Методика калорического тестирования (калорической пробы, калорической стимуляции)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Калорическая проба — это один из методов вестибулометрии, предназначенный для оценки функционального состояния вестибулярного аппарата. Производится пациентам, страдающим нарушением координации различного происхождения, болезнью Меньера, сенсоневральной тугоухостью. Осуществляется путем вливания в слуховой проход теплой или холодной воды, нагнетания прохладного воздуха. Далее выполняется оценка скорости и направления возникающего нистагма. Стоимость зависит от цены использованных расходных материалов, квалификации врача и уровня клиники.

Показания

Калорическая проба показана больным с подозрением на патологию лабиринта и полукружных каналов. К числу симптомов, являющихся основанием для обследования, относятся:

частое головокружение;
нарушение координации, атаксия;
рвота и тошнота центрального генеза;
нарушенная походка без заболеваний опорно-двигательного аппарата;
однократное длительное головокружение при отсутствии других причин;
мелькание мушек перед глазами;
синкопальные состояния.

Кроме того, проведение калорической пробы может входить в список обследований, обязательных при прохождении профессиональной комиссии спортсменами и представителями экстремальных профессий (пожарные, летчики, монтажники-высотники). Исследование применяется в процессе дифференциальной диагностики неврологических, инфекционных и онкологических заболеваний, отравлений.

Противопоказания

Существует ряд состояний, при которых калорическая проба не должна использоваться, поскольку это может привести к резкому снижению или полной потере слуха пациентом. В список противопоказаний входят:

сухая перфорация тимпанической мембраны;
средний отит в стадии обострения;
повреждение барабанной перепонки.

Не рекомендуется назначать калорические пробы больным, страдающим выраженной психической патологией и неспособным выполнять инструкции отоларинголога. В случае крайней необходимости манипуляция может быть проведена под внутривенной седацией.

Подготовка к калорической пробе

Чтобы обеспечить безопасность процедуры и точность ее результатов, пациенту рекомендуется выполнить несколько подготовительных мероприятий:

Отказ от приема веществ, влияющих на работу вестибулярного аппарата. За 1 неделю до предполагаемого вмешательства больному рекомендуют отказаться от употребления алкоголя, наркотических и психотропных препаратов. Если отмена лекарств невозможна, следует сообщить об этом врачу функциональной диагностики.
Полноценный отдых. Время ночного сна накануне обследования должно составлять не менее 7-8 часов. За 3-4 часа до калорической пробы пациенту противопоказаны значительные физические нагрузки.
Осмотр и сбор анамнеза. Осуществляется врачом перед началом манипуляции. Необходимо исключить наличие противопоказаний, выяснить, в полном ли объеме была проведена подготовка.

Методика проведения

Калорическая проба проводится в положении больного сидя с запрокинутой назад на 60° головой. Это позволяет добиться вертикального расположения горизонтальных слуховых каналов. Процедуру реализуют в несколько этапов:

При наличии сухой перфорации барабанной перепонки калорическую пробу проводят с использованием прохладного воздуха, который нагнетают в экстернальное миатическое пространство с помощью аппарата Асписова. Это позволяет получить необходимую диагностическую информацию без угрозы здоровью пациента, однако увеличивает стоимость обследования.

После калорической пробы

Достигнутый нистагм, сохраняется на протяжении 60-120 секунд. Все это время больной должен находиться в сидячем или лежачем положении. Вставать и ходить запрещено в связи с высоким риском утраты координации и падения. При возникновении тошноты рекомендуется на 1-2 минуты закрыть глаза, рассосать во рту леденец. Подобные явления самостоятельно проходят через 5-10 минут.

После восстановления нормальной работы вестибулярной системы следует удалить воду из слухового прохода. Для этого необходимо наклонить голову в сторону, на которой производилось исследование и несколько раз нажать на козелок уха. Если калорическая проба выполнялась с обеих сторон, обработку проводят поочередно слева и справа. Использовать для осушения ватные палочки нельзя из-за высокого риска травматизации тимпанической мембраны.

Осложнения

Калорическая проба сопровождается формированием осложнений только при нарушении техники выполнения или наличии у больного противопоказаний к исследованию. В список наиболее распространенных негативных последствий входят:

Попадание жидкости в евстахиеву трубу. Происходит, если калорическую пробу осуществляют на фоне перфорированной барабанной перепонки. Приводит к развитию среднего отита, что в дальнейшем требует противовоспалительного лечения. Встречается в единичных случаях.
Разрыв тимпанической мембраны. Крайне редкое осложнение, которое может возникнуть, если вода нагнетается под высоким давлением. Сопровождается односторонней утратой слуха. Для устранения последствий необходима тимпанопластика.
Усугубление состояния пациента. Развивается, когда калорическая проба реализуется при наличии острого воспаления. Показана противовоспалительная терапия.

Общая частота встречаемости осложнений не превышает 0,1-0,2% от всех проведенных процедур. В большинстве случаев негативное влияние удается полностью компенсировать с помощью терапевтических или хирургических методик.

Методика калорического тестирования (калорической пробы, калорической стимуляции)

Калорические пробы при головокружении. Тест Фитцжеральда и Холлпайка

Калорические пробы — один из самых полезных дополнительных методов исследования пациентов с головокружением. Это единственный простой тест, который позволяет получить информацию о состоянии каждого лабиринта в отдельности.

Перед началом исследования нужно убедиться, что у пациента нет тяжелой патологии среднего уха или серной пробки, которая может помешать ирригации.

При всех вариантах теста голова пациента должна быть приподнята на 20—30° относительно горизонтальной плоскости — в этом положении горизонтальные полукружные каналы располагаются вертикально.
В наиболее простой форме калорическая проба заключается во введении в наружный слуховой проход нескольких миллилитров ледяной воды с последующим измерением длительности нистагма; сопоставления последнего показателя справа и слева достаточно, чтобы выявить у пациента выраженную асимметрию вестибулярной функции. Близок к указанной пробе тест «20—20—20»: в наружный слуховой проход вливают 20 мл воды температурой 20 °С в течение 20 с. Исследователь измеряет продолжительность вызванного нистагма.

Калорическая проба. Во время проведения исследования видеоокулографическую маску закрывают, для того чтобы записать движения глазных яблок в темноте (в противном случае фиксация взгляда будет оказывать некоторое угнетающее действие на вестибулярный нистагм).

В общепринятом стандартизованном тесте Фитцжеральда и Холлпайка используют воду двух температур — 30 и 44 °С (то есть на 7 °С ниже и выше температуры тела). Каждое ухо орошают в течение 40 с, временной промежуток между исследованием правого и левого уха составляет около 5 мин.

Этот битермальный тест позволяет получить информацию не только о снижении реактивности одного из лабиринтов («калорический парез канала»), но также и о симметрии или ее недостаточности вестибулоокулярного рефлекса (одностороннее превалирование калорического нистагма).

Наконец, при пробе можно выявить двустороннюю утрату вестибулярной функции (недостаточность нистагма или его отсутствие при стимуляции каждого из лабиринтов). Обычно нистагм регистрируют с помощью электроокулографии (нистагмографии) или видеоокулографии; в то же время при простом наблюдении и измерении продолжительности нистагма также можно получить важную информацию. Дополнительные источники информация о методике проведения калорической пробы и интерпретации ее результатов можно найти в списке рекомендуемой литературы.

С практической точки зрения проведение калорической пробы показано в случаях, когда симптоматика и результаты клинического исследования не позволяют прийти к какому-то определенному диагностическому заключению.

Выявление очевидного калорического пареза полукружного канала или явная асимметрия свидетельствуют о наличии вестибулярного поражения. Напротив, если клиническая картина типична для ДППГ, вестибулярного неврита, болезни Меньера (необходимо аудиологическое подтверждение), психогенного головокружения или стволового инсульта (например, синдром Валленберга), необходимости в проведении калорической пробы нет.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методика калорической пробы

При проведении стандартной битермальной бинауральной калорической пробы пациенту в наружный слуховой проход вводится теплая или холодная вода (или воздух). Пациент при этом находится в лежачем положении, голова его должна быть приподнята на 30°. Тест проводится и с закрытыми глазами (при ЭНГ) и в нормальных условиях (глаза открыты при ЭНГ) для того, чтобы оценить влияние фиксации взора на значения пиковой скорости медленной фазы, полученные при закрытых глазах.

Для того, чтобы пациент не подавлял нистагм, его просят выполнять в уме несложные задания. Вода подается сначала в одно ухо, потом в другое, сначала теплая, затем холодная (или наоборот). Температура прохладной воды должна составлять около 30 °С, а теплой воды — около 44°. Если в слуховой проход нагнетается воздух, то температура прохладного воздуха должна равняться 21°, а теплого воздуха — 51°.

У здоровых лиц скорость медленной фазы нистагма не должна выходить за пределы нормативных значений, а значения, полученные с обоих ушей, должны быть примерно одинаковыми. Правосторонний нистагм возникает при подаче в правое ухо теплой воды и при подаче в левое ухо холодной воды. Левосторонний нистагм возникает при подаче в левое ухо теплой и в правое ухо холодной воды. Самым важным измеряемым параметром является скорость медленной фазы. Результаты калорической пробы приведены на рисунке ниже.

Оценить наличие двусторонних нарушений можно за счет следующих параметров:
(1) сумма пиковых скоростей медленной фазы всех четырех исследований;
(2) сумма пиковых скоростей на правое ухо (на холодный и на теплый стимулы) и сумма пиковых скоростей на левое ухо (на холодный и теплый стимулы);
(3) пиковая скорость медленной фазы каждого исследования.

Если сумма всех пиковых скоростей медленной фазы всех четырех исследований составляет менее 20-22 в секунду, можно говорить о двустороннем нарушении функции вестибулярного анализатора. Также в пользу двустороннего процесса говорит снижение всех пиковых скоростей ниже 8 в секунду, или снижение пиковой скорости на каждое ухо (при теплом или холодном раздражителе) менее 12 в секунду.

Двустороннее снижение пиковых скоростей говорит либо о двустороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора, либо о поражении центральной нервной системы. Также необходимо оценить наличие гиперреактивности вестибулярного аппарата (> 60-150 в секунду) на одно или оба уха; нормативные значения могут быть разными в разных клиниках, но обычно составляют около 140-150 в секунду. Подобные находки достаточно редки, односторонняя гиперреактивность может быть признаком поражения мозжечка (если исключены влияние технических факторов и наличие перфорации барабанной перепонки).

В некоторых клиниках при отсутствии реакции на введение теплой или прохладной воды выполняют ирригацию водой очень низкой температуры (ледяной), чтобы оценить наличие хотя бы остаточных реакций.

Принцип калорических лабиринтных проб:
а - Изменение температуры капсулы лабиринта вызывает изменение плотности перилимфы,
приводя либо к оттоку ее из ампулы (холодовая стимуляция), либо к притоку в ампулу (тепловая стимуляция).
Колебания купола индуцируют нервные стимулы, которые проводятся по преддверному нерву (3) к вестибулярному ядру (1) и ядру глазодвигательного нерва (2).
б - Исследование с помощью электродов,
в - Исследование с помощью нистагмовидеографии.

При отсутствии двустороннего снижения скорости медленной фазы, наличие одностороннего поражения (выраженное в%) вычисляется по следующей формуле: <[(правое прохладная пиковая СМФ — правое теплая пиковая СМФ) минус (левая теплая пиковая СМФ — левое прохладная пиковая СМФ)]/(правое прохладная пиковая СМФ+правое теплая пиковаяСМФ + левое прохладная пиковая СМФ+левое теплая пиковая СМФ)>х 100. Эта формула соответствует разнице между общей пиковой СМФ правого уха и общей пиковой СМФ левого уха, разделенной на сумму всех пиковых СМФ во всех исследованиях и умноженной на сто.

Для одностороннего поражения характерно значение более 20-25%. Достоверно положительное значение соответствует левостороннему поражению периферического отдела вестибулярного анализатора, а значительное отрицательное — правостороннему. При анализе калорических проб всегда нужно учитывать наличие спонтанного нистагма.

Чаще всего правосторонний нистагм возникает при орошении правого уха теплой водой и левого — прохладной, а левосторонний нистагм провоцируется введением в правое ухо прохладной воды и в левое теплой. У здоровых лиц амплитуда и правостороннего, и левостороннего нистагма должна быть одинакова (но иметь разное направление). Если выраженность калорического нистагма с одной стороны больше, чем с другой, можно говорить о преобладании направления (ПН). ПН = = <[(-пиковая СМФ правое теплая — пиковая СМФ левое прохладная) — (пиковая СМФ правое прохладная + пиковая СМФ левое теплая)]/(пиковая СМФ правое теплая + пиковая СМФ левое прохладная + пиковая СМФ левое теплая + пиковая СМФ правое прохладная)>х 100.

Клиническая значимость преобладания направления (ПН) неоднозначна, эта величина не позволяет ни локализовать поражение, ни уточнить его сторону.

Значительное преобладание направления (ПН) говорит только о том, что нистагм в одном направлении выражен сильнее, чем в другом. ПН считается выраженным, если его значение равно или превосходит 25-30%. Положительное значение ПН говорит о том, что правосторонний нистагм (полученный при орошении левого уха прохладной и правого уха холодной водой) сильнее, чем левосторонний (полученный при орошении левого уха теплой и правого уха холодной водой). Отрицательное значение ПН возникает в случаях, когда левосторонний нистагм оказывается сильнее, чем правосторонний.

Нарушение подавления фиксацией (%) вычисляется путем разделения СМФ, полученной сразу перед фиксацией взора, на пиковую СМФ (условия обычного зрения сразу после фиксации взора). Обычно этот параметр измеряется хотя бы два раза (орошение правого и левого уха теплой или прохладной водой).

При полном подавлении значение будет равняться 0%, полное отсутствие подавления — 100%. Значительное нарушение подавления (более 50-60%) говорит в пользу нарушения центрального генеза.

Согласно недавнему исследованию, в котором приняли участие 77 пациентов с односторонним поражением периферического отдела вестибулярного анализатора и 80 контрольных лиц, показало, что чувствительность и специфичность калорической пробы составляют 83% и 78% соответственно. Наиболее диагностически значимым признаком является одностороннее ослабление функции, затем идет СМФ после введения теплой жидкости и СПФ после введения прохладной жидкости. Клиническая значимость ПН в диагностике односторонних нарушений периферического отдела вестибулярного анализатора невелика.

Оценка нистагма, индуцированного теплой или холодной водой при орошении внешних каналов, используется для измерения вестибулярной функции с начала двадцатого века. Этот тест позволяет исследовать правый и левый лабиринт отдельно. Стимулы могут быть применены относительно легко с методами, которые обычно доступны.

Барани предположил, что калорический нистагм был результатом конвективного движения эндолимфы в горизонтальном полукружном канале. Конвективный поток механизма основан на теплой (44 °С) или холодной (30 °С) воде (или воздухе) в наружном слуховом проходе, создавая градиент температуры по ширине горизонтального канала.

Этот градиент температуры приводит к разности плотности эндолимфы в канале. Когда горизонтальный канал ориентирован в плоскости силы тяжести (при повороте головы на 30° из положения лежа или 60° назад от вертикального положения) эндолимфа течет из области с большей плотностью в область с менее плотной жидкостью. Эти конвективные потоки эндолимфы приводят к отклонению купулы и изменению скорости разряда вестибулярных афферентных нервов.

Эндолимфа будет течь в сторону ампулы горизонтального канала (в результате увеличения скорости афферентного разряда) при теплом вливании и от ампулы (что приводит к снижению скорости афферентного разряда) при холодном. Эта простая теория определяет зависимость направления нистагма от температуры и ориентации головы относительно силы тяжести. Теплое вливание провоцирует нистагм с медленной фазой от орошаемого уха и быстрой фазой к орошаемому уху, в то время как нистагм после орошения холодной водой ориентирован в противоположном направлении.

Существует два направления, поддерживающие дополнительные, неконвективные компоненты ответа на калорический тест. Во-первых, калорический нистагм может быть вызван при микрогравитации орбитальных космических полетов в условиях отсутствия конвекции. Во-вторых, калорический нистагм может быть вызван у животных, чьи каналы включены, хотя ответ снижается до 30% от полученного до включения. Прямое влияние температуры на вестибулярные волосковые клетки и/или афферентные нервные волокна является наиболее вероятным источником неконвективной составляющей.

Обычная техника Fitzgerald—Hallpike для калорических стимулов состоит из одного орошения при длительности от 60 до 90 сек. Такой результат стимулирует изменение температуры в височной кости длительностью 10-20 минут. Это длительное потепление или охлаждение височной кости после орошения теплой или холодной жидкостью требует минимум 10 минут перерыва между вливаниями.

Двухфазные калорические вливания могут быть использованы для достижения примерно той же скорости глаз, что отмечается при орошении жидкостью одной температуры, наряду с тем, что значительно снижается продолжительность изменения температуры височной кости.

Ответы на калорические тесты анализируются из расчета скорости каждого компонента медленной фазы нистагма. Максимальный ответ для каждого орошения затем удерживается на основе трех-пяти компонентов медленных фаз с самой высокой скоростью. Данные интерпретируются в терминах односторонняя слабость (ОС) и направленный перевес (НП), согласно формулам описанным Jongkees и соавт., где R и L указывают направление (вправо и влево), a W и С означают теплые и холодные вливания; полученные величины являются скоростью медленной фазы в градусах/сек:

Односторонняя слабость = (((RW+RC)-(LW+ LC))/(RW+ RC+LW+ LC)) х 100%
Направленный перевес = (((RW+ LC) - (LW+RC))/(RW+ LC+LW+ RC)) х 100%

Нормативные значения устанавливаются для каждой лаборатории, обычно считается значительным ОС более 20% и НП более 25%. Односторонняя слабость является признаком снижения чувствительности горизонтального канала или ампулярного нерва, который обеспечивает его иннервацию. У пациентов со сниженными калорическими ответами для получения ответа может быть использована ледяная вода. Однако это чрезвычайно сильный раздражитель, способный вызвать тошноту или рвоту у пациентов с сохраненной функцией. Направленный перевес часто наблюдается у пациентов со спонтанным нистагмом.

Пациенты с минимальными калорическими ответами могут действительно иметь двустороннее снижение вестибулярной функции, но также должны быть рассмотрены и другие причины, такие как серная пробка и изменения в технике. Калорические ответы также могут быть нарушены случайным миганием или при блефароспазме. Тестирование во вращающемся кресле показано для пациентов с двусторонним снижением калорического ответа.

Калорическая стимуляция.
Графики представляют собой медленные фазы глаз скорости после орошения у 49-летней женщины с головокружением.
Для обогрева внутреннего уха, достаточного для достижения максимальной стимуляции, требуется около одной минуты.
Теплый и холодный ответы на левом ухе снижены. Формулы Jongkee показывают 49% левостороннюю слабость и 17% оставшейся направленности, с общей скоростью глаз 61 град./сек.
По данным МРТ предположена менингиома мостомозжечкового угла.

Калорическая проба: метод проведения, назначение и расшифровка результатов

Калориметрическая проба имеет отношение к вестибулометрическим тестам, позволяющим более объективно проводить исследование нарушения функции вестибулокохлеарного аппарата. Речь идет о структурах внутреннего уха (о лабиринте и полукружных каналах), которые отвечают за поддержку равновесия, а кроме того, за координацию движений.

Воздействия на внешний отдел уха физическими факторами (будь то холод или тепло) ведут к реакциям вестибулярного аппарата. На этом и базируется так называемая калориметрическая проба. Согласно теории австрийских ученых, воздействие тепла на жидкости внутреннего уха может вызывать их перемещение.

Дело в том, что нагретая эндолимфа идет вверх, а непосредственно охлажденная вниз. Это ведет к раздражению всех вестибулярных рецепторов. В свою очередь ответная реакция заключается в появлении непроизвольного глазного подергивания, то есть теплового нистагма.

Назначение

Калорическая проба проводится с целью комплексного обследования пациентов, у которых нарушены вестибулярные функции. Основанием для назначения таковой являются головокружения наряду с вестибулопатией, кохлеовестибулярным синдромом (речь идет о сочетании нарушений вестибулярных функций с патологиями слуха), болезнью Меньера и сенсоневральной тугоухостью. Калорическая проба водой включается в список исследований, проводящихся в рамках профессиональной комиссии.

Так как калорическая проба - исследование нарушения функции слуха, то проба не проводится при воспалительном заболевании среднего уха, к примеру, при наличии среднего острого отита, а также при перфорациях барабанных перепонок. При посещении специалиста следует указать все патологии и симптомы, беспокоящие больного. Возможно, проведение обследования пациенту будет противопоказано.

Подготовка к проведению пробы

За 48 часов до самого исследование ни в коем случае не следует принимать алкоголь с лекарственными препаратами, воздействующими на нервную центральную систему и вестибулярный аппарат. Рассмотрим ход процедуры.

Технология процедуры

Калорическая проба проводится с целью установления патологии слуха. Для ее проведения пациент должен занять положение полулежа. При этом голова должна располагаться по оси тела с наклоном в тридцать градусов к горизонтали. Пациенту надевают специальную маску, которая снабжена системой регистрации движения глаз (миниатюрная видеокамера, работающая в инфракрасном спектре). Задачей ее является регистрация степени смещения глазных яблок с передачей данных на компьютерные терминалы. Специальной программой просчитывается амплитуда движения зрительных органов.

Проба водой

В течение тридцати секунд пациенту последовательно орошается правое и левое ухо при помощи теплой воды. Температура ее, как правило, составляет сорок градусов. Закапывается жидкость в ухо. Через пять минут производится орошение холодной водой. Ее температура не должна быть ниже 30 градусов.

Расшифровка результата

В рамках интерпретации оцениваются следующие показатели:

Длительность латентного периода. Иными словами, подразумевается время с начала процесса орошения до возникновения нистагма.
Общая продолжительность нистагма.
Частота нистагменного движения.
Величина средней и максимальной амплитуды движения.
Скорость движения зрительных органов во время различных фаз - медленной и быстрой.
Дополнительно может оцениваться способность человека подавить произвольно нистагменные движения.

По стандарту латентный период, как правило, составляет от 25 до 30 секунд, нистагм продолжается около минуты. Укорочение латентных периодов и нистагма продолжительностью более 80 секунд свидетельствует о наличии вестибулярной повышенной возбудимости. Увеличение латентного периода до 50 секунд с укорочением нистагма говорит о снижении вестибулярной возбудимости.

Кроме таких простых показателей специальной программой выстраивается график движения глазных яблок. В норме выходит обычно диаграмма в форме бабочки. На ней разными цветами отмечают области, в которых оказались бы глаза у 90-94 процентов людей.

Наибольшим значением обладает выявление асимметрии калорических нистагм. Для периферической вестибулопатии (причина заключается в повреждении нервов или рецепторного аппарата) является типичной гиперрефлексия с головокружением во время калорической пробы. Дизритмичность с тоническим (судорожным) нистагмом говорит в пользу центральной вестибулопатии, при которой очаги поражения находятся непосредственно в мозжечке либо в области центрального мозга.

Дополнительная информация

Осложнения в результате проведения калорической пробы, как правило, не возникают. На достоверность результатов может влиять экзофтальм. Иными словами, нистагм может попросту не вызываться. Как быть в такой ситуации? Альтернативной техникой исследования выступает холодовой монотермальный тест по Благовещенской.

Метод проведения процедуры

В рамках проведения калорической пробы делается следующее:

Доктор должен у больного выяснить, не было ли у него заболеваний в среднем ухе. Если да, то требуется провести отоскопию. При условии отсутствия перфорации в барабанных перепонках можно приступать к калорической пробе.
Калоризацию можно проводить холодной водой при температуре от 19 до 24 градусов или теплой жидкостью. Врач при этом набирает в шприц 100 миллилитров воды.
Больной садится, а его голова отклоняется назад на шестьдесят градусов. В таком положении полукружный горизонтальный канал находится непосредственно во фронтальной плоскости. При этом ампула его расположена сверху.
В течение десяти секунд вливается 100 миллилитров воды в наружный правый слуховой проход, направляется струя по задней верхней стенке.
Врачом определяется время от конца ввода жидкости в ухо, до начала возникновения нистагма. В норме такой период равен 25-30 секундам.

В норме при раздражении вестибулярного анализатора при помощи холодной воды нистагм направляется в противоположную от обследуемого элемента сторону, а при использовании горячей жидкости в ту же область. Увеличение длительности калорического нистагма и параллельное сокращение латентной стадии свидетельствует об увеличении возбудимости лабиринта, то есть о гиперрефлексии, а снижение продолжительности - об уменьшении возбудимости. Это уже гипорефлексия.

Читайте также: