Методика бронхографии через двухпросветную бронхоспирометрическую трубку. Сочетание бронхоспирометрии и бронхоскопии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Методика бронхографии через двухпросветную бронхоспирометрическую трубку. Сочетание бронхоспирометрии и бронхоскопии

После выполнения прямой и боковой бронхограмм можно получить снимок в любой необходимой проекции. Затем производится по возможности наиболее полная аспирация контрастного вещества с помощью катетера и электроотсоса, и катетер и бронхоспирометрическую трубку удаляют.

Высокое качество боковой бронхограммы, выполняемой поданной методике, объясняется также тем, что в положении, когда исследуемое легкое оказывается вышележащим, значительно ослабевает передаточная пульсация бронхов. Это особенно хорошо заметно на бронхограммах левого легкого.

Методика бронхографии через двухпросветную бронхоспирометрическую трубку, избавляя больного от повторной катетеризации бронхов и сокращая сроки обследования, имеет еще ряд преимуществ, кроме описанных выше, перед обычной методикой бронхографии. Анестезия всегда бывает достаточной, а избыток анестетика удаляется перед введением контрастного вещества. Отдельные кашлевые толчки во время исследования не приводят к повышению внутрибронхиального давления и проникновению контрастного вещества в альвеолы, что иногда снижает качество бронхограмм, выполненных по обычной методике.

Удаление гнойного содержимого бронхов также улучшает качество бронхограмм и одновременно имеет терапевтическое значение. Аспирация значительной части контрастного вещества предупреждает осложнения, связанные с его задержкой в легких.

При бронхографии через бронхоспирометрическую трубку следует учитывать, что левый длинный канал трубок Карленса и Кубрякова заканчивается в левом главном бронхе. Поэтому при подозрении на заболевание или аномалию левого главного бронха желательно проводить исследование с помощью трубки Кипренского, позволяющей интубировать правый главный бронх.

Сочетание бронхоспирометрии и бронхоскопии

Одномоментное сочетание этих двух исследований было возможно лишь при использовании первого одкопросветного бронхоспирометрического бронхоскопа Френкнера. Более поздние двухпросветные модели бронхоскопов Френкнера и Бураковского уже значительно сужают возможности бронхоскопии, позволяя осмотреть лишь главные бронхи, тогда как для целей раздельного функционального исследования они менее пригодны, чем резиновая бронхоспирометрическая трубка.

Поэтому мы применяем последовательное сочетание бронхоспирометрии с бронхоскопией. При этом после окончания раздельной спирографии и удаления двухпросветной трубки немедленно производится бронхоскопия, причем используется анестезия, которая уже была сделана перед бронхоспирометриеи (С. В. Лохвицкий и Г. Л. Воль-Эпштейн, 1965).

В некоторых случаях при наличии показаний к поднаркозной бронхоскопии (например, необходимость биопсии из левого верхнедолевого бронха) сразу по завершении бронхоспирометрии выполняется бронхоскопия под внутривенным наркозом с мышечными релаксантами. Хотя в подобном случае комплексность исследования проявляется как будто лишь объединением во времени, опыт показал, что местная анестезия, проведенная перед бронхоспирометрией, облегчает течение поднаркозной бронхоскопии и особенно посленаркозного периода. Отсутствуют мучительный кашель и затяжная одышка, нередко наблюдаемые после бронхоскопий, выполненных под внутривенным барбитуровым наркозом.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — это лечебно-диагностическая процедура, которая предполагает осмотр и проведение определенных манипуляций в верхних дыхательных путях. Для этих целей используется специальный оптический прибор — бронхоскоп, который имеет вид гибкой трубки диаметром 3-6 мм, оснащенной специальной "холодной лампой", видеокамерой и каналом для подведения манипуляционных инструментов.

Виды бронхоскопии

В зависимости от цели проведения, бронхоскопия бывает диагностической и лечебной:

Диагностическая бронхоскопия предполагает осмотр дыхательных путей и взятие материала для дальнейшего исследования путём биопсии тканей и/или забора промывных вод из альвеол и бронхов. Ее назначают для диагностики пороков развития дыхательной системы, воспалительных и инфекционных заболеваний, обнаружения новообразований бронхов и легких, выявления причин кровохарканья.
Лечебная бронхоскопия, помимо осмотра дыхательный путей, предполагает проведение лечебных манипуляций, например, извлечение инородных тел, остановку кровотечения, удаление мокроты, новообразований и различного рода обтураций. Кроме того, с ее помощью возможно прицельное введение лекарственных препаратов в бронхиальное дерево и санация дыхательных путей (удаление вязкой мокроты, гноя и др). 1

Показания для проведения бронхоскопии

Бронхоскопия с диагностической целью назначается в следующих случаях:

Частые упорные бронхиты и пневмонии, которые с трудом поддаются лечению.
Кровохаркание и кровотечение.
Подозрение на злокачественные опухоли бронхов и легких.
Одышка неизвестной этиологии. [4]
Дифдиагностика туберкулеза, саркоидоза, муковисцидоза и др.
Гнойные процессы — абсцесс, гангрена легких.
Наличие инородных тел в просвете дыхательных путей или подозрение на их наличие по данным рентгенографии.
Наличие рентгенологически определяемых новообразований с эндо- или периброхиальным/трахеальным ростом.
Оценка степени повреждения дыхательных путей у пациентов с ожогами дыхательных путей или травмами грудной клетки. [1,2]

Когда проводится лечебная бронхоскопия:

Необходимость удаления вязкого секрета или мокроты из трахео-бронхиального дерева.
Необходимость эндобронхиального введения лечебных препаратов.
Остановка кровотечения.
Удаление мелких доброкачественных эндобронхиальных или эндотрахеальных новообразований.
Удаление инородных предметов.
Установка стента для обеспечения проходимости дыхательных путей при их стриктурах или опухолевых стенозах.
Лечение фистул.

Противопоказания к бронхоскопии

Главным образом, противопоказания к проведению бронхоскопии связаны с общим тяжелым состоянием пациента. Как правило, в этих случаях процедуру откладывают. Абсолютными противопоказаниями к бронхоскопии являются:

Тяжелая аритмия, которая не поддается коррекции.
Невозможность проведения адекватной оксигенации во время бронхоскопии.
Наличие острой дыхательной недостаточности с гиперкапнией, за исключением случаев, когда пациент находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и дышит через интубационную трубку.
С особой осторожностью бронхоскопию проводят пациентам с синдромом полой вены, с легочной гипертензией, с тяжелыми коагулопатиями и уремией. У таких больных есть повышенный риск развития сильных кровотечений и пневмоторакса (спадения легкого), но при правильной технике проведения бронхоскопия является безопасной процедурой. [1,2]

Возможные осложнения бронхоскопии

Серьезные осложнения после проведения бронхоскопии встречаются редко. Риск их развития выше у пожилых людей и лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

В течение нескольких дней после бронхоскопии может беспокоить болезненность в горле во время глотания. Этот симптом не опасен и вскоре пройдет. Уменьшить неприятные ощущения помогают полоскания горла, специальные леденцы. Если же после бронхоскопии появился один из симптомов, перечисленных ниже – нужно немедленно обратиться к врачу:

Повышение температуры тела до 38° C и более.
Кашель с кровью.
Боль в груди.
Сильная охриплость голоса.
Затрудненное дыхание.
Боль и покраснение в месте, где внутривенно вводились препараты.

Как проходит бронхоскопия

Перед процедурой пациент должен не есть и не пить минимум в течение 6 часов. Также перед бронхоскопией проводится премедикация — вводятся седативные препараты, местные анестетики и, при необходимости, наркоз. Задачей данного этапа является минимизация дискомфорта пациента во время исследования, снижение кашлевого рефлекса и секреторной функции бронхов. [5]

Перед началом бронхоскопии голосовые связки и поверхность глотки орошается аэрозольным или ингаляционным анестетиком, например, лидокаином. Бронхоскоп смазывается лубрикантом и вводится через ноздри, через рот или через трахеостому. Последовательно продвигаясь по дыхательным путям, врач осматривает носоглотку и гортань. Во время вдоха бронхоскоп проводится сквозь голосовые связки и далее осматривается подсвязочный отдел гортани, трахея и поверхность бронхов. Во время продвижения бронхоскопа пациент может ощущать выраженные позывы к кашлю, однако при адекватной анестезии кашлевой рефлекс исчезает. Ряд пациентов испытывает страх задохнуться во время процедуры, но важно заранее успокоить и предупредить больного, что диаметр бронхоскопа намного меньше диаметра бронхов , поэтому риска асфиксии нет. К тому же во время процедуры бронхоскопии проводится мониторинг оксигенации (насыщения крови кислородом), контроль артериального давления, пульса и сердечной деятельности.

Во время бронхоскопии врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки дыхательных путей, ее окраску, характер складок, выраженность сосудистого рисунка. В норме она должна иметь бледно-розовый цвет, допускается чуть желтоватая окраска. Поверхность ее матовая с умеренно выраженными складками. В крупных бронхах и трахее хорошо различается рисунок кровеносных сосудов и контуры хрящевых колец. При дыхании стенки бронхов и трахеи должны быть подвижными. [6]

При воспалительных процессах во время бронхоскопии будет заметна гиперемированная отечная слизистая. Складки будут стертыми, а в просвете бронхов обнаруживается слизь или гнойный секрет. При атрофических процессах, наоборот, складчатость усиливается, слизистая истончается, сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. Просветы бронхов расширены или зияют.

Также при проведении бронхоскопии визуализируются инородные тела и эндобронхиальные новообразования (они растут внутрь просвета бронхов). Перибронхиальные новообразования можно обнаружить по косвенным признакам:

Деформирование просвета бронха.
Изменение подвижности стенки бронха при дыхательных движениях.
Локальное изменение складчатости.
Локальное изменение сосудистого рисунка.

Помимо этого, бронхоскопия предполагает проведение дополнительных диагностических и лечебных процедур:

Щеточная биопсия — через манипуляционный канал бронхоскопа вводится специальная щеточка, с помощью которой соскребаются клетки с поверхности подозрительных участков.
Трансбронхиальная биопсия — проводится с помощью щипцов, которые подводят к подозрительному участку в паренхиме легкого. Для увеличения диагностической ценности и уменьшения риска осложнений бронхоскопию с такой биопсией рекомендовано выполнять под рентгенологическим контролем.
Эндоскопическая ультрасонография - ультразвуковое исследование через стенку бронха с помощью миниатюрного датчика, находящегося на конце бронхоскопа. Эта процедура помогает оценивать новообразования трахеобронхиального дерева и средостения. Под контролем эндоУЗИ можно провести тонкоигольную биопсию - ввести иглу в опухоль через стенку бронха и получить материал для исследования.
Промывание просвета бронхов. С помощью специального канала через бронхоскоп в просвет бронхов вводят стерильный физиологический раствор, который затем аспирируют.
Бронхоальвеолярный лаваж. В концевые бронхиолы вводят 50-200 мл стерильного физраствора. После того как он заполнит дистальный отдел бронхиального дерева, жидкость аспирируют и отправляют в лабораторию для исследования на наличие патогенной микрофлоры, клеток и белков, которые могут возникать при патологии альвеолярной ткани.
Удаление инородных тел и мелких новообразований (полипов). Эту манипуляцию осуществляют с помощью специальных щипцов или петли. Раневую поверхность коагулируют.
Остановка кровотечения. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является клапанная бронхоблокация. Также применяется бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или поролоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. [7]

После окончания всех манипуляций бронхоскоп извлекают, и пациент еще некоторое время находится под наблюдением медперсонала. При необходимости, осуществляется дополнительная оксигенация с помощью кислородотерапии. После восстановления глоточного рефлекса, нормализации сатурации без поддержки кислорода, пациент может покинуть клинику. Бронхоскопия может быть проведена в амбулаторных условиях – для этого не обязательна госпитализация в стационар.

Преимущества и недостатки бронхоскопии

Бронхоскопия является важной диагностической и лечебной процедурой, с помощью которой можно получить информацию, которая имеет решающее значение для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего лечения. Аналогов ей на сегодняшний день нет. Тем не менее, бронхоскопия сопряжена с определенными рисками, о которых мы говорили выше. По статистике, очень редко (1/10000 исследований) могут возникнуть тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу (как правило, у тяжелых пациентов). [2]

Минимизировать такие риски помогает четкий отбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний к бронхоскопии, а также неукоснительное соблюдения техники проведения процедуры. Риски уменьшаются и при проведении исследования опытным врачом. В нашей клинике бронхоскопию выполняет доктор медицинских наук, врач-эксперт Бурдюков Михаил Сергеевич.

Бронхоспирометрия после бронхоскопии. Бронхография в сочетании с эндобронхиальной биопсией

А. М. Тернопольский и В. Г. Пилинога (1966) предлагают проводить комплексное исследование в обратном порядке. Под внутривенным барбитуровым наркозом с мышечными релаксантами выполняется бронхоскопия, заканчивающаяся орошением оронхов раствором 2% дикаина и 5% новокаина с добавлением адреналина и эфедрина. После удаления бронхоскопа в условиях наркоза и мышечной релаксации вводится бронхоспирометрическая трубка, а после восстановления сознания и самостоятельного дыхания осуществляется раздельная спирография.

Такая методика подкупает возможностью предварительного осмотра трахеи и главных бронхов, что создает предпосылку для правильного введения бронхоспирометрической трубки, и главное — выполнение технически трудных моментов — бронхоскопии и интубации двухпросветной трубкой в условиях наркоза и мышечной релаксации.

Однако опыт показал, что при использовании внутривенного тиопенталового наркоза повышение кашлевого рефлекса под влиянием тиобарбитуратов не дает возможности получить удовлетворительную раздельную спирограмму после пробуждения больного. Предварительно проведенная полная местная анестезия также не обеспечивает спокойного дыхания через трубку. Проведение бронхоскопии, несомненно вызывающей раздражение слизистой бронхов, несмотря на опрыскивание раствором анестетиков, также не способствует получению удовлетворительной спирографической регистрации.

Дополнительным отрицательным моментом в этой методике является то, что бронхоскопическая биопсия, в свою очередь вызывающая раздражение нервных окончаний и повышение кашлевого рефлекса, из-за подтекания крови в бронхи может привести к искажению функциональных показателей раздельной спирограммы.

Возможно, применение других видов наркоза при бронхологических исследованиях (например, гемитиамина) позволит проводить эффективное комплексное исследование в сочетании бронхоскопия — бронхоспирометрия, но и в таком случае следует отказаться от применения бронхоскопической биопсии.

Бронхография в сочетании с эндобронхиальной биопсией предложена Nordenstrom, Carlens (1965). Методика представляет интерес в случаях, когда для бронхоскопической биопсии патологический аффект в бронхиальном дереве является труднодоступным, а предполагаемая; диагностическая ценность бронхоскопии не велика.

Техника исследования следующая: проводится бронхография с помощью катетера Норденстрёма. При выявлении патологических изменений в сегментарных бронхах через катетер (не извлекая его) проводится гибкий биопсийный инструмент, с помощью которого под контролем экрана берется кусочек для гистологического исследования.

Указанная методика нуждается в дальнейшей клинической проверке, и вполне возможно, что ее использование сможет расширить границы бронхологической диагностики.

Бронхография через бронхоскоп. Сочетание бронхоскопии и бронхографии

Основной недостаток бронхографии через бронхоскоп — невозможность получения боковой бронхограммы на обычном рентгеновском аппарате. Поворачивать больного с введенным в бронхи металлическим тубусом бронхоскопа под местной анестезией весьма нежелательно, а под наркозом должно быть категорически запрещено.

Выходом из положения остается использование рентгеновского аппарата с двумя трубками, но, к сожалению, таковыми снабжено слишком малое число торакальных хирургических отделений.

Г. И. Лукомский (1963) для выполнения бронхограмм в двух проекциях предлагает использовать комбинацию обычного рентгеновского аппарата с передвижным. Применение передвижного аппарата имеет тот недостаток, что качество боковой бронхограммы снижено и отсутствует защита от излучения.

При бронхографии через бронхоскоп боковую бронхограмму предлагают заменять выполнением снимка в косой проекции, но эта замена по своей диагностической ценности не вполне адекватна.

Второй вариант комплексного исследования представляет собой последовательное сочетание бронхоскопии и бронхографии. При этом диагностическая бронхоскопия выполняется в бронхологическом кабинете. Катетер вводится через бронхоскоп в соответствующий бронх, после чего последний удаляется. Больной доставляется в рентгеновский кабинет, и далее бронхография производится так же, как и по обычной методике.

Комплексное исследование по подобной методике применяли под местной анестезией Л. В. Залюбовский (1964), А. Г. Стецюк и П. В. Власов (1964) и другие, под наркозом — Styblo, Tomanek, Vecko (1960), вводившие контрастное вещество через катетеры Метра. Следует согласиться с Г. Л. Феофиловым, что последний вариант наименее удобен, так как проведение управляемого дыхания и поддержание наркоза через маску препятствуют управлению катетером.

При последовательном сочетании бронхоскопии с бронхографией перед удалением бронхоскопа следует удлинить катетер, присоединив к нему отрезок резиновой трубки. Это обеспечивает устойчивость его положения в бронхах в момент извлечения тубуса бронхоскопа.

Выполнение боковых бронхограмм при этом варианте приводит, однако, в то же время к утере возможности визуального зондирования бронхов и главное — аспирации контрастного вещества.

Одним из важных преимуществ сочетания бронхоскопии с бронхографией является возможность санации бронхиального дерева, непосредственно предваряющей введение контрастного вещества, что особенно важно у больных легочными нагноениями, выделяющих большое количество мокроты.

Однако данное сочетание в обоих вариантах имеет одну уязвимую сторону: выполнение бронхоскопической биопсии перед введением контрастного вещества может привести к получению неправильных сведений. Даже незначительное кровотечение после биопсии может исказить истинную картину бронхиального дерева, тем более, что кровь скапливается именно в пораженном бронхе. Прижатие места биопсии тампоном или смазывание его раствором адреналина, обычно рекомендуемые авторами, применявшими подобное исследование, способствует остановке кровотечения, но не может гарантировать от небольшого подсачивания крови, которое в большинстве случаев имеет место. Продолжению подтекания крови способствует также прикосновение к месту взятия биопсии бронхографического катетера.

Возможна другая последовательность манипуляций: введение бронхоскопа — эндоскопия — контрастирование бронхов — аспирация контрастного вещества — биопсия. Взятие биопсии после введения контраста возможно лишь в случаях, когда участок стенки бронха, подлежащий биопсии, доступен прямому осмотру. Необходима хорошая предварительная ориентация, так как после введения контрастного вещества вид слизистой изменяется.

Сочетание бронхоспирометрии и бронхографии. Техника последовательной бронхоспирометрии и бронхографии

А. Б. Галицкий (1962) применил 10 больным последовательное сочетание бронхоспирометрии с бронхографией: под местной анестезией вводилась двухпросветная трубка, записывалась раздельная спирография, трубка удалялась и трансназально вводился-управляемый катетер для бронхографии.

Нами применяется разработанная в клинике общей хирургии I ММИ им. И. М. Сеченова методика одномоментной бронхоспирометрии и бронхографии (С. В. Лохвицкий и Г. Л. Воль-Эпштейн, 1965).

Под местной анестезией вводится трубка Карленса, Кубрякова или Кипренского и производится запись стандартной раздельной спирограммы и необходимых функциональных проб. Затем, с помощью катетера, соединенного с электроотсасывающим аппаратом, аспирируется содержимое бронхов и избыток анестетика (если запись раздельной спирограммы продолжается более 4—5 минут, целесообразно через соответствующий канал трубки ввести в бронхи легкого, подлежащего бронхографии, несколько миллилитров раствора анестетика).
Больной на кресле-каталке доставляется в рентгеновский кабинет.

Контрастное исследование бронхов может быть произведено в горизонтальном или в вертикальном положении больного с любыми поворотами, так как многоплоскостное рентгенологическое исследование (бронхография) при интубации трахеи и бронхов резиновой бронхоспирометрической трубкой совершенно безопасно для больного.

Через соответствующий канал двухпросветной трубки управляемый или неуправляемый катетер вводят в главный или необходимый для проведения направленной бронхографии бронх 2—3-го порядка. При проведении общей бронхографии мы пользуемся поливиниловыми катетерами с внутренним диаметром 5—6—7 мм (в зависимости от калибра бронхоспирометрической трубки). Эти катетеры несколько жестче резиновых, чем облегчается их проведение через канал трубки, а больший внутренний просвет позволяет быстро ввести наиболее вязкие контрастные вещества.

Поливиниловые катетеры не дают тени при просвечивании, поэтому перед введением они заполняются из шприца контрастным веществом и смазываются снаружи йодолиполом для улучшения скольжения.

Заполнение бронхов контрастным веществом при исследовании больного на трохоскопе производится, как и при обычной методике, после поворота больного на бок. Однако в данном случае нет необходимости применять боковую бронхограмму, располагая рентгеновскую пленку с противоположной исследуемой стороны.

Надувные манжетки, изолирующие дыхательные пути каждого легкого, исключают затекание контрастного вещества во время исследования в бронхи второго легкого. Благодаря этому, заполнив бронхи нижележащего легкого, мы поворачиваем больного на спину и производим бронхографию в прямой проекции. Затем под контролем экрана совершаем поворот больного в боковое положение, при котором исследуемое легкое становится вышележащим, то есть максимально приближенным к рентгеновской пленке. В этом положении осуществляют боковую бронхограмму.

30 больным, исследованным по данной методике, мы производили две боковые бронхограммы: первая — со стороны, противоположной исследуемому легкому, иначе говоря, по общепринятой методике, и вторая — со стороны исследуемого легкого.

Читайте также: