локализаций, исключая рак легкого [12].

По данным М.И. Давыдова и Е.М. Аксель [1], в 2000 г. в России абсолютное число заболевших меланомой достигло 6400 человек, и в структуре онкозаболеваемости ее доля составила 1,4% (в 1990 г— 1,1%). Средний возраст заболевших 57 лет, умерших — 60 лет. Прирост стандартизованных показателей заболеваемости за 1990-2000 гг. составил 36,4% у мужчин и 40% у женщин. Отдельно по формам меланоы заболеваемость не учитывалась.

По данным мировой статистики, преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще — спина); у обоих полов в старшей возрастной группе (65 лет и более) меланома локализуется преимущественно на коже лица [13].

Подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых оставляет 40-50 лет. На ббльшей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и мужчин уравнивается.

В США среди этнических японцев и американских негров заболеваемость меланомой в 7 раз выше, чем среди белого населения.

Заболевание начинается с потемнения ногтя вблизи

ногтевого ложа. Затем образуется опухоль, постепенно разрушается ноготь, из-под него отходит сукровичное или гноевидное содержимое.

Имеется ряд факторов или фаз риска, играющих существенную роль в патогенезе меланомы кожи. Они могут быть экзо- и эндогенного характера [2].

Одним из таких канцерогенных факторов является солнечная радиация. К числу других физических факторов патогенеза относят ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги, отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и нерадикально выполненные косметические вмешательства.

По мнению ряда исследователей [14], в этиологии и патогенезе меланом помимо внешних факторов имеют существенное значение и генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие, как цвет кожи, волос и глаз, изменение цвета волос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи.

Меланома чаще встречается и хуже протекает в прогностическом отношении у блондинов и рыжеволосых.

Pack Q. et Davies N. (1961), изучая частоту возникновения меланомы у американцев белой расы, установили, что 11% американцев — рыжеволосые, и среди больных меланомой они составляют явное большинство.

Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активации и малигнизации пигментных невусов [4].

У кастрированных по каким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюдаются.

У африканских негров встречаются пигментные новообразования на подошвах, которые некоторые исследователи считают предшественниками меланомы. При под-ногтевой форме акральной меланомы белой расы предполагается провоцирующая роль травмы (подногтевого кровоизлияния), но доказательств пока нет.

В отличие от других форм меланомы акральная не обладает ярко выраженными клиническими признаками. Soon S.L. et al. [13] указывают на существование беспиг-ментной формы акральной меланомы. Образование часто принимают за подошвенную бородавку, подногтевую гематому и онихомикоз.

Опухоль растет медленно, от ее появления до постановки диагноза обычно проходит около 2,5 лет.

Особенностью акральной меланомы являются быстрый горизонтальный поверхностный рост и ранняя фаза вертикального роста [5].

Некоторые авторы указывают на отсутствие горизонтальной фазы роста, соответствующей первому и второму уровням инвазии, что объясняет трудности своевременной клинической диагностики [3].

Ладонно-подошвенная форма акральной меланомы

• в фазе радиального роста представляет собой медленно растущее коричневато-черное или синеватое пятно;

• в фазе вертикального роста на его фоне появляются папулы и узлы, может достигать больших размеров

Форма неправильная, границы чаще четкие, но могут быть и размытыми.

Локализация — ладони, подошвы, пальцы рук и ног.

Подногтевая форма акральной меланомы

Обычно поражаются большие пальцы рук и ног; опухоль возникает на ногтевом ложе и за 1-2 года распространяется' на матрикс ногтя, эпонихий и ногтевую пластинку.

В фазе вертикального роста появляются узлы, изъязвление, возможна деформация и разрушение ногтевой пластинки.

Цвет — темно-коричневый или черный; нередко окрашен весь ноготь. Узлы и папулы часто бывают беспиг-ментными. На беспигментную меланому обычно месяцами не обращают внимания.

Локализация — большие пальцы рук и ног.

Опухоль часто изъязвляется, в запущенном состоянии на ней появляются грибовидные разрастания.

Гистологический диагноз в фазе радиального роста нередко затруднен. В случае инцизионной биопсии размеры биоптата должны быть достаточными для изготовления множественных срезов. Характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация на границе дермы и эпидермиса. Крупные- отростчатые меланоциты располагаются вдоль базального слоя эпидермиса и нередко проникают в дерму по ходу протоков мерокриновых потовых желез, образуя большие гнезда. Атипичные меланоциты в дерме обычно имеют веретенообразную форму, поэтому акральная меланома гистологически напоминает дес-мопластическую меланому.

Патоморфологическое исследование выявляет характерные для акральной меланомы изменения, выражающиеся в преобладании внутриэпидермального типа роста, со значительной гипертрофией эпидермиса и своеобразным мелкопетлистым акантозом. Опухолевая ткань представлена эпителиоидноклеточными, веретено- и не-воклеточными элементами а также их сочетаниями.

Изучение опухолевой ткани по Вгез1о^у выявляет статистически значимое преобладание толщины осложненных метастазированием опухолей при одинаковых показателях уровня инвазии, что повышает информативность этого параметра.

При электронно-микроскопическом исследовании определяется неоднородность строения опухолевых клеток как отражение степени анаплазии, заключающейся в различиях ядерно-цитоплазматического соотношения, неравномерности распределения внутриклеточных структур, а также функциональной активности. В первичных

узлах акральной меланомы преобладают клетки округлой или полигональной формы с ровной поверхностью. На этом фоне поверхностный профиль отдельных клеток первичного очага отличается наличием своеобразных выпячиваний цитоплазмы обычно средних размеров.

Поверхность клеток в метастатических узлах, напротив, характеризуется обилием тонких, различной длины микроворсинок. Описанные клеточные субпопуляции располагаются группами, преимущественно вокруг сосудов независимо от клеточного состава акральной меланомы, причем обнаруживаются и в первичных очагах.

Отражением функциональной активности опухолевых клеток является синтез меланина, который накапливается в про- и меланосомах.

В клетках первичных узлов акральной меланомы выявляется большое количество меланосом на разных стадиях созревания с преобладанием начальных форм, которые содержат вещество электронно-низкой плотности, что отражает низкую степень функциональной активности опухолевых клеток.

В клетках метастатических опухолей отмечается более выраженный полиморфизм специфических структур вплоть до появления меланосом «бобовидной» формы, содержащих вещество как низкой, так и высокой электронной плотности, что особенно характерно для зрелых гигантских меланосом. Неоднородный характер меланосом в структуре опухолевой ткани первичных и метастатических узлов отражает ультраструктурный атипизм акральной меланомы как проявление нарастающей анаплазии клеток [3].

Основным и наиболее предпочтительным методом лечения акральной меланомы, особенно ранних стадий, сегодня является хирургический.

Меланома in situ

• Расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.

Толщина опухоли >1,0 мм.

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там где ее нет, — подлежащей мышцы.

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 2 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

• Для выявления регионарных метастазов надо проводить исследование «сторожевого» лимфоузла с помощью лимфосцинтиграфии.

• Профилактическую лимфаденэктомию проводят только в том случае, если в «сторожевом» лимфоузле найдены микрометастазы.

Толщина опухоли > 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там где ее нет, —

подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

• Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.

• Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при пальпируемых метастазах в лимфоузлы, но в отсутствий отдаленных метастазов.

При подногтевой форме акральной меланомы необходимо производить экзартикуляцию пальцев, иногда с частью плюсневых и пястных костей.

Ампутация конечности при акральной меланоме нецелесообразна. При начальных формах эта калечащая операция не оправдана, а при больших местно-распро-страненных опухолях не является гарантией от возникновения отдаленных метастазов.

Наиболее сложной проблемой пластики при акральной меланоме является закрытие раневых дефектов в зоне пятки и подошвенной поверхности стопы, где раны заживают длительно, вторичным натяжением с образованием грубых уродующих рубцов, что может приводить к нарушению функции конечности. В таких случаях следует прибегать к методу аутотрансплантации кожно-фасциальными, кожно-мышечными лоскутами с наложением сосудистых анастомозов посредством микрохирургической техники. Функция конечности при этом восстанавливается полностью и в короткие сроки.

Лечение метастазирующей акральной меланомы пока еще не дает удовлетворительных результатов. Лишь 10-25% больных реагируют на монохимиотерапию самыми активными препаратами (дакарбазин, цисплатин, ни-трозометилмочевина, винкаалкалоиды). Частота ремиссии при комбинированной химиотерапии находится в пределах 20-40%, в основном это частичные ремиссии, полные ремиссии редки, а продолжительность их невелика.

Результаты, полученные при использовании иммуномодуляторов, столь же неудовлетворительны.

В заключение необходимо отметить, что меланома относится к опухолям визуальной локализации и может быть диагностирована без применения какого-либо диагностического оборудования. До сих пор нельзя признать удовлетворительным диагностику меланомы, особенно с распознаванием ранних форм заболевания. Около 75% больных к моменту начала адекватного лечения имеют распространенный процесс, причем I уровень инвазии наблюдается в 1-2% случаев.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ. — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. 91 с.

2. Заридзе Д.Г., Мукерия А.Ф. Басиева Т.Х. и др. Роль некоторых эндогенных и экзогенных факторов в этиологии меланом кожи //Вопр. онкол. 1991. Т. 37. № 11. С. 1050-53.

3. Егоров М.В., Васин В.А., Конкина Е.А. Клинико-морфологи-ческая характеристика акральных меланом // Вестник Ивановской медицинской академии. 2001. Т. 6. № 3-4.

4. Плетнев С.Д., Островцев Л.Д., Королева Л.А. — Медицина, 1989. С. 526-547.

5. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи. — Минск: Беларусь, 2000.

6. Tan Е., Chua S.H., Ыт J. Т. Malignant melanoma seen in a tertiary dermatological center //Ann. Acad. Med. Singapore. 2001; Jul.; 30 (4): 414-8.

7. Fiedler H., Wozniak K.D., Taube K.M. Das akrolentiginose Me-lanom Wiss Beitr. M. Luter. Univ. Halle. Wittenberg, 1986; 92: 69.

8. BalchC.M., HougtonA.N., SoongS.J. etal. Cutaneus Melanoma 3rd ed. Qualiti Medical Pubishng, Inc. St. Louis, Missouri, 1998.

9. Fitzpatrick T.B., Johnson R. A., WolffK. etal. Clinical Dermatology 3rd ed., 1999.

10.Reed R.J. Acral Lentigenous Melanoma. New concept of Surgical Pathologi of the skin - New York, 1976; 89-90.

1 l.Ishihara K., Saida Т., Yamamoto A. Updated statistical data for malignant melanoma in Japan. Int. J. Clin. Oncol. 2001, Jun.; 6(3): 109-16.

Yl.Takahashi М., Seiji Macoto. Malignant melanoma: Adv. Decate Basel, 1983; 150-165.

14.Friedman R. J., Rigel D.S., KopfA. W. Earlly detection of malignant melanoma: the role of physician‘examination and self-exa-minathion of the skin - Cancer (Philad.), 1985. P. 130-51.

\5.Avril M.F., Cascinelli N., Cristofolini M. Clinical diagnosis of melanoma. W.H.O. Melanoma Programme Publications. Milano (Italy). 1994. № 3. 28 p.

Акрально-лентигинозная меланома

Акрально-лентигинозная меланома является редким подтипом меланомы, который в основном развивается на ладонях, подошвах и ногтях. Чаще всего это заболевание диагностируется у людей азиатского или африканского происхождения. Из-за долгого отсутствия симптомов к моменту постановки диагноза акральная меланома уже распространяется на другие части тела и имеет неблагоприятный прогноз.

Из-за сложности и функциональной важности области развития этого типа рака (руки и ноги) хирургическое лечение затруднено. Во время или после операции обязательно проводится реконструкция тканей. Новые методы лечения лентигинозной меланомы, такие как иммунотерапия и целевые препараты, используются в рамках клинических испытаний и назначаются пациентам с раком на стадии метастазирования.

Лентиго-меланома — что это?

Этот вид меланомы характеризуется продолжительным развитием злокачественных пигментных клеток (меланоцитов) внутри кожи и начинается как расширяющееся пятно. Пятно может быть амеланотическим (непигментированным, обычно красного цвета). Как и другие плоские формы этого рака кожи, акрально-лентигинозная меланома имеет ряд особенностей:

асимметричная форма;
неровные границы;
изменение цвета (чаще всего смесь коричневого и сине-серого, черного и красного цветов);
большой диаметр пятна (более 6 мм);
язвы и кровотечения;
быстрый рост.

Генетические мутации, которые приводят к развитию акральной меланомы, происходят по неизвестным причинам.

Диагностика акрально-лентигинозной меланомы

Основные диагностические тесты при подозрении на акрально-лентигинозную меланому – это дерматоскопия и биопсия. С помощью дерматоскопа врач изучает пораженную область в увеличенном виде и при характерных признаках назначает биопсию.

Первоначальное подтверждение диагноза может быть сделано с помощью небольшой клиновидной биопсии. Тонкие и глубокие клинообразные срезы очень хорошо заживают на красной коже. Если раковые клетки присутствуют, выполняется вторая более полная биопсия – хирург удаляет все новообразование с узким краем здоровой кожи (1 мм). Иногда после операции требует установка кожного трансплантата из другого участка тела пациента. При лентиго-меланоме 1 стадии прогноз является оптимистичным – болезнь излечима в 99% случаев.

Лечение акрально-лентигинозной меланомы

Первоначальное лечение заключается в полном удалении лентиго-меланомы с 2-3-миллиметровым краем нормальной ткани. Дальнейшая терапия (облучение, химиотерапия) зависит главным образом от толщины поражения.

Если близлежащие лимфатические узлы увеличены из-за распространения метастазов, они должны быть полностью удалены. Чтобы сократить объем операции, используется технология «сторожевого узла». Удаляется лимфатический узел, куда в первую очередь могут попасть раковые клетки. Если вырезанная ткань оказывается абсолютно нормальной, остальные лимфоузла сохраняются.

Если меланома распространилась на другие органы, назначается иммунотерапия с использованием препаратов «Ипилимумаб», «Пембролизумаб» и «Ниволумаб» и ингибиторы BRAF, такие как «Вемурафениб» и «Дабрафениб».

Акральная лентигинозная меланома

Доля акральной лентигинозной меланомы значительно варьируется в разных регионах мира. По нашим наблюдениям, акральная меланома встречается у 10,5% больных. Среди пациентов с акральной лентигинозной меланомой преобладают женщины (76%) среднего возраста (48,3 года). Опухоли чаще локализуются в области стоп (74%), из них 22% составляют подногтевые меланомы. В подавляющем большинстве случаев акральная меланома развивается de novo. Обычно ошибки в диагностике меланомы имеют место именно при акральных лентигинозных меланомах. При подногтевых локализациях меланомы частота врачебных ошибок достигает 25–60%. Систематический анализ причин позднего выявления меланомы кожи, в том числе ее акральных форм, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, обсуждение подобных ошибок на совместных с онкологами междисциплинарных конференциях и заседаниях научно-практических обществ призваны способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: меланома кожи, диагностика, области стоп, микоз, паронихия, гематома

Рис. 2. Больная В., 58 лет: акральная меланома (клиническое (А) и дерматоскопическое (Б) изображение)

Рис. 3. Больная Р., 57 лет: беспигментная меланома на фоне невуса кожи стопы (клиническое (А) и дерматоскопическое (Б) изображение)

Рис. 4. Больная В., 61 год: акральная лентигинозная меланома (клиническое (А) и дерматоскопическое (Б) изображение)

Рис. 5. Больная Ф., 62 года: подногтевая меланома (клиническое (А) и дерматоскопическое (Б) изображение)

Рис. 6. Больная Ж., 48 лет: ранняя акральная лентигинозная меланома кожи стопы, максимальный линейный размер – 4 мм, стадия IА (дерматоскопическое изображение)

В 1976 г. R.J. Reed впервые описал акральную лентигинозную меланому и отметил ее более высокую распространенность среди чернокожих [1]. Доля акральной лентигинозной меланомы значительно варьируется в разных регионах мира, даже с учетом различий дизайна сбора информации в ряде последних исследований.

В крупном американском популяционном исследовании [2] установлено, что в структуре общей онкологической заболеваемости на долю акральной меланомы приходится 2–3%, пяти- и десятилетняя выживаемость достигает 80,3 и 67,5% соответственно (для сравнения: при меланоме в целом – 91,3 и 87,5% соответственно).

В структуре заболевших на территории центральной и северо-восточной частей Бразилии с 2000 по 2010 г. доля акральной лентигинозной меланомы составляла 10,6% [3].

По данным британских исследователей [4], встречаемость акральной лентигинозной меланомы не зависит от степени инсоляции, заболевание одинаково распространено среди представителей светлокожей и темнокожей субпопуляции.

Согласно результатам китайского исследования [5], среди пациентов, обратившихся в 2006–2010 гг. в Пекинский онкологический центр по поводу меланомы, 41,8% имели акральную лентигинозную меланому.

Данные о распространенности меланомы кожи согласуются с результатами других азиатских исследований [5–7], но отличаются по эндемичным районам, в которых на долю акральной лентигинозной меланомы приходится 2–3% [8, 9].

Показатель распространенности акральной лентигинозной меланомы в Турции (13,2%) превышает аналогичные показатели в западных странах [10].

По нашим наблюдениям [11], акральная меланома встречается у 10,5% больных. Среди них преобладают женщины (76%) среднего возраста (48,3 года). Опухоли чаще локализуются в области стоп (74%) (рис. 1–3), из них 22% составляют подногтевые меланомы (рис. 4), и в большинстве случаев развиваются de novo [4, 12, 13].

Чаще ошибки в диагностике меланомы имеют место именно при акральной лентигинозной меланоме, причем при подногтевых локализациях меланомы частота врачебных ошибок составляет 25–60% (рис. 4) [11, 14].

И.В. Селюжицкий и соавт. [14] в течение 15 лет наблюдали за 18 пациентами с подногтевой меланомой (2,5% всех больных меланомой кожи). Во всех случаях отмечалось поражение первого пальца кистей и стоп, последних в два раза чаще. При этом предшествующая механическая травма далеко не во всех случаях служила провоцирующим фактором развития меланомы. Сроки от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в онкологическое лечебное учреждение составили от двух месяцев до пяти лет, чаще один-два года. До госпитализации больные, находившиеся под наблюдением дерматовенерологов и хирургов, получали лечение в амбулаторных условиях, где кроме лечения по поводу предполагаемого микоза, паронихии, вросшего ногтя, панариция, подногтевой гематомы проводилась антимикробная или антимикотическая терапия. После безуспешной консервативной терапии у 14 больных была удалена ногтевая пластинка без последующего гистологического исследования тканей ногтевого ложа. При этом у троих пациентов эта операция была выполнена в педикюрном кабинете. В большинстве случаев больные были направлены к онкологу с запущенной клинической картиной, четверо из них по поводу увеличения регионарных лимфатических узлов.

Подногтевая меланома на начальных этапах развития обычно проявляется подногтевым пятном темного цвета либо продольными полосами коричневого или темно-синего цвета. Далее по ходу полос на ногтевой пластинке появляются трещины с ее последующим разрушением вплоть до полного отторжения, быстрым ростом грануляций на ее месте, иногда грибовидной формы, синевато-черного цвета с инфильтрацией подлежащих и окружающих тканей (рис. 5). Наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.

Г.Т. Кудрявцева и соавт. [12] наблюдали за 13 пациентами с подногтевой меланомой. У десяти из них к началу лечения отмечалась развернутая стадия заболевания, в анамнезе – один-два ошибочных диагноза и ни одного морфологического исследования.

По мнению других авторов [15], подногтевые варианты в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Согласно полученным результатам, во всех случаях подногтевой меланомы имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76% – экзофитные, бугристые разрастания. В каждом втором случае поражения носили амеланотический характер.

По данным Т.Н. Борисовой и Г.Т. Кудрявцевой [16], наблюдавших за 58 больными меланомой кожи акральных локализаций, период от момента ощутимого прогрессирования изменений до начала специфического лечения в среднем составил 2,5 года. Около 70% больных получали лечение, назначенное дерматологами и хирургами, по поводу различных диагнозов (панариций, мозоль, подногтевая или субэпидермальная гематома, микоз). У восьми (14%) пациентов поражение носило амеланотический характер, что еще больше затрудняло клиническую диагностику. Практически у всех больных акральная лентигинозная меланома развивалась de novo, лишь у одного пациента на протяжении более чем 20 лет имела место меланонихия.

Послеоперационное гистологическое исследование показало наличие тонкой (менее 1 мм) меланомы только в пяти (9%) случаях – стадия IА. В 14% случаев наблюдалась стадия IB (рис. 6). У 50,6% больных меланома кожи диагностирована на стадии II, у 21% – на стадии III.

Причиной ошибок в диагностике акральной лентигинозной меланомы и последующей неадекватной тактики лечения может быть сочетание акральной лентигинозной меланомы с другими заболеваниями кожи в области стоп [11, 13]. Поэтому дерматологи, сосредоточиваясь на более привычной для них патологии кожи (очаговом гиперкератозе, микозе стоп, онихомикозе, хронической гиперкератотической экземе, кератодермии), не придают значения пигментным новообразованиям.

Нередко (до 25,0% случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральную лентигинозную меланому ошибочно принимают за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, обычно возникающее именно на акральных участках, после травмы на клинически неизмененной коже в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет и приобрести фиолетово-синий и даже темно-коричневый оттенок (рис. 7).

Кровоточивость новообразования, формирование на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и появление признаков воспаления объективно затрудняют визуальную дифференциальную диагностику. В отсутствие надежных дифференциально-диагностических клинических критериев единственно правильным тактическим решением врача, не владеющего методом дерматоскопии, является направление больного к дерматовенерологу для проведения дерматоскопического исследования, затем к онкологу в онкологическое учреждение, где в зависимости от конкретной клинической ситуации будет проведено дополнительное диагностическое обследование с целью верификации диагноза.

Систематический анализ причин позднего выявления меланомы кожи, в том числе ее акральных форм, клинических и тактических ошибок врачей неонкологического профиля, их обсуждение на совместных с онкологами междисциплинарных и/или научно-практических конференциях будут способствовать формированию онкологической настороженности и более ранней диагностике злокачественных опухолей кожи.

Виды меланомы

Самый большой процент заболеваемости меланомой — в странах с повышенной солнечной активностью и белокожим населением. К таким странам относится и Израиль, поэтому опыт израильских врачей в диагностике и лечении этого тяжелого заболевания так значим — самые современные методы исследования, диагностики, классификации и методов лечения основаны именно на нем

Кожная меланома

Наиболее распространенный вид — пораженные меланомой кожные покровы, поэтому так часто встречается ошибочное мнение, будто это заболевание именно кожи. Различают четыре формы кожной меланомы.

Поверхностно распространяющаяся Около 75% случаев заболевания в целом — это поверхностно распространяющаяся меланома, которая получила свое название из-за горизонтального разрастания. Изначально она выглядит как чуть выпуклое пятно с неровными краями, которое может иметь разный цвет — от бледно-коричневого до почти черного. Стадия радиального роста при прогрессировании онкологического процесса переходит в инвазивную — происходит опухолевая инфильтрация подлежащих тканей, злокачественное образование начитает расти вертикально. Узловая От 15 до 20% случаев заболевания — это узловая меланома. Такая форма заболевания более агрессивна, чем поверхностно распространяемая, и развивается намного быстрее. Нодулярные (узловые) опухоли изначально имеют вид темно-синей или черной плотной бляшки, чуть выступающей над поверхностью кожи. Опухоль может возникнуть на чистой коже, на фоне родинки или пигментного пятна, на уже имеющейся поверхностной меланоме. Она интенсивно увеличивается в размере и растет вглубь, вертикально. Лентиго Около 5% всех случаев меланомы началось с появления лентиго — небольшого плоского светло-коричневого пятна на коже, напоминающего крупную веснушку. Злокачественное лентиго — образование на поверхностных слоях кожи, чаще всего обнаруживается у лиц пожилого возраста — после 55 лет. Акральная Не более 2–4% случаев заболевания у светлокожих пациентов и около 60% у темнокожих — акролентигинозная меланома. Это опухоль в виде темного пятна с неровными, волнистыми краями на ступнях, ладонях, под ногтями. Пятно увеличивается в размерах радиально, опухоль распространяется в верхних слоях дермы.

Прогрессию кожной меланомы определяют согласно концепции горизонтального и вертикального роста. Радиальный, или горизонтальный рост — распространение опухоли в толще эпидермиса, часто бывает лишь первой фазой заболевания, которая может длиться годами без каких-либо признаков метастазирования или глубокой инвазии. Когда наступает вторая фаза, меланома начинает расти вертикально — злокачественное образование распространяется не только в ретикулярном слое дермы, но и в подкожной клетчатке. Но только половина из четырех форм кожной меланомы имеют две фазы развития — поверхностно распространяющаяся и злокачественное лентиго. Узловая меланома изначально растет вертикально, а акральная прогрессирует только горизонтально.

Узловая (Нодулярная) меланома

На этой картинке показан общий вид пигментированного кожного образования, которое было определено как нодулярная (узловая) меланома. Обратите внимание на темный красно- коричневый цвет этого образования и на его узловатую текстуру, выступающую над поверхностью кожи! Кроме того, здесь имеются аморфные границы неправильной формы. Все указанные признаки являются подозрительными.

Общие и гистопатологические характеристики нодулярной меланомы

Отсутствие заметного вертикального роста
Чаще всего проявляется в возрасте старше 50 лет.
Нодулярные меланомы составляют 15-30% от общего числа меланоматозных поражений.
В большинстве случаев они располагаются на теле пациента, реже на голове, шее и прочих участках.
У мужчин нодулярные меланомы наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин.
Внешне эти образования выглядят как синие, черные или (чаще всего) красные узелки, которые растут довольно быстро.
Часто эти узловые структуры изъязвлены.
В отдельных случаях эти образования не содержат меланина.
Как правило, отсутствует распространение пигмента в окружающие участки кожи.

Акральная лентигинозная меланома стоп

Здесь приведено изображение подошвенной части левой стопы пациента, включая пораженный участок кожи, который впоследствии был диагностирован как акральная лентигинозная меланома (acral lentiginous melanoma, ALM). Обратите внимание на неоднородность этого пигментного пятна и тенденцию к образованию узелков, а также тот факт, что оно находится на подошве – все эти характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Акральная лентигинозная меланома пальцев

На данном снимке тыльной стороны пальцев левой руки пациента видны пигментные поражения ногтевой пластины большого и среднего пальцев – известные как знаки Хатчинсона. Позднее эти поражения также были диагностированы как акральная лентигинозная меланома ( ALM). Подобные характеристики должны вызвать подозрения относительно природы этого образования.

Типичные признаки ALM

ALM наиболее часто встречается в возрасте от 60 до 70 лет;
эта патология проявляется, в основном, на стопах и пальцах ног, в меньшей степени – на руках; кроме того, встречаются поражения слизистых оболочек;
ALM составляет 5 — 10% всех злокачественных меланом в мировой популяции, однако среди чернокожих пациентов доля ALM доходит до70%, а среди азиатов – до 45% всех злокачественных меланом;
ALM начинается как пятно неоднородной структуры, которое затем превращается в бляшку и, наконец, в узелок (nodule);
меланомы, локализованные под ногтем (1 — 3% всех злокачественных меланом); как правило, являются ALM; при подозрении на подногтевую ALM важным диагностическим признаком является симптом Хатчинсона (Hutchinson’s sign), т.е. коричневое обесцвечивание кутикулы ногтя;
одним из ранних признаков ALM могут быть коричневые прожилки (Melanonychia striata) в ногтевом ложе;
во многих случаях ранняя диагностика ALM затруднена.

Акральная лентигинозная меланома рук

На фотографии — дорсальная поверхность рук пациента с диагнозом акрально-лентигинозной меланомы (АЛМ). Видно, что на коже обеих рук и запястий имеютсядепигментированные участки. На характер заболевания в первую очередь указываютлокализация пятен и их неравномерная окраска.

Что еще нужно знать об акрально-лентигинозной меланоме рук?

АЛМ наиболее часто встречается у пациентов 60-70 лет.
Очаги поражения чаще выявляются на стопах и пальцах ног, реже — на руках или слизистых оболочках.
На акрально-лентигинозную меланому приходится 5-10% от всех случаев меланом, нопримерно 70% — от всех случаев заболевания у негров и 45% — от всех случаев заболевания у азиатов.
На первичных этапах АЛМ выглядит как плоское пятно, затем формирует бляшку и, наконец, узелок.
Подногтевые меланомы (subungual melanomas), составляющие 1-3% от всех случаевмеланом, обычно являются акрально-лентигинозными. Подтверждением диагноза утаких пациентов служит признак Хатчинсона (т. е. коричневое окрашивание кутикулы).
Продольная меланонихия (melanonchia striata, или коричневые полосы на ногтевомложе) может быть первым признаком акрально-лентигинозной меланомы.
Первичные признаки заболевания зачастую упускаются.

Поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM)

На этой фотографии представлено кожное пигментированное образование, которое было диагностировано как поверхностно-распространяющаяся меланома (SSMM). Обратите внимание на бугристую поверхность, неровные края и неравномерную окраску пятна — все это признаки, которые должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об SSMM?

На долю поверхностно-распространяющихся меланом приходится 60-70% всех случаев заболевания.
Опухоль может возникать на любом участке тела, однако у мужчин чаще диагностируется на туловище, у женщин — на ногах.
Заболеванию подвержены в основном люди от 30 до 50 лет.
SSMM характеризуются продолжительным радиальным ростом.
Отличительный гистологический признак SSMM — зернистая пигментация. Атипичные меланоциты — крупные, с обильной цитоплазмой, обнаруживаются во всех слоях эпидермиса.
В верхних участках дермы обычно выражен солнечный эластоз (дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, вследствие которой кожа обретает обвисший, морщинистый вид).
Коричнево-черные макулы, из которых состоит образование, в конечном итоге трансформируются в узелки.
Примерно треть поверхностно-распространяющихся меланом развиваются из ранее существовавших невусов (родинок).
Основное лечение — хирургическое. При наличии метастазов проводится химио- или лучевая терапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. Средний уровень смертности от SSMM составляет 30%.

Меланома глаза

Третий вид меланомы встречается реже остальных, но он наиболее злокачественный и быстро прогрессирующий. Опухоль развивается на сосудистой оболочке глаза, она может быть плоскостной или узелковой. Сопровождается резкой потерей зрения, ощущением дискомфорта в области глаза, может наблюдаться кровотечение на пораженном участке.

Злокачественная меланома глаза LMM

На этой фотографии видно поражение кожи вокруг правого глаза пациента, которому был поставлен диагноз меланома типа злокачественного лентиго (LMM). Область поражения обведена пурпурным маркером — таким образом врач перед операцией обозначил ткани, которые подлежат удалению. Обращают на себя внимание неровные края, неравномерная окраска и большой диаметр пятна. До подтверждения диагноза эти характеристика должны вызвать подозрения по поводу характера заболевания.

Что нужно знать об LMM?

Злокачественное лентиго представляет собой форму меланомы in-situ.
LMM составляет примерно 10-15% все случаев злокачественных меланом.
Данный тип меланом чаще всего развивается после 70 лет.
Наиболее часто LMM поражает открытые участки тела, особенно лицо.
Лентиго-меланома отличается продолжительной фазой радиального роста (т. е. долгое время распространяется по поверхности и только потом вглубь кожи).
Область поражения состоит их коричнево-черных неправильной формы макул, которые без лечения трансформируются в узелки.
Злокачественные лентиго лечатся так же, как и обычные меланомы (операция плюс химио- или лучевая терапия при наличии метастазов).
Прогноз зависит от стадии онкологического процесса. В фазе радиального роста выживаемость пациентов составляет 100%, в фазе вертикального (распространение вглубь кожи) — 15-20%

Меланома слизистой

Второй вид меланомы — не более 1% всех случаев заболевания. Это опухоль на слизистой оболочке полостных органов — в полости рта и носа, во влагалище и мочевом тракте, в пищеводе и прямой кишке. Встречается одинаково часто среди мужчин и женщин, преимущественно у лиц пожилого возраста.

Злокачественная меланома губы LMM

Здесь показано кожное патологическое образование в средней части верхней губы пациента. Согласно гистологическому диагнозу, это злокачественная меланома, вариант lentigo maligna (LMM). Обратите внимание на крайне неравномерную пограничную линию и неоднородную окраску этой опухоли. Даже по предварительной оценке такие признаки должны вызывать подозрение.

Общие и гистопатологические характеристики злокачественной меланомы губы LMM

lentigo maligna представляет собой меланому in-situ;
LMM составляет около 10-15% от всех диагностированных меланом;
эта форма меланомы проявляется чаще всего в возрасте старше 60 лет;
LMM развивается на открытых солнцу участках тела, особенно, на лице;
данный вид меланомы характеризуется наиболее продолжительной фазой радиального роста;
типичным для LMM является черно-коричневое пятно неправильной формы, которое (при отсутствии лечения) превращается в узел.

Стадии развития меланомы

Фазы развития меланомы служат основой для прогнозирования заболевания: рост опухоли вертикально часто сопровождается метастазированием, да и классификация стадий развития заболеваний основывается на этом.

0 стадия Insitu Ι стадия Злокачественная опухоль находится в границах первичного очага, иногда имеет изъязвленную поверхность, толщина бляшки не больше 2 мм. ΙΙ стадия Злокачественная опухоль все так же в границах первичного очага и региональные лимфоузлы в неизмененном состоянии, но толщина бляшки уже от 2 до 4 мм, и на поверхности есть изъязвления. ΙΙΙ стадия В онкологический процесс вовлекаются лимфоузлы. ΙV стадия Появились метастазы, поражены жизненно важные органы.

Меланома на коже может выглядеть обычным пятнышком, сигнал тревоги — изменения. Образование, кажущееся невзрачным пигментным пятном, начинает увеличиваться, меняет очертания, цвет, — все это повод немедленно обратиться к врачу. Любые подозрительные участки кожи, которые начали менять цвет или фактуру, должен осмотреть специалист.

Солнце ни при чем. Что такое акральная меланома?

Ультрафиолетовые лучи вызывают опасение врачей из-за рисков развития рака кожи. Меланома считается одним из самых агрессивных онкозаболеваний, которое быстро развивается.

Однако есть и вид меланомы, который не зависит от ультрафиолета — речь идет про акральную меланому.

В чем суть патологии?

«Акральная лентигинозная меланома — злокачественная опухоль, которая развивается на ладонях, стопах, в ногтевом ложе — там, где нет волосяных фолликулов. В отличие от обычной меланомы, акральная практически не связана с ультрафиолетовым излучением», — рассказывает Эльхан Ибрагимов, врач-онколог многопрофильного онкоцентра.

Акральная меланома, говорит онколог Ибрагимов, не самое распространённое онкологическое заболевание — в среднем, она встречается в 8% случаев среди всех меланом.

Заболевают чаще мужчины, чем женщины. При этом больший процент заболевших — среди людей с темным цветом кожи, чем белокожих. Средний возраст пациентов — 55+ лет.

Самый распространенный вариант

Как отмечает Эльхан Ибрагимов, из всех разновидностей акральных меланом наиболее распространена подногтевая форма. "Она развивается из матрицы ногтя, выглядит как темное пятно, чаще широкая темная полоса под ногтем. Интенсивность окраса может быть от темно-коричневого до едва различимого светлого оттенка. Если меланома проявляется в виде полосы, она может быть как единой, так и иметь разрывы«,- поясняет онколог Ибрагимов.

Почему появляется?

Причины образования акральной меланомы мало чем отличаются от любого другого вида злокачественной опухоли, подчеркивает специалист. В их числе он выделяет следующие пункты:

наследственность,
неблагоприятные факторы окружающей среды,
частые травмы ногтевой пластины,
и даже курение, так как оно способствует общему канцерогенезу организма.

Кто в зоне риска?

«Наиболее подвержены образованию акральной меланомы люди с диспластическими невусами на коже. Это родинки неправильной формы, с неровными краями и неравномерным окрасом. Практически всегда диспластические невусы имеют увеличенный размер — больше 0,7 см в диаметре», — рассказывает Эльхан Ибрагимов.

На более ранней стадии акральная меланома может существовать в виде темного пятна или полосы, затем опухоль увеличивается в толщину, позже на пораженном участке может образоваться язва, предупреждает специалист. «В случае с подногтевой меланомой опухоль приподнимает ногтевую пластину и приводит к ее разрушению. Иногда в стадии роста опухоль может вызывать боль или неприятные ощущения при прикосновении, а также менять окрас на более интенсивный вплоть до практически черного», — говорит онколог Ибрагимов.

Подногтевая форма примерно на 30% чаще развивается на пальцах рук, чем ног. Как правило, опухоль чаще всего поражает большой палец, совсем редко она встречается на мизинцах, отмечает специалист.

С чем можно спутать?

«Акральную подногтевую меланому часто путают с подногтевой гематомой, которая очень похожа по внешнему виду, но не представляет никакой опасности для организма», — говорит Эльхан Ибрагимов.

Основные отличия подногтевой гематомы от злокачественной опухоли следующие:

Может быть локализована сразу на нескольких пальцах разных конечностей. Как правило, подногтевая гематома возникает на месте травмы, например, от ношения неудобной обуви. В первые пару дней после травмы ногтевая пластина может болеть, но потом какие-либо неприятные ощущения проходят, и на поверхности ногтя остается лишь окрашенный участок, который срастает по мере роста ногтя. Например, гематома может быть сразу на двух больших пальцах ног. Меланома же располагается только в одном месте.
Отсутствует переход пигмента на кожу вокруг ногтя. Меланома практически всегда окрашивает не только сам ноготь, но и кожу, и кутикулу вокруг него.
Отсутствие изменений в месте травмы в течение нескольких месяцев. Например, если речь идет о подногтевой меланоме, буквально за пару месяцев после появления пигментации опухоль приподнимается и начинает разрушать ноготь.

Также подногтевую меланому по внешнему виду можно спутать с грибком ногтей, если он протекает с ярко выраженной пигментацией и кровоизлияниями, отмечает онколог.

«В любом случае, если вы заметили темные пятна на коже ладоней, стоп, изменение окраса ногтевой пластины, стоит проконсультироваться с врачом, это может быть как не связанное с онкологией заболевание, так и акральная меланома», — резюмирует Эльхан Ибрагимов.

Читайте также: