Методика сегментарного заполнения бронхов. Катетеры Метра для бронхографии

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

БРОНХОГРАФИЯ (бронх [и] + grapho писать, изображать) — рентгенологическое исследование бронхов и в меньшей степени трахеи после предварительного заполнения их просвета контрастным веществом с помощью серий рентгенограмм.

Бронхографические исследования у человека впервые выполнили Джексон (Ch. Jackson, 1918) и Вейнгертнер (М. Weingartner). Они получали изображение трахео-бронхиального дерева с помощью вдувания через бронхоскоп порошков висмута и оксигидрата тория. Широко начали применять Б. в диагностике Сикар и Форестье (J. Sicard, J. Forestier, 1922), которые использовали в качестве контрастного вещества липиодол. Первые экспериментальные и клинические опыты по проведению Б. в СССР описали С. А. Рейнберг и Я. Б. Каплан (1924).

Содержание

Показания

Б. проводится для уточнения топической диагностики бронхо-легочного процесса при различных заболеваниях бронхов, легких и средостения (пороки развития, повреждения и хрон, заболевания бронхов и легких, когда клинические и обычные рентгенологические данные недостаточны для уточнения диагноза). В особенности важна Б. для исследования тех отделов бронхиального дерева, которые недоступны или малодоступны для осмотра при бронхоскопии (см.), а также при определении объема предстоящего хирургического вмешательства на легких.

Б. противопоказана при непереносимости йодистых препаратов, при тяжелых заболеваниях внутренних органов (напр., декомпенсированные поражения сердца, печени, почек), острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, легочных кровотечениях, острых инфекционных и тяжелых психических заболеваниях.

При тяжелом состоянии больного вопрос о возможности Б. должен решаться индивидуально.

Подготовка больного

Подготовка больного к Б. включает предварительную пробу на индивидуальную переносимость йодистых препаратов, а также разъяснение больному цели и сущности предстоящего исследования. При значительном отделении гнойной мокроты за 3—4 дня до исследования рекомендуются мероприятия по очищению бронхиального дерева: дренаж бронхов соответствующим положением больного в кровати, сухоядение, отхаркивающие и бронхорасширяющие средства, при соответствующих показаниях — антибиотики парентерально и внутрибронхиально, санационная бронхоскопия.

За 30—60 мин. до Б. проводят премедикацию: фенобарбитал (0,1 г) и атропин подкожно (1,0 мл 0,1% раствора); по показаниям назначают седуксен, пипольфен, кортизон.

Обезболивание

В зависимости от диагностических задач и особенностей конкретного случая применяют наркоз или местную анестезию. Наркоз облегчает проведение Б. у детей и больных с лабильной нервной системой; обеспечивает возможность комплексного бронхологического исследования — сочетания бронхоскопии и Б., туалета бронхиального дерева до и после введения контрастного вещества, что повышает качество бронхограмм. Б. под наркозом показана больным с распространенными процессами в легких, при дыхательной недостаточности и в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем для проведения Б. под наркозом требуется специальная аппаратура и анестезиологическая бригада; под наркозом затруднено получение бронхограмм в двух проекциях и невозможно функциональное исследование воздухопроводящих путей.

Основной анестезиологический принцип поднаркозной Б. заключается в сочетании поверхностного наркоза, полной мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких.

Для основного наркоза используют трилен, фторотан (флюотан), закись азота. Искусственную вентиляцию легких проводят на всех этапах, прекращая ее лишь на время рентгеносъемки.

Б. под местной анестезией отличает простота методики и минимум технических средств, что позволяет использовать ее в условиях небольшой больницы и поликлиники. При этом сохраняется спонтанное дыхание больного и контакт с ним во время исследования, что обеспечивает легкость полипозиционного наблюдения, возможность «контурного» контрастирования и воспроизведение дыхательных проб во время Б. (вдох, выдох, форсированный выдох, кашель). Для местной анестезии применяют 2% раствор дикаина, 3—5% раствор кокаина или 5—10% раствор новокаина. Из-за возможности интоксикации рекомендуется использовать эти растворы в смеси, напр., с адегоном, который разжижает мокроту, способствует лучшему контакту анестетика со слизистой оболочкой и тем самым уменьшению дозы последнего на 25—30%. Незначительной токсичностью, длительным и более выраженным, чем новокаин, анестезирующим действием обладает 1% раствор ксикаина (лигнокаин, ксилокаин, ксилотон, лидокаин и т. д.).

Анестезию можно проводить путем смазывания, распыления и аспирации. Способ смазывания почти не употребляется. Анестезия распылением требует специального прибора — распылителя, действующего по принципу пульверизатора. Наиболее физиологичным и простым является аспирационный способ, при к-ром анестезирующее вещество вводят через нос во время глубокого вдоха с помощью пипетки или медленным капанием на корень языка с последующим вдыханием препарата через зонд для анестезии бифуркации трахеи и крупных бронхов.

Контрастные вещества

Применяемые для Б. контрастные вещества по физ.-хим. свойствам подразделяются на порошкообразные, масляные, вязкие водные взвеси, вязкие водорастворимые контрастные препараты. Порошкообразные и масляные эмульсии солей тяжелых металлов, бромированные и йодированные масла (напр, йодолипол) в чистом виде в наст, время не используют. Йодо-масляные соединения не раздражают слизистую оболочку бронхов и обладают большой контрастностью, но вследствие малой вязкости быстро проникают в альвеолы, где, длительно задерживаясь, вызывают развитие олеогранулем и фиброза. Поэтому используют более вязкий препарат сульфойодол — взвесь сульфаниламидного порошка в йодолиполе (3—4 г норсульфазола на 10 мл йодолипол а). К масляным контрастным веществам относится масляная суспензия йодсодержащего органического соединения пропилйодона (дионозила); 60% масляная суспензия пропилйодона имеет хорошую контрастность, не вызывает йодизма, однако обладает небольшой вязкостью и нередко вызывает липоидную пневмонию. Вязкие водные взвеси солей тяжелых металлов — соли бария, висмута в водных растворах карбоксиметилцеллюлозы и желатины находят весьма ограниченное применение. Карбоксиметилцеллюлоза задерживается в легких и ведет к возникновению гранулем. Вязкие водные взвеси йодсодержащих органических соединений, смешиваясь с бронхиальным секретом, дают более четкую картину бронхов, чем масляные препараты, относительно редко проникают в альвеолы.

В СССР разработаны водные суспензии пропилйодона — бронходиагностин-1 и бронходиагностин-2, в которых в качестве вязкой основы применены растворы синтетических кровезаменителей — поливинилпирролидона и полиглюкина. Эти контрастные вещества малотоксичны, дают бронхограммы хорошего качества и быстро выводятся из организма. Вязкие водорастворимые контрастные препараты являются смесью различных растворимых в воде хим. соединений йода с коллоидным раствором целлюлозы, сухой человеческой плазмой, глюкозой, желатиной.

В СССР применяют желиодон — золь желатины (5,0 г сухой пищевой желатины) в водном растворе кардиотраста (20 мл 50% раствора). Желиодон обладает раздражающим действием на слизистую оболочку, требует подогрева перед употреблением, имеет нестандартную вязкость, однако достаточная контрастность, быстрое и полное выведение из организма выгодно отличают желиодон от других вязких водорастворимых контрастных веществ. Находят также применение смешанные препараты: барийодол, барий-сульфойодол, пропилйодон-барий и другие, отличающиеся большой контрастностью. Ведутся разработки по получению контрастных препаратов для Б., находящихся в аэрозольном состоянии.

Существует три основных разновидности Б.: 1) двусторонняя — одномоментная или последовательная в процессе одного исследования, 2) односторонняя, 3) прицельная (сегментарная, направленная, селективная).

Методики

Контрастное вещество вводят в бронхиальное дерево чрезгортанным, надгортанным или подгортанным способами. Подгортанная транстрахеальная пункция с введением катетера имеет крайне ограниченное применение — только при невозможности выполнения Б. другими способами. Надгортанный способ Б. путем трансорального и трансназального закапывания контрастного вещества на вдохе также утратил значение. Надгортанный ингаляционный способ Б. подкупает своей простотой и физиологичностью. При этом контрастное вещество вводят с помощью аэрозольного распылителя.

Наибольшее применение получили чрезгортанные способы Б. с введением катетера трансназально или трансорально. Наиболее распространена, проста и доступна методика трансназального введения катетера (рис. 1). При трансоральном чрезгортанном способе катетер вводят через бронхоскоп, интубационную трубку (лучше двухпросветную) или двухпросветную трубку Карленса. Эти методические приемы используют при поднаркозной Б. с управляемым дыханием. Двухпросветная интубационная трубка предотвращает затекание контрастного вещества в противоположное легкое, а двухпросветная трубка Карленса, использование которой возможно и под местной анестезией, позволяет к тому же аспирировать содержимое бронхов до п после контрастирования.

Контрастное вещество может поступать в те или иные отделы бронхиального дерева путем изменения положения тела больного, стекая в определенном направлении в силу своей тяжести (позиционная Б.), или путем раздельного заполнения под давлением предварительно катетеризированных бронхов (прицельная Б.). На практике иногда пользуются комбинацией прицельной и позиционной Б.

Рис. 2. Катетеры и зонды для бронхографии: 1 — управляемый катетер Розенштрауха; 2 — управляемый катетер Розенштрауха — Смулевича; 3—5 — зонды Метра.

Для прицельного заполнения бронхов применяют специальные наборы полуупругих резиновых зондов, кончики которых изогнуты под различными углами, соответствующими углам отхождения отдельных бронхов (зонды Метра). Шагом вперед явилась идея управляемых с помощью нити катетеров (катетеры Розенштрауха, Розенштрауха — Смулевича), к-рым в нужный момент под рентгеноскопическим контролем можно придать необходимый изгиб (рис. 2). При потягивании за выведенную наружу нитку кончик катетера может быть изогнут и путем вращения направлен в тот или иной бронх (рис. 3). В последние годы в практику входят управляемые катетеры, изготовленные из прозрачных пластических масс, содержащих рентгеноконтрастное вещество, сконцентрированное в виде тонкой нити в стенке катетера.

По характеру заполнения воздухопроводящих путей различают тугое и контурное контрастирование. При контурном контрастное вещество тонкой пленкой покрывает стенки бронхов, просвет которых остается свободным для дыхания. Оно более физиологично и полнее отражает детали внутренней поверхности бронхов. Для контурного контрастирования предложен метод аспирационной Б., когда контрастное вещество небольшими порциями подается на вдохе в просвет бронхиального дерева. Для исследования мельчайших разветвлений бронхиального дерева применяют так наз. концевую Б., для которой пригодны контрастные вещества типа желиодона, целиком удаляющиеся из легких.

Направление зонда, заполнение бронхов и их дальнейшее исследование выполняют под контролем обычной или телевизионной рентгеноскопии. В процессе Б. производят обзорные и прицельные рентгенограммы бронхиального дерева в различных проекциях. При необходимости применяют бронхотомографию.

Рис. 4. Функциональная бронхография (норма): 1 — на высоте вдоха, бронхи расширены и удлинены; 2— на высоте форсированного выдоха — сужены и укорочены.

Рентгенография бронхиального дерева при его контурном контрастировании на высоте глубокого вдоха, выдоха и форсированного выдоха позволяет судить о функциональных возможностях воздухопроводящих путей. Детальное изучение функции бронхов возможно с помощью рентгенокинематографии (см.) и видеомагнитной записи (см. Телевидение в медицине). Основное внимание следует уделять изменениям диаметра бронхов во время дыхательных проб. В норме во время вдоха бронхи расширяются и удлиняются, а при выдохе происходит уменьшение их диаметра и длины (рис. 4). При этом сохраняются ровные очертания бронхиальных стволов. Большое влияние на дыхательную подвижность бронхов оказывает тонус воздухопроводящих путей. При повышении тонуса наблюдается уменьшение амплитуды дыхательной подвижности стенок бронхов при общем сужении бронхиальных стволов. Возможны спазмы устьев бронхов, спастическая деформация воздухопроводящих путей, к-рая носит сегментарный характер и сохраняется в фазе вдоха. При гипотонии бронхов амплитуда дыхательной подвижности стенок бронхиальных стволов возрастает: на вдохе бронхи избыточно расширяются, а в фазе выдоха (форсированного выдоха) происходит резкое сближение стенок, т. е. формируется выдыхательный клапанный стеноз.

Осложнения при Б. могут быть связаны с анестезией, с реакцией на введение контрастного вещества и с задержкой последнего в легких. У пациентов с повышенной чувствительностью к анестетикам, а также при передозировке анестезирующих веществ могут возникнуть тяжелые токсические явления. При Б. под местной анестезией, а также под наркозом, особенно при двустороннем контрастировании, могут наблюдаться явления гипоксии и асфиксии. После Б. возможно повышение температуры, обусловленное действием контрастных веществ и бронхографическим «стрессом» — реакцией организма на внутрибронхиальные манипуляции. При использовании масляных контрастных веществ иногда наблюдается липоидная пневмония и явления йодизма. Длительная задержка в легких масляных препаратов, частиц сернокислого бария, карбоксиметилцеллюлозы ведет к развитию олеогранулем и фиброзных изменений. Учет противопоказаний, подготовка больного, правильный выбор метода обезболивания и контрастного вещества, надлежащее ведение Б. позволяют избежать осложнений.

Бронхография у детей

Рис. 5. Техника поднаркозной бронхографии у детей: 1 — смещение трахеи влево для проведения катетера в правый бронх; 2 —смещение трахеи вправо для проведения катетера в левый бронх; з — область выслушивания шума воздушной струи для определения положения катетера, введенного в правый бронх.

Бронхография у детей имеет особенно важное значение в связи с возможностью раннего выявления пороков развития и приобретенных заболеваний легких и своевременного их хирургического лечения. У детей Б. впервые применили Арман-Делилль и Дарбуа (P. Armand-Delille, J. Darbois, 1924). Контрастное вещество они вводили в трахею путем ее прокола в подгортанной области, исследование выполнялось под местной анестезией. Эта методика не получила широкого распространения. Широкое внедрение Б. в педиатрическую практику стало возможным только с развитием методов общего обезболивания. Выполнение поднаркозной Б. у детей наиболее оптимально.

Существуют методики, предусматривающие введение контрастного вещества через катетер при бронхоскопии. Однако наиболее щадящей является методика Б. под интратрахеальным наркозом без рентгеноскопического контроля. Исследование проводят натощак, за 30— 40 мин. до начала Б. вводят атропин в возрастной дозировке. Обезболивание — интубационный наркоз с миорелаксантами. После гипервентиляции в течение 1—1,5 мин. через интубационную трубку в трахею вводят во время апноэ катетер. Трахею с интубационной трубкой в области шеи смещают в сторону, противоположную тому легкому, в бронх к-рого хотят ввести катетер (рис. 5, 1 и 2), и затем катетер продвигают в соответствующий бронх до упора, ориентируясь на длину трахеи и бронхов у детей различного возраста. Нахождение катетера в правом или левом главном бронхе определяют, присоединяя к катетеру баллон Ричардсона и нагнетая воздух; при выслушивании фонендоскопом шум вводимого воздуха определяется над правой или левой половиной грудной клетки (рис. 5, 3).

Заполнение контрастным веществом начинают с бронха нижней доли, затем катетер подтягивают, продолжая вводить контрастное вещество. Больной лежит на боку, на исследуемой стороне — в этом положении делают первую рентгенограмму; вторую рентгенограмму производят в положении ребенка на спине. При известном навыке исследование одного легкого занимает не более 2—3 мин. Контрастное вещество из бронхов удаляют электроотсосом. Проводят вентиляцию, затем приступают к исследованию другого легкого.

Предпочтительнее пользоваться водорастворимыми контрастными веществами. Количество контрастного вещества, необходимое для контрастирования бронхов одного легкого, можно определять по следующей схеме: 4 мл + возраст больного в годах. В бронх нижней доли вводят половину этого количества, вторую половину — постепенно по мере подтягивания катетера. Расстояние, на к-рое следует подтягивать катетер, у детей до 1 года — 1,5 см; 2—3 лет — 2 см; 4—7 лет — 3—4 см; 8—12 лет — 5—7 см; 13—15 лет — 10—12 см.

При выполнении Б. по описанной методике иногда возможны осложнения, связанные с погрешностями наркоза, чрезвычайным удлинением апноэ, недостаточным отсасыванием введенного контрастного вещества.

Библиография: ЗлыдниковД. М. Бронхография, Д., 1959, библиогр.; Муромский Ю. А. Клиническая рентгеноана-томия трахео-бронхиального дерева, М., 1973, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Розенштраух Л. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; С т р у ч к о в В. И. и Лохвицкий С. В. Бронхологические методы при заболеваниях легких, М., 1972, библиогр.; Феофилов Г. Л., Мухин Ε. П. и Амиров Ф. Ф. Избранные главы бронхографии, Ташкент, 1971; В e s s 1 e г W. T. а. R e n n e rR. R. Selective bronchography, Amer. J. Roentgenol., v. 83, p. 297, 1960; R i en z о S. u. W e b e r H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960, Bibliogr.; StutzE. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Б. у детей — Климанская Е. В. Основы детской бронхологии, М., 1972, библиогр.; Климанский В. А. Бронхография у детей, М., 1964; Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях, под ред. С. Я. Долецкого, с. 55, М., 1970; А г-m a n d - D e 1 i 1 1 e P. e. a. Le diagnostic radiologique de la dilatation bronchique chez l’enfant au moyen des injections de lipiodol, J. Radiol. Electrol., t. 8, p. 134, 1924; Thai W. Kinderbronchologie, Lpz., 1972, Bibliogr.

Ю. H. Соколов, B. И. Овчинников; B. И. Гераськин (дет. хир.).

Методика сегментарного заполнения бронхов. Катетеры Метра для бронхографии

Специальный катетер для бронхографии. Бронхография на латероскопе и на трохоскопе

В клинике общей хирургии I ММИ им. И. М. Сеченова С. В. Лохвицким и Г. Л. Воль-Эпштейном был сконструирован специальный катетер для общей бронхографии, изготовленный в Научно-исследовательском институте резиновых и латексных изделий (ст. научный сотрудник С. И. Ворона). Катетер изготовлен из рентгеноконтрастной резины, длина его 500 мм, внутренний диаметр — 5 мм, наружный диаметр — 6 мм, толщина стенки— 0,9—1 мм. Конец катетера закругленный; два отверстия на дистальном конце катетера расположены в 10 и 35 мм от конца, ориентированы в противоположном направлении.

В другом варианте катетера имеется еще дисковидная надувная манжета, расположенная на 5 мм проксимальнее второго отверстия. Капиллярный канал для раздувания манжеты проходит в стенке катетера.

Достаточно большой внутренний диаметр катетера позволяет быстро ввести в бронхи даже наиболее вязкие контрастные вещества. Перед введением катетер устанавливается так, что его дистальный конец располагается в нижнедолевом бронхе. При этом второе отверстие находится примерно на уровне устья верхнедолевого бронха, чем достигается одновременное контрастирование всей бронхиальной системы легкого.

При использовании второго варианта катетера раздуванием манжетки, располагающейся в главном бронхе, достигается герметизация дыхательных путей исследуемого легкого. Благодаря этому приспособлению, проводя бронхографию на трохоскопе, можно поворачивать больного исследуемым легким к экрану, причем исключается возможность затекания контрастного вещества в бронхи второго легкого.

Следует оговориться, что герметизация дыхательных путей с помощью катетера с надувной манжеткой не всегда удается легко, особенно справа. Вследствие небольшой длины правого главного бронха манжетка при поворотах больного может сместиться в трахею либо обтурировать устье верхнедолевого бронха. Потому бронхография в условиях герметичного разделения дыхательных путей правого и левого легких более надежно осуществляется через трубку Карленса.

Катетер соединяется с 20-граммовым рекордовским шприцем с помощью обычной металлической канюли. К сожалению, наша промышленность не выпускает специальный шприц для бронхографии, имеющий металлические кольца для пальцев, которые позволяют развить большее давление на поршень при введении вязкого контрастного вещества и предохраняют пальцы от повреждения, если шприц лопается.

Равномерное одновременное заполнение бронхиальной системы легкого возможно в положении на боку, когда это легкое оказывается нижележащим. Существуют две наиболее распространенные методики общей бронхографии — на латероскопе и на трохоскопе. Для получения полной информации о состоянии бронхов необходимы снимки минимум в двух проекциях — прямой и боковой. Поэтому различие в указанных методиках не принципиальное: при бронхографии на латероскопе рентгеноскопический контроль за заполнением бронхов контрастным веществом производится в латеропозии, соответствующей прямой проекции, в ней же осуществляется первый снимок, а второй — в боковой проекции делают после поворота больного на спину; при бронхографии на трохоскопе рентгеноскопический контроль за заполнением бронхов и первый снимок производятся в боковой проекции, и рентгенограмма в прямой проекции выполняется после поворота больного.

Преимуществом бронхографии на латероскопе является лучшая защита от ионизирующего излучения врача-рентгенолога и выполнение бокового снимка в условиях, когда исследуемое легкое находится в положении, приближенном к рентгеновской пленке.

Однако, производя заполнение бронхов на трохоскопе, возможно контролировать заполнение сегментарных бронхов в боковой проекции (6-го сегментарного, среднедолевых и др.) и регулировать заполнение контрастным веществом бронхов верхних и нижних долей изменением наклона штатива рентгеновского аппарата. Поэтому при отсутствии специальных приспособлений типа рентгеновского аппарата с двумя трубками или диагностического штатива для полипозиционного рентгенологического исследования Г. Э. Хаспекова бронхографию предпочтительнее проводить на трохоскопе.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Методика сегментарного заполнения бронхов, основывающаяся на изменениях положения больного, была детально разработана Adams, Davenport (1942), А. Я. Цигельником (1946), Б. И. Блюмом (1947) и др. Знание сегментарной анатомии легких помогает исследующему получить полное заполнение бронхиальной системы при общей бронхографии.

Имея рентгеновский аппарат обычной конструкции, удобнее всего производить контрастное исследование на трохоскопе, причем для заполнения нижнедолевого бронха и базальных сегментарных бронхов нижней доли (7—10) штатив аппарата наклоняется в сторону ножного конца, а для заполнения верхнедолевого бронха и верхушечного сегментарного бронха верхней доли (1), наоборот, поднимается ножной конец штатива; для заполнения сегментарных бронхов средней доли правого легкого или язычковых бронхов слева (4 и 5), верхнего сегментарного бронха нижней доли (6), заднего и переднего сегментарных бронхов верхней доли (2 и 3) больной наклоняет корпус соответственно кпереди или кзади.

Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух (1958) вполне обоснованно указывают, что позиционная сегментарная бронхография имеет ряд недостатков: контрастное вещество направляется в нужный отдел пассивно, часто заполняется не только нужная зона, но и соседние с ней, для заполнения некоторых сегментов (особенно верхушечных) больному приходится принимать неудобные позы.

В силу этого направленная бронхография в настоящее время применяется при необходимости исследования нижнедолевого бронха и системы базальных сегментов нижней доли, а также бронхов средней доли. Такая направленная бронхография осуществляется в положении больного стоя, а при направленном исследовании бронхов средней доли — с наклоном вперед. Заполнение бронхов и первый снимок выполняются при повороте больного исследуемым легким к экрану — в боковой проекции.

Для прицельного исследования бронхов отдельных долей, сегментов и субсегментов предложены специальные катетеры различных конструкций, которые можно условно разделить на две группы: наборы катетеров с постоянным изгибом, предназначающимся для определенного долевого или сегментарного бронха, и управляемые катетеры.

Среди различных наборов катетеров для прицельной бронхографии (Kassay, Metras, Soulas) и др. наибольшее распространение получили катетеры Метра.

Набор Метра включает шесть полуупругих резиновых катетеров (зондов) с различной формой и кривизной изгиба дистального конца, катетера с надувной резиновой манжеткой, обтурирующей просвет бронха, и металлического гортанного мандрена.

Катетеры изготовлены из рентгеноконтрастной резины. Длина катетера — 450 мм, наружный диаметр — от 4 до 6 мм.
Катетеры Метра проводятся через гортань с помощью мандрена из упругой проволоки, который затем извлекается; введение катетера в бронх осуществляется под рентгенологическим контролем. Недостатком таких катетеров считают необходимость смены их для контрастирования различных бронхов. Поэтому А. Алтыпармаков (1961) рекомендует в некоторых случаях вводить одновременно два или три катетера.

Выбор формы и калибра катетера производится индивидуально, но при этом руководствуются следующими правилами: прямой катетер служит для зондирования базальных сегментарных бронхов нижних долей (7—10); катетер с малым изгибом используется для зондирования среднедолевого и правого верхнедолевого бронхов, «прямо» изогнутый катетер вводится в левый верхнедолевой и верхний сегментарный бронхи нижней доли (6); катетер с наибольшим изгибом служит для зондирования верхушечного сегментарного бронха верхней доли (1); задний и передний сегментарные бронхи (1 и 2) и язычковые бронхи верхней доли левого легкого (4 и 6) зондируются катетерами с двойным изгибом. Детально техника зондирования сегментарных бронхов катетерами Метра изложена в переведенной на русский язык монографии А. Алтыпармакова (1961).

Управляемые катетеры для бронхографии. Техника сегментарной бронхографии

Принципиальной особенностью управляемых катетеров является нить, фиксированная к периферическому концу катетера и проходящая внутри просвета катетера, через отдельный канал или снаружи (Strad, Beutel, 1937; М. Б. Дрибинский, 1955; Л. С. Розенштраух, 1955; Ш. В. Розмарин, 1959; В. Б. Смулевич, 1961; Н. В. Макаров, 1962, и др.).

Подтягивая нить и вращая катетер, удается изменить положение периферического конца его в двух плоскостях, что позволяет целенаправленно проводить катетер в долевые и сегментарные бронхи. Для успешного зондирования сегментарных бронхов необходимо прежде всего детальное знание структуры и топографии бронхиального дерева. Катетеризация долевых и сегментарных бронхов выполняется под контролем рентгеноскопии.

Положение больного при сегментарной катетеризации (стоя, на трохоскопе, на латероскопе) не имеет принципиального значения. Можно согласиться с указанием Ю. Н. Соколова и Л. С. Розенштрауха (1958) проводить зондирование бронхов верхней доли — в положении сегмента на трохоскопе, а нижней и средней доли — в положении больного стоя.

Наиболее удобны для сегментарной бронхографии стандартные катетеры Розенштрауха — Смулевича, в которых «управляющая» нить проведена через отдельный канал. Катетеры выпускаются трех размеров с наружным диаметром 4,5, 3,7 и 2,9 мм. Наиболее употребительным является катетер среднего диаметра.

Для зондирования субсегментарных и более мелких бронхов А. А. Криштафович (1964) предложил двойной управляемый катетер. Он состоит из полихлорвиниловой трубки с рентгеноконтрастным наконечником, вводимым в сегментарный бронх, и рентгеноконтрастного зонда, вводимого через просвет указанной трубки в субсегментарный бронх.

Управляемый катетер может быть самостоятельно изготовлен из урологического катетера, дуоденального зонда, резиновой или пластиковой трубки по типу моделей М. Б. Дрибинского и Л. С. Розенштрауха.

Можно рекомендовать следующую технику изготовления управляемого катетера из урологического: у последнего отрезается слепой конец вместе с боковым отверстием, края среза сглаживаются. Монолитную капроновую нить (рыболовную леску) вдевают в иглу, которой прокалывают стенку катетера изнутри кнаружи в 1,5—2 см от периферического конца катетера. Для фиксации нити конец ее предварительно оплавляется, чтобы получить утолщение. На 2,5—3 см центральнее раскаленной иглой проделывается второе отверстие, через которое нить вводится в просвет катетера и выводится через его центральный конец, где фиксируется на кусочке резины.

Необходимо учитывать естественную кривизну катетера с тем, чтобы фиксировать нить по вогнутой его стороне. В противном случае управление катетером затрудняется (М. Г. Виннер, 1965).

Импровизированные управляемые катетеры уступают в качестве фабричным, быстрее выходят из строя, но при определенном навыке дают возможность провести вполне удовлетворительную сегментарную бронхографию. Необходимо перед каждым исследованием проверить прочность катетера, фиксацию нити и «управляемость», чтобы предупредить неудачу или осложнения, связанные с недостаточной надежностью таких катетеров.

При сравнении направленной бронхографии с помощью катетеров Метра и управляемых можно найти в каждой из методик свои преимущества и недостатки. Та и другая методики позволяют изолированно контрастировать любой из сегментов легких, причем успех зависит от навыка исследующего и качества инструмента.

УЭ 1.2.4. Бронхография

Бронхография – рентгенологическое исследование бронхиального дерева, которое проводится после введения в бронхи рентгенконтрастного вещества, изготовленного на основе йода. После того, как контраст обволакивает стенки бронхов изнутри, они становятся хорошо заметны на рентгеновских снимках.

Цель исследования:оценить состояние просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами.

Показания к бронхографии:

- пороки развития трахеобронхиального древа,

- воспалительные процессы бронхов,

Противопоказания к бронхографии:

- острые инфекционные болезни,

- тяжелые нарушения функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени или почек,

- непереносимость больным рентгеноконтрастных препаратов.

Подготовка пациента к исследованию:

1. Объясните пациенту суть исследования и правила подготовки к нему.

2. Получите согласие пациента на предстоящее исследование.

3. Проинформируйте пациента о точном времени и месте проведения исследования.

4. Необходимо чтобы пациент прошел ряд исследований перед проведением бронхографии:

- рентгенография грудной клетки в двух проекциях: прямой и боковой;

- электрокардиография для уточнения состояния сердечнососудистой системы;

- спирография– исследование, позволяющее оценить функциональное состояние дыхательной системы;

- общие анализы крови имочи;

- определение группы крови и резус фактора – так как по своей сути бронхография приравнивается к хирургическому вмешательству.

5. Попросите пациента повторить ход подготовки к исследованию, особенно в амбулаторных условиях.

6.Выяснить аллергоанамнез, так как исследование проводится с контрастным веществом.

Проведение бронхографии.Бронхографию проводит врач. Бронхография проводится на стоматологическом кресле или на операционном столе, которому можно придать подходящую конфигурацию.

Обязательное оборудование кабинета для проведения бронхографии:

· катетер или бронхоскоп для введения контраста в легкие;

Ход исследования:

· Пациента укладывают на стоматологическое кресло или операционный стол. Он должен занять максимально удобное и расслабленное положение – это облегчит проведение исследования.

· Если бронхография проводится под общим наркозом. Анестезиолог дает пациенту масочный наркоз. После этого маску снимают с лица, проводят интубацию трахеи.

· Если бронхография проводится под местной анестезией. При помощи спрея осуществляют анестезию ротовой полости. Затем вводят бронхоскоп, через который подают анестетик, а затем рентгеноконтрастное вещество.

· Перед тем, как вводить в бронхи контраст, врач может выполнить бронхоскопию – осмотреть слизистую оболочку при помощи бронхоскопа.

· Контраст должен равномерно заполнить бронхи и распределиться по их стенкам. Для этого пациента несколько раз переворачивают, придавая ему разные положения.

· Затем выполняют серию рентгеновских снимков. После этого исследование закончено.

Проведение исследование:Исследование проводит врач. Положение пациента при проведении процедуры – лежа.

Читайте также: