Методы обследования гестационной трофобластической болезни

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Методы обследования гестационной трофобластической болезни

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)
2. Синонимы:
• Гестационная трофобластическая неоплазия
• Пузырный занос
3. Определение:
• Аномальная пролиферация тканей трофобласта
• Виды ГТБ:
о Пузырный занос:
- Частичный пузырный занос (триплоидия)
- Полный пузырный занос (ППЗ)
о Злокачественные ГТБ:
- Деструирующая хориоаденома (инвазивный пузырный занос)
- Хориокарцинома
- Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Значительное повышение уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)
о Разросшаяся плацента с кистами
о С наличием текалютеиновых кист яичника или без них
• Локализация:
о Полный и частичный пузырные заносы ограничены эндометрием
о Деструирующая хориоаденома инвазирует миометрий
о Хориокарцинома часто дает метастазы

2. УЗИ при гестационной трофобластической болезни:
• Частичный пузырный занос:
о Утолщенная плацента с кистозными изменениями и периферическим кровотоком:
- Может быть взаимосвязана с элементами эмбриона
- Аномальное плодное яйцо
• Полный пузырный занос:
о Разросшаяся плацента с множественными кистами различной формы и размеров:
- Лучший визуализационный критерий: картина «снежной бури» или «грозди винограда»
о По данным цветовой допплерографии определяется усиление кровотока:
- Высокоскоростной, низкоимпедансный кровоток
- Среднее значение индекса резистентности (ИР) - 0,55
о Отсутствие эмбриона или плода
о Текалютеиновые кисты яичника имеются в 25-55% случаев:
- Вследствие гиперстимуляции яичников
- Повышение уровня ХГЧ
• Злокачественные ГТБ:
о Деструирующая хориоаденома:
- Увеличенное гетерогенное кистозное объемное образование матки с усиленным кровотоком, распространяющееся на миометрий
- Редко дает метастазы
о Хориокарцинома:
- Увеличенная, гетерогенная матка со сложным солидно-кистозным объемным образованием и усиленным кровотоком
Может инвазировать миометрий и распространяться за пределы матки
- Легкие являются наиболее частой локализацией для метастазирования
о ТОПП:
- Очаговое эхогенное внутриматочное образование с вовлечением миометрия и распространением за пределы матки
- Кровоток вариабельный
- Гиповаскулярная ТОПП: диагностика с помощью УЗИ затруднена

(Слева) Трансабдоминальное УЗИ матки в поперечной плоскости, В-режим: у девушки 17 лет в полости матки определяются участки с множественными кистами, что указывает на полный пузырный занос.
(Справа) МРТ полного пузырного заноса, Т2-ВИ, коронарный срез: увеличенная матка, значительно расширенная множественными кистозными образованиями, которые создают визуализационную картину «грозди винограда». Правый яичник увеличен за счет наличия множественных текалютеиновых кист, которые часто наблюдаются на фоне полного пузырного заноса.

3. КТ при гестационной трофобластической болезни:
• Бесконтрастная КТ:
о Используется для выявления геморрагических метастазов в головной мозг при злокачественной ГТБ
• КТ с контрастированием:
о Увеличенное гетерогенное объемное образование матки, накапливающее контраст:
- Злокачественная ГТБ может распространяться за пределы матки
о Применяется для обследования на наличие метастазов и наблюдения

4. МРТ при гестационной трофобластической болезни:
• Гетерогенное контрастируемое объемное образование внутри матки с различной интенсивностью сигнала:
о При злокачественной ГТБ может наблюдаться нарушение переходной зоны между эндометрием и миометрием и аномальное изменение сосудистой сети матки
• Используется для определения степени метастазирования за пределами матки

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ малого таза: метод выбора для визуализации
о МРТ с гадолинием - при деструирующей хориоаденоме
о КТ- для обследования на наличие метастазов в случае метастазирующей хориокарциномы
• Советы по протоколу исследования:
о Предполагайте наличие ГТБ в случае, если уровень ХГЧ нетипичный:
- Слишком высокий для конкретного срока гестации
- Устойчиво повышен
о Ищите гетерогенные кистозные объемные образования матки
о Ищите признаки инвазии

(Слева) Цветовая допплерография малого таза в поперечной плоскости: у пациентки с инвазивным пузырным заносом после эвакуации полного пузырного заноса визуализируются множественные кистозные участки, а также аномальный кровоток. Данная пациентка была пролечена с помощью химиотерапии, достигнута полная клиническая регрессия.
(Справа) Цветовая допплерография хорионкарциномы нижнего сегмента матки в коронарной плоскости: определяется гетерогенное объемное образование с кистозной дегенерацией и инвазией в заднюю стенку матки.

в) Дифференциальная диагностика гестационной трофобластической болезни:

1. Гидропическая дегенерация плаценты:
• Гидропические изменения без пролиферации
• Развивается после прервавшейся беременности:
о Гибель эмбриона
о Анэмбриональная беременность
• Васкуляризация меньше, чем при ППЗ
• Низкий уровень ХГЧ

2. Акустическая прозрачность плаценты (ложный пузырный занос):
• Изредка возникающая акустическая прозрачность является вариантом нормы:
о Плацентарные «озера»
о Тромб в межворсинчатом пространстве
о Часто наблюдается на сроке гестации больше 25 недель
• Картина «швейцарского сыра» имитирует ППЗ:
о Часто с плацентомегалией
о Повышение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в материнской сыворотке
о Ассоциирована с материнской заболеваемостью/патологией плода:
- Повышение риска плацентарной недостаточности

3. Остаточные продукты зачатия (ОПЗ):
• Плацентарная или эмбриональная ткань, задержанная в полости матки после нормальных родов, аборта или выкидыша
• Сложное эхогенное объемное образование с усиленным кровотоком
• Уровень ХГЧ от нормального до слегка повышенного:
о Помогает отличить от инвазивного пузырного заноса

4. Андрогенный хромосомный мозаицизм, унаследованный от обоих родителей, с мезенхимальной дисплазией плаценты (МДП):
• Редкая патология плаценты
• Ассоциирована с синдромом Беквита-Видеманна (СБВ):
о Отсутствие гиперплазии трофобласта отличает МДП от пузырного заноса

(Слева) КТ органов грудной клетки с контрастированием, аксиальный срез: у пациентки с хориокарциномой, метастазирующей в легкие, в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образование размерами 3,1х 2,7 см.
(Справа) Представлен макропрепарат образца трофобластической опухоли плацентарной площадки с вовлечением эндометрия, стенки миометрия и шейки матки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Полный пузырный занос:
- Аномальная пролиферация тканей трофобласта
о Текалютеиновые кисты:
- Гиперстимуляция яичника вследствие повышенного уровня ХГЧ
- Проявляются лишь в 50% случаев
- На сроке до 13 недель гестации встречаются редко
• Генетика:
о Частичный пузырный занос (триплоидия):
- Кариотипы: 69, XXY (наиболее часто); 69, XXX; 69, XXY:
Нормальная яйцеклетка + два нормальных (гаплоидных) сперматозоида
Нормальная яйцеклетка + два аномальных (диплоидных) сперматозоида
о Полный пузырный занос:
- Андрогенетическая беременность: 100% отцовский генотип
- 46, XX чаще, чем 46, XY
- Эмбриональная ткань отсутствует

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация гестационной трофобластической болезни:
• Хориокарцинома:
о Стадия I: ограничена маткой
о Стадия II: ограничена малым тазом
о Стадия III: метастазирование в легкие
о Стадия IV: все другие метастазы:
Макроскопические и хирургические особенности
• Кистозно-измененные ворсины хориона напоминают «гроздь винограда»

3. Микроскопия:
• Трофобластическая гиперплазия
• Отек ворсин хориона

д) Клинические особенности:

1. Проявления гестационной трофобластической болезни:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Частичный пузырный занос (триплоидия):
- Вагинальные кровотечения
- Аномальная эмбриональная ткань и гиперплазированная плацента с кистозными структурами
о ППЗ в первом триместре:
- Визуализационные признаки вариабельны:
Уровни ХГЧ могут быть нормальными
- Быстрое увеличение матки
- Гиперемезис вследствие повышения уровня ХГЧ О ППЗ во втором триместре:
- Повышение уровней ХГЧ
- Симптомы преэклампсии
о Деструирующая хориоаденома:
- Стойкое повышение уровней ХГЧ после лечения ППЗ
о Хориокарцинома:
- Симптомы метастатической болезни
- Повышение уровней ХГЧ
о ТОПП:
- Снижение уровней ХГЧ и повышение уровня человеческого плацентарного лактогена (ЧПЛ):
Незначительное количество ткани синцитиотрофобласта
• Другие признаки/симптомы:
о Боль или объемное образование придатков матки
- Текалютеиновые кисты

2. Демография:
• Возраст:
о Риск возрастает у пациенток крайнего репродуктивного возраста
• Этнические особенности:
о Риск повышен у азиатских женщин
• Эпидемиология:
о Частичный пузырный занос (триплоидия):
- В 2-4% случаев становится инвазивным
о Полный пузырный занос:
- Наиболее часто встречающийся вид ГТБ
- Распространенность в США составляет 0,5:1000
- В странах Азии - 8:1000
- В 12-15% случаев становится инвазивным
- Вариантом ППЗ является наличие плода и сопутствующий пузырный занос
о Хориокарцинома:
- 50% возникает из ППЗ
- 25% возникает после прерванной беременности
- 25% возникает после нормальной беременности

3. Течение и прогноз:
• ППЗ имеет благоприятный прогноз:
о Часто излечивается посредством удаления
• Инвазивная болезнь:
о Около 100% случаев лечится с помощью химиотерапии
о В 75% случаев происходит ремиссия, даже если имеются отдаленные метастазы

4. Лечение гестационной трофобластической болезни:
• Полный пузырный занос:
о Расширение и выскабливание полости матки с последовательными измерениями уровня ХГЧ
• Инвазивная болезнь:
о В случаях с низким риском малигнизации: однокомпонентная химиотерапия с метотрексатом или актиномицином-D (дактиномицин)
о В случаях с высоким риском малигнизации: многокомпонентная химиотерапия
о В случае отсутствия ответа на химиотерапию или если сохранение фертильности нежелательно, производится гистерэктомия

е) Список использованной литературы:
1. Lane BF et al: ACR Appropriateness Criteria® first trimester bleeding. Ultrasound Q. 29(2):91-6, 2013
2. Kohorn El: Imaging practices in the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease: an assessment. J Reprod Med. 57(5-6):207-10, 2012
3. Emoto M et al: Clinical usefulness of contrast-enhanced color Doppler ultrasonography in invasive and noninvasive gestational trophoblastic diseases: a preliminary study. J Reprod Med. 56(5-6):224-34, 2011
4. Lurain JR: Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 203(6):531-9, 2010
5. Betel C et al: Sonographic diagnosis of gestational trophoblastic disease and comparison with retained products of conception. J Ultrasound Med. 25(8):985-93, 2006

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь – общее понятие, объединяющее различные формы ассоциированной с беременностью пролиферативной неоплазии трофобласта. Термин «трофобластическая болезнь» включает в себя пузырный занос (частичный и полный), инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль, трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Диагностика трофобластической болезни основывается на данных УЗИ и КТ, исследования концентрации ХГЧ в крови. Лечение может включать эвакуацию пузырного заноса, химиотерапию, гистеротомию.

Общие сведения

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка. Среди различных форм трофобластической болезни на полный пузырный занос приходится 72,2% случаев; на частичный – 5%; на хорионкарциному - 17,5%, другие виды - 5,3%. При трофобластической болезни возникают пролиферативные аномалии наружного слоя клеток зародыша, участвующих в формировании эпителиального покрова ворсин хориона. Возникновение трофобластической болезни возможно как во время гестации, так и после завершения беременности. Трофобластическая болезнь может иметь доброкачественное или злокачественное течение.

Классификация трофобластической болезни

Международная классификация различает доброкачественные формы трофобластической болезни (частичный и полный пузырный занос) и злокачественные неоплазии (инвазивный пузырный занос, хорионкарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль). Злокачественные неоплазии могут иметь неметастазирующее и метастазирующее клиническое течение низкой либо высокой степени риска.

Согласно клинической классификации FIGO, выделяют следующие стадии трофобластической болезни:

I – локализация трофобластического новообразования ограничена маткой
II – трофобластическая неоплазия распространяется на широкую связку матки, придатки, влагалище, но ограничивается гениталиями.
III – кроме поражения половых органов, определяются метастазы в легкие
IV – кроме легочных метастазов, определяются поражения селезенки, почек, ЖКТ, печени, головного мозга.

Причины развития трофобластической болезни

Различные формы трофобластической болезни рассматриваются онкогинекологией как единый этиопатогенетический процесс. Среди этиологических предпосылок трофобластической болезни не исключаются особые свойства яйцеклетки, влияние вирусов (в частности, вируса гриппа) на трофобласт, иммунологические факторы, повышение активности гиалуронидазы, хромосомные аберрации, дефицит белка.

Замечено, что вероятность развития трофобластической болезни в 5 раз выше у женщин старше 40 лет, чем у женщин до 35 лет. Среди других факторов риска выделяют наличие в анамнезе эпизодов самопроизвольного прерывания беременности, абортов, внематочной беременности, родов. В географическом плане трофобластическая болезнь чаще развивается у жительниц Востока, чем у представительниц западных стран.

Шансы на развитие хорионкарциномы значительно возрастают после перенесенного пузырного заноса по сравнению с нормально протекающей беременностью. В свою очередь, вероятность развития инвазивного пузырного заноса выше после полной формы пузырного заноса, чем после частичной. Трансформация структур трофобласта может развиваться в процессе беременности (нормальной или эктопированной) либо после завершения гестации (родов, выкидыша, аборта).

Симптомы трофобластической болезни

Клиника пузырного заноса характеризуется влагалищными кровотечениями (90%); превышением размеров матки должной величины, соответствующей сроку гестации (50%); двусторонними текалютеиновыми кистами более 8 см в диаметре (до 40% случаев). Течение пузырного заноса может осложняться токсикозом беременных (неукротимой рвотой), артериальной гипертензией, преэклампсией, признаками гипертиреоза (гипертермией, тахикардией и др.), разрывом овариальных кист, профузным кровотечением. В редких случаях при данной форме трофобластической болезни развивается ТЭЛА, ДВС-синдром.

Клиническими особенностями инвазивного пузырного заноса служит инфильтративный рост, высокая вероятность трансформации в хорионкарциному, в трети случаев - метастазирование в вульву, влагалище, легкие. Трофобластическая хорионкарцинома способна глубоко инфильтрировать и разрушать стенку матки, поэтому обычно первым проявлением данной формы трофобластической болезни служит массивное кровотечение. Хорионкарцинома обладает высокой частотой метастазирования в легкие, органы малого таза, печень, селезенку, головной мозг, почки, желудок, обуславливая соответствующую клиническую симптоматику.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обладает инфильтрирующим ростом, что сопровождается разрушением серозного покрова матки, кровотечениями; может метастазировать во влагалище, брюшную полость, головной мозг. Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль чаще имеет локализацию в области дна матки и в цервикальном канале, что может проявляться признаками, типичными для рака тела или шейки матки. Данная форма трофобластической болезни нередко манифестирует спустя несколько лет после беременности, заявляя о себе наличием отдаленных метастазов.

В связи с наличием метастазов могут отмечаться головные боли, боли в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, парезы, интоксикация, анемия, кахексия и т. д. При различных формах трофобластической болезни могут возникать боли в животе, связанные с прорастанием опухолью параметрия, сдавлением нервных стволов, перфорацией матки, разрывом или перекрутом ножки кисты.

Диагностика

В анамнезе у всех пациенток с трофобластической болезнью отмечается беременность, завершившаяся абортами (искусственными или самопроизвольными), родами, тубэктомией по поводу внематочной беременности. Большинство пациенток жалуется на аменорею, ациклические маточные кровотечения, олигоменорею, меноррагии, боли в животе или груди, головную боль, кровохарканье, кашель. Во время гинекологического исследования обнаруживаются увеличенные размеры матки, не соответствующие должному сроку беременности или послеродового периода. Нередко гинекологу удается пропальпировать опухолевые узлы в матке, малом тазу, влагалище.

Использование трансвагинального УЗИ позволяет обнаружить опухоли трофобласта с минимальным размером 4 мм. Патогномоничным признаком трофобластической болезни является обнаружение текалютеиновых кист яичников, часто больших размеров. Концентрация ХГЧ в плазме крови при трофобластической болезни всегда повышена. Важнейшим критерием диагностики трофобластической болезни служит морфологическое исследование тканей, полученных в ходе диагностического выскабливания матки, лапароскопии, иссечения опухолей стенки влагалища, пункции метастазов.

С помощью вспомогательных методов (УЗИ брюшной полости, печени, почек; КТ, ПЭТ, МРТ головного мозга; рентгенографии грудной клетки, КТ легких; тазовой ангиографии) определяются метастазы в малом тазу и отдаленных органах. При выявлении метастазов экстрагенитальной локализации возникает необходимость в консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, нейрохирурга, уролога и т. д.

Лечение трофобластической болезни

Лечебная тактика при трофобластической болезни определяется ее формой и стадией. При пузырном заносе производится его вакуум-экстракция с контрольным кюретажем полости матки. Обязательно назначение контрацепции в течение года после удаления пузырного заноса. Химиотерапия при динамическом снижении ХГЧ не назначается. Во всех случаях трофобластической болезни со злокачественным течением показано проведение химиотерапии по одной из схем (метотрексат + дактиномицин; этопозид + цисплатин; дактиномицин + метотрексат + цисплатин + винкристин).

Хирургическая тактика обоснована при угрожающем кровотечении из первичной опухоли, перфорации стенки матки, резистентности к химиотерапии. У больных репродуктивного возраста возможно выполнение органосохраняющей гистеротомии с иссечением опухолевых тканей; у пациенток, не планирующих деторождение, целесообразно удаление матки методом надвлагалищной ампутации или радикальной гистерэктомии.

После курса терапии осуществляется мониторинг ХГЧ и характера менструального цикла, эхографический контроль, динамическая рентгенография легких, по показаниям – МРТ головного мозга в течение 2-3-х лет. Беременность женщинам, перенесшим трофобластическую болезнь, разрешается, не ранее, чем через 12-18 мес. после излечения.

Прогноз при трофобластической болезни

Правильность и своевременность лечения трофобластической болезни гарантирует в абсолютном большинстве случаев хороший прогноз. Химиотерапия позволяет вылечить 100% пациенток с неметастазирующим течением трофобластической болезни и около 70% с метастазирующими формами.

У молодых женщин обычно удается сохранить генеративную функцию. Дальнейшее наблюдение и обследование, ведение менограммы и контрацепция позволяют рассчитывать на успешное протекание последующей беременности. Рецидивы трофобластической болезни наблюдаются в 3-8% случаях.

Трофобластическая болезнь — опухолевое новообразование, развивающееся на фоне прерванной или текущей беременности.

Трофобласт — это внешний слой оболочки зародыша. Именно в этих тканях развивается злокачественная опухоль, которая характеризуется нарушением развития и роста трофобласта.

Причины трофобластической болезни

Основной фактор риска постановки диагноза «трофобластическая болезнь» — поздняя беременность. На фоне развития беременности в возрасте старше 35 лет у женщин повышается риск развития опухолевого процесса в трофобласте.

Так же прерванная беременность в полном объеме или частично является причиной возникновения заболевания. Трофобластическая болезнь проявляется чаще всего при нескольких абортах в репродуктивном возрасте женщины.

Трофобластическая болезнь возникает у женщин, которые выносили несколько беременностей. Также нарушение менструального цикла и длительного приема оральных контрацептивов является причиной возникновения данного недуга.

Виды трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь обладает различным злокачественным потенциалом.

Гистологическая классификация:

частичный и полный пузырный занос;
инвазивный пузырный занос;
хориокарцинома;
синциатильный эндометрит.

Комбинация из всех типов проявления болезни называется гестационной трофобластической болезнью.

Пузырный занос

Данный вид патологии заключается в аномальном развитии трофобласта в виде пузырьков. Пузырьковый занос бывает полным и частичным.

При полном пузырном заносе происходит атипичное изменение трофобласта. Ворсинки хориона не имеют сосудов, и при обследовании невозможно определить эмбрион. Аномальная ткань трофобласта имеет генетический набор из сперматозойдов отца.

Трофобластическая болезнь проявляющаяся в виде частичного пузырного заноса. Атипичность клеток носит ограниченный локализованный характер. Генетический набор включает нормальную яйцеклетку и два спермия.

Проявление симптомов пузырного заноса происходит на ранней стадии беременности, что позволяет сразу начать лечение. Коварное заболевание проявляется симптомами замершей беременности, то есть увеличением матки, высоким уровнем ХГЧ и влагалищным кровотечением.

Гестационный тип недуга чаще всего вызывает самостоятельное прерывание беременности. Если этого не произошло, то лечение пузырного заноса эффективно с помощью удаления атипичных тканей или части матки. После эффективного лечения женщина может планировать беременность в будущем. Не лечение данного проявления может вызвать гестационную трофобластическую болезнь.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание аномальных клеток в миометрий.

Симптомы заболевания характеризуются кровотечением и болью в нижней части живота.

Хориокарцинома

Причинами возникновения злокачественного развития трофобласта является пузырный занос, аборт, нормальная или внематочная беременность.

Опухоль быстро развивается и внедряется в ткани миометрия и активно размножаются. Трофобластическая болезнь с такой формой развития метастазирует в любые ткани и легкие.

Стадийность заболевания такая же, как и у пузырного заноса.

Проявление симптомов хориокарциномы выражено кровянистыми выделениями темно-коричневого цвета, не зависящими от менструации, грубостью груди, увеличением матки, нарушением гормонального фона.

Лечение заключается в курсах химиотерапии и хирургическом вмешательстве.

Синцитиальный эндометрит

Данный вид трофобластической болезни имеет доброкачественный характер. Установить диагноз можно с помощью гистологического исследования соскобов ткани со стенок матки. Лечение ограничивается выскабливанием слизистых тканей.

Трофобластическая болезнь наиболее часто проявляется в виде кровотечения в первом триместре беременности. Частые симптомы трофобластической болезни выражены кровотечениями, болями внизу живота, и увеличенным размером матки.

Важным симптомом заболевания являются также кровянистые выделения, но с примесями серозной и гнойной жидкости. Наблюдения выделений могут возникнуть и после беременности. Симптомы обусловлены разрывами сосудов около опухоли.

Трофобластическая болезнь при метастазировании в ближайшие органы может проявиться внутрибрюшным кровотечением. При таком течении заболевания возможны сильные схваткообразные боли в области живота. Также у пациенток может наблюдаться повышенная температура тела. Трофобластическая болезнь вызывает симптомы в виде увеличения молочных желез и выделения молозива.

Метастазы в органы характеризуются проявлением симптомов в зависимости от расположения опухолевого процесса. Опухоль в легких — кашель и боль в грудной клетке; в ЖКТ — рвота, тошнота, диарея; головной мозг — боли, тошнота, нервные расстройства.

К основной симптоматике трофобластической болезни относится быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса. Трофобластическая болезнь негативно сказывается на эмоциональном состоянии женщины, так как непосредственно связана с возможной или уже наступившей беременностью.

Диагностика трофобластической болезни

Трофобластическая болезнь устанавливается на клинических признаках. Выраженная симптоматика заболевания позволяет выявить болезнь, но уже на поздних этапах развития опухоли, что повышает риск метастазирования и неэффективности лечения.

Установить диагноз «трофобластическая болезнь» возможно из нескольких заключений, основанных на физикальном обследовании, анализе крови и мочи, гистологии тканей матки, рентгенологическом исследовании и результата показателей уровня ХГЧ.

При первичном обследовании у врача акушера-гинеколога собирается общий и семейный анамнез. Беседа позволяет вычислить похожие симптомы и определить риск возникновения трофобластической болезни. После проведения физикального обследования можно выяснить картину недуга и назначить необходимые исследования. Также во время осмотра берется соскоб со стенок матки для гистологии и постановки точного диагноза.

Гистология не всегда может выявить заболевание, поэтому для определения трофобластической болезни назначается анализ для выявления уровня хорионического гонадотропина человека.

Рентгенография и компьютерная диагностика позволяет определить наличие метастазов трофобластической болезни в другие органы.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь — это совокупность патологический проявлений опухолевого процесса в трофобласте. Гестационная трофобластическая болезнь возникает из оплодотворения яйцеклетки аномальными сперматозойдами. Она включает в себя: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома и трофобластическую болезнь эпителия и плацентарного ложе.

Развитие опухолевого процесса разделяется на четыре этапа:

опухоль находится в пределах матки;
раковые клетки врастают в соседние ткани;
процесс распространяется на легкие:
появление метастазов в другие органы.

Лечение гестационного проявления трофобластической опухоли назначается в виде химиотерапии. Гестационная трофобластическая болезнь крайне чувствительна к лекарственному лечению. В основном применяется только один терапевтический препарат, но при запущенности заболевания до 4 стадии возможно применение комбинаций.

Лечение назначается в комбинации из химиотерапии, лучевой терапии и оперативного вмешательства.

Противоопухолевая терапия включает прием и вливания лекарственных препаратов. Лечение гестационного типа заболевания происходит несколькими курсами с прерываниями на несколько недель. После снятия клинических проявлений назначается два профилактических курса, а после лечения рекомендуется наблюдение у врача гинеколога-акушера в течении двух лет.

Оперативное вмешательство назначается при больших размерах опухоли и сильной симптоматике. Неэффективность химиотерапевтического лечения, обильные кровотечения и высокий болевой синдром является показанием к удалению опухоли вместе с маткой или частично с пораженными участками.

Лучевая терапия применяется для снятия признаков заболевания и снижению рисков метастазирования в другие органы. Прием лучевых доз назначается дистанционно или внутриполостным способ через влагалище. Лечение происходит дозированно в несколько курсов.

Филиалы и отделения, в которых лечат трофобластическую болезнь

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Гинекологическое отделение
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна

Пузырный занос - симптомы и лечение

Что такое пузырный занос? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гриценко Татьяны Александровны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Гриценко Татьяны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Пузырный занос, или молярная беременность, — это редкая патология плодного яйца, возникающая из-за нарушения развития и роста трофобласта (наружного слоя клеток зародыша).

Пузырный занос относится к группе гестационных трофобластических болезней (ГТБ).

Распространённость пузырного заноса

Частота встречаемости сильно варьирует в различных странах. Так, в США пузырный занос встречается довольно редко (1:1200 беременностей), в то время как в странах Азии и Латинской Америки — широко распространён (1:200 беременностей). Его частота повышается с возрастом: у женщин старше 40 лет — патология выявляется значительно чаще [3] .

Причины возникновения пузырного заноса

Причины развития патологии на сегодняшний день достоверно неизвестны — существует несколько теорий, что существенно затрудняет не столько диагностику патологии, сколько её лечение и профилактику.

Однако можно отметить факторы, повышающие риск развития пузырного заноса:

наличие в истории пациентки пузырного заноса: единственный случай повышает риск повтора на 1-1,5 %, два случая — на 11-25 %;
аборты — повышают риск в 3,1 раза;
возраст младше 15 лет и старше 40 лет — повышает риск в 7,5 раз [3][5][8][18][19] .

У женщин с поздним началом менструаций (от 17 лет и старше) вероятность развития злокачественных форм пузырного заноса выше относительно пациенток со своевременным или ранним появлением менструаций [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пузырного заноса

Главный симптом пузырного заноса — кровянистые выделения, в которых можно рассмотреть специфические ткани пузырного заноса (он похож на виноградную гроздь). Выделения нерегулярные и небольшого объёма.

Важный признак пузырного заноса — увеличение размеров матки, превышающее предполагаемый срок беременности. Женщина может сама отметить такое увеличение, особенно если это не первая её беременность.

В отдельных случаях пациентка может нащупать через переднюю брюшную стенку опухолевидное образование.

Пузырный занос происходит либо с гибелью эмбриона на первом этапе его развития, либо с гибелью плода на ранних сроках беременности. Этого невозможно избежать, потому что плацента не формируется должным образом, что приводит к нарастающему дефициту кислорода и питательных веществ, необходимых для развития нормальной беременности.

Удаление аномальной ткани производится либо из полости матки (вакуумная аспирация), либо вместе с маткой (гистерэктомия). В некоторых случаях возможно самопроизвольное прерывание беременности.

Также симптомом пузырного заноса может быть выраженный токсикоз, проявляющийся:

рвотой;
общей слабостью;
головокружением;
болью в нижней части живота;
снижением веса при соблюдении режима питания;
отёками.

При развитии осложнений у половины пациенток кровотечения становятся обильными и могут присоединиться неукротимая рвота, дыхательная недостаточность, тахикардия (учащённое сердцебиение), дрожание рук, жалобы на давление изнутри в животе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется высокой скоростью развития и глубиной проникновения в миометрий. Это обусловливает симптомы, сохраняющиеся после удаления пузырного заноса: кровотечение, увеличенный размер матки и уровень β-ХГЧ, болевой синдром [2] [9] [12] .

Патогенез пузырного заноса

Основа развития пузырного заноса — клетки трофобласта, составляющие наружный слой зародыша на стадии развития бластоцисты. При полном пузырном заносе происходит не только патологическое разрастание трофобласта, но и существенно изменяется его строение, что в меньшей степени характерно для частичного типа.

Современные исследователи делятся на сторонников двух теорий возникновения пузырного заноса:

вирусного перерождения трофобласта;
иммунологической теории возникновения.

Первые считают, что в результате мутации, запущенной вирусом, уже на начальной стадии формирования зародыша происходит развитие опухоли. Эта теория особенно востребована в сезон эпидемии.

Согласно второй теории, на фоне метаболической предрасположенности к развитию опухоли, у организма снижаются защитные свойства. Это сочетание и является основой для развития пузырного заноса. Во время беременности плод выступает по отношению к материнскому организму в качестве трансплантата. Причиной является наличие у плода антигенов, которые отличаются от материнских и вызывают ответ иммунной системы женщины.

Кроме того, есть ещё теории повышения активности фермента гиалуронидазы (при пузырном заносе её уровень повышается в 7,5 раз по сравнению с нормой) и недостаточности белка.

При пузырном заносе вместо нормального эмбриона в матке появляются множественные кисты в виде пузырьков с жидкостью разного размера. Плодное яйцо становится похожим на виноградную гроздь. Происходит такое из-за аномального перерождения ворсинок хориона (верхней оболочки плодного яйца, которая прикрепляется к стенке матки и обеспечивает питание эмбриона) в пузырьки.

Эмбрион погибает на раннем сроке:

при полном пузырном заносе — на стадии оплодотворения яйцеклетки;
при частичном пузырном заносе — на сроке до 20 недель.

При пузырном заносе и многоплодной беременности в редких случаях возможно нормальное развитие одного эмбриона при одновременной гибели либо несформированности второго. В такой ситуации некоторые женщины могут выносить и родить здорового ребёнка [14] [15] [16] .

Классификация и стадии развития пузырного заноса

Патология может протекать по двум "сценариям", выделяемым Национальным институтом здоровья США:

Доброкачественный (полный пузырный занос и частичный).
Злокачественный (так называемые гестационные трофобластические неоплазии) — инвазивный пузырный занос:
хорионкарцинома;
трофобластичесая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ);
эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО).

Кроме того, выделяют течение заболевания с метастазами и без.

Полный пузырный занос

Причина полного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке только отцовских хромосом при полном отсутствии материнских. В данной ситуации эмбрион, плацента и оплодотворённый пузырь не формируются.

Частичный пузырный занос

Ф ормируется после 12 недель беременности. Причина частичного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке одного набора материнских хромосом и двух отцовских. Так случается при слиянии одной яйцеклетки сразу с двумя сперматозоидами либо при дублировании отцовских хромосом. В такой ситуации кариотип становится триплоидным (например, 69,XXY), редко тетраплоидным (92,XXXY). При частичном пузырном заносе формируется плацентарная структура кистообразного характера и плацентарная ткань.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание хориальных ворсин в самую глубь миометрия с разрушением тканей.

Существует также классификация гестационной трофобластической болезни по стадиям, согласно FIGO 2000:

I (T1) — процесс ограничивается маткой;
II (T2) — вовлечены другие органы половой системы;
III (M1a) – метастазы проникают в лёгкие (половые органы могут быть вовлечены в патологический процесс или нет);
IV (M1b) — метастазы обнаруживаются в более отдалённых органах [6][7][15][16] .

Осложнения пузырного заноса

Один из вариантов осложнения пузырного заноса — его повторное развитие, риск которого значительно выше по сравнению с женщинами, никогда не сталкивавшихся с ним. Однако при корректном лечении вероятность рецидива впоследствии не превышает 1 % [22] [21] .

Осложнения пузырного заноса:

гестозы ( проявляются отёками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами ); ; .

Иногда наблюдается аменорея и в очень редких случаях — эмболия лёгочной артерии.

При патологии могут образовываться текалютеиновые кисты в яичниках, которые достигают больших размеров.

Текалютеиновые кисты возникают на ранней стадии беременности, когда жёлтое тело не в состоянии синтезировать достаточное количество прогестерона.

Наличие в яичниках кист большого размера может привести к перекруту ножки кисты или разрыву кисты с развитием симптоматики "острого живота". При пузырном заносе образуется множество кист, часть из которых может развиться до крупного размера. Большой размер кисты создаёт риск перекрута или разрыва.

Кроме того, осложнениями после удаления пузырного заноса могут выступать бесплодие и нарушение менструального цикла (вплоть до полного прекращения). При последующих беременностях со стороны плода повышаются риски патологий развития.

Но наибольшую опасность представляет озлокачествление пузырного заноса. Первоначально исследователи полагали, что частичный пузырный занос не склонен к "перерождению" в злокачественную форму. Однако сейчас такая вероятность доказана только для 5 % случаев. При полном пузырном заносе эта трансформация происходит в 20 % случаев [3] [10] .

Диагностика пузырного заноса

Для установления диагноза врач опирается на следующие критерии:

клиническая картина — оценка симптомов и жалоб беременной;
оценка состояния полости матки и плодного яйца или плода на УЗИ;
уровень гормона β-ХГЧ.

Частичный пузырный занос выявляют на сроке беременности от 9 до 34 недель, полный тип — чаще в период от 11 до 25 недель беременности.

УЗИ при диагностике пузырного заноса

Обнаружить полный пузырный занос можно с помощью проведения ультразвукового исследования (УЗИ). В большинстве случаев патология является случайной находкой.

Во время УЗИ будет видно, что размеры матки существенно отличаются от предполагаемого срока беременности:

при полном пузырном заносе — увеличена (в два и более раз для данного срока беременности);
при частичном – уменьшена или соответствует сроку беременности.

Кроме того, при полном пузырном заносе на УЗИ не удаётся обнаружить нормальное плодное яйцо (эмбрион) и амниотическую жидкость, присутствует гетерогенная масса с включениями. При частичном пузырном заносе на УЗИ фиксируется плод с возможной задержкой развития, плацента содержит одно или несколько патологических включений, увеличен размер плодного пузыря [20] .

В 20-40 % случаев на УЗИ выявляют двухсторонние кисты размером от 8 см и более в диаметре. Размер кист более 10 см в диаметре, особенно в сочетании с опухолевым узлом в матке или (и) в лёгких, должен насторожить. В таком случае врачу следует предположить злокачественный характер опухоли. При полном пузырном заносе кисты присутствуют, при частичном могут отсутствовать [20] .

Лабораторные анализы

Наряду с повышением уровня β-ХГЧ, растёт уровень онкомаркеров и понижается уровень АФП (альфа-фетопротеина). При полном пузырном заносе уровень β-ХГЧ всегда выше 100 000 мМЕ/мл, а при частичном — ниже 100 000 мМЕ/мл [20] .

Для пузырного заноса также характерны признаки раннего начала (до 20 нед.) преэклампсии: повышение артериального давления и присутствие белка в анализах мочи [20] .

Поскольку опухоль может быть злокачественной, материал, взятый после удаления пузырного заноса, обязательно направляется на гистологическое исследование и по его результатам назначается анализ на онкомаркеры [9] [11] [12] [13] .

Лечение пузырного заноса

При пузырном заносе проводят его хирургическое удаление. Оно включает контрольный острый кюретаж (выскабливание) и обязательное исследование состава тканей материала (гистологическое исследование). На исследование отправляют ткани, полученные в результате проведения аспирации, и после выскабливания.

Женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, показано лечение с помощью вакуумной аспирации.

Процедура удаления пузырного заноса состоит из нескольких этапов:

Подготовка шейки матки.
Вакуумная аспирация.
Выскабливание.

Послеоперационное наблюдение

После операции проводят еженедельный мониторинг уровня β-ХГЧ до тех пор, пока не будет получено три отрицательных теста подряд. Далее мониторинг проводится ежемесячно в течение первого года. Обязательным является УЗ-контроль через две недели после удаления пузырного заноса.

Если уровень β-ХГЧ неуклонно снижается, стремясь к нормальным значениям, то химиотерапия не требуется. При невозможности проведения подобного мониторинга рекомендуется применять стандартный вариант химиотерапии тремя курсами и по завершении — обследование.

После удаления пузырного заноса и восстановления привычного режима половой жизни женщина должна использовать контрацептивные средства на протяжении одного года после восстановления уровня β-ХГЧ до нормальных значений.

Женщинам, не планирующим рождение детей в будущем, может быть проведена гистерэктомия — операция по удалению матки [4] [9] [10] [11] [13] .

Прогноз. Профилактика

Зачастую прогноз благоприятный — полное излечение с сохранением фертильности у большинства пациенток. Современные методы, техники, принципы и схемы лечения позволяют успешно сохранять репродуктивную функцию даже пациенткам, нуждающимся в оперативном удалении опухоли.

Однако это не относится к многоплодным беременностям, осложнённым развитием полного или частичного пузырного заноса. Вероятность рождения живого младенца из многоплодной беременности с полным пузырным заносом составляет 30-50 %. При этом отмечаются развитие акушерских осложнений у 65 % женщин и неоплазии — у 25-45 % женщин [20] .

Важным условием профилактики рецидива пузырного заноса является наблюдение гинекологом в течение 1-1,5 лет. Новую беременность следует отложить до завершения наблюдения, а лучше до истечения двухлетнего периода после удаления заноса.

Для предохранения и восстановления гормонального баланса применяют гормональные контрацептивы, которые подбираются под контролем гинеколога.

Врачу необходимо помнить, что пациенткам, имеющим отрицательный резус-фактор, обязательно проведение иммуноглобулинотерапии, особенно в ситуации частичного пузырного заноса.

Ввиду недостаточной изученности патологии, мероприятия по профилактике не разработаны. Зарубежные и отечественные исследователи отмечают важную роль витамина А в профилактике пузырного заноса, так как его дефицит является фактором риска развития гестационной трофобластической болезни [1] [2] .

Пузырный занос при ЭКО

Развитие частичной формы пузырного заноса невозможно по причине подконтрольного оплодотворения яйцеклетки, которое производится единственным сперматозоидом. Что касается полного варианта, то в обычной программе ЭКО существует минимальный риск его развития, потому что на состояние яйцеклетки эмбриолог повлиять никаким образом не может. При этом использование технологии предимплантационной генетической диагностики (методы КФ-ПЦР и FISH) позволяет избежать подобного развития событий [10] [11] [12] [13] .

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) - критерии диагностики, обследование

Отсроченная диагностика злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) ухудшает исход заболевания и плохо влияет на эффективность лечения. Во всех случаях развития злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) необходимо полное обследование для выявления метастазов и других клинически важных прогностических факторов.

Для определения прогностических групп и индивидуального подбора лечения существует несколько классификаций. В 2000 г. эксперты FIGO пересмотрели систему стадирования злокачественных гестационных трофобластических неоплазий (ГТН) с учетом прогностических факторов, не связанных с анатомическими особенностями распространения опухолевого процесса. Внесенные изменения облегчают классификацию для отдельных пациенток.

От 1/2 до 2/5 случаев ГТН, требующих лечения, возникают после эвакуации ППЗ или ЧПЗ. Поскольку лечение пациенток проводят, ориентируясь на уровень ХГ, а не гистологическое исследование материала после гистерэктомии, точное распространение морфологических поражений неизвестно. Приблизительно у 50—70 % больных ГТН после эвакуации ПЗ развивается персистирующий или инвазивный ПЗ, у 30—50 % — гестационная хориокарцинома.

Абсолютное большинство других случаев злокачественной гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) приходится на гестационную хориокарциному после доношенной беременности, самопроизвольного аборта и эктопической беременности.

a Сочетаются с метастазами в легких - локализацией самого большого риска.
b Повышение содержания ХГ после гистерэктомии по поводу ПЗ без выявленных метастазов.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) — редкая форма ГТН, возникающая после беременности, закончившейся любым исходом.
Инвазивный пузырный занос (ПЗ) характеризуется отеком ворсин хориона с пролиферацией трофобласта, вторгающегося непосредственно в миомстрий. Возможны метастазы пузырьков заноса, но, как правило, инвазивный ПЗ самостоятельно рассасывается через много месяцев; для профилактики заболеваемости и смертности, связанной с перфорацией матки, кровотечением и инфекционными осложнениями, назначают XT. Гестационная хориокарцинома — исключительно эпителиальная злокачественная опухоль, состоящая из опухолевых элементов синцитио- и цитотрофобласта без ворсин хориона.

Для нее характерно раннее системное метастазирование, поэтому при установлении гистологического диагноза абсолютно показана XT.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП) встречаются относительно редко. Они характеризуются отсутствием ворсин с пролиферацией клеток промежуточного трофобласта. Клеток синцитиотрофобласта, как и при хориокарциноме, нет, и секреция ХГ относительно низкая. Большинство ТОПП в отличие от других форм злокачественной ГТН обладает низкой чувствительностью к простой XT, поэтому необходим точный гистологический диагноз. Хирургическому лечению ТОПП отводится ведущая роль. К счастью, у многих пациенток процесс ограничен маткой и операция в объеме гистерэктомии вполне достаточна для лечения.

После эвакуации пузырный занос (ПЗ) периодически определяют уровень ХГ, что дает возможность ранней диагностики ГТН. Напротив, пациентки со злокачественной ГТН после нормальной беременности часто поступают с симптомами, нехарактерными для заболеваний женских половых органов, например кровохарканьем, эмболией легочной артерии, геморрагическим инсультом, кровотечением из ЖКТ или мочевых путей либо массивной метастатической опухолью из неизвестного первичного очага.

В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на нерегулярные маточные кровотечения, аменорею или недавнюю беременность. Однако эта опухоль может возникать через несколько лет после беременности или после самопроизвольного аборта, оставшегося нераспознанным. У любой женщины репродуктивного возраста, поступившей с метастазами из неизвестного первичного очага или недиагностироваппым кровоизлиянием в головной мозг, следует подозревать злокачественную ГТН.

Микропрепарат гестационной xoриокарциномы при большом увеличении.
Видны два типа клеток: полигональные клетки цитотрофобласта и многоядерные синцитиотрофобласта.

Постановка диагноза основана на принципе высокой онкологической настороженности, определении уровня ХГ в сыворотке и исключении беременности, при этом обычно биопсия тканей не требуется.

По данным Delfs, до появления эффективной XT после эвакуации ПЗ уровень ХГ оставался повышенным в течение 2 мес. примерно у 25 % женщин. После выскабливания матки наблюдали 119 пациенток, из них 5 (4 %) и 6 (5 %) выполнили гистерэктомию по поводу инвазивного ПЗ и хориокарциномы соответственно. По другим данным, смертность пациенток с инвазивным ПЗ до наступления эры XT составляла более 20 %. После появления эффективных цитостатических режимов XT 15—36 % женщин получают лечение после эвакуации ПЗ (основанием для назначения служит уровень ХГ) с целью снизить заболеваемость и смертность от ГТН.

Bagshawe и соавт. использовали строгие критерии для проведения XT; по их данным, после эвакуации ПЗ в лечении нуждалось всего 8 % женщин. Для установления диагноза ГТН после удаления ПЗ чаще всего используют характер снижения уровня ХГ в сыворотке. В большинстве случаев имеется первоначальное падение его концентрации; затем содержание ХГ определяют каждые 2 нед. Практически в каждом исследовании лечение пациенток начинали на основании документированного повышения уровня ХГ. Но во многих случаях к XT приступали при относительно короткой продолжительности плато содержания ХГ(< 3 нед.).

Микропрепарат трофобластической опухоли плацентарной площадки после гистерэктомии:
гладкие мышцы стенки матки инфильтрированы пластами анапластических полигональных клеток с частыми митозами.

Kohorn заметил, что у 15 % пациенток с наличием плато уровня ХГ после эвакуации ПЗ, длящимся не менее 2 нед., происходит спонтанное уменьшение его концентрации без какого-либо вмешательства.

Кроме того, при проведении клинического исследования XT гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) дактиномицином Schlaerth и соавт. выявили значительное падение уровня ХГ у 25 % пациенток в день начала лечения, что указывает на отсутствие истинной ГТН после эвакуации ПЗ в некоторых случаях. На основе корреляции между уровнем ХГ и опухолевой массой Kphorn предложил подход, при котором при высоком уровне плато ХГ период наблюдения до начала XT должен быть коротким, а в случае плато ХГ < 1000 мМЕ/мл — длинным.

Lurain и соавт. из John I Brewer Trophoblastic Disease Center сообщили о собственном опыте лечения 738 пациенток с полным пузырным заносом (ППЗ). У 596 женщин наступило спонтанное снижение содержания ХГ до нормы, хотя у 390 (65 %) это происходило на протяжении 60 дней, а у других 206 пациенток — в течение последующих 110 дней. Среди всех женщин, участвовавших в исследовании, 142 (19 %) получили XT из-за повышения содержания ХГ или стабилизации его значений на уровне плато. При этом у 125 больных был инвазивный ПЗ, а у 17 — хориокарцинома.

Только у 15 % из 142 больных, получивших лечение, что составляет 3 % от общего числа пациенток, развились метастазы за пределами матки. Morrow и Kohorn при лечении большей части своих больных использовали критерии снижения ХГ, полученные из кривых регрессии, и сравнивали их с данными литературы об индивидуальном характере снижения этого гормона. Оказалось, что использование кривой регрессии ХГ приводит к лечению большего количества пациентов, чем необходимо, и не предотвращает развития метастатической болезни. У всех женщин в исследовании Lurain и соавт. сохранялась ремиссия независимо от способа ее наступления (спонтанная или терапевтическая).

Для создания универсальных рекомендаций по диагностике, обследованию и стадированию гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) FIGO провела симпозиумы членов Society of Gynecologic Oncologists, International Society for the Study of Trophoblastic Disease и International Gynecologic Cancer Society. Современные критерии FIGO по диагностике ГТН после удаления ПЗ следующие:
1) четыре или более значений ХГ на уровне плато (± 10 %) в течение не менее 3 нед.: 1,7, 14 и 21-й дни;
2) повышение уровня ХГ > 10 % либо в 3 определениях или более в течение по крайней мере 2 нед.: 1, 7 и 14-й дни;
3) гистологический диагноз — хориокарцинома;
4) персистенция повышенного уровня ХГ более 6 мес. после эвакуации ПЗ.

Интенсивность и длительность наблюдения при наличии плато ХГ более 3 нед. определяет лечащий врач. Такая тактика разрешена, т. к. она не влияет на выживаемость.

Диагностика гестационной трофобластической неоплазии:
- После эвакуации ПЗ: 4-кратное или большее число определений ХГ в течение не менее 3 нед.показывает стабилизацию показателей на уровне плато (± 10%): 1, 7, 14и 21-йдни
- После эвакуации ПЗ повышение уровня ХГ > 10 % либо в 3 определениях или более в течение 2 нед.: 1, 7 и 14-й дни
- После эвакуации ПЗ стойкое повышение содержания ХГ на протяжении более б мес.
- Гистологический диагноз хориокарциномы, инвазивного ПЗ или ТОПП
- Метастатическая болезнь при неустановленном первичном очаге с повышением ХГ при исключении беременности

Обследование при гестационной трофобластической неоплазии (ГТН):
- Полное физикальное исследование, включая гинекологический осмотр; анализы крови, биохимические показатели функции печени и почек
- Исходное количественное определение ХГ
- Рентгенография или КТ грудной клетки
- МРТ или КТ головного мозга
- КТ брюшной полости и таза

В большинстве центров в США также проводят лечение пациенток при выявлении метастазов во время обследования или рентгенологических исследований. Некоторые легочные метастазы возникают в результате циркуляции трофобласта во время эвакуации ПЗ. Поэтому наличие на рентгенограмме очаговых теней в легких не всегда отражает злокачественное поведение опухоли.

Bagshawe и соавт. представили результаты централизованной системы наблюдения за больными после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) (Великобритания) и сообщили о консервативном ведении больных с очаговыми тенями в легких с принятием решения о лечении на основании характера снижения уровня ХГ. Несмотря на отличные результаты такого подхода, точных данных о пациентках с метастазами в легких нет. В США, где лечение проводят децентрализованно и большинство пациенток после эвакуации ПЗ наблюдаются акушерами-гинекологами, показанием для начала лечения служит наличие метастазов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: