Методы исследования спонтанного и спровоцированного нистагма

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 06.11.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Нистагм: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Нистагм — это тремор или повторяющиеся неконтролируемые ритмичные подергивания глазных яблок с высокой частотой. Патология чаще всего поражает сразу оба глаза и проявляется при взгляде под определенным углом. Нистагм является нарушением зрения, когда пациент испытывает трудности с фокусировкой на одной точке, поскольку глазные яблоки движутся непроизвольно и повторяют одну и ту же траекторию. Частота колебаний может превышать сотню в минуту.

Наиболее распространены горизонтальный нистагм с движениями глазного яблока влево и вправо и вертикальный нистагм, когда колебания осуществляются вверх и вниз.

Выделяют более 40 видов колебаний, с некоторыми из которых больной может жить спокойно, другие приводят к существенному ухудшению качества жизни.

Пациентам с синдромом нистагма сложно сфокусировать взгляд, что постепенно приводит к снижению остроты зрения. Также наблюдается косметологическая проблема из-за «бегающих» глаз. Часто пациенты могут зафиксировать глазные яблоки только в одном положении, поэтому вынуждены учиться читать, разговаривать с собеседниками отклонив голову, что приводит к искривлению шеи. Иногда нистагм усиливается в случае усталости и стресса.

Симптомами данной патологии являются:

визуально заметное отклонение глазного яблока в одну сторону;
двоение в глазах, ощущение колебания предметов, окружающих человека;
светобоязнь;
одностороннее снижение слуха;
снижение мышечного тонуса во всем теле;
тошнота, вызванная тем, что взгляд не может зафиксироваться на одном предмете;
головокружение, шаткость походки, нарушение координации движений.

покачивания головы, которые помогают сфокусироваться на предмете и увеличить остроту зрения;
косоглазие и другие нарушения зрения;
возможен альбинизм;
отсутствие колебаний глазных яблок во время сна.

В зависимости от характера и направления движения глазных яблок выделяют несколько видов нистагма:

маятникообразный — фазы движения одинаковые по скорости и длительности;
толчкообразный – фазы движения разные: быстрая – в одну сторону, медленная – в другую;
смешанный нистагм – фазы движения зависят от направления взгляда: вперед – маятникообразный, в сторону – толчкообразный.

По амплитуде колебаний глазного яблока также выделяют средне-, крупно- и мелкоразмашистый нистагм.

В зависимости от причины возникновения выделяют несколько основных видов нистагма.

Физиологический (оптокинетический) проявляется при наличии раздражения нервной системы. Возникает при слежении за равномерно движущимися предметами (например, деревьями за окном, движущимся автомобилем или поездом). Данный вид нистагма является нормой для каждого человека. Оптокинетический нистагм отличается скачкообразными движениями глаза.

Вестибулярный (связанный с поражением внутреннего уха) возникает при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата. Проявляется толчкообразными движениями глазных яблок.

Фиксационный и установочный возникают у здоровых людей и обусловлены утомлением глазных мышц при крайнем отведении взгляда. Может произойти в ответ на внешние стимулы или при смене положения головы. Фиксационный – более длительный, установочный – быстро исчезающий.

Произвольный вызывается в редких случаях главным образом у лиц, обладающих возможностью сокращения и других мышц, не подчиняющихся в норме произвольной деятельности (например, движение ушами).

Патологический появляется как врожденная или приобретенная патология, последняя возникает на фоне другого заболевания или негативного воздействия.

Профессиональный нистагм углекопов, шахтеров, связанный с нарушением фиксации взгляда при слабой освещенности, работе в полусогнутом положении, имеет дрожательный маятникообразный характер. В настоящее время в связи с улучшением условий труда шахтеров эта патология встречается редко.

Врожденный появляется чаще всего в течение первых шести месяцев жизни ребенка. Чаще всего представляет собой изолированное расстройство неизвестной этиологии или следствие другой патологии.

Возможные причины нистагма

Врожденный нистагм может быть наследственным: его вызывает дефектный ген FRMD7, который также провоцирует глазной альбинизм, амавроз Лебера, дегенерацию сетчатки и другие заболевания зрительного аппарата. Частота проявления дефекта в данном гене — 1 на 1500 новорожденных. Другие причины развития врожденного нистагма:

поражения центральной нервной системы и нарушение внутриутробного развития;
врожденные офтальмологические заболевания – катаракты, амблиопия (заболевание, при котором один глаз не участвует в передаче картинки в мозг), патология зрительного нерва, аметропия (рефракционное нарушение глаз, при котором лучи света фокусируются не на сетчатке, а перед ней или за ней), дистрофия сетчатки и т.д.;
поражения в некоторых частях головного мозга, ответственных за передачу зрительной информации.

1. Заболеваний головного мозга:

рассеянного склероза;
демиелинизирующих заболеваний;
гидроцефалии;
энцефалита;
травм тех областей головного мозга, которые ответственны за вестибулярный анализатор и за контроль движений глазных мышц;
пороков развития головного мозга и черепа;
опухолей головного мозга;
нарушения мозгового кровообращения.

воспаления внутреннего уха (болезни Меньера);
невриномы вестибулярного нерва;
вестибулярного нейронита;
лабиринтита.

4. Отравлений сильнодействующими химикатами, биологическими препаратами, лекарственными средствами (снотворными и противосудорожными), наркотическими веществами, никотином, алкоголем.

5. Других причин:

диабетической невропатии;
дефицита витаминов В2 или тиамина;
инфекционных, воспалительных заболеваний уха.

Часто при приобретенном нистагме клиническая картина усугубляется частичной или полной атрофией зрительного нерва, рефракционной патологией (близорукостью, дальнозоркостью, астигматизмом), дистрофией сетчатки.

К каким врачам обращаться при нистагме

По поводу подозрений на патологию нужно проконсультироваться с врачом-офтальмологом (окулистом) и врачом-неврологом . В некоторых случаях также назначают консультации оториноларинголога , токсиколога и нейрохирурга.

Диагностика и обследования при нистагме

Установление причины нистагма начинают со собора анамнеза для выяснения сроков появления симптома: отмечался ли нистагм ранее в детстве, какое событие могло спровоцировать это явление, какие заболевания перенес пациент.

Осмотр у офтальмолога может включать в себя дополнительно электрофизиологические исследования:

изучение зрительных потенциалов;
электронистагмографию;
электроретинографию;
офтальмоскопию;
ретинографию;
оптическую когерентную томографию, которая позволяет сделать снимок сетчатки, определить ее возможные изменения.

Химико-токсикологическое исследование (лабораторный анализ мочи) определяет возможное отравление сильнодействующими или снотворными препаратами.

Для выявления наследственного нистагма необходимо провести генетические исследования.

Исследование мутаций в гене FRMD7. X-сцепленный моторный нистагм (врождённый нистагм, congenital motor nystagmus, CMN, OMIM310700) - частое наследственное заболевание глазодви.

В зависимости от структуры нистагма могут потребоваться дальнейшие исследования или тесты, которые выполняются для оценки области головного мозга, где возможно нарушение функций:

калорическая проба — метод исследования состояния вестибулярного аппарата, дающий возможность оценить характер и продолжительность нистагма;
магнитно-резонансная томография головного мозга и орбит;

Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.

ЭЭГ — безопасный и безболезненный метод исследования функционального состояния головного мозга.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Нистагм может повлиять практически на каждый аспект вашей жизни, включая то, как вы относитесь к другим людям, ваши возможности в области образования и работы, а также вашу самооценку. При возникновении проблем, связанных с нистагмом, обязательно пройти обследование глаз, чтобы контролировать состояние здоровья и зрения.

Очки и контактные линзы могут помочь людям с нистагмом лучше видеть. Окулист посоветует, какой способ коррекции зрения лучше всего подходит для ваших потребностей.

Родители должны помнить, что новорожденный в возрасте старше 3–4 недель должен начинать фокусировать взгляд на предметах. При отсутствии фиксации и наличии колебательных движений нужно в кратчайшие сроки обратиться к специалисту для того, чтобы определить причину заболевания и начать как можно раньше лечебные мероприятия. Ребенку сложно сообщить о дискомфорте, вызванном нистагмом.

Регулярные головокружения, чувство неустойчивости и подергивание зрительных образов приводят к искаженному видению окружающего мира и ухудшению зрения.

Лечение нистагма

Если причина, которая спровоцировала появление нистагма, выявлена, то ее по возможности необходимо устранить (оперировать катаракту, удалить опухоль вестибулярного нерва, отменить лекарственный препарат, который вызывает нистагм, наиболее подходящим образом лечить основное неврологическое заболевание).

Коррекция остроты зрения проводится при помощи линз или очков. Для лечения горизонтального и вертикального нистагма у взрослых используются контактные линзы. Поскольку они перемещаются вслед за движением глаз, зрение, обеспечиваемое контактными линзами, иногда бывает более четким, чем при использовании очков.

При наличии у пациента альбинизма, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительного нерва показано использование защитных цветных светофильтров (оранжевых, желтых, коричневых, нейтральных).

Плеоптическое лечение помогает нормализовать амблиопию и улучшить аккомодационные возможности глаз. Метод заключается в стимуляции сетчатки при помощи упражнений и специальных аппаратов. Например, могут использоваться цветовые и контрастно-частотные тесты на компьютере, засветы на монобиноскопе, бинокулярные упражнения. Это способствует уменьшению амплитуды непроизвольных колебательных движений и повышает остроту зрения.

Медикаментозное лечение заключается в назначении сосудорасширяющих препаратов, витаминных комплексов, нейротропных (противосудорожных, противоэпилептических) средств для улучшения питания и укрепления тканей глаза, препаратов, которые улучшают кровоснабжение головного мозга. При воспалении внутреннего уха используют антибиотики.

Во время операции ослабляют мышцы на стороне медленной фазы и укрепляют — на стороне быстрой фазы. Суть оперативного вмешательства в фиксации срединного положения покоя глаза. Операция проводится одновременно на оба глаза. Параллельно исправляется косоглазие. За счет использования лазерного оборудования нервные окончания и сосуды практически не травмируются.

Для уменьшения нистагма также применяют:

внутриглазные инъекции Ботокса, которые дают временное улучшение;
восстановление симметрии глаз с помощью изменения баланса мышц вокруг глаза – дает хороший косметический эффект.

Клюшников С.А., Азиатская Г.А. Глазодвигательные расстройства в практике невролога // Нервные болезни. – 2015. – №4. – С. 41-46.
Пасикова Н.В., Кузнецов И.В. Нистагм у детей: что нужно знать педиатру // Практическая медицина. – 2021. – Т. 19. – № 2. – С. 14-18.
Вавилова А.А. Вертикальный нистагм: диагностическое значение и требования к проведению оценки по данным литературы // РМЖ. – 2018;10(II):79-83.
Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под ред. Петровского Б.В., 3-е изд., т. 17.

Методы исследования спонтанного и спровоцированного нистагма

Методика исследования спонтанного нистагма. Проверка тоногенных реакций

Приступая к описанию методики обследования вестибулярной функции, необходимо оговориться - невролог на основании клиники, данных объективного осмотра может только предполагать патологию вестибулярного пути, уточнение же топики поражения требует компетенции отоларинголога.

К симптомам вестибулярной дисфункции относится нистагм. Различают спонтанный и экспериментальный нистагм. Спонтанный нистагм - непроизвольные ритмические двухфазные движения глазных яблок. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Медленный компонент нистагма относится к собственно вестибулярному. Он противоположен току эндолимфы и не улавливается при осмотре больного. Быстрый компонент нистагма связан с корой головного мозга, именно по нему мы определяем направление нистагма. В настоящее время полагают, что медленный и быстрый компоненты нистагма осуществляются на уровне ядер. Н.С. Благовещенская, 1981, объясняет спонтанный нистагм раздражением или вестибулярного корешка, или ядер, или структур заднего продольного пучка.

В клинике дифференцируют: нистагм I степени - возникает при крайних положениях глаз; II степени - при прямом взгляде; III - при любом положении глаз. По амплитуде - мелко-, средне- и крупноразмашистый нистагм. По плоскости -горизонтальный, ротаторный, вертикальный, смешанный. По характеру -клонический, толчкообразный, быстрый и тонический, медленный, со значительным ослаблением быстрой фазы. Нистагм может касаться обоих глаз или одного. В первом случае говорят о бинокулярном нистагме, во втором - о моноокулярном, или диссоциированном нистагме. Он может изменять свою характеристику, преобладать в определенном направлении. У некоторых пациентов нистагмоидные подергивания глаз возникают в крайних отведениях и быстро исчезают. В этом случае говорят о нистагмоиде.

Методика исследования спонтанного нистагма. Врач и больной садятся друг напротив друга. Примерно на расстоянии 30 см от глаз и на уровне зрачков врач передвигает в разных плоскостях (вертикальной и горизонтальной) палочку, ручку или просто палец. Больной должен следить за передвигающимся предметом.

Условные обозначения нистагма следующие: спонтанный горизонтальный нистагм вправо - SNgHD (стрелка указывает направление нистагма по стороне больного). Вертикальный нистагм вверх и вниз, соответственно - SNgVT, SNgVl. Диагональный спонтанный нистагм вверх вправо и вверх влево (SNgD, SNgD), вниз вправо и вниз влево (SNgD, SNgD). Ротаторный нистагм с направлением быстрой фазы по часовой или против часовой стрелки - SNgR/, SNgR.

Нистагм может быть конвергирующим. Как правило, спонтанный нистагм усиливается при взгляде в сторону быстрой фазы нистагма.

Имеется мнение, что при локализации процесса в верхних отделах ромбовидной ямки возникает вертикальный спонтанный нистагм, средних -горизонтальный и нижних - ротаторный.
Проверка тоногенных реакций. Вестибулярный аппарат оказывает влияние на формирование мышечного тонуса, на чем основан ряд проб.

1. Проба со спонтанным отклонением рук. Больного устанавливают в Возу Ромберга (стоя, ноги вместе, руки вытянуты вперед). При патологии вестибулярного аппарата происходит отклонение рук (туловища) в сторону медленного компонента нистагма. Обычно отклоняются обе руки. При поражении полушарий мозжечка отклоняется только одна рука в сторону очага.

2. Пальце-пальцевая проба. Больного просят от груди попасть в палец исследующего. При положительной пробе на стороне очага происходит иромахивание. Для диагностики вестибулярной дисфункции приведенные пробы имеют относительное значение, особенно при длительно существующей патологии. Это связано с обоюдными связями вестибулярной системы и, вследствие этого, большими компенсаторными возможностями: влиянием на формирование мышечного тонуса других структур головного мозга (экстрапирамидной, мозжечковой).

Для диагностики вестибулярной дисфункции большое значение имеет реактивное отклонение рук, возникающее при экспериментальном раздражении вестибулярного аппарата (калоризации ушей, вращении больного на кресле Барани).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Под нистагмом понимают содружественные координированные движения глаз вокруг специфических осей; это альтернирующие движения, состоящие из медленного и быстрого компонентов. Направление нистагма определяют по его быстрому компоненту.

Функциональные пробы при исследовании нистагма

а) Исследование с очками Френзеля и без них. К исследованию с помощью очков прибегают при диагностике спонтанного нистагма. Оно проводится в затемненной комнате с помощью очков, оптическая сила линз которых составляет +15 дптр. Очки с такой преломляющей способностью почти полностью устраняют фиксацию взора, что позволяет выявить нистагм.

Фиксационный нистагм выявляют при прямом взоре с фиксацией и без фиксации. Для подтверждения нистагма направленного взора и паретического нистагма пациента просят проследить взглядом за пальцем, перемещаемым в горизонтальном направлении, а также вверх и вниз.

Направление, частоту и амплитуду движений глазных яблок отражают на схеме Френзеля.

б) Электронистагмография. Глаз представляет собой диполь, в котором роговица заряжена положительно, а сетчатка - отрицательно, поэтому движения глазных яблок сопровождаются изменениями периокулярного электрического поля. Изменение роговично-сетчаточного потенциала пропорционально амплитуде, частоте и быстроте нистагма. Этот потенциал можно зарегистрировать с помощью электродов и затем проанализировать. О направлении движения глазных яблок судят по тому, какой роговично-сетчаточный потенциал регистрируется: положительный или отрицательный.

в) Видеонистагмография. Движения глазных яблок регистрируют бесконтактной видеокамерой. Положение темного зрачка можно зарегистрировать с помощью процессора, который анализирует вращение глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскости.

Символы, используемые для обозначения различных типов нистагма и головокружения (слева).
Направление нистагма определяют с помощью схемы Френзеля (справа). Очки Френцеля. Сильное оптическое увеличение препятствует фиксации взора на каком-либо объекте (особенно в темной комнате).
Нистагм, возникающий или усиливающийся при использовании очков Френцеля,
как правило, обусловлен периферическим поражением вестибулярного аппарата. Принцип нистагмографии:
а - Взгляд направлен вперед. Назальный и височный электроды положительные, изоэлектрическая линия горизонтальная.
б - Глазное яблоко медленно поворачивается вправо (медленный компонент нистагма). Н
азальный электрод заряжен положительно, височный - отрицательно, а изолиния смещается кверху.
в - Глазное яблоко быстро возвращается в прежнюю позицию, изолиния возвращается в нейтральное положение, и оба электрода заряжаются положительно.

Спонтанный нистагм

Под спонтанным нистагмом понимают движения глазных яблок, происходящие по типу нистагма, которые не индуцируются наружной стимуляцией вестибулярной и зрительной системы. Быстрый компонент обычно направлен в сторону доминирующего вестибулярного центра.

Различают три основных типа нистагма, которые перечислены ниже.

а) Спонтанный вестибулярный нистагм. Этот тип нистагма может быть обусловлен поражением либо периферической части вестибулярного анализатора (быстрый компонент нистагма в этом случае направлен в сторону доминирующего лабиринта), либо его центральной части, в результате чего ингибирующие импульсы, направляющиеся в вестибулярный центр, подавляются. Нистагм в этом случае направлен в сторону поражения.

Нистагм восстановления возникает вследствие либо компенсаторных процессов при поражении вестибулярного аппарата, либо восстановления функции периферической части вестибулярного анализатора. В обоих случаях нистагм направлен в сторону доминирующего вестибулярного центра (в данном случае в сторону пораженного уха).

б) Нистагм направленного взора и паретический нистагм. Этот тип нистагма всегда имеет центральное происхождение. Он часто направлен в обе стороны и прослеживается как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Нистагм направленного взора и паретический нистагм появляются лишь при отклонении глазного яблока более чем на 30° в течение менее 30 с.

При отравлении барбитуратами или алкоголем вследствие ослабления центрального угнетающего действия может возникнуть особая форма токсического нистагма направленного взора.

Эта форма нистагма появляется в результате поражения произвольного глазодвигательного центра и в тяжелых случаях приводит к параличу взора. Нистагм направленного взора легко переходит в паретический нистагм. Последний направлен в сторону пареза взора.

Причиной паретического нистагма бывают врожденные аномалии развития и приобретенные заболевания (например, рассеянный склероз), при которых поражается центр взора, расположенный в ретикулярной формации (центр взора в горизонтальной плоскости) и покрышке среднего мозга (центр взора в вертикальной плоскости). Эти центры участвуют в регуляции произвольных движений глазных яблок (в интеграции произвольных двигательных и визуальных и вестибулярных импульсов), координации содружественных движений при участии медиального продольного пучка и ритма нистагма.

Поражение этих отделов головного мозга приводит к серьезным нарушениям взора и изменению параметров нистагма, в частности его ритма и формы, разобщению движений правого и левого глаза, угасанию быстрой фазы нистагма, одно- или двустороннему усилению оптокинетического нистагма, нистагма направленного взора и паретического нистагма и межъядерной офтальмоплегии.

Классификация спонтанного нистагма (вв - вверх, п - прямо, вн - вниз).

в) Фиксационный нистагм. Эта форма нистагма не имеет типичного быстрого и медленного компонентов и представляет собой скорее маятникообразные движения. Фиксационный нистагм почти всегда возникает при бинокулярной фиксации взора, но иногда наблюдается при монокулярной его фиксации и часто является врожденным или даже наследственным. Синонимами фиксационного нистагма являются врожденный, или наследственный, маятникообразный нистагм.

Не следует путать три основные формы спонтанного нистагма со следующими типами нистагма:
• установочный нистагм - кратковременный непатологический быстро угасающий нистагм в крайних положениях взора, т.е. при отклонении глазных яблок более чем на 50°;
• усталостный нистагм, появляющийся при длительном отведении взора в сторону вследствие утомления латеральной прямой мышцы аналогично появлению тремора скелетных мышц и также не являющийся патологическим;
• регулировочный нистагм, возникающий вследствие регулировочных движений нистагмоидного характера при фиксации взора на предмете, расположенном в поле зрения. Этот нистагм имеет быстрый компонент, который быстро угасает из-за утомления глазодвигательных мышц. Регулировочный нистагм также является непатологическим.

Спровоцированный нистагм

В отличие от спонтанного нистагма, спровоцированный нистагм вызывается исключительно при стимуляции вестибулярного аппарата, например в результате изменения положения тела или головы.

Для исследования спровоцированного нистагма используют очки Френзе-ля. Оценка спровоцированного нистагма осуществляется на основании тех же критериев, что и спонтанного, но учитывают также длительность движений. Спровоцированный нистагм может иметь следующие формы:
• транзиторный нистагм, длящийся не более 60 с;
• врожденный персистирующий нистагм;
• нистагм качания головы, т.е. «высвобождение» спонтанного нистагма периферического или центрального происхождения. Нистагм качания головы может быть транзиторным или персистирующим.

Приемы провокации нистагма:

а) Качание головы. Спонтанный нистагм можно спровоцировать путем осторожного пассивного горизонтального качания головы пациента.

б) Позиционная статическая проба. При позиционной статической пробе нистагм вызывают путем медленного изменения положения тела (лежа на спине, на боку и с запрокинутой головой). Это приводит к гравитационной стимуляции вестибулярного аппарата и отолитовых органов.

в) Позиционная динамическая проба. При этой пробе врач быстро укладывает сидящего на кушетке пациента на спину и поворачивает его запрокинутую голову влево, а затем повторяет то же самое, но поворачивает голову вправо (проба Дикса-Холлпайка).

Эта проба позволяет диагностировать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Классическим симптомом этого состояния является горизонтальный или ротационный нистагм, направленный вниз, в сторону пораженного уха с увеличивающейся интенсивностью спустя латентный период, равный 5-10 с. Через 15-30 с нистагм ослабевает и появляется выраженное головокружение. Иногда, после того как пациент принимает сидячее положение, возникает транзиторный нистагм, направленный в противоположную сторону.

Наряду с пароксизмальным позиционным нистагмом могут наблюдаться также персистирующий или транзиторный нистагм направленного взора, который всегда имеет центральное происхождение.

а - Статическая позиционная проба. Исследование начинают в положении пациента лежа на спине,
затем пациента поворачивают на правый бок, снова на спину, затем на левый бок, после чего пациент свешивает голову.
б - Динамическая позиционная проба. Динамическую провокацию нистагма осуществляют следующим образом.
Пациента усаживают, после чего он ложится, свешивая голову, затем вновь быстро садится (I этап).
Затем голову поворачивают влево (или вправо), и в каждом из этих положений пациент свешивает голову за край стола (II и III этапы).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Методы исследования вестибулярных рефлексов

Исследование вестибулярной системы включает в себя:
1. Сбор анамнеза.
2. Исследование вестибулярных рефлексов.
3. Исследование спонтанного и спровоцированного нистагма.
4. Исследование вестибулярной и оптокинетической системы.

Ощущение головокружения обычно рассматривают как следствие нарушенного паттерна разрядов нейронов проекционных зон коры головного мозга. Для проведения структурного анализа, необходимого для дифференциальной диагностики перечисленных ниже нарушений функции вестибулярного анализатора, необходимо собрать подробный анамнез:
• головокружение, связанное с поражением периферической части вестибулярного анализатора;
• головокружение, связанное с поражением центральной части вестибулярного анализатора;
• невестибулярное головокружение.

Собирая анамнез, следует выяснить перенесенные ранее заболевания, принимаемые препараты и другие факторы, которые могут отрицательно сказаться на здоровье. Важно уточнить ощущения пациента во время головокружения, длительность и интенсивность головокружения, а также выяснить факторы, которые вызывают его, и сопутствующие симптомы.

Вестибулоспинальные рефлексы

При головокружении, связанном с поражением периферической части вестибулярного анализатора, центр тяжести тела обычно смещается в сторону пораженного лабиринта. При центральном нарушении равновесия неустойчивость походки и направление падений пациента не имеют какой-либо закономерности. При постурографии отмечается раскачивание тела.

а) Проба Ромберга. Пациента просят встать прямо, свести ноги вместе и закрыть глаза и смотрят, нет ли неустойчивости или тенденции к падению.

б) Ходьба с закрытыми глазами и вдоль прямой линии. Диагностическое значение при постановке данной пробы имеют лишь грубые отклонения в походке. Отклонение пациента происходит в том же направлении, что и при пробе Ромберга.

в) Шаговая проба Унтербергера. Пациенту завязывают глаза и просят шагать на месте. При поражении периферической части вестибулярного анализатора тело пациента ротируется вдоль оси в сторону пораженного лабиринта; при центральном нарушении вестибулярной функции отклонение тела происходит без какой-либо закономерности. Диагностическое значение имеет лишь отклонение более чем на 40°.

Шаговая проба Унтербергера.
Пациента просят шагать на месте с закрытыми глазами.

Статические позиционные пробы

а) Спонтанное отклонение вытянутых рук, реакция промахивания. При инициации вестибулоспинальных рефлексов происходит параллельное смещение обеих рук, находящихся в супинированном положении.

б) Спонтанная тоническая реакция рук. Рука на стороне очага поражения в мозжечке опускается в результате снижения мышечного тонуса.

в) Пальценосовая проба. Пациента просят закрыть глаза, вытянуть вперед руки, а затем коснуться носа указательным пальцем. Атаксия и нарушение координации (промахивание) указывает на ипсилатеральное поражение мозжечка или нарушение суставно-мышечного чувства и глубокой чувствительности.

Положение пациента при выполнении позиционной статической пробы.
При положительной пробе у сидящего на стуле пациента отмечаются
реакция спонтанного отклонения и изменение тонуса мышц руки.

Нистагм

Нистагм – это патология, характеризующаяся непроизвольными колебательными движениями глаз. Клиническая симптоматика включает быстрые колебания глазных яблок в вертикальном, горизонтальном, реже – косом или круговом направлении. Нарушается аккомодационная способность, что проявляется зрительной дисфункцией. Для диагностики применяется объективное обследование, микропериметрия, электронистагмография, визометрия, рефрактометрия, компьютерная томография головного мозга. Консервативная терапия основывается на применении противосудорожных и противоэпилептических средств. Реже показана хирургическая коррекция положения глазного яблока.

Общие сведения

Нистагм – широко распространенная нозология в практической офтальмологии. Согласно статистическим данным, среди слабовидящих детей врожденную форму патологии диагностируют у 20-40% пациентов. Зачастую удается установить этиологию непроизвольных колебательных движений глаза. Идиопатический тип встречается с частотой 1:3000. Наиболее распространен горизонтальный нистагм, в то время как косой и вращательный варианты встречаются крайне редко. В общей структуре поражения органа зрения горизонтальный тип занимает 18%. Географические особенности эпидемиологии отсутствуют.

Причины нистагма

Врожденный нистагм возникает на фоне неврологических расстройств. О наследственной природе заболевания свидетельствует появление клинической симптоматики на фоне врожденного амавроза Лебера или альбинизма. Основные причины развития приобретенной формы:

Патология головного мозга. Нистагм в зрелом возрасте может выступать одним из симптомов рассеянного склероза или злокачественного новообразования. Внезапное появление симптоматики может говорить об инсульте.
Черепно-мозговая травма. Непроизвольные колебания глаз связаны с повреждением зрительных нервов или затылочной доли коры головного мозга.
Интоксикация. Заболевание возникает из-за токсического воздействия спиртных напитков, передозировки противосудорожных и снотворных препаратов.
Поражение вестибулярного аппарата. Клиническим проявлениям предшествует повреждение центральных либо периферических отделов вестибулярного анализатора. Зачастую развитие приобретенной формы провоцирует поражение полукружных каналов внутреннего уха.
Снижение остроты зрения. Нистагм может развиваться из-за выраженного снижения остроты зрения у пациентов со зрелой катарактой, травматическими повреждениями органа зрения в анамнезе или с полной слепотой (амаврозом).

Патогенез

В основе самопроизвольных движений глазных яблок лежит декомпенсация тонуса перепончатой части лабиринта внутреннего уха. В норме нервные импульсы генерируется одновременно с двух сторон и передаются с одинаковой скоростью, что позволяет глазам находиться в состоянии покоя или осуществлять содружественные движения. Повышение тонуса в лабиринте с определенной стороны ведет к развитию нистагма.

При поражении периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора отмечается возникновение или изменение выраженности клинических проявлений при смене положения. Это связано с вторичным вовлечением в патологический процесс полукружных канальцев. Молекулярный механизм развития врожденного идиопатического нистагма до конца не изучен. Ученые полагают, что в его основе лежит мутация гена FRMD7, которая наследуется по Х-сцепленному типу. Однако в клинической практике также наблюдались случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования.

Классификация

В зависимости от времени появления первых симптомов выделяют врожденный и приобретенный нистагм. К врожденной форме относится латентный и манифестно-латентный типы. Приобретенный вариант по этиологии классифицируют на нейрогенный и вестибулярный. С клинической точки зрения выделяют:

Маятникообразный (ундулирующий). Характеризуется одинаковыми по величине и скорости фазами колебаний глазных яблок.
Толчкообразный. Отличается ритмичными движениями глаз, при котором в одну сторону глазное яблоко направляются медленно, в другую – быстро. Если в быстрой фазе глаза направляются влево, то речь идет о левосторонней форме, движения вправо свидетельствуют о правостороннем варианте.
Смешанный. Этот вариант заболевания сочетает в себе толчкообразную и ундулирующую формы.
Ассоциированный. Глазные яблоки движутся содружественно с одинаковой амплитудой по маятникообразному или толчкообразному типу.
Диссоциированный. Характер движений одного глаза не совпадает по направлению и амплитуде с другим глазным яблоком.

Симптомы нистагма

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают в раннем детском возрасте или с момента рождения. Симптомы приобретенной формы развиваются непосредственно после действия этиологического фактора. Пациенты предъявляют жалобы на повторяющиеся колебательные движения глаз. Направление колебаний может быть горизонтальным, вертикальным, реже – косым или циркулярным. Больному не удается сфокусироваться на рассматриваемом предмете. Нарушается способность адаптации к изменению внешних условий. Снижение зрительных функций вызвано не патологией клинической рефракции, а пониженным резервом аккомодации.

Пациент не может полностью остановить проявления нистагма, но величина колебаний несколько уменьшается при изменении направления взгляда, положения головы или максимальной фокусировке внимания на определенном объекте. Чтобы снизить выраженность клинической симптоматики, больной принимает вынужденное положение с наименьшей частотой движений. Распространены повороты головы в сторону или тортиколлис (наклон). Выбор положения определяется зоной относительного покоя, в которой снижается амплитуда движений и улучшается аккомодационная способность.

Симптомы наиболее заметны в стрессовых условиях, при волнении или усталости. На длительность проявлений влияет характер движений. При маятниковом типе продолжительность нистагма дольше, чем при толчкообразном варианте заболевания. Свойства колебательных движений могут меняться. Смену проявлений провоцирует появление объекта в поле зрения, изменение его размера или яркости. Определенную роль отводят фактору зрительного сосредоточения и даже настроению. Форму заболевания устанавливают по движениям глаз, которые доминируют в клинической картине.

Осложнения

Распространенное осложнение нистагма – вторичный альтернирующий сходящийся страбизм, который зачастую развивается у пациентов с диссоциированной формой. Характеристики косоглазия определяются течением основного заболевания. Патология сопровождается обратимой зрительной дисфункцией – амблиопией и смешанным астигматизмом. Приобретенный вариант осложняется рядом вестибулярных расстройств (головокружение, нарушение координации, головная боль). Из-за необходимости часто держать голову в вынужденном положении возможно развитие компенсаторной кривошеи. Лица с вестибулярным нистагмом в анамнезе склонны к рецидивирующему лабиринтиту.

Диагностика

Для постановки диагноза достаточно объективного обследования пациента. При наружном осмотре удается визуализировать непроизвольные движения глаз. Для определения направления нистагма больного просят сфокусировать взгляд на ручке или специальной указке. Офтальмолог проводит инструментом вверх, вниз, вправо и влево. По направлению быстрого компонента устанавливают форму поражения. Для изучения этиологии заболевания и выбора дальнейшей тактики ведения применяется:

Микропериметрия. Методика позволяет определить точку фиксации на внутренней оболочке глазного яблока, регистрировать параметры оптического нистагма и изучить чувствительность сетчатки. Способ дает возможность проводить мониторинг состояния больных для оценки эффективности лечебных мероприятий.
Электронистагмография (ЭНГ). Исследование базируется на регистрации биопотенциалов, которые возникают между роговой и сетчатой оболочкой. У лиц с непроизвольными движениями глаз электрическая ось смещается, что сопровождается увеличением разницы корнеоретинального биопотенциала до 100-300 мкВ.
Визометрия. У пациентов наблюдается понижение остроты зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.
Рефрактометрия. Диагностика проводится с целью установления типа клинической рефракции. У больных нистагмом часто возникает нарушение способности к аккомодации, миопия. Редко диагностируют гиперметропию.
КТ головного мозга. Компьютерная томография применяется для выявления патологических новообразований или признаков дислокации структур головного мозга, что может лежать в основе возникновения патологии.

Лечение нистагма

Лечебная тактика зависит от выраженности симптоматики и формы нистагма. Этиотропная терапия определяется основным заболеванием. Для устранения нистагма применяется:

Консервативная терапия. Используется, если клинические проявления развиваются на фоне центральной вестибулопатии. Рекомендовано применение нейротропных препаратов из группы противосудорожных, противоэпилептических лекарственных средств.
Оперативное вмешательство. Цель хирургического лечения – формирование позиции относительного покоя глаз путем восстановления физиологического положения. Для этого осуществляется изменение структурных особенностей глазодвигательных мышц.

Симптоматическое лечение основывается на очковой или контактной коррекции остроты зрения. Рекомендовано применение контактных линз, поскольку при движении глаза центр линзы смещается вместе с ним, зрительная дисфункция не развивается. В отдельных случаях проводят инъекции ботокса в орбитальную полость для ограничения мелкоразмашистых движений глаз.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и в отношении зрительных функций при нистагме благоприятный. Корректная терапия основного заболевания позволяет полностью устранить клинические проявления патологии. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременной диагностике и лечению поражений головного мозга, вестибулярного аппарата и органа зрения. При выявлении непроизвольных движений глазными яблоками у больных, принимающих противосудорожные или снотворные препараты, необходимо корректировать дозировку лекарственных средств.

Читайте также: