Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Метастатическим или вторичным раком легких называются опухоли, которым дают начало раковые клетки, попавшие в легочную ткань из других органов.

Лёгкие – излюбленная мишень для метастазирования опухолей

Статистика говорит о том, что у 30-55% онкологических больных обнаруживаются метастазы в легких. Злокачественные опухоли дают отсевы в лёгочную ткань: рак любого органа, саркомы, меланомы, заболевания кроветворной и лимфатической системы. Через лёгкие проходит вся кровь, и условия благоприятны для выживания бактерий, вирусов, грибов и опухолевых клеток.

Собирающий лимфу общий лимфатический проток несёт её в крупные вены, которые впадают в верхнюю полую вену. При посредстве правых отделов сердца венозная кровь, смешанная с лимфой, тоже проходит через лёгкие. Площадь структурных единиц, составляющих то, что мы называем лёгкими – лёгочных альвеол – более 150 квадратных метров. Достаточно места, изумительное полнокровие, прекрасные условия для размножения злокачественных клеток.

Иными словами, присутствуют благоприятные условия для распространения раковых клеток в легкие гематогенным (через кровь) и лимфогенным (через лимфатическую систему) путем.

Классификация метастаз в лёгких

Метастатические узлы бывают очень разными, считают, что по плотности они полное отражение первичной опухоли. Если определять плотность на ощупь, то все опухоли тяготеют к каменистости или, по крайней мере, к костной плотности. Но плотность для очагов в лёгких понятие относительное, прощупать их можно только во время операции, которую в метастатической стадии делают чрезвычайно редко. Плотность определяют при рентгенологическом исследовании преимущественно для дифференциальной диагностики, то есть поиска признаков характерных отличий одного заболевания от другого.

Формально метастазы делят на лимфогенные и гематогенные, то есть занесенные в лёгочную ткань с лимфой или кровью, но в каждом конкретном случае разобрать, что принесло раковую клетку в альвеолу вряд ли можно, и практикующему онкологу совсем ненужно, ведь это уже ничего не изменит. Какие бы ни были метастазы по пути распространения, их надо лечить.

Метастазы в лёгких бывают разными по форме, ее определяют по рентгеновским снимкам:

Очаговые метастазы, которые на рентгеновском снимке видны образования разного диаметра. Традиционно этот вариант метастазирования считается проявлением менее агрессивной злокачественной опухоли. При небольшом распространении более благоприятно протекают именно очаговые образования. Они как раз считаются преимущественно гематогенными, то есть занесёнными кровью.
Инфильтративные метастазы, когда опухолевые клетки расползаются по эпителиальной выстилке альвеол, что на рентгенограмме проявляется в виде сетки или разной формы затемнений. Такой вариант традиционно считают вариантом более агрессивной опухоли – агрессивные по течению меланомы и саркомы дают преимущественно очаговые, а не инфильтративные метастазы в лёгких. Эти вторичные проявления относят к лимфогенным.
Смешанные метастазы – сочетание очаговых и инфильтративных «теней» в лёгких – частое явление в клинической практике.

По числу метастазы могут быть:

солитарными – один очаг;
единичными – не более десяти;
множественными.

Метастатические узлы бывают мелкими и крупными, а ещё сливающимися друг с другом, односторонними, когда поражено одно лёгкое и двухсторонними.

Вокруг метастазов тоже могут жить бактерии, всё-таки по бронхиальному дереву проходит нестерильный воздух, а опухоль меняет местный иммунитет, и возникает воспаление. Когда внутренняя часть опухоли не получает достаточного питания – она отмирает, и в центре образуется полость распада. Если такая полость соединится с бронхом, то в неё могут попасть бактерии, и полость заполнится гноем.

В чем разница между метастазами в легких и метастазами в плевре?

Плевра – пленка из соединительной ткани. Она состоит из двух листков: один покрывает снаружи легкие, а другой выстилает изнутри стенки грудной полости. Плевра интимно спаяна с лёгким. В ней тоже могут возникнуть метастазы, но намного реже. Опухоли из легких могут прорастать в плевру и наоборот. Зачастую в легких обнаруживаются метастазы, а плевра не поражена.

Диагностика

При подозрении на метастазы в легких прибегают к следующим методам диагностики:

Рентгенография. Простой и быстрый, но не самый информативный метод диагностики. Обычно на снимках можно увидеть только опухоли размером более 1 см;
Компьютерная томография. Позволяет обнаружить очаги менее 5 мм. Это недоступно для рентгенографии и МРТ;
Биопсия легкого. Обычно проводится при помощи иглы. Получают небольшой фрагмент ткани опухоли для исследования;
Бронхоскопия. Эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент с источником света и видеокамерой – бронхоскоп – вводят в бронхиальное дерево. Во время процедуры можно провести биопсию.

Как правило, динамическое наблюдение за онкологическим пациентом после лечения первичной опухоли предполагает регулярную рентгенографию органов грудной клетки. При выявлении теней в лёгких, правильно будет сделать компьютерную томографию с введением контрастного вещества. КТ способна выявить очаги меньше 5 мм, что недоступно магнитно-резонансной томографии. В дальнейшем для контроля динамики процесса после лечения также необходимо будет делать КТ.

Бессмысленно перед лечением делать КТ, а после перейти на обычную рентгенографию лёгких, пытаясь сравнивать снимки, чтобы выявить отличие прошлого состояния лёгких с настоящим. КТ обнаружит более мелкие образования, рентген способен в лучшем варианте выявить очаги более 1 см, то есть опухоли меньше сантиметра «выпадают» из-под контроля, когда нет возможности сделать контрольное КТ-обследование. Нельзя оценивать эффект лечения по паре видимых крупных очагов. Некоторые опухоли от химиотерапии уменьшаются, какие-то увеличиваются, а другие месяцами стабильны.

Клиническая симптоматика

Клинические признаки метастазов в лёгких зависят от обширности поражения и присоединения воспалительных изменений.

боль в груди;
упорный кашель;
примесь крови в мокроте;
ослабленное дыхание;
хрипы;
слабость;
снижение веса.

При одиночных очагах округлой формы, небольшого размера никаких признаков поражения может и не быть, их часто случайно обнаруживают при контрольном обследовании. Площадь лёгких огромна, и несколько квадратных сантиметров опухолевого поражения альвеол не отразятся на газообмене и состоянии пациента. Множество теней, когда их уже не пересчитать, ухудшат самочувствие, провоцируя сухой кашель, плохо откликающийся на средства от кашля.

Инфильтративные метастазы раньше меняют самочувствие, поскольку к ним часто присоединяется воспаление окружающей опухоль ткани – пневмонит. Появляется кашель, может быть температура, слабость, почти как пневмония, но чуть-чуть полегче. Закупорка бронха опухолью приведёт к ателектазу – полной безвоздушности части лёгкого, присоединение инфекции существенно ухудшит состояние, повысится температура, появится одышка. Приём антибиотиков помогает снять воспаление и самочувствие улучшается, но ненадолго, потому что опухоль растёт, и безвоздушная часть лёгкого тоже увеличивается. И опять воспаляется, так и идёт по замкнутому кругу.

Лечение метастазов в лёгкие

Сегодня оперировать метастазы в лёгких стали чаще, чем раньше, но всё-таки операции делают довольно редко. Радикальное лечение метастазов в лёгкие – оперативное в принципе возможно при определённых условиях:

не должно быть первичной опухоли или рецидива;
не должно быть метастазов в других органах;
метастаз в лёгком очаговый и единственный или не более 3 очагов;
скорость прогрессирования опухолевого процесса должна быть невысокой, как правило, после радикального лечения первичной опухоли до появления метастаза должно пройти более года;
со времени появления метастаза в лёгком в течение полугода не должно появиться других метастазов;
состояние пациента должно позволять довольно сложное оперативное вмешательство, потому что во время операции реальная ситуация может оказаться значительно хуже, чем описывалась при компьютерной томографии, и придётся удалять больше запланированного.

Основное лечение метастазов в лёгких – химиотерапия, схема которой определяется первичной опухолью, при раке молочной железы ещё и гормональная терапия, естественно, при наличии чувствительности к ней.

Лучевая терапия множественных метастазов в лёгких проводилась в экспериментальных группах, результаты неудовлетворительные. При единственном довольно крупном очаге облучение возможно, но эффективность много хуже, чем при раке лёгкого. Наличие метастаза, где бы то ни было, показатель диссеминации – разброса злокачественных клеток, что не предполагает хорошего прогноза в отношении возможности полного излечения.

Каковы прогнозы выживаемости?

Метастазы в любом органе говорят о том, что защитные силы организма исчерпаны, опухолевые клетки успели распространиться по разным органам. Ремиссия в большинстве случаев невозможна. Но это не означает, что врач совсем ничего не может сделать. Паллиативное лечение поможет продлить жизнь, избавит от мучительных симптомов.

Паллиативная помощь при метастазах рака в легкие

Часть легкого, занятая опухолью, выключается из процесса дыхания. Поначалу оставшаяся здоровая ткань успешно справляется и работает за целое легкое. Но постепенно опухоль растет, перестает реагировать на химиотерапию и занимает все больше места.Наступает момент, когда оставшаяся здоровая ткань перестает справляться. Легкие больше не могут обеспечить организм нужным количеством кислорода, развивается дыхательная недостаточность. Кислородное голодание затрагивает все органы, в первую очередь — сердечно-сосудистую систему.

Симптомы дыхательной недостаточности нарастают постепенно:

Поначалу возникает лишь одышка после ходьбы и физических нагрузок;
Затем одышка начинает беспокоить при минимальных нагрузках, при любой движении;
В тяжелых случаях человек задыхается постоянно, даже когда лежит в постели. Больного мучит постоянный кашель, слабость, на ногах появляются отеки, сердцебиение учащается. Стоит совершить небольшое движение, и все симптомы усиливаются на порядок.

Страдания больного может облегчить кислородотерапия. Но проводить ее нужно по 15 часов в день. Существуют специальные дыхательные маски, их можно приобрести, и все же проводить такое лечение в домашних условиях очень сложно.

Государственные онкологические клиники не госпитализируют таких пациентов в экстренном порядке. Помощь можно получить в отделении паллиативной медицины, но таких в России пока еще очень мало. В обычном стационаре практически ничем не помогут. Кислородотерапию можно получить в хосписе, но там практически нет симптоматической терапии. При тяжелой дыхательной недостаточности одной кислородотерапии недостаточно. Нужна дыхательная поддержка — искусственная вентиляция легких. В данном случае ИВЛ проводят через маску, интубацию трахеи не проводят.

Такое лечение не избавит от рака и не уничтожит метастазы, но оно способно сильно облегчить состояние больного:

уменьшится одышка;
отдохнуть дыхательные мышцы, которым в последнее время пришлось интенсивно работать;
нормализуется состав крови, уменьшится кислородное голодание;
уменьшатся даже воспалительные изменения в легких;
в конце концов, человек перестанет задыхаться, улучшится качество жизни.

Помочь человеку с тяжелым нарушением дыхания в домашних условиях невозможно. Родные постоянно слышат, как он тяжело дышит, хрипит, кашляет, но помочь ничем не могут. Страдают все.

Врачи онкологи и реаниматологи клиник «Евроонко» знают, как помочь пациенту с метастатическим раком легких в рамках паллиативной помощи. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.

Метастазы в лимфоузлах

Метастазы — это вторичные опухолевые образования, которые возникают в результате рассеивания злокачественных клеток из первичных очагов. Они могут распространяться по всему организму, поражая практически любой орган. Однако в подавляющем большинстве случаев первые метастазы обнаруживаются в лимфоузлах.

Причины метастазирования в лимфоузлы

Механизмы возникновения метастазов до конца не ясны. Известно, что в данном процессе играет роль активация у злокачественных клеток способности к миграции и структурная перестройка кровеносных и лимфатических сосудов, питающих и окружающих опухоль — в них отсутствует базальная мембрана и перициты. Некоторые капилляры даже образованы непосредственно опухолевыми клетками. Таким образом, злокачественные клетки попадают в лимфатические сосуды и по ним достигают ближайших лимфатических узлов.

Способность рака к метастазированию определяется несколькими факторами:

Степенью злокачественности рака. Чем менее дифференцированы клетки опухоли, тем она агрессивнее и тем раньше начинает метастазировать.
Гистологическим типом опухоли. Чаще всего лимфогенным путем метастазируют карциномы — злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальной ткани.
Возрастом пациента. У молодых людей метастазы при одних и тех же опухолях в среднем появляются раньше, чем у людей пожилого возраста. Это связывают с особенностями кровообращения и активностью иммунной системы.

Ускорить процесс метастазирования могут тепловые процедуры и физиопроцедуры на область локализации новообразования, а также несоблюдение правил абластики при удалении опухоли. Последний момент очень важен при хирургическом лечении рака, поэтому онкологические операции должны выполняться в специализированных стационарах, в которых есть определенные условия для проведения подобных вмешательств и квалифицированный персонал.

Пути распространения

Сначала поражаются регионарные лимфоузлы, т. е. те, которые расположены ближе всего к первичному опухолевому очагу. На какое-то время они сдерживают дальнейшее распространение, но злокачественные клетки прорываются через этот барьер и распространяются на отдаленные группы лимфоузлов. Там они также на какое-то время блокируются, но затем идут дальше, распространяясь до другим группам лимфатических узлов, внутренним органам и даже костям и костному мозгу.

На какие виды рака указывает наличие метастазов в лимфоузлах

Как мы уже говорили, в лимфоузлы чаще всего метастазируют опухоли эпителиального происхождения, т. е. карцинома. Саркомы (злокачественные опухоли из соединительной ткани) чаще метастазируют гематогенным путем, т. е. с током крови. Однако и лимфогенный путь также имеет место быть.

Также лимфоузлы поражаются при лейкозах (раке крови) и лимфомах (рак лимфатической системы). В последнем случае количество групп пораженных лимфоузлов играет решающее значение для определения стадии заболевания.

Для определения вида опухоли потребуется гистологическое исследование измененных узлов. Только после этого можно говорить об определенном диагнозе. Но бывают случаи, когда имеются метастазы, в том числе и множественные, но первичный очаг выявить не удается даже с использованием самых современных методов исследования. В этом случае диагноз так и звучит — метастатическое поражение из невыясненного первичного источника.

Как проявляются метастазы в лимфоузлах

Главным клиническим симптомом метастатического поражения лимфоузлов является их увеличение. Это неспецифическое проявление, которое может развиваться при воспалительных заболеваниях, некоторых инфекциях, лимфоаденопатиях, аутоиммунных патологиях и др. Если лимфоузлы располагаются поверхностно, их можно пропальпировать. При раке они, как правило, имеют мягкую консистенцию и безболезненны на ощупь.

Если происходит увеличение глубоко расположенных лимфоузлов, они могут сдавливать внутренние органы, нарушать их работу и вызывать боль. Симптоматика в этом случае будет зависеть от локализации пораженных лимфоузлов. Узлы ворот печени могут сдавливать воротную вену, приводя к развитию портальной гипертензии. Поражение лимфоузлов брыжейки может вызвать нарушение работы кишечника, внутригрудных — одышку и нарушение работы сердца.

Диагностика метастатического поражения лимфоузлов

При обнаружении злокачественных опухолей обязательно проводится исследование регионарных и отдаленных лимфатических узлов. С этой целью применяются инструментальные и лабораторные методы:

Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография.
Контрастная лимфоангиография.
Эндоскопические методы исследования — с помощью специальной оптической техники производится осмотр внутренних полостей и органов.

Одним из самых перспективных методов обнаружения метастазов является ПЭТ-КТ. В основе метода лежит внутривенное введение короткоживущих изотопов, которые сильнее всего накапливаются в зонах активного метаболизма, коими являются злокачественные новообразования. Таким способом можно диагностировать даже микрометастазы размером всего несколько миллиметров, которые невозможно детектировать другими методами исследования.

После обнаружения подозрительных лимфоузлов, их пунктируют или проводят биопсию. Полученный материал отправляют в лабораторию на гистологическое или цитологическое исследование. Только после лабораторного подтверждения можно достоверно говорить о наличии метастазов.

Как лечат метастазы в лимфоузлах

Тактика лечения метастазов выбирается индивидуально, с учетом следующих аспектов:

Органная принадлежность новообразования и ее гистологический вариант.
Молекулярно-генетические особенности рака.
Чувствительность к тому или иному методу лечения.
Количество метастазов, их локализация и размеры.
Общее состояние больного.

В качестве лечения могут применяться как стандартные противоопухолевые методы, так и самые современные разработки:

Химиотерапия.
Радиотерапия.
Хирургические лечение.
Таргетная терапия.
Иммунотерапия.
Гормонотерапия.

Хирургическое удаление лимфатических узлов называется лимфаденэктомией. Такие операции могут проводиться превентивно, при первичном удалении опухоли с высоким риском распространения по лимфатической системе, например, при раке яичников. В других случаях лимфоузлы удаляются после подтверждения их метастатического поражения. Например, проводят биопсию сторожевого лимфоузла, и если результат положительный, проводят лимфаденэктомию.

Другим методом борьбы с метастазами является химиотерапия. Она оказывает системное влияние на организм и повсеместно уничтожает раковые клетки, даже в случае микрометастазов, которые невозможно диагностировать имеющимися на сегодняшний день методами исследования. Химиотерапия может быть назначена как самостоятельное лечение, так и в дополнение хирургическим операциям или лучевой терапии.

Следует отметить, что опухоль представляет собой гетерогенную группу клеток с мутациями различного типа. Химиопрепараты уничтожают их основную массу, но какая-то часть из них выживает и приобретает устойчивость к терапии первой линии. Из-за этого развивается рецидив или прогрессирование заболевания. В таком случае переходят к терапии второй и последующих линий, которые помимо цитостатиков могут содержать таргетные препараты (моноклональные антитела) и др. Они более прицельно действуют на молекулярные механизмы онкогенеза и если не приводят к выздоровлению, то на какое-то время сдерживают прогрессирование опухоли.

Некоторые злокачественные новообразования чувствительны к действию гормонов, которые в свою очередь стимулируют их рост и размножение. Если подавить этот механизм, опухоль не сможет активно развиваться, что на некоторое время сдержит ее рост. К таким новообразованиями относятся многие виды рака молочной железы. Проведение антигормональной терапии хоть и не излечивает больных, но продляет им жизнь на годы, а в некоторых случаях даже на десятки лет.

Лучевая терапия назначается для удаления метастазов радиочувствительных опухолей. В некоторых случаях она может заменять хирургические операции без ухудшения качества лечения и соответственно прогноза заболевания.

Профилактика

Для рака с высоким риском лимфогенного метастазирования обязательно проводятся профилактические мероприятия. В одних случаях требуется превентивное удаление лимфоузлов, даже если нет данных за их поражение. В других — проводят их облучение. Также в большом количестве случаев назначается химиотерапия, которая призвана в максимальном объеме уничтожить распространившиеся по организму раковые клетки.

Если говорить о профилактике возникновения метастазов в лимфоузлах, то стоит отметить, что практически любая злокачественная опухоль рано или поздно метастазирует. Обнаружив у себя новообразование, необходимо незамедлительно обратиться за специальной помощью, а не заниматься самолечением, которое может лишь усугубить ситуацию и ухудшить прогноз.

Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ

а) Лучевые признаки метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Оптимальный диагностический ориентир: внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, характеризующиеся накоплением ФДГ
• Рентгенография:
о Патологический контур средостения
о Изменение медиастинальных линий и полос
• КТ:
о Наиболее частый признак - увеличение лимфатических узлов
о Критерий — размер большинства лимфатических узлов > 10 мм в поперечнике
о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация
о Распространение внутригрудных и некоторых внегрудных злокачественных опухолей по специфическим путям оттока лимфы
• МРТ: точность сопоставима с КТ
• ФДГ-ПЭТ/КТ: Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:
о Повышает выявляемоть метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования:
о Ложноположительные результаты: гранулематозные заболевания, инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы

(а) На рисунке изображены типичные морфологические особенности распространенной злокачественной опухоли: наличие множественных метастазов в легких, двухстороннего злокачественного плеврального выпота и метастазов в лимфатических узлах средостения и корней легких.
(б) Мужчина с метастаза ми гепатоцеллюлярной карциномы. При КТ с контрастным усилением визуализируются множественные увеличенные лимфатические узлы средостения вследствие вовлечения их в опухолевый процесс. Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные. (а) Мужчина с метастазами рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением определяются признаки обширного метастатического процесса в органах грудной клетки: множественные узловые участки утолщения плевры справа и лимфаденопатия корня правого легкого и области бифуркации трахеи.
(б) Мужчина с немелкоклеточным раком легкого и метастазами в лимфатических узлах средостения. При ПЭТ/КТ в коронарной плоскости визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ узелком в левом легком и лимфатическим узлом над корнем левого легкого. Картина соответствует первичному и вторичному новообразованиям.

б) Дифференциальный ряд наиболее частых заболеваний:
• Лимфома
• Саркоидоз

в) Патоморфология:
• Внутригрудные злокачественные опухоли метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные опухоли

г) Клинические аспекты:
• Стадирование поражения лимфатических узлов влияет на прогноз и выбор тактики лечения внутригрудных/внегрудных злокачественных новообразований:
о Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов
о Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии

д) Диагностические пункты:
• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения

Диагностика метастазов рака легкого в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ

а) Терминология:

1. Определение:
• Метастазы в лимфатических узлах: наличие макроскопической или микроскопической опухоли в регионарных или отдаленных лимфатических узлах
• «Прыгающие» метастазы: метастазирование рака легких в лимфатические узлы средостения, минуя лимфатические узлы корней легких

2. Стадирование метастазирования рака легкого в лимфоузлы:
• Классификация TNM рака легких, созданная Международным союзом по борьбе с раком и Американским объединенным комитетом по изучению рака
• Категория N характеризует метастатическое поражение лимфатических узлов:
о N0: лимфаденопатия отсутствует
о N1: вовлечение в опухолевый процесс периферических лимфатических узлов или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения
о N2: поражение верхних или нижних паратрахеальных, аортопульмональных или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения
о N3: вовлечение в опухолевый процесс верхних или нижних паратрахеальных лимфатических узлов на противоположной стороне, аортопульмональных лимфатических узлов, лимфатических узлов корня противоположного легкого или надключичных лимфатических узлов с любой стороны
о Метастазы во внегрудных лимфатических узлах расцениваются как отдаленные (категория М1)

(а) Больной раком верхней доли левого легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ в коронарной плоскости определяются метастазы в лимфатических узлах корня левого легкого и в нижних паратрахеальных лимфатических узлах слева. Картина соответствует опухоли как минимум категории N2.
(б) Больной раком нижней доли левого легкого. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются метастазы в лимфатических узлах корня левого легкого и бифуркационных лимфатических узлах. Новообразования нижней доли левого легкого чаще метастазируют в лимфатические узлы корня левого легкого, бифуркационные и субаортальные (аортопульмональные) лимфатические узлы. (а) Больной раком верхней доли правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется лимфаденопатия аортопульмонального окна (т.е. с противоположной стороны). В соответствии с классификацией TNM опухоль характеризуется категорией N2. Категория N3 указывает на нерезектабельность новообразования.
(б) Больной раком верхней доли правого легкого. При ФДГ-ПЭТ/КТ на 3D-реконструкции в коронарной плоскости визуализируется интенсивный уровень поглощения ФДГ первичной опухолью, лимфатическими узлами корня правого легкого (N1) , паратрахеальными (N2) и надключичными (N3) лимфатическими узлами.

а - На рисунке изображены группы лимфатических узлов, поражение которых типично при раке легких.
Карта их расположения составлена Международной Ассоциацией по изучению рака легких (IASCL).
б - Обозначения групп определенных лимфатических узлов, входящих в классификацию лимфатических узлов (IASLC) и изображенных на соседнем рисунке.

в) Клинические аспекты метастазирования рака легкого в лимфатические узлы. Значимость:

• У пациентов с раком легких согласно классификации TNM наличие, отсутствие и протяженность метастатического поражения лимфатических узлов характеризуются категорией N; в некоторой степени категория N определяет резектабельность опухоли

• В случае увеличения категории N снижается показатель пятилетней выживаемости (при любой категории Т и при отсутствии экстра-лимфатических метастазов):
о N0 (42%), N1 (29%), N2 (16%), N3 (7%)

• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N1, является резектабельной, если отсутствуют инвазия средостения, злокачественный плевральный выпот, сателлитные узелки или прочие метастазы:
о Категория N1 характеризуется поражением внутрилегочных, пе-рибронхиальных лимфатических узлов или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения

• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N2, может считаться резектабельной, однако хирургическое лечение в таком случае сочетается с химиотерапией и лучевой терапией:
о Категория N2 характеризуется поражением медиастинальных и бифуркационныхлимфатических узлов на стороне поражения

• Опухоль с метастазами в лимфатических узлах, соответствующая категории N3, является распространенной и не подлежит хирургическому лечению:
о Категория N3 характеризуется поражением лимфатических узлов средостения, корня легкого на противоположной стороне или надключичных лимфатических узлов с любой стороны

• КТ позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы и установить точную их локализацию:
о Облегчает выбор оптимального метода биопсии (например, медиастиноскопии или тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой трансбронхиально, трансэзофагеально или трансторакально)
о Увеличенными считаютлимфатическиеузлы размером > 10 мм в поперечнике (могут содержать метастазы)
о Метастатические очаги содержатся в 13% лимфатических узлов размером < 10 мм
о Метаанализ при раке легких: чувствительность- 57%, специфичность - 82%

• Помимо локализации пораженных метастазами лимфатических узлов, на показатель выживаемости влияет совокупная величина опухолевой нагрузки

Диагностика метастазов во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ, МРТ

а) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, измеренные при КТ
о Визуализация накопления ФДГ лимфатическими узлами при ПЭТ/КТ
• Локализация:
о Обычно поражаются лимфатические узлы средостения
• Морфологические особенности:
о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация

(а) Пациент с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется крупное мягкотканное объемное образование, обусловившее утолщение правой паратрахеальной полосы.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в претрахеальном отделе средостения визуализируется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Образование сдавливает трахею, смещает и сдавливает прилежащие сосуды средостения. Картина соответствует конгломерату метастатически измененных лимфатических узлов средостения.

2. Рентгенография метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
о Увеличение лимфатических узлов может обусловливать патологический контур средостения:
- Основные особенности:
Изменение контуров средостения или органов грудной клетки
Утолщение медиастинальных полос и линий
- Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение правой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур верхней полой вены
- Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение левой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур левой подключичной артерии
- Преваскулярные лимфатические узлы:
Объемное образование в переднем средостении
Утолщение передней соединительной линии
- Бифуркационные лимфатические узлы:
Выпуклый контур верхних отделов азигоэзофагеального кармана
- Лимфатические узлы корней легких:
Увеличение корней легких, формирование дольчатого контура
- Лимфатические узлы аортопульмонального окна:
Выпуклый контур аортопульмонального окна
- Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла

3. КТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Наиболее частый признак - увеличение лимфатических узлов:
о Наиболее достоверный признак - размер узла по короткой оси:
Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
Корня правоголегкого и правые параэзофагеальные: > 10 мм
Корня левого легкого и левые параэзофагеальные: > 7 мм
Перидиафрагмальные:>5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы: критерии размера отсутствуют: в норме не визуализируются
о Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком:
- У пациентов со злокачественными опухолями лимфатические узлы размером < 10 мм содержат метастазы в 13% случаев
• Лучевые признаки варьируются в зависимости от типа первичного новообразования:
о Пониженная плотность:

(а) Пациент с распространенным раком легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком определяется крупное гиподенсное объемное образование. Также выявляется сливная метастатическая лимфаденопатия паратрахеальный областей с обеих сторон и аортопульмонального окна. Кроме того, наблюдается небольшой двухсторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Данная картина соответствует категории N3 и стадии IIIB опухоли, что указывает на ее нерезектабельность. (а) Женщина с муцинозной аденокарциномой яичника. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе переднего средостения определяются множественные кальцифицированные лимфатические узлы, содержащие метастазы.
(б) Женщина с остеосаркомой правой лопатки . При КТ с контрастным усилением в теле грудного позвонка визуализируется метастаз . В средостении также выявляется кальцифицированный лимфатический узел, вовлеченный в метастатический процесс. Кальцифицированные метастазы в лимфатических узлах могут определяться при аденокарциномах толстой кишки и яичников, раке щитовидной железы и остеосаркомы.

4. Рак легких, яичников, щитовидной железы и желудка, семинома:
о Накопление контрастного вещества:
- Рак легких, почек, щитовидной железы, меланома, саркома
о Кальцификация:
- Муцинозная аденокарцинома толстой кишки и яичников, рак щитовидной железы, остеосаркома
• Внутригрудные и внегрудные злокачественные опухоли могут распространяться по специфическим путям оттока лимфы

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:
- Повышает выявляемость метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования

4. МРТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Точность сопоставима с КТ
• Точность стадирования повышается при введении контрастного вещества на основе гадолиния

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для выявления лимфаденопатии:
- Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком наличия метастаза
о ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет повысить точность диагностики

(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в средостении определяется конгломерат лимфатических узлов, накапливающий контрастное вещество. Контрастирование лимфатических узлов может наблюдаться при раке легких, щитовидной железы, почек, а также при меланоме и саркомах.
(б) Пациент со злокачественной мезотелиомой плевры. При ФДГ-ПЭТ/КТ в плевре слева визуализируется очаг накопления ФДГ. Интенсивный уровень поглощения ФДГ также выявляется в лимфатических узлах корней легких и средостения. Следует отметить, что метастазы обнаруживаются и в лимфатических узлах на противоположной стороне. (а) Мужчина, страдающий раком яичек. При КТ с контрастным усилением (в отсроченной фазе) в левом легком определяется гиподенсный метастаз. Также в аортопульмональном окне выявляется увеличенный преимущественно гиподенсный лимфатический узел, периферические отделы которого накапливают контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ПЭТ/КТ метастаз в левом легком характеризуется умеренным накоплением ФДГ. Периферические отделы метастаза в лимфатическом узле средостения поглощают ФДГ интенсивной. Злокачественные опухоли с очагами пониженной плотности вследствие некроза могут характеризоваться слабым уровнем накопления ФДГ или его отсутствием. (а) Пациентка с метастазами рака молочных желез. При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется поглощение ФДГ бифуркационным лимфатическим узлом. Также наблюдается интенсивный уровень накопления ФДГ метастазом в плевре справа. ПЭТ/КТ превосходит КТ по возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах и характеризуется большей точностью стадирования.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются кальцифицированные метастазы в паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах корня правого легкого.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Лимфома:
• Увеличенные лимфатические узлы; могут накапливать контрастное вещество
• После проведенного лечения лимфома может обызвествляться
• Лимфома Ходжкина в органах грудной клетки встречается чаще, чем неходжкинская

2. Саркоидоз:
• Мультисистемное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем
• Симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и правых паратрахеальных лимфатических узлов
• Могут выявляться кальцифицированные лимфатические узлы

в) Патоморфология метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Основные особенности:
• Этиология:
о Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные:
- Внутригрудные: рак легких и пищевода, злокачественная мезотелиома плевры
- Внегрудные: карциномы головы и шеи, органов мочеполовой системы и молочных желез, меланома

г) Клинические аспекты метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Лечение:
• Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов
• Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии

д) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения

е) Список литературы:
1. Li X et al: Mediastinal lymph nodes staging by 18F-FDG PET/CT for early stage non-small cell lung cancer: a multicenter study, Radiother Oncol. 102(2):246-50, 2012
2. Okada M et al: Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrastenhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 23(1):73-80, 2009

Читайте также: