Методика боковой сфинктеротомии (БС) при анальной трещине

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Показания, этапы, техника операции при анальной трещине

а) Показания для боковой сфинктеротомии:
- Плановые: острые и хронические анальные трещине (fissure-in-ano).
- Противопоказания: частично сохраненная функция сфинктера.
- Альтернативные процедуры: дилатация сфинктера, электрокоагуляция, иссечение.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: пальцевое исследование, проктоскопия, ректоскопия; исключите болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, злокачественную опухоль: колоноскопия с биопсией.
- Подготовка пациента: клизма небольшого объема, если возможно.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение мышц сфинктера/недержание (менее 5% случаев)
- Рецидив (около 5% случаев)
- Дисфункция мочевого пузыря (10% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.

е) Оперативный доступ. Короткий криволинейный разрез (1-2 см) в 3-часовом положении.

ж) Этапы операции:
1. Разрез
2. Диссекция мышцы
3. Расщепление мышцы
4. Ушивание

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- 90% всех хронических трещин лежат кзади от средней линии.
- Характерная кожная метка - воспалительное утолщение кожи на дистальном конце трещины, которое нужно удалить во время операции.
- Весь иссеченный материал всегда необходимо посылать на гистологическое исследование.
- Разделите только дистальные 1,5 см внутреннего анального сфинктера, то есть, только до уровня зубчатой линии.
- Ищите (возможно, неполный) анальный свищ.
- Лечите сопутствующий геморрой.

и) Меры при специфических осложнениях. Останавливайте кровотечение местным прижатием; накладывайте швы только под визуальным контролем.

к) Послеоперационный уход после операции по поводу анальной трещины:
- Медицинский уход: осмотр раны, возможно кратковременное назначение обезболивающих средств.
- Возобновление питания: диета, богатая белком.
- Функция кишечника: умеренные пероральные слабительные средства в течение 2-3 недель.
- Период нетрудоспособности: менее 1 недели.

л) Этапы и техника операции при анальной трещине:
1. Разрез
2. Диссекция мышцы
3. Расщепление мышцы
4. Ушивание

1. Разрез. После размещения пациента в литотомическом положении операция начинается с пальцевого обследования и проктоскопии, если ее выполнение было невозможно до операции из-за болезненности. Вводится анальный ретрактор, и при управляемом разведении натягиваются мышцы сфинктера. Криволинейный разрез около 2 см длиной проводится приблизительно в 3-часовом положении латерально слева скальпелем через кожу и с помощью диатермии через подкожную ткань.

2. Диссекция мышцы. Кожа и слизистая оболочка тщательно отделяются от легко пальпируемой мышцы внутреннего анального сфинктера, латерально обнажается нижний край мышцы. Кожа анального канала ни в коем случае не должна быть повреждена во время диссекции, так как это может привести к образованию свища.

3. Расщепление мышцы. Выделенные мышцы рассекаются или режущей диатермией, или скальпелем. Протяженность разреза мышцы внутреннего анального сфинктера составляет около 2 см.

4. Ушивание. После тщательного гемостаза кожа ушивается отдельными швами. Завершенная сфинктеротомия пальпируется как глубокая борозда приблизительно на 3-х часах в литотомическом положении.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ривкин В.Л. Трансанальная (внутренняя) и параанальная (наружная) дозированная сфинктеротомия: показания, техника, практика // Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. - 2018. - №02. С. 55–57.

Основную роль в патогенезе острых аноректальных болезней – парапроктита, анальной трещины, ущемленного геморроя – играет резко выраженный спазм анального жома, без снятия которого быстрое стойкое излечение невозможно. Для ликвидации такого спазма предложены разные методы, в том числе частичная, дозированная сфинктеротомия.

Ключевые слова: острый парапроктит, анальная трещина, ущемленный геморрой, спазм анального сфинктера, сфинктеротомия.

Transanal (internal) and paraanal (external) dosed sphincterotomy: indications, technique, practice

Pronounced spasm of the anal sphincter plays a central role in pathogenesis of acute anorectal diseases - paraproctitis, anal fissure, strangulated hemorrhoids. It is impossible to achieve a quick and permanent cure unless the spasm is relieved. Various methods for relieving of the spasm are suggested including partial dosed sphincterotomy.

Key words: acute paraproctitis, anal fissure, strangulated hemorrhoids, anal sphincter spasm, sphincterotomy.

For citation: Rivkin V.L. Transanal (internal) and paraanal (external) dosed sphincterotomy: indications, technique, practice. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2018; 2: 55–57.
DOI: 10.26442/26583739.2018.2.180121

Любое гнойное («банальное») воспаление прямой кишки – острый геморрой, анальная трещина, острый парапроктит – вызывает резкие боли в заднем проходе и сопровождается выраженным стойким спазмом внутреннего кругового гладкомышечного анального сфинктера, находящегося в постоянном тонусе. При геморрое боль вызвана ущемлением выпавших плотных (тромбированных) вен-узлов, при анальной трещине боли возникают из-за непосредственного раздражения концевых нервных окончаний на дне трещины-язвы, а при остром парапроктите боль связана с отеком в зоне гнойника в анальном канале (внутреннее отверстие парапроктита). Это известные, подтвержденные анатомическими исследованиями и клиническими наблюдениями факты [1–3]. Попытки снять спазм параректальной новокаиново-антибиотиковой блокадой и ручной или инструментальной дивульсией под местной анестезией или даже под наркозом в этих случаях успеха не дают: если в нормальных условиях дивульсия приводит только к растяжению мышечных структур, то при остром воспалении она опасна из-за возможности травматического разрыва мышц и, кроме того, спазм быстро возобновляется. А.Н.Рыжих в 1950-х годах после длительного изучения анатомии мышц заднего прохода и клинических наблюдений разработал чаcтичную (дозированную) трансанальную сфинктеротомию [4]. В последовавшей дискуссии о пользе и необходимости частичного рассечения внутреннего анального сфинктера при острой аноректальной патологии мнение о возможности и безопасности такой сфинктеротомии было подтверждено [5, 6], детали техники этой манипуляции и особенности послеоперационного лечения раны анального канала после этой операции подробно освещены в «Атласе операций на прямой и толстой кишках» [7]. Техника трансанальной сфинктеротомии элементарна: по всей длине средней задней линии анального канала на глубину 1 см (по ширине брюшка стандартного скальпеля) рассекают внутренний жом, ширина которого намного больше – от 2 до 3 см. Предложение А.Н.Рыжих быстро нашло положительный отклик среди передовых отечественных хирургов и проктологов: после этой манипуляции заживление воспалительных очагов в анальном канале проходило быстрее и было более стойким, что особенно проявлялось при анальной трещине. Ныне опыт лечения анальных трещин с помощью дозированной трансанальной сфинктеротомии превышает тысячи наблюдений. За рубежом в 1961 г. был предложен другой вариант – параанальная боковая (латеральная) сфинктеротомия [8]. Небольшим дугообразным разрезом вдоль левой боковой полуокружности ануса выделяют участок внутреннего жома и рассекают его на разную глубину (ширину), в зависимости от его силы (по данным предоперационной сфинктерометрии). S.Murad-Regadas и соавт. [9] считают, что наиболее адекватна и внутренняя, но латеральная сфинктеротомия, причем важна не только ее глубина, но длина. Исследование методом трехмерной трансанальной ультрасонографии показало, что при разрезе сфинктера меньше 25% его длины (ширины) показатель анального держания был нормальным. Отработаны точные показания к сфинктеротомии и сроки тампонады прямой кишки после операции.

Необходимо иметь в виду 4 физиологических и морфологических аспекта:

Частота нарушений анального держания после внутренней сфинктеротомии недооценена, хотя нет достоверных данных и о сфинктерсохраняющих операциях.
Основной критерий для оценки сфинктеротомии – это остаточное ректальное давление (ректоанальный ингибиторный рефлекс) и учет разной врожденной физиологической разницы силы этого рефлекса.
Анатомические варианты строения, длины анального канала и нижнего (дистального) уровня расположения внутреннего анального сфинктера – главные критерии определения не только глубины, но и длины сфинктеротомии.
Дооперационное изучение ректоанального ингибиторного рефлекса может объективно оценить функцию анального жома и отработать оптимальный вариант сфинктеротомии.

Другая роль предназначается внутренней дозированной сфинктеротомии при остром геморрое. Поверхностное рассечение отечных воспаленных тканей по задней линии анального канала быстро приводит к снижению интенсивности воспаления. Первым такую манипуляцию при остром ущемленном геморрое описал И.М.Альф [10], и мы впоследствии этот опыт проверили и подтвердили [11].

К сожалению, проктологи, по-видимому, не восприняли это новшество; других таких публикаций мы не нашли.

Совершенно другое назначение имеет трансанальная сфинктеротомия при остром парапроктите. Специальное исследование этой проблемы в прошлом веке [4, 11] выявило два основных положения.

Парапроктит, в отличие от наружных перианальных инфекций (фурункул, флегмона), изначально связан с прямокишечной инфекцией, т.е. имеет внутреннее отверстие, гнойный очаг в анальном канале.
Внутреннее отверстие неспецифического гнойного парапроктита в подавляющем большинстве случаев располагается поверхностно, под кожей или в зоне только внутреннего жома, не затрагивая основной мышечный каркас сфинктера.

Казалось бы, основные проблемы решены, но на практике все оказалось намного сложнее, и этому есть две причины. Во-первых, больные с острыми аноректальными поражениями первично попадают не к проктологу, а к общему хирургу или, что еще более осложняет дело, к общепрактикующему (семейному) врачу. Эти специалисты, из-за относительной редкости таких пациентов, могут не знать или не принимать к сведению советы проктолога относительно возможности и необходимости рассечения анального жома (даже дозированного, частичного), и лечение сводится к старым испытанным мерам – разжижение стула, щадящая диета, сидячие теплые ванны, новокаиновые блокады и свечи, а хирург ограничивается простым вскрытием гнойника.

И такая тактика, по нашему мнению, также верна. В острой стадии парапроктита при выраженном перианальном отеке и невозможности из-за резкого спазма сфинктера выполнить элементарное пальцевое ректальное исследование даже опытный проктолог далеко не всегда может определить наличие и локализацию внутреннего отверстия парапроктита и расположение гнойника по отношению к анальному сфинктеру. Лучше в таких случаях только вскрыть гнойник, обрекая больного на рецидив или свищ (что, впрочем, при раннем широком вскрытии абсцесса возникает менее чем в 1/2 случаев). Нисколько не умаляя важность разработок по дозированной сфинктеротомии, следует применять эту манипуляцию только при уверенности в ее необходимости, а это практически удается далеко не всегда.

И последнее. Любой проктологический больной по миновании острой стадии процесса должен быть направлен на колоноскопию. Ныне, когда в любом крупном городе нашей страны работают эндоскопические кабинеты, колоноскопия стала единственным и самым действенным методом выявления малосимптомных опухолей толстой кишки – полипов и ранних форм рака этой частой локализации. Это особенно актуально при ректальных кровотечениях, которые обычно принимают только за проявления геморроя и проводят длительное консервативное лечение. Это грубая ошибка, приводящая нередко к поздней диагностике рака толстой кишки, в том числе у больных геморроем людей, как правило, пожилых, у которых очень часты находки полипов при колоноскопии [13].

Методика боковой сфинктеротомии (БС) при анальной трещине

Боковая сфинктеротомия (БС) - радиальное рассечение внутреннего анального сфинктера (открытая или закрытая техника) для достижения стойкого снижения тонического давления сфинктера. Боковая сфинктеротомия (БС) - наиболее эффективна среди всех методов лечения хронической анальной трещины, однако связана с риском инконтиненции.

Сфинктеротомия может быть выполнена в сочетании с иссечением сторожевого анального бугорка (наружный край трещины) и/или гипертрофированного анального сосочка (внутренний край трещины), либо ограничиваться формальным иссечением трещины.

а) Место проведения. Поликлиника, смотровой кабинет или операционная.

б) Альтернатива:
• Консервативное лечение: регуляция стула, нитроглицерин/антагонисты кальция (местно).
• Инъекции ботулинотоксина А.
• Иссечение трещины с/без задней сфинктеротомии.
• Иссечение трещины с инъекцией ботулинотоксина В.
• Иссечение трещины с пластикой лоскутом.

в) Показания для боковой сфинктеротомии:
• Хроническая анальная трещина.
• Противопоказания: недержание кала. Внимание: взвешенный подход у больных со склонностью к диарее (высока вероятность инконтиненции)!

г) Подготовка:
• Попытка нехирургического лечения, исключая случаи с симптомами, вызывающими потерю нетрудоспособности.
• В плановых случаях: обследование толстой кишки в соответствии со стандартами.
• Назначение двух очистительных клизм до операции. Одна внутривенная профилактическая инъекция антибиотика.

Сфинктеротомия при анальной трещине:
а - выполняется рассечение анальной трещины и сфинктера;
б - схема рассечения анальной трещины и сфинктера;
в - законченная операция при открытом ведении.

д) Этапы операции боковой сфинктеротомии:
1. Положение пациента: любое, но положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря, имеет ряд преимуществ - наилучший обзор и удобство доступа для хирурга/ассистента, снижение притока крови к геморроидальным сплетениям.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика (при амбулаторной операции) или дополнение этой блокадой общего обезболивания для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Визуализация и исследование трещины (по передней или задней срединной линии): наличие обнаженных волокон сфинктера, признаки хронического процесса, например, глубокая середина, приподнятые края, наличие сторожевого бугорка и гипертрофированного анального сосочка.

А) Открытая техника боковой сфинктеротомии:
4. Боковой радиальный разрез слизистой справа (т.е. между геморроидальными узлами) от края ануса длиной 1,0-1,5 см, разделение соединительной ткани над сфинктером.
5. Визуализация внутреннего анального сфинктера (белые волокна кнутри от межсфинктерной борозды).
6. Захват внутреннего сфинктера зажимом и медленное (чтобы избежать кровотечения) рассечение волокон между браншами зажима электрокоагуляцией.
7. Длина сфинктеротомии в проксимальном направлении не должна превышать уровня проксимального края анальной трещины.
8. Тщательный гемостаз.
9. Промывание и ушивание раны хромированным кетгутом 2-0.

Б) Закрытая техника боковой сфинктеротомии:
4. Выявление межсфинктерной борозды в правом латеральном квадранте (т.е. между геморроидальными узлами).
5. Вкол глазного скальпеля в межсфинктерную борозду по касательной.
6. Поворот скальпеля после введения внутрь на 90°.
7. Рассечение внутреннего сфинктера вслепую/под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Избегать рассечения слизистой (риск образования свища).
8. При пальпации рассеченного свища в подслизистом слое должен ощущаться «провал».
9. Шов на место вкола.

Обе техники, возможная комбинация с иссечением трещины или анальных бахромок:
10. Установка анорасширителя в области трещины.
11. Иссечение трещины или ее краев с удалением наружной анальной бахромки.
12. Мобилизация слизистой в стороны до достижения адекватной мобильности.
13. Ушивание изнутри к краю ануса непрерывным швом (хромированный кетгут 2-0).
14. Наиболее дистальная часть раны оставляется неушитой для оттока отделяемого.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения. Наружный анальный сфинктер, геморроидальное сосудистое сплетение.

ж) Послеоперационный период боковой сфинктеротомии. Препараты, размягчающие стул, клетчатка, обезболивающие средства, ванночки.

з) Осложнения боковой сфинктеротомии. Кровотечение, задержка мочеиспускания, инфекция, тазовый/промежностный сепсис, вялое заживление раны, рецидив трещины, недержание стула/газов: 5-15% случаев.

Иссечение анальной трещины. Исцеляем свой организм

Анальная трещина – очень неприятная патология. Несмотря на небольшие размеры, патология сопровождается болью, интенсивность которой сравнима с той, которая появляется при обширных травмах. Доставляемый анальной трещиной дискомфорт серьезно осложняет жизнь больных, а в некоторых случаях может привести к формированию свища или других осложнений. Лечить патологию можно несколькими способами, включая оперативное вмешательство – иссечение анальной трещины.

Что такое анальная трещина

Анальной трещиной называют небольшой, около 15-20 мм в длину, разрыв слизистой оболочки прямой кишки эллипсовидной или линейной формы. Расположены трещины чаще всего на передней или задней стенке прямой кишки, боковые стенки травмируются очень редко. Ширина анальной трещины редко превышает 3 мм, а глубина ее составляет порядка 2 мм.

Анальная трещина занимает третье место по распространенности среди всех проктологических проблем, уступая геморрою и парапроктиту. Согласно статистике, чаще всего патология диагностируется у женщин, а вот определенного возрастного ограничения у заболевания нет – пациенты с диагностированной анальной трещиной имеют возраст от 20 до 60 лет.

В проктологии различают две формы патологии – острую и хроническую. В первом случае нарушение целостности слизистой оболочки проходит в течение 5-10 дней (при соответствующем консервативном лечении), а вторая беспокоит пациентов намного дольше, и после пройденного курса консервативной терапии может появиться вновь. Именно при хронической форме анальной трещины больным показано операция по иссечению анальной трещины.

Причины патологии

Причин возникновения заболевания несколько, и очень редко в формировании трещины играет роль только одно явление. В большинстве случаев причиной возникновения патологии является целый комплекс нарушений:

недостаточное кровообращение в органах малого таза, которые приводят к изменению состояния слизистой;
травмирование слизистой оболочки прямой кишки;
погрешности в питании, приводящие к систематическим запорам;
геморрой и другие заболевания кишечника.

Симптомы заболевания

Симптоматическая картина при острой и хронической форме заболевания включает в себя:

острые боли во время опорожнения кишечника и после него, напоминающие ощущение раскаленного металла или битого стекла;
зуд и жжение в заднем проходе, которые чаще всего появляются после стула и могут продолжаться, усиливаясь, до нескольких часов;
присутствие крови на кале, на туалетной бумагеи белье после дефекации;
в некоторых ситуациях, при сочетании с геморроем, могут быть достаточно выраженные кровотечения из прямой кишки;
спазм сфинктера, который возникает по причине острых болей, и в то же время усугубляет их выраженность.

Не заметить появления перечисленных выше явлений практически невозможно, однако далеко не все потенциальные пациенты проктолога спешат на прием к врачу. В связи с этим, хочется отметить, что своевременная и грамотно подобранная терапия при острой анальной трещине позволяется существенно снизить вероятность ее перехода в хроническую. Для достижения эффективности терапию необходимо начинать уже в первую неделю от момента проявления симптомов трещины.

Лечение трещины в домашних условиях

Для лечения острой анальной трещины госпитализация не требуется, однако посетить проктолога все же придется. Он посоветует, какие препараты и средства подойдут для устранения дискомфорта с учетом имеющихся показаний и противопоказаний. Сделать это рекомендуется при появлении подозрения на недуг, то есть когда появятся первые симптомы заболевания – боли при дефекации и зуд, жжение и наличия крови в стуле.

В комплекс терапевтических мероприятий, которые можно реализовать в домашних условиях, входит:

гигиена анального отверстия;
нормализация стула (запор, равно как и диарея, могут дополнительно травмировать слизистую оболочку);
применение наружных лекарственных средств комплексного действия для устранения боли, спазма и воспаления;
применение лекарственных средств перорально для восстановления кровообращения в прямой кишке, спазмолитиков и анальгетиков;
при выраженном спазме сфинктера и болевом синдроме, может потребоваться параректальная блокада и дивульсия (при этом снимается спазм сфинктера, уменьшается болевой синдром и улучшается кровоснабжение тканей);
использование народных средств с противовоспалительным и заживляющим эффектом в виде сидячих ванночек.

В случае, если перечисленные методы не способствуют полному устранению заболевания в течение 3-5 недель, может потребоваться операция по иссечению анальной трещины.

Показания и противопоказания

Показанием к хирургическому лечению патологии является отсутствие эффекта от примененной консервативной терапии. В большинстве случаев удаление трещины проводится при хронической форме заболевания.

Кроме того, хирургическое лечение может потребоваться и при острой анальной трещине с осложнениями в виде воспаления или нагноения, а также при формировании «сторожевого бугорка», свидетельствующего о переходе патологии в хроническую форму.

Противопоказанием к операции является тяжелое общее состояние больного, сопутствующие заболевания, которые превышают риск наркоза и операции в целом, а также специфические анальные трещины (сифилис, грибковые инфекции, болезнь Крона).

Подготовка к операции

Перед проведением иссечения анальной трещины проводится сбор необходимых данных: анамнеза, лабораторных анализов крови, мочи и кала. Это необходимо для того, чтобы выяснить наличие сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к использованию препаратов или методов лечения.

Перед операцией, если нет выраженных болевых проявлений, то показано эндоскопическое обследование прямой кишки – ректороманоскопия, колоноскопия. Для исключения рака кишечника у пациентов старше 40 лет необходимо выполнить иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (например, тест ColonView).

Также перед операцией необходимо подготовить толстую кишку. Для этой цели мы рекомендуем Фортранс, Лавакол. Также можно использовать очистительные клизмы, например, Энема Клин. Обычно их применяют вечером, накануне и утром, за 3 часа до операции. Если операция проводится под общим наркозом, то утром нельзя не пить, ни есть.

Как проходит удаление анальной трещины

Суть операции по иссечению анальной трещины сводится к ее полному удалению, а именно в иссечении ее краев и грануляций на дне трещины. Проводиться она может с использованием нескольких методов:

иссечение анальной трещины лазером;
удаление анальной трещины электрокоагуляцией;
удаление трещины с применением аппарата «Сургитрон» (электрорадиохирургическая коагуляция).

Удаление анальной трещины занимает несколько минут и не требует сшивания краев раны. Операция длится около 30 – 40 минут, при наличии сочетанной патологии – геморроя, свища прямой кишки, дополняется геморроидэкомией, либо иссечением свища прямой кишки. При наличии выраженного спазма сфинктера врач дополнительно проводит рассечение его мышечных волокон – сфинктеротомию. Все манипуляции проводятся под общим наркозом или с применением местной анестезии, и потому пациент в ходе операции не чувствует боли и дискомфорта.

Все перечисленные методы позволяют проводить хирургическое лечение заболевания в условиях стационара, а также сократить срок полного восстановления слизистой оболочки прямой кишки до 5 недель. Современные возможности – применение современной аппаратуры – высокочастотного электрокоагулятора, лазера, а также применение комбинировнного наркоза, позволяют нам выполнять подобные операции амбулаторно, без госпитализации в стационар, т.е. пациент может покинуть клинику через час после операции.

Лечение и профилактика после операции

После операции необходимо соблюдать определенную диету с ограничением грубой пищи, подпираются слабительные препараты при наличии запоров. Медикаментозная терапия дополняется приемом анальгетиков в течение 2-3 дней, также используются противовоспалительные и антибактериальные мази на рану.

Чтобы избежать травмирования послеоперационного рубца и возникновения новых анальных трещин, пациентам рекомендуется соблюдать следующие правила:

соблюдать режим питания;
обогатить рацион продуктами с клетчаткой;
исключить из меню алкоголь, острые и копченые блюда;
заменить туалетную бумагу на подмывания теплой водой;
ежедневно в течение первой недели после операции принимать сидячие ванночки с отварами трав;
уменьшение тяжелых физических нагрузок на срок до 2 месяцев, но с сохранением физической активности.

При появлении болей пациент может принять рекомендованные врачом анальгетики или спазмолитики.

Задать вопрос специалисту

Узнать больше об операции по иссечению анальной трещины вы можете у нашего специалиста – врача проктолога. Задайте ему интересующие вас вопросы о механизме проведения операции, ее длительности, показаниях, противопоказаниях и других моментах, заполнив простую форму обратной связи, или запишитесь на консультацию по телефону, указанному в соответствующем разделе.

Анальная трещина: симптомы, причины, последствия, лечение анальной трещины

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке. Анальная трещина является достаточно частым проктологическим заболеванием. У женщин заболевание встречается достоверно чаще, чем у мужчин.

Травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс). .
Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.
Хроническая анальная трещина

Острая анальная трещина

боль во время дефекации
спазм сфинктера
кровянистые выделения из ануса

Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров.
С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анальгого сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины.
Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Хроническая анальная трещина

Через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок" (см. фото).
Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области.

консервативная (медикаментозная) терапия
параректальные блокады
хирургическое лечение

диета
препараты для нормализации стула
свечи, мази и их комбинации
теплые сидячие ванночки с травяными отварами или марганцовкой

Диета подбирается индивидуально для каждого пациента, при этом основные задачи очевидны – нормализовать частоту и консистенцию стула. Для успеха лечения важно как отсутствие запоров, так и отсутствие частого жидкого стула (диареи). В целом, рекомендуется исключить из рациона острые, соленые, жареные блюда и алкогольные напитки (в том числе слабоалкогольные, включая пиво). При наличии диареи необходимы дополнительные диагностические мероприятия, в зависимости от результатов которых диета и лекарственная терапия корректируются. При склонности к запорам, в большинстве случаев рекомендуется диета, описанная в разделе «Хронические запоры» нашего сайта. Дополнительно рекомендуется употребление в пищу чернослива, урюка, кураги и инжира.

Если диетических рекомендаций для нормализации стула оказывается недостаточно, назначаются слабительные препараты. Спектр представленных на российском рынке препаратов довольно широк (форлакс, дюфалак, мукофальк, регулакс и т.д.) поэтому подбор индивидуален, и зависит как от особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующей патологии, так и от предпочтений лечащего врача. На доврачебном этапе рекомендуется прием вазелинового масла по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Наконец, основной компонент лечения – свечи и мази. Выбор лекарственной формы (свечи или мазь) зависит от многих факторов.

В частности, при сильных болях постановка свечек может представлять для пациента большие трудности, тогда предпочтительней мазевые препараты. Возможно использование комбинации свечей и мази. Список препаратов, представленных в нашей стране, довольно большой, поэтому полностью его приводить в данной статье особого смысла нет.

Все лекарственные формы являются общепроктологическими, специально разработанных именно для лечения трещин препаратов не существует. Подбор препарата, как и слабительных средств, индивидуален, обязательно должен осуществляться контроль в процессе лечения (не реже раза в неделю). При отсутствии значимого эффекта, схема лечения может и должна меняться. В целом, общие принципы местной терапии: на начальном этапе (7-10 дней) назначаются многокомпонентные свечи и мази, обязательно содержащие местный анестетик и противовоспалительный компонент. Длительно пользоваться такими препаратами не рекомендуется из-за содержания в них гормональных или нестероидных противовоспалительных средств. Из таких препаратов (как принято говорить, на правах рекламы) можно отметить Релиф Ультра, который неоднократно проходил клинические испытания на базе нашего учреждения, и показал неплохие результаты при минимальных побочных эффектах. Если отмечается выраженная положительная динамика, то дальше на длительный срок (2-3 недели) назначаются заживляющие препараты, предпочтительней в виде свечей. Список их тоже довольно большой (Натальсид, Релиф, метилурациловые и облепиховые свечи и т.д.). Опять же, на правах рекламы, в нашем учреждении с этой целью чаще используется комбинация препаратов группы Релиф - Релиф и Релиф Адванс.

Последний используется как дополнительное средство, применяемое после дефекации, так как обладает выраженным обезболивающим эффектом. При грамотно подобранной терапии, до 80% трещин заживают в течении 3-5 недель без дополнительных хирургических манипуляций.

Параректальная блокада

Параректальная блокада до недавнего времени использовалась довольно широко. В старых учебниках по проктологии эта манипуляция позиционировалась, как один из основных методов лечения анальных трещин. В настоящее время проводится относительно редко, как дополнение к медикаментозному лечению.

сложности с диагностикой, когда несмотря на выраженный болевой синдром необходимо провести детальный осмотр заднего прохода (в этом случае блокада является методом обезболивания)
очень интенсивный болевой синдром и спазм сфинктера заднего прохода, когда пациент сам настаивает на невозможности длительной консервативной терапии без срочной хирургической помощи

Непосредственно после обезболивания выполняется пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия. Обращается внимание на плотность краев трещины и наличие "сторожевых бугорков". В случае их обнаружения в большинстве случаев возможно сразу выполнить иссечение трещины. При отсутствии показаний к операции, после блокады проводится дивульсия заднего прохода (т.е. искусственное растяжение сфинктера специальным ректальным зеркалом, что позволяет снять мышечный спазм на 4-6 дней), что существенно снижает болевой синдром и способствует успеху медикаментозной терапии.

Иссечение анальной трещины показано при хронической анальной трещине, либо при неэффективности консервативной терапии. Операция может быть выполнена без госпитализации (амбулаторно) под местной анестезией, или в стационаре под внутривенным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от многих факторов, в частности наличия геморроя и других проктологических заболеваний, переносимость пациентом местной анестезии, наличие сопутствующей соматической патологии и т.д. В редких случаях неуспеха описанного выше лечения, решается вопрос о сфинктеротомии (т.е. различных вариантах частичного рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода) для стойкого снятия его спазма. Это оперативное вмешательство технически довольно сложное и опасное и выполняется только в условиях проктологического стационара.

В заключение, хотелось бы еще раз подчеркнуть важность своевременного обращения к проктологу, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешности нехирургического лечения, а также в любом случае при появлении перечисленных выше симптомов необходимо исключить ряд заболеваний (специфические анальные трещины (туберкулез, сифилис), рак прямой кишки и т.д.).

Читайте также: