Мембранозная нефропатия

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия)
характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков,
связанным с диффузным субэпителиальным отложением иммунных
комплексов, расщеплением и удвоением ГБМ.
Мембранозная нефропатия (МН), являясь наиболее частой причиной НС у
взрослых, у детей встречается редко и составляет 1-2% от числа пациентов с
НС. Однако описаны случаи МН даже у новорожденных. МН может быть
первичной (идиопатической) либо вторичной по отношению к
аутоиммунным (СКВ), инфекционным (гепатиты В и С), опухолевым
(нейробластома, опухоль Вильмса) заболеваниям, воздействию отдельных
препаратов.
Среди причин идиопатического НС при проведении биопсии почки МН
чаще встречается у взрослых (33%), а именно – у лиц старше 60 лет (39%), в
то время как у детей – всего у 10%. Примерно 80% случаев МН у взрослых –
первичные, 20% - вторичные, развившиеся вследствие СКВ, вирусного
гепатита В, применения препаратов золота, бисфосфонатов, на фоне
опухолевых препаратов. В детском возрасте МН чаще развивается
вследствие вторичных причин, а идиопатическая МН – редкая причина НС.
Большинство заболевших МН взрослых – мужчины, в то время как у детей
такое разделение нехарактерно. Заболевание возникает во всех этнических
группах. Диагноз ставится мофрологически.

3. Патоморфология

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Гистологические изменения при МН
свидетельствуют о главенствующей роли
иммунных комплексов, расположенных
субэпителиально (между ГБМ и
подоцитами). Субэпителиальные
(эпимембранозные иммунные депозиты
не приводят к воспалению или
привлечению циркулирующих
лейкоцитов (нефрит), а в большей
степени вызывает комплемент-зависимое
повреждение подоцитов и нефротический
синдром. Таким образом, при МН
происходит утолщение ГБМ без
пролиферации клеток. Различаются
четыре стадии эволюции МН: стадия I с
мелкими субэпителиальными депозитами
(светло-серые), стадия II с шипиками,
стадия III с новообразованной ГБМ
вокруг депозитов и стадия IV с
неравномерным утолщением ГБМ и
растворением депозитов.

В I стадии клубочки по СМ часто выглядят нормально. Большое увеличение
в лучшем случае может выявить слегка утолщенные периферические ГБМ,
покрытые крупными, гипертрофированными, базофильными подоцитами.
При тангенциальных срезах ГБМ при окраске серебром можно увидеть
множественные пустоты (соответствующие неокрашенным иммунным
комплексам).
Во II стадии ГБМ слегка утолщена. Окраска серебром выявляет типичные
шипики — гребневидные лучистые выросты с наружной поверхности ГБМ.
Шипики состоят из материала новообразованной между протеиновыми
депозитами ГБМ. В зависимости от размеров протеиновых депозитов
шипики различаются по размеру.
В III стадии протеиновые (электронно-плотные) депозиты полностью
покрываются новообразованной ГБМ и полностью располагаются внутри
нее. Вся ГБМ заметно утолщена, но изначальная ГБМ часто тоньше из-за
продолжающейся деградации изнутри

• У большинства больных основные симптомы мембранозного
гломерулонефрита (мембранозной нефропатии)- это нефротический
синдром, реже протеинурия без нефротического синдрома. У 25-40%
больных возможна микрогематурия. Макрогематурия и гипертензия в начале
заболевания наблюдаются редко, в дальнейшем гипертензия развивается у
20-50% больных. Содержание сывороточного комплемента почти всегда в
норме, редко снижено (например, в случаях, этиологически связанных с
вирусным гепатитом В или с системной красной волчанкой).
При этом типе нефрита часто (у 30-35% больных) удаётся установить связь с
известными антигенами - HBV, опухолевыми, лекарственными.
В связи с этим в клинической практике следует особенно тщательно
обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного
выявления в первую очередь опухоли (особенно лёгких, почек),
инфицирования вирусами гепатита и др.

8. Причины мембранозной нефропатии

ПРИЧИНЫ МЕМБРАНОЗНОЙ
НЕФРОПАТИИ
Инфекции
Опухоли
Лекарственные средства
Гепатит В, С
Малярия
Туберкулёз
Шистосомоз
Филяриоз
Сифилис
Эхинококкоз
Рак почки, лёгких,
кишечника
Лимфомы
Хронический
лимфолейкоз
D-пеницилламин
Препараты золота
Каптоприл
НПВС

9. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение патологии. В зависимости от характера заболевания назначают
следующие типы лечение от мембранозной нефропатии. Идиопатическую
мембранную нефропатию, если она протекает без выраженных симптомов,
обычно не лечат. Однако, работа почек все же остается под периодическим
контролем.
Если болезнь протекает с повышенным выделением белка в мочу, то
пациенту назначают мочегонные препараты. В этом случае полное
выздоровление больного наступает через 3-4 года.

Вторичные нефропатии

Это специфическое поражение обеих почек у людей, страдающих сахарным диабетом, которое при отсутствии строгой растительной лечебной диеты приводит к инвалидизации пациентов и к сокращению продолжительности их жизни. Это диабетическое осложнение является наиболее тяжелым и опасным, по сравнению с другими, встречающимися при основном заболевании.

Причины возникновения:

токсическое (повреждающее) воздействие избытка глюкозы в крови на почки;
повышение давления в почечных сосудах (развивается вследствие нарушения регуляции сосудов нервными окончаниями на фоне сахарного диабета);
генетическая предрасположенность (индивидуальная склонность, обусловленная определенным набором генов) к поражению почек на фоне сахарного диабета.

Диагностика:

Лечение:

Диета с ограничением соли, белка, углеводов.
Препараты для лечения артериальной гипертензии (повышенного кровяного давления).
Мочегонные препараты (при почечной недостаточности).
Гемодиализ (метод очищения крови от продуктов азотистого обмена с помощью специальных аппаратов) – при развитии почечной недостаточности.
Трансплантация почек – при неэффективности вышеперечисленных методов лечения и развитии почечной недостаточности.

Токсическая нефропатия

Возникает вследствие отравления, когда поражение токсинами и продуктами биологического распада приводит к нарушению почечных функций. Вредные вещества попадают в организм извне или могут возникать из-за болезни.

Причины возникновения:

употребление в пищу ядовитых грибов;
отравление химическими веществами, солями тяжелых металлов (ртуть, медь, кадмий);
воздействие радиоактивных веществ (соли урана);
прием внутрь органических ядов (уксусная кислота, тетрахлорметан); отравление суррогатами алкоголя;
длительное использование лекарственных средств способствующих отравлению организма (антибиотики, антимикробные препараты);
переливание крови несовместимой по группе или резус-фактору;
тяжелые травмы или ожоги, когда происходит массивное разрушение тканей с попаданием продуктов распада в кровь;
проникновение микробов, приводящих к заражению и септическому состоянию, в кровь.

Диагностика:

общеклинические анализы мочи и крови;
специальное исследование для выявления причинного фактора при отравлении;
оценка функцио

Лечение:

Основной фактор в лечении токсической нефропатии – быстрое выведение из организма нефротоксических ядов. Все экстренные мероприятия должны проводиться быстро.
Любой из нефротоксических факторов может привести к опасным и угрожающим жизни состояниям. Если возникло поражение почек, то крайне важно своевременно обращаться к врачу за помощью.

Мембранозная нефропатия

Это поражение гломерул почки, обусловленное отложением иммунных комплексов на мембранах. Мембранозная нефропатия может привести к развитию почечной недостаточности. Подвержены этому заболеванию, в основном, взрослые люди, но исключение составляют дети, перенесшие гепатит В.

Причины возникновения:

Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Отложения иммунных комплексов указывают на участие иммунных механизмов.
Вторичная мембранозная нефропатия (на ее долю приходится около трети случаев) развивается при таких заболеваниях, как СКВ , гепатит В , злокачественные новообразования , кроме того, ее вызывают препараты золота и пеницилламин.

Диагностика:

Лечение:

Назначение лечения происходит, исходя из лабораторных исследований и проявленных симптомов.

Подагрическая нефропатия

Определяет поражение почечной ткани при подагре, когда наблюдается скопление солей мочевой кислоты в виде кристаллов в различных органах и тканях. Заболеванию в большей части подвержены мужчины, причем у половины из них развивается дисфункция почек.

Причины возникновения:

В основе патологии лежит повышенная выработка мочекислых солей и их замедленный вывод из организма. В результате концентрация мочевой кислоты в крови повышается, в почках начинают скапливаться ураты, что и провоцирует развитие уратного нефролитиаза, когда в чашечно-лоханочных структурах образуются камни.

Диагностика:

Уратный нефролитиаз можно выявить только при помощи ультразвукового исследования. Интересно, что эти камни нельзя увидеть на рентгеновском снимке. В сочетании с повышением уровня мочевой кислоты в крови и характерным изменением суставов можно с уверенностью говорить о подагрической нефропатии.
Для интерстициального нефрита характерен мочевой синдром с повышением артериального давления. В общем анализе мочи обнаруживается белок (до 2г/л в сутки) и небольшое количество эритроцитов, но цвет жидкости не изменен.
При развитии острой мочекислой нефропатии значительно снижается суточный диурез. При этом повышается плотность мочи, резко увеличивается количество эритроцитов. Также важно определить уровень мочевой кислоты в крови. Именно эти лабораторные данные могут подтвердить или опровергнуть диагноз подагрической нефропатии.

Лечение:

Рациональное питание с исключением продуктов, содержащих пурины, ограничение употребления мяса, рыбы, бобовых, салата, щавеля, снижение общей калорийности пищи, запрещение алкогольных напитков. При хронической почечной недостаточности — диета, соответствующая выраженности почечной недостаточности.

Дисметаболическая нефропатия

Образование кристаллических отложений в моче на фоне нарушения обменных процессов ведет не только к функциональным, но и к структурным изменениям в почках.

Почему пациенты обращаются именно в нашу клинику?

Всё в одном месте Можете получить консультация любого специалиста в одном месте, а значит экономите своё время.

Инновации Многие инновационные проекты без преувеличения можно причислить к технологиям будущего. Постоянно разрабатываются новейшие технологии диагностики и лечения, и прогресс не останавливается ни на минуту.

Современное оборудование Мы достигли высокого уровня развития, в том числе за счет хорошей технической оснащенности клиники. Без использования высоких технологий сейчас не обходится ни одна хирургическая операция.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия – это заболевание, при котором маленькие кровеносные сосуды в почках (клубочки), которые фильтруют кровь от шлаков, воспаляются и утолщаются. В результате белок из пораженных кровеносных сосудов выделяется в мочу (протеинурия). У многих людей в результате потери этих белков в конечном итоге появляются признаки и симптомы, известные как нефротический синдром.

Легкая форма заболевания зачастую проходит сама по себе, без лечения (ремиссия). По мере увеличения уровня белка, выделяемого в мочу, растет и риск долгосрочного поражения. У многих (вплоть до 40 процентов) пациентов заболевание в конечном итоге вызывает почечную недостаточность. Хотя заболевание неизлечимо, для замедления прогрессирования болезни существуют особые виды лечения.

Симтпомы

Мембранозная нефропатия обычно развивается постепенно, поэтому больные часто не замечают, что что-то не в порядке. По мере потери все большего количества белка из крови у больного могут наблюдаться отеки ног и лодыжек, а также набор веса из-за избыточной жидкости. В некоторых случаях отеки наблюдаются с самого начала болезни. У большинства больных тяжелые симптомы не появляются до тех пор, пока заболевание почек не начнет прогрессировать. К признакам и симптомам относятся:

Отек ног и лодыжек
Набор веса
Усталость
Плохой аппетит
Нарушения сна
Учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время
Тромбоз
Инфекции
Пенистая моча

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

Необходимо обратиться к врачу при наличии крови в моче, отекании ног и лодыжек, а также увеличении кровяного давления.

Осложнения

Высокий уровень холестерина. У больных мембранозной нефропатией зачастую наблюдается высокий уровень холестерина и триглицеридов, что значительно увеличивает риск развития заболеваний сердца.
Кровяные тромбы. У больных мембранозной нефропатией выделение белка из крови в мочу означает потерю белка, который способствует предотвращению тромбоза. Поэтому они предрасположены к развитию тромбоза и подвергаются риску образования тромбов в глубоких венах и закупориванию кровотока.
Повышенное артериальное давление. Накопление шлаков в кровотоке (уремия) и задержка солей может привести к повышению кровяного давления.
Инфекции. По причине выделения в мочу белков, которые защищают организм от инфекций, повышается риск развития инфекций.
Нефротический синдром. Это группа клинических проявлений и симптомов, которые могут возникать при заболеваниях, отрицательно сказывающихся на способности клубочков к фильтрованию. Для нефротического синдрома характерны высокий уровень белка в моче, низкий уровень белка в крови, высокий уровень холестерина в крови, а также отек (эдема) век, ступней и вздутие живота.
Острая почечная недостаточность. В случае тяжелого поражения клубочков может иметь место быстрое накопление шлаков в крови. Больному может потребоваться срочный диализ для удаления лишней жидкости и шлаков из крови.
Хроническая почечная недостаточность Со временем функция почек может постепенно снижаться вплоть до момента, когда потребуется диализ или пересадка почек.

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия (МН) — это поражение почечных клубочков (основные функциональные единицы почек), возникающее вследствие оседания на стенках почечных капилляров иммунных комплексов. Это приводит к утолщению и дальнейшему расслоению базальных мембран и стенок сосудов в клубочках. Основным клиническим проявлением МН является нефротический синдром (отеки по всему телу, наличие белка в моче и высокий холестерин в крови).

Повреждение почечных клубочков препятствует их нормальной работе и ведет к ухудшению работы почек, которое проявляется повышением в крови уровня креатинина и мочевины (азотистые шлаки). Кроме того поврежденные почечные клубочки начинают пропускать в мочу белки, содержащиеся в крови, которые выполняют такие важнейшие функции, как сохранение баланса жидкости между сосудами и тканями организма, и свертывание крови. И так как эти белки, просачиваясь через поврежденные клубочки, вымываются вместе с мочой, то, следовательно, организм частично утрачивает функции, обеспечиваемые этими белками.

Нарушение баланса жидкости между сосудами и тканями организма приводит к появлению отеков по всему телу, в том числе в органах (легкие, сердце, печень, почки) и естественных полостях организма. Дисбаланс в системе свертываемости крови ведет к тромбозу почечных вен и тромбоэмболии легочных артерий.

МН обычно идиопатическая, но может быть вторичной в результате следующих причин:

•лекарственные препараты (например, препараты золота, пеницилламин, нестероидные противовоспалительные препараты);

•инфекции (например, вирусный гепатит В или С, сифилис, ВИЧ);

•аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка);

•паразитарные заболевания (например, малярия, шистосомоз, лейшманиоз).

Причина идиопатической, то есть первичной МН долгое время оставалась неизвестной. Однако в ходе научных изысканий было определено, что при идиопатической МН имеет место аутоиммунная агрессия к определенным структурным элементам клубочков, а именно к рецепторам фосфолипазы А2. В результате иммунитет повреждает ткани собственного организма, что ведет к нарушению структурной целостности клубочков. Основным диагностическим критерием для дифференциальной диагностики между идиопатической и вторичной МН является определение в крови антител к рецепторам фосфолипазы А2. Выявление в крови этих антител позволяет начать лечение без проведения биопсии почек, которое считается стандартом диагностики гломерулярных заболеваний.

В 75 процентах случаев МН бывает первичной и в 25 процентах — вторичной. И, что примечательно, МН чаще возникает у мужчин, в то время как женщины меньше всего подвержены данному заболеванию. Пик заболеваемости приходится на людей в возрасте от 30 до 60 лет.

Мембранозная нефропатия имеет следующие проявления:

•отеки — лица, нижних конечностей, брюшной полости, плевральной полости, иногда — всего тела (анасарка). Нарастают и усиливаются по мере повреждения почки;

•повышение артериального давления;

•изменение суточного количества мочи;

•головная боль, головокружение, тошнота;

•общая слабость и утомляемость.

Часто признаки поражения почек наслаиваются на симптомы основного заболевания — рака, системной красной волчанки, гепатита. Иногда клинических проявлений нет, и человек хорошо себя чувствует. Тогда единственным признаком является появление белка в моче.

При появлении отеков и изменениях в анализе мочи (наличие белка) необходимо немедленно обратиться за помощью врача-нефролога — специалиста, занимающегося лечением почечных заболеваний.

Для установления окончательного клинико-морфологического диагноза требуется проведение биопсии почек.

Основываясь на результатах клинических данных, анамнезе и биопсии почек, подбирается лечение к каждому определенному пациенту индивидуально. Если причиной МН послужили внепочечные заболевания, то акцент делается на лечении этих заболеваний. В случае же если МН идиопатическая, то назначается комплексное лечение иммунодепрессантами и гормональными препаратами для подавления активности заболевания и достижения ремиссии.

Большую роль в успешности лечения играют время и приверженность пациентов неукоснительно следовать лечебным рекомендациям врача-нефролога. Если МН выявлена на ранней стадии и больные своевременно получили необходимое патогенетическое лечение, то тогда возможно приостановить развитие необратимых изменений в почечных клубочках. В случае же, если время по каким-либо причинам упущено, либо если пациенты не придерживаются рекомендаций по лечению, то велик шанс того, что клубочки в ходе заболевания полностью или почти полностью утратят свои функции. А утрата почками своих основных функций ведет к серьезному ухудшению качества жизни. Такие больные в дальнейшем будут нуждаться в заместительной почечной терапии (гемодиализ и трансплантация почки).

Роль ИФА анти-мышиного PLA2R1 в мембранозной нефропатии

Показания и ответ на иммуносупрессивное лечение при мембранозной нефропатии: роль ИФА против мышиного PLA2R1

Мембранозная нефропатия (МН) является аутоиммунным заболеванием почек и частой причиной нефротического синдром. Около 30% пациентов с ЗН прогрессируют до терминальной стадии болезни почек (ТХПН), в то время как 30% проходят спонтанные ремиссии. Рецептор фосфолипазы А2 (PLA2R1) является основным аутоантиген при идиопатических МН. Аутоантитела к PLA2R1 обнаруживаются во время активной фазы. МН [2,3]. Предикторы прогрессирования заболевания включают высокие титры анти-PLA2R1. аутоантител и уровень креатинина в сыворотке при поступлении, а также снижение почечной недостаточности. функционировать в течение первых шести месяцев наблюдения. Исследователи определили новый прогностический факторы в когорте из 41 пациента с идиопатическим ЗН с нефротическим синдромом и анти-PLA2R1 аутоантитела во время презентации. В течение периода наблюдения не менее 36 месяцев 21 пациенты имели стойкий нефротический синдром (группа А), а у 20 — частичный или тотальный ремиссия (группа Р). Мы впервые измерили перекрестную реактивность их сыворотки во время презентация рекомбинантного PLA2R1 человека, кролика и мыши с помощью вестерн-блоттинга. Все пациенты проявляли реактивность против PLA2R1 человека и кролика, но только некоторые из них проявляли реактивность против PLA2R1 мыши. ПЛ2Р1. Эти результаты свидетельствуют о наличии различных эпитопов, которые по-разному консервативен среди ортологов PLA2R1. Затем мы настроили три параллельных ИФА с использованием человека, кролика и мышиный рекомбинантный PLA2R1. Все 41 пациент с МН показали активность в ИФА человека и кролика. при презентации, но только 32 из них (78%) в ELISA на мышах. Исследователи, наконец, проанализировали связь между титрами анти-PLA2R1 при представлении в различные ИФА и последующий клинический результат. Средняя активность против PLA2R1 составила значительно различается между группами A и R в ELISA на мышах как в одномерном, так и в многофакторный анализ (p = 0,006 и p = 0,02 соответственно), но не у человека и кролика ИФА. Анализ титров ELISA у мышей определяет порог 605 RU/мл, выше которого 100% пациентов имели плохой прогноз, но такой порог не мог быть определен у кроликов и ИФА человека. Пациенты с антимышиной активностью PLA2R1 более 605 RU/мл показали значительно более низкая выживаемость без удвоения уровня креатинина в сыворотке или ТХПН (p = 0,002 с использованием логарифмического ранга). тест), но пациенты с самым высоким терцилем активности анти-PLA2R1 в ИФА кролика и человека не показали значительного увеличения риска прогрессирования почечной недостаточности. Результаты предполагают что специфическое обнаружение определенных аутоантител против PLA2R1 с использованием нового ИФА против мышиного PLA2R1 может выявить пациентов с МН, подверженных риску тХПН. Цель состоит в том, чтобы подтвердить эти результаты на предполагаемой когорте. Мы предлагаем измерить на предполагаемой когорте в время диагностики ЗН, если высокий титр анти-mPLA2R1 Ab (анти-мышиная фосфолипаза A2 рецептор1 антител) связано с нефротической протеинурией (более 3,5 г/г) или повышением креатининемия более 30% на 6, 12 и 18 месяце. Дополнительное исследование попытается охарактеризовать нефрогенный эпитоп сохраняется у человека, кролика и мыши. Каждому пациенту с нефротическим синдромом показана биопсия почки. Для каждого пациента мы будут сохранены 2 сухие пробирки, замороженные во время биопсии. Если мы подтвердим диагноз МН с анти-PLA2R1 Ab, мы предлагаем пациенту включиться в это исследование. У него будет посещать каждый месяц в течение первых трех месяцев и каждые три месяца после, со сбором из следующего: кровяное давление, вес, креатинин, альбумин, электролиты крови, протеинурия/креатинин в пробе 1 Ас анти-PLA2R1 на 3 ИФА (человек, кролик и мышь) В случае стойкого рефрактерного нефротического синдрома через 6 мес или появления при повышении уровня креатинина в сыворотке на 30 % лечение ритуксимабом (2 × 1 г в/в 15 дней) будет предложенный. Клинический и биологический мониторинг будет продолжаться каждые 3 месяца в течение 18 месяцев.

Читайте также: