Методы обследования при параличе лицевого нерва

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Авторы: Акулов М.А. 1 , Орлова О.Р. 2 , Орлова А.С. 3
1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Цель: оценить метод терапевтической коррекции нарушения двигательных функций мимических мышц с использованием ботулинического токсина типа А (БТА) в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.
Материал и методы. Обследованы 86 пациентов с острым парезом мимических мышц, наступившим вследствие поражения лицевого нерва при операции на задней черепной ямке и мосто-мозжечкового угла. Первую группу составили 57 больных (26 (45,6%) мужчин и 31 (54,4%) женщина), которым вводился БТА через 24–48 часов после поражения лицевого нерва в мускулатуру здоровой половины лица, затем повторно − в 4-м и 8–м месяце. Далее через 8 мес. после нейрохирургического вмешательства продолжали лечение по мере появления синкинезий. В группу сравнения вошли 29 больных (15 (51,7%) мужчин и 14 (48,3%) женщин), которым назначалось стандартное реабилитационное лечение данной патологии. Программа реабилитации также включала применение комплекса витаминов группы В – тиамина, пиридоксина, цианокобаламина (Нейробион) для пациентов с гипостезией с целью восстановления нарушенной чувствительности. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием шкалы HouseBrackmann и Sunnybrook Facial Grading Scale.
Результаты. До начала лечения у пациентов наблюдалась тяжелая дисфункция по шкале Хауса–Бракманна: 3,18±0,85 балла в 1-й группе и 3,24±0,79 – во 2-й группе. В 1-й группе пациентов (преимущественно со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва), которым был введен БТА, через месяц после начала лечения отмечалось значимое улучшение, тогда как во 2-й группе улучшение функции лицевого нерва наступило лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения (р <0,05). Через год после оперативного лечения лишь у 32,7% пациентов 1-й группы наблюдались синкинезии, тогда как у пациентов 2-й группы, не получавших БТА, – в 68,2% (р<0,05). Через 2 года синкинезии выявлены у 16,7 и 75,0% пациентов 1-й и 2-й группы соответственно (р<0,001).
Выводы. Применение БТА эффективно при поражении лицевого нерва как в остром, так и в отдаленном периоде. Правильное назначение и дозирование препарата, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных.

Ключевые слова: парез лицевого нерва, синкинезии, ботулотоксин типа А, шкала HouseBrackmann, Sunnybrook Facial Grading Scale
.
Для цитирования: Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С. Коррекция функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва в остром и отдаленном периодах // РМЖ. 2016. № 14. С. 902–906.

Для цитирования: Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С. Коррекция функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва в остром и отдаленном периодах. РМЖ. 2016;14:902-906.

Correction of mimic muscles function after facial nerve lesions in acute and follow-up periods
Akulov M.A. 1 , Orlova O.R. 2 , Orlova A.S. 2

1 Scientific-Research Institute of Neurosurgery named after Academician N.N. Burdenko, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Objective. To evaluate therapeutic correction of motor functions disorders of facial muscles using botulinum toxin type A (BTA) in acute and follow-up periods of facial nerve lesions after neurosurgical operations.
Materials and methods: The study involved 86 patients with acute paresis of facial muscles after facial nerve damage during surgery on the posterior fossa and cerebellopontine angle. Patients of Group I (n=57, 26 (45.6%) men and 31 (54.4%) female) were administered BTA in 24-48 hours after facial nerve lesion into facial muscles of the healthy side, on 4th and 8th months and then on demand (depending on synkineses presence).
Control group (n=29, 15 (51.7%) men and 14 (48.3%) female) underwent standard rehabilitation treatment. Rehabilitation program included complex of B vitamins - thiamin, pyridoxine, cyanocobalamin (Neurobion), in patients with hypostesia to restore impaired sensitivity. Treatment efficacy was evaluated with House-Brackmann scale (HBS) and Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG).
Results: At baseline patients had severe dysfunction: 3,18 ± 0,85 points in group I and 3,24 ± 0,79 in group II (HBS). In 1 month after BTA treatment significant improvement was revealed in group I (predominantly in patients with mild to moderate facial nerve dysfunction), while improvement in group II was observed in 3 months of rehabilitation treatment (p <0.05).
In 1 year after surgery 68.2% patients of group II and only 32.7% (p <0.05) of group I had synkineses, in 2 years - 75.0% and 16.7%, respectively (p <0.001).
Conclusions: BTA is effective in patients with facial nerve lesions in acute and follow-up periods. Complex treatment must include correct dosage and proper use of BTA, as well as teaching patients with special exercises for mimic muscles functions restoration.

Key words: facial nerve paresis, synkineses, botulinum toxin type A, House-Brackmann Scale, Sunnybrook Facial Grading Scale, Neurobion

For citation: Akulov M.A., Orlova O.R., Orlova A.S. Correction of mimic muscles function after facial nerve lesions in acute and follow-up periods // RMJ. 2016. № 14. P. 902–906.

В статье рассмотрены возможности коррекции функции мимической мускулатуры после поражения лицевого нерва

Результаты исследования
Основными клиническими симптомами у пациентов, включенных в исследование, были слабость мимической мускулатуры, которая наблюдалась у всех 86 (100%) пациентов, и гипоакузия, выявленная у 80 (93,0%) человек. Кроме того, 47 (54,7%) пациентов жаловались на дискомфорт в области сосцевидного отростка, 29 (33,7%) – на слезотечение, 21 (24,4%) – на сухость глаза и у 9 (10,5%) пациентов была выявлена гипестезия на лице. Различий по частоте клинических симптомов между 1-й и 2-й группами выявлено не было (p>0,05) (рис. 1).
У больных как 1-й, так и 2-й группы наблюдалась тяжелая дисфункция лицевого нерва по шкале Хауса–Бракманна – 3,18±0,85 и 3,24±0,79 балла соответственно. Чаще отмечена умеренная дисфункция лицевого нерва (3 балла) – у 30 (52,6%) пациентов 1-й группы и у 16 (55,2%) пациентов 2-й группы (табл. 1).

Наибольшая динамика исправления асимметрии наблюдалась у пациентов со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва. Так, через 1 и 2 мес. после начала лечения выявлены статистически значимые различия у пациентов 1-й и 2-й группы со слабой и умеренной дисфункцией лицевого нерва (p<0,05) (табл. 2).

Таким образом, использование БТА в раннем послеоперационном периоде лечения невропатий лицевого нерва оказывает более быстрый эффект по сравнению с традиционными методами лечения.
Следующим этапом исследования была оценка степени дисфункции лицевого нерва в отдаленном периоде: через полгода, год и 2 года после нейрохирургического вмешательства. Всего закончил годичный курс лечения 71 пациент – 49 (86,0%) в 1-й группе и 22 (75,9%) во 2-й группе; 58 пациентов закончили 2-годичный курс лечения – 42 (73,7%) и 16 (55,2%) в 1-й и во 2-й группе соответственно.
Через полгода после оперативного вмешательства синкинезии были выявлены у 26 (45,6%) и 19 (65,5%) пациентов 1-й и 2-й группы соответственно. Наблюдалась тенденция к меньшему количеству синкинезий в 1-й группе, однако значимых различий не было выявлено. Пациенты 1-й группы продолжили лечение БТА, который вводился на стороне поражения ветвей лицевого нерва, в области синкинезий в дозировке 1,5–2,0 ЕД на точку и для сохранения симметрии лица на здоровой стороне 2–4 ЕД на точку.
Через год после оперативного лечения у пациентов, не получающих БТА, количество синкинезий было значимо больше, чем в 1-й группе (р<0,05), а через 2 года различия стали еще более выраженными (р<0,001) (табл. 3).

Заключение
При параличе лицевого нерва нарушение функции мышц на пораженной стороне лица приводит к исчезновению складок на лбу, сглаживанию носогубной складки, развитию лагофтальма, опущению брови и уголка рта [6]. В то же время мышцы на здоровой стороне лишаются противодействующих сил мышц пораженной части лица, что может приводить к нарушению артикуляции, затруднениям при приеме пищи, жидкости, а также к косметическим дефектам во время разговора, при попытках улыбнуться или засмеяться, что особенно заметно и существенно снижает качество жизни [7, 8]. Реабилитация играет важную роль при параличе лицевого нерва, особенно в тяжелых случаях. Терапия направлена на восстановление двигательной активности и профилактику или облегчение последствий, таких как синкинезии или спазмы [9, 10].
В нашем исследовании было продемонстрировано, что применение БТА приводит к значительному улучшению симметрии лица у пациентов с поражением лицевого нерва после удаления опухолей задней черепной ямки и мосто-мозжечкового угла. БТА был использован как на здоровой стороне для коррекции компенсаторной гиперактивности мимических мышц, так и на стороне поражения для лечения синкинезий. Инъекции БТА продемонстрировали хорошую переносимость, так же как и использование препарата Нейробион, применение которого не сопровождалось какими-либо побочными эффектами, в т. ч. риск развития аллергической реакции ниже при использовании инъекционной формы Нейробиона, т. к. в ней не содержится лидокаин.
Таким образом, курс терапии БТА следует выполнять в сочетании с традиционными методами реабилитации как в остром, так и в отдаленном периоде поражения лицевого нерва у пациентов после нейрохирургических вмешательств с целью коррекции функций мимических мышц. Правильное назначение и дозирование БТА, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Методы обследования при параличе лицевого нерва

Методы исследования функции лицевого нерва. Осмотр при патологии лицевого нерва

Жалобы больного: на перекос лица, невозможность закрыть плотно глаз на пораженной стороне, сухость глаза или слезотечение, изменение тембра голоса, попадание пищи за щеку, иногда прикусывание щеки, языка. Боли (необязательный симптом) носят ломящий, ноющий характер; умеренные, реже сильные, диффузные. Локализуются за ухом, около уха, реже в области щеки на пораженной стороне. Боли в лице при нейропатии лицевого нерва обусловлены связями лицевого нерва с тройничным и вегетативными нервами. Некоторых больных беспокоит изменение звуковых восприятий - звуки кажутся более резкими, иногда приобретают неприятный металлический оттенок (гиперакузия, связана с параличом нерва стремечка). Ряд больных перестают ощущать вкус на передних 2/3 языка на стороне пареза (паралича) лицевой мускулатуры.

Терминология, используемая для обозначения патологии лицевого нерва:
Прозоплегия, прозопарез - паралич или парез лицевой мускулатуры.
Ксерофтальмия - сухость глаза.
Гиперакузия.

Приемы, позволяющие определить патологию VII пары

Осмотр: при наличии периферического пареза или паралича лицевых мышц, иннервируемых лицевым нервом, обращает на себя внимание сглаженность естественных складок лица (горизонтальных и вертикальных складок лба, носогубной складки), более широкая глазная щель, невозможность закрыть плотно глаз, опущение угла рта, редкое моргание или его отсутствие.

Необходимо помнить, что у лиц преклонного возраста при осмотре без использования специальных проб может создаться ошибочное впечатление об уровне поражения лицевого нерва (на супрануклеарном или на периферическом отрезках). Оно возникает тогда, когда в результате глубокого пареза лобной мышцы опускается бровь и дряблое веко начинает нависать над глазом. В этих случаях ошибочно диагностируется птоз века и центральная нейропатия лицевого нерва.

Столь же трудна диагностика двустороннего поражения лицевых нервов. Заподозрить же данную патологию в ряде случаев бывает чрезвычайно важно, т.к. двусторонняя нейропатия лицевых нервов может явиться одним из первых признаков полинейропатии, саркоидоза, вовлечения в процесс черепных нервов при синдроме Гийена-Барре. Трудность диагностики в данном случае заключается в том, что подобное поражение не создает впечатления асимметрии лица.

Подозрение на двустороннюю нейропатию VII п. ЧН может возникнуть тогда, когда лицо больного становится маловыразительным, неподвижным, теряет эмоциональную окраску, имеет место асимметрия глазных щелей, редкое неравномерное моргание, губы плохо растягиваются в улыбку, невыразительна гримаса плача.

У некоторых пациентов с периферическим парезом лицевого нерва бросается в глаза отек лица, губ или половины лица; увеличенный, непомещающийся в ротовой полости язык, его складчатость.
Иногда признаки пареза лицевой мускулатуры обнаруживаются только при разговоре или во время эмоций.

И, наконец, при центральных параличах с гемиплегией обращается внимание на подвижность щеки во время дыхания. Существует выражение «щека парусит» - у больного в бессознательном состоянии или в период сна щека во время вдоха втягивается, выдоха - выпячивается, воздух выходит из угла рта.

Неправильное представление о стороне периферического прозопареза возникает у больных с контрактурой мимической мускулатуры. Ее частота колеблется в широких пределах (от 7,5% до 35%). Контрактура мимических мышц развивается в различные сроки после перенесенной, обычно в тяжелой форме, нейропатии лицевого нерва. Чаще называют сроки 3-6 месяцев, когда формируется развернутая клиника контрактуры. Однако повышение тонуса в паретичных мышцах лица можно обнаружить и в острый период заболевания с помощью пробы Русецкого и признака Дюшена - образования плотного валика при пальпации мимических мышц. При развернутой клинической картине контрактуры на стороне пареза (паралича) глазная щель сужена, угол рта подтянут, масса щеки кажется большей по сравнению со здоровой стороной, носогубная складка выражена. В тяжелых случаях контрактуры создается полное впечатление периферического пареза лицевой мускулатуры на здоровой стороне. Вероятность контрактуры можно предположить при наличии у больного непроизвольных движений в мышцах лица (синкинезий). Они обычно провоцируются разговором, эмоциями и заключаются в быстром, непроизвольном подергивании век, которое переходит в их тоническое сокращение. В результате чего глаз зажмуривается или глазная щель суживается. В тяжелых случаях к этим движениям присоединяются подергивания угла рта, что делает речь больного нечеткой; носогубная складка углубляется. Прозопарез на стороне контрактуры становится совершенно очевидным, когда больного просят произвести мимическое движение - на стороне, где глазная щель более узкая, а носогубная складка более выражена, веки смыкаются неплотно, складки на лбу сглажены, верхняя губа прикрывает зубы.

На основании экспериментальных данных Я.Б. Юдельсон, 1978, 1980, приходит к выводу о том, что вторичная контрактура мимических мышц является следствием тяжелой травмы и дефектной регенерации лицевого нерва с грубым нарушением обычной схемы нервно-мышечных отношений; ретроградной дегенерации нейронов ядра лицевого нерва; нарушения афферентной импульсации с периферии. Результатом этого является дезинтеграция межнейрональных, мышечно-нейрональных, нервно-мышечных связей с разрывом (повреждением) сложных функциональных систем и развитием котрактуры лицевой мускулатуры. Г.А. Иваничев, 1980, большое значение в формировании контрактур придает миогелозам -локальным изменениям в мимических мышцах, которые формируются в условиях частичной денервации и существенным образом меняют патогенетические связи регенерирующего нерва с иннервируемыми им мышцами. Он полагает, что начальные этапы вторичных контрактур лицевых мышц характеризуются преобладанием патологических изменений периферических структур над невральными и центральными.

При проведении дифференциальной диагностики в условиях остро возникшего паралича врач должен учитывать множество факторов, перечисленных на рисунке ниже.

а) Жалобы. Пациентам с параличом лицевого нерва приходится столкнуться с целым рядом проблем,связанным с внешностью, речью и глотанием. К жалобам со стороны органа зрения относятся снижение зрения, избыточное слезоотделение, дискомфорт или боль.

Возникновение нарушений со стороны рта зависит от возраста пациента и тонуса мимической мускулатуры. Пациентов может беспокоить слюнотечение, выпадение пищи изо рта, постоянное прикусывание щеки. Асимметрия лица, отмечающаяся как в покое, так и при сокращении мышц, может стать причиной социальной самоизоляции.

Синкинезии правой половины лица, сморщивание губ.
Обратите внимание на совместное сокращение правой круговой мышцы глаза, круговой мышцы рта и платизмы. а - Внешний облик пациента с параличом лицевого нерва, вид анфас.
б - Внешний облик пациента с параличом лицевого нерва, профиль.

б) Симптомы и клиника. Во время первого визита пациента следует тщательно оценить состояние мимической мускулатуры пациента в покое и при движении, выполнить фото- и видеодокументацию. При осмотре определяется характерное провисание кожи и отсутствие подвижности.

При осмотре глаза определяется лагофтальм (невозможность полностью закрыть глаз). Феномен Белла, который представляет собой отклонение глазного яблока кверху при попытке смыкания век, является важной находкой, свидетельствующей о подключении дополнительных механизмов защиты глазного яблока от высушивания.

Признаками выраженной сухости и раздражения глаза является гиперемия конъюнктивы, появление слизистого или гнойного отделяемого. При осмотре полости рта определяется истечение слюны вследствие невозможности полного смыкания губ, а также травмы слизистой оболочки щеки от ее постоянного прикусывания.

в) Дополнительные методы обследования. При остро возникшем параличе лицевого нерва методы электродиагностики помогают выделить тех пациентов, у которых эффективной окажется хирургическая декомпрессия нерва. При электронейрогра-фии определяется сочетанный потенциал действия мимических мышц, возникающий при стимуляции нерва на уровне шилососцевидного отверстия.

Сравниваются показатели пораженного и здорового нерва. Если показатель снижен на 90% и более, показано проведение хирургической декомпрессии. Если паралич существует более трех недель, уточнить прогноз помогает ЭМГ мимической мускулатуры. ЭМГ проводится путем введения электрода в одну из крупных мимических мышц, например, круговую мышцу глаза или круговую мышцу рта, и записи потенциалов действия.

Полифазная конфигурация потенциалов действия свидетельствует о ранней реиннервации и приближающемся восстановлении функции нерва. К лабораторным методам диагностики прибегают при наличии подозрений на инфекционную или системную природу паралича.

Алгоритм выбора метода лечения пациента с хроническим параличом лицевого нерва (более двух лет). Алгоритм выбора метода лечения пациента с подострым параличом лицевого нерва (3 недели — 2 года).
ЭМГ—электромиография. 2 года — примерный промежуток времени, во время которого в нервно-мышечных соединениях происходят дегенеративные, рубцовые и фиброзные изменения. Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (лицевой нерв интактен).
Стандартный протокол ухода за глазом: естественная слеза 5 капель 3 раза в день и по требованию, глазные мази (утром и на ночь),
консультация офтальмолога при наличии признаков воспаления или раздражения (эритема, хемоз и т.п.). Дифференциальная диагностика и лечение при остром параличе лицевого нерва продолжительностью 0-21 дней (нарушена целостность нерва).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Неврит лицевого нерва - симптомы и лечение

Что такое неврит лицевого нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцова Валерия Леонидовича, невролога со стажем в 32 года.

Над статьей доктора Кричевцова Валерия Леонидовича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Неврит (невропатия) — это заболевание нервной системы, проявляющееся в нарушении функции нерва или определенной группы нервов.

В последние годы для обозначения синдромов поражения периферической нервной системы стали использовать греческое слово «pathos», что означает «страдание», а используемые ранее термины, например, «неврит», заменили на «невропатию», «радикулит» на «радикулопатию» и т. д. Если воспаляется несколько нервов, то это полиневропатия, если один нерв, то мононеврит. Когда причиной воспаления нервов является, например, диабет, говорят о диабетической полиневропатии, [1] а если инфекция, то об инфекционной полиневропатии (например герпес, дифтерия и т. д.); [2] если наследственный фактор, то это наследственная полиневропатия; если связанная с нарушением питания, например, злоупотреблением алкоголем, то алкогольная полиневропатия; если полиневропатия появилась на фоне сниженного иммунитета, то это идиопатическая полиневропатия и т. д. [3]

Многие типы периферической невропатии часто вызваны воздействием токсичных химических веществ, недоеданием, травмами и компрессией нервов, а также возникают как результат принятия определенных лекарств, например, препаратов для лечения рака и ВИЧ/СПИДа. [4]

В качестве примера рассмотрим такой распространенный вид невритов, как неврит лицевого нерва, называемый еще параличом Белла, частота встречаемости которого составляет 23 человека на 100 тыс., во всех возрастных группах независимо от пола. Средний возраст заболевших — 40 лет.

Чаще всего паралич лицевого нерва возникает в результате местного переохлаждения. Очагами инфекции нередко служат хронические процессы в полости рта, горла, уха. При остром отите поражение нерва вызывается периневральным отеком сосудистого происхождения. Но чаще паралич лицевого нерва вызывается вирусом herpes zoster в области наружного слухового прохода и барабанной перепонки. [5]

Неврит лицевого нерва развивается в результате:

опухолевых процессов в мостомозжечковом углу и задней черепной ямке, височной кости, околоушной железе;
черепно-мозговых травм;
острого, хронического отита, мастоидита;
инфекций — сифилиса, туберкулёза, болезни Лайма, ВИЧ-инфекций, малярии, дифтерии, тифа и др.;
саркоидозов, коллагенозов, амилоидозов;
синдрома Гийена–Барре;
рассеянного склероза и многих других заболеваний.
иногда развитие невропатии лицевого нерва наблюдается во время беременности на фоне нефропатии. [6]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы неврита

Для всех видов невропатий характерны признаки поражения периферической нервной системы:

двигательные расстройства как результат поражения двигательных волокон;
чувствительные расстройства как результат поражения чувствительных проводников;
вегетативные расстройства, к которым приводит поражение вегетативных волокон. [7]

Если говорить конкретно о параличе лицевого нерва, то клиническая картина будет зависеть от того, какое место лицевого нерва по его длиннику поражено. Общие симптомы при любой локализации заключаются в параличе всей мимической мускулатуры лица: лобные складки, складки щеки исчезают, угол рта опущен, бровь приподнята к верху, глаз не закрывается веком, не моргает. Вследствие отсутствия движения век слезы не прогоняются к слезному каналу и выливаются наружу. Степень поражения лицевой мускулатуры бывает различной, от слабого пареза до паралича.

Патогенез неврита

Клиническое течение невропатий — это чаще хронический и длительный процесс, за некоторым исключением, когда на первый план выходят болевые синдромы или мышечная слабость, которые существенно нарушают качество жизни больного. Примерами острого процесса может быть дискогенный радикулит, неврит тройничного нерва, неврит лицевого нерва и др.

Неврит лицевого нерва отличается острым протеканием процесса, стремительно развивающейся слабостью мимических мышц, которая достигает максимума за несколько часов, реже — суток. Характеризуется слезотечением из-за слабости круговой мышцы глаза, иногда — сухостью глаза в результате того, что поражаются слезоотделительные волокна. У примерно 30% больных отмечается болезненная гиперчувствительность к звукам (гиперакузия), у половины — нарушается вкус на передних 2/3 языка с пораженной стороны. Общие симптомы (повышение температуры, слабость, потливость и др.) для неврита лицевого нерва нехарактерны. Кроме того, для этого заболевания не характерен медленно нарастающий парез мимических мышц (в течение недель или месяцев) — как правило, в таких случаях приходится говорить об опухолевой этиологии.

Некоторые исследователи (Лобзин В.С., 1963, 1980) расценивали паралич Белла как острое регионарное ишемическое заболевание лицевого нерва, требующее неотложной помощи. Было показано, что применение сосудорасширяющих и противоотечных препаратов в течение первых двух суток приводит к быстрому излечению. [7]

В пораженной мускулатуре в течение двух недель развивается изменение электровозбудимости, степень которой может быть различна, от легкого снижения до полной реакции перерождения. Поражение лицевого нерва обычно носит односторонний характер. Двустороннее поражение развивается одновременно или с промежутком в 1-2 дня, наблюдается редко.

Классификация и стадии развития неврита

I. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений:

4. Травмы сплетений.

II. Множественные поражения корешков, нервов:

1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневропатии.

2. Инфекционные полиневропатии.

4. Идиопатические и наследственные.

III. Поражения отдельных спинномозговых нервов:

1. Травматические мононевропатии;

2. Компрессионно-ишемические мононевропатии;

3. Воспалительные мононевропатии.

IV. Поражения черепных нервов:

1. Невропатия (невралгия, используется чаще) тройничного нерва;

2. Невропатия лицевого нерва;

3. Невропатия других черепных нервов.

V. Поражение вегетативных нервов:

1.Нарушения регуляции сосудов;

2.Нарушения регуляции мочеиспускания;

3.Нарушения регуляции моторики кишечники и т.д.

Невропатии черепных нервов:

(Классификация туннельных компрессионно-ишемических невропатий по Жулеву Н.М., Лобзину В.С. 1992 г.)

1.Туннельная компрессионно-ишемическая невропатия лицевого нерва. Паралич Белла неинфекционного происхождения, «идиопатический» паралич Белла.

2. Компрессионно-ишемическая невропатия — невралгия второй и третьей ветви тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва туннельного происхождения.

3. Компрессионная невропатия-невралгия языкоглоточного нерва и блуждающего нервов.

Различают одно- и двусторонние поражения лицевого нерва; первичные идиопатические и вторичные в связи с воспалительными процессами в области костного канала височной кости.

Осложнения неврита

В целом острые невропатии, в отличие от хронических, достаточно хорошо лечатся, в легких случаях заканчиваются выздоровлением, в тяжелых — приобретают затяжное течение и зависят от патоанатомических изменений в нерве.

Неврит лицевого нерва нередко характеризуется контрактурами лицевой мускулатуры в качестве остаточных явлений. Патогенез их не ясен, возникают они не всегда. [5] На стороне контрактуры мимических мышц обнаруживаются сужение глазной щели, большая выраженность носогубной складки в покое, спонтанные гиперкинезы в области подбородка, спастические сокращения век, лицевые синкенезии, остаточный парез мимических мышц, у которых отмечается резко повышенная механическая возбудимость. Иногда наблюдается слезотечение. Синкенезии бывают разные, но чаще можно заметить:

Веко-лобную;
Веко-губную;
Лобно-губную. [7]

Контрактуры усиливаются за счет отрицательных эмоций, физического и умственного напряжения, охлаждения и уменьшаются в состоянии общего комфорта, особенно благотворен при невропатиях сухой теплый климат. [3]

Диагностика неврита

Диагностика обычно не вызывает затруднений, так как клинические проявления паралича лицевой мускулатуры проявляют себя ярко и быстро.

Дифференциальную диагностику проводят с параличом лицевого нерва центрального генеза, болезнью Лайма (в этом случае необходима консультация инфекциониста), синдромом Рамсея-Ханта, синдромом Мелькерссона-Розенталя.

Если затронуты ядро или волокна внутри мозгового ствола, поражение лицевого нерва сопровождает центральный паралич или парез конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда присоединяется поражение n. Abducentis (синдром Фовиля). Поражение n. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с поражением n. Vestibulocochlearis (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла. [7]

Диагностика невропатий включает ряд лабораторных и инструментальных исследований:

общий анализ крови, общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (стандартный набор);
анализ на сифилис, ВИЧ-инфекцию, болезнь Лайма;
рентгенография органов грудной клетки для исключения саркоидоза, бруцеллёза;
МРТ для исключения патологического процесса в стволе мозга или мостомозжечковом углу
КТ для исключения патологии в области височной кости;
электронейромиография позволяет подтвердить диагноз и оценить динамику заболевания;
поясничная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости для исключения нейроинфекции

Могут потребоваться консультации невролога, отоларинголога, инфекциониста и фтизиатра, если есть подозрение на саркоидоз или туберкулёз легких. [12]

Лечение неврита

Лечение должно носить экстренный характер и включать в себя:

противовоспалительные препараты (преднизолон);
противоотечные (магнезия);
сосудистые (эуфиллин);
витамины группы В;
антиагреганты (гепарин). [9]

С учётом того, что в возникновении заболевания может участвовать вирус простого герпеса, дополнительно к преднизолону назначают антивирусные препараты в высоких дозах, например, ацикловир по 200 мг 5 раз в день.

В случае выраженного и/или длительного болевого синдрома добавляют НПВП (вольтарен). С целью улучшения проводимости нерва добавляют нейромидин. При затяжном течении добавляют электростимуляцию, УВЧ, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику, лицевой массаж. [8]

В последние годы одним из наиболее популярных направлений в лечении невритов становится китайская медицина, использующая, в частности, иглоукалывание, прижигание и специально подобранные комплексы лечебных трав. [8] Для лечения неврита лицевого нерва назначаются «теплые» и «острые» травы, используются определенные точки воздействия [9] .

На Западе ведутся активные исследования влияния марихуаны на интенсивность болевого синдрома при невритах. Так, многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность каннабиса у тех пациентов, которым не помогали другие лекарства. Два основных каннабиноида, обнаруженные в каннабисе, тетрагидроканнабинол и каннабидиол, активируют два основных каннабиноидных рецептора эндоканнабиноидной системы в организме. Эти рецепторы регулируют высвобождение нейротрансмиттеров и иммунных клеток центральной нервной системы для управления уровнями боли. Однако назначение марихуаны для лечения болевого синдрома при невропатии сопряжено с рядом сложностей. Несмотря на то, что в краткосрочной перспективе она хорошо переносится, долгосрочные последствия психоактивных и нейрокогнитивных эффектов употребления марихуаны в лечебных целях остаются неизвестными. Клиницисты должны с осторожностью назначать ее пациентам, особенно с болевым синдромом неневропатического происхождения. [14]

Прогноз. Профилактика

Как правило, в отношении неврита лицевого нерва можно сделать благоприятный прогноз. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением, функции мимических мышц полностью восстанавливаются, с сохранением минимальной резидуальной симптоматики в некоторых случаях. Часть больных восстанавливается не полностью, формируются контрактуры мимических мышц и патологические синкинезии. Благоприятный прогностический признак — диагностирование неполного паралича у пациента в течение недели. [5] [6] [7]

Пациентам, перенесшим неврит лицевого нерва, следует беречься от переохлаждений, инфекций, выполнить санацию ротовой полости, правильно питаться, вести здоровый образ жизни, особенно остерегаться рецидива с противоположной стороны. [5]

Парез лицевого нерва - симптомы и лечение

Что такое парез лицевого нерва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ефименко Владимира Николаевича, невролога со стажем в 44 года.

Над статьей доктора Ефименко Владимира Николаевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Парез лицевого нерва — это полиэтиологичное патологическое состояние, которое проявляется слабостью мимических мышц лица, иннервируемых лицевым нервом. Встречается в различном возрасте, как у взрослых, так и у детей.

Причины слабости лицевой мускулатуры: [4]

1. Причины, обусловленные поражением центрального двигательного нейрона:

инсульт (ишемический — 85%, геморрагический — 15%);
опухоли мозга (метастатические или первичные, локализующиеся в полушариях мозга или его стволе);
абсцесс мозга;

2. Причины, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона:

паралич Белла; (может быть ВИЧ-ассоциированным);
инфекция, вызванная вирусом простого герпеса;
васкулиты;
саркоидоз, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, синдром Шегрена, сифилис; : бактериальный (пневмококк, менингококк, Haemophilus influenza, туберкулезный, боррелиозный, сифилис, грибковые инфекции);
перелом височной кости;
опухоли височной кости: метастатические, инвазивная менингиома;
инфекции и опухоли среднего уха;
опухоли или инфекции околоушной железы;
травматические повреждения лица;
внутренний разрыв сонной артерии;
действие лекарств (химиотерапевтические средства);
последствия установки кохлеарного импланта;

3. Заболевания, при которых поражаются нервно-мышечные синапсы:

4. Заболевания, при которых поражаются лицевые мышцы:

Из наиболее частых причин в 2/3 случаев пареза лицевых мышц выявляется идиопатическая невропатия лицевого нерва (паралич Белла). Инфекционное поражения нерва вирусом опоясывающего герпеса может быть при синдроме Рамсея Ханта. Из других инфекций невропатия лицевого нерва может встречаться при Лайм-боррелиозе и паротите. При понтинной форме полиомиелита может поражаться двигательное ядро лицевого нерва. Кроме того, поражение лицевого нерва может быть при многих системных инфекциях (сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция и другие). При синдроме Гийена-Барре парез лицевой мускулатуры входит в клиническую картину болезни. Двухстороннюю невропатию лицевого нерва многие авторы рассматривают как стёртую форму данного синдрома. [2] [6] Вовлечение лицевого нерва может встречаться и при системных заболеваниях соединительной ткани (нодозном периартериите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена и других), а также саркоидозе, амилоидозе и т. д.

На лицевой нерв могут распространяться воспалительные процессы в среднем ухе. Рецидивирующая невропатия лицевого нерва у молодых лиц может быть проявлением синдрома Мелькерсона — Россолимо — Розенталя, который имеет наследственный характер с локализацией в гене 9p14. [6] [9]

Из других причин можно назвать опухолевый процесс, например, поражение лицевого нерва при невриноме слухового нерва, канцероматозе оболочек мозга, арахноидэпителиоме основания черепа и других. Травматические поражения возникают при переломах основания черепа. Также повреждения нерва могут возникнуть после операций на среднем ухе, пирамидке височной кости, слюнной железе.

Метаболические расстройства при сахарном диабете могут проявляться в том числе и вовлечением лицевого нерва со сложным механизмом, характерным для диабетических нейропатий. У больных старшего возраста поражение лицевого нерва может встречаться при гипертонической болезни, церебральном атеросклерозе и других ангиопатиях, когда в процесс вовлекаются мелкие сосуды, питающие нервы.

Парез лицевых мышц может развиваться и при надъядерном поражении кортиконуклеарных путей при очаговых процессах в полушариях и стволе головного мозга выше ядра лицевого нерва. Возникает так называемый «центральный парез лицевого нерва». В редких случаях возможны и другие причины пареза мышц лица (например, миастения, лицевые формы миопатий и другое).

Симптомы пареза лицевого нерва

Практическому врачу очень важно не только выявить симптомы поражения лицевого нерва, но и определить топический (локальный) уровень его поражения, что важно для установления причин и механизма возникновения заболевания (этиопатогенеза) и целенаправленного лечения.

Выделяют центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез отличается тем, что при нём возникает слабость мышц только нижней части лица (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта и другие), а верхняя остаётся интактной (неповреждённой). Это связано с тем, что верхняя часть ядра нерва имеет двухстороннее корковое представительство. Кроме того, на стороне пареза могут быть и симптомы поражения пирамидного пути в руке и ноге (центральный гемипарез, гиперрефлексия, патологические рефлексы и другие).

Во всех случаях периферического поражения страдают мимические мышцы лица: возникает прозопарез или прозоплегия (снижение или утрата силы мимических мышц лица). У больного на стороне поражения уменьшено количество складок на лбу, ограничена подвижность брови, полностью не закрывается глаз, а при закрывании глазное яблоко движется вверх (симптом Белла), сглажена носогубная складка, при надувании «парусит» щека, невозможно свистеть, жидкость выливается изо рта, не участвует в движении подкожная мышца шеи.

Уровень поражения нерва помогают установить сопутствующие симптомы. [5] Наиболее часто нерв повреждается в канале лицевого нерва пирамидки височной кости. При этом к прозопарезу присоединяются симптомы поражения промежуточного нерва (n. intermedius).

Симптомы поражения нерва в зависимости от уровня поражения представлены следующим образом:

при поражении нерва в мостомозжечковом углу возникают симптомы прозопареза (VII пара) и расстройство слуха (VIII пара);
при высоком поражении нерва в канале до отхождения от него n. petrosus major у больного выявляется прозопарез в сочетании с сухостью глаза, гиперакузией (восприятием любых звуков как слишком громких) и снижением вкуса на передних 2/3 одноименной половины языка;
при поражении нерва ниже отхождения большого каменистого нерва выявляется прозопарез, слезотечение, гиперакузия и снижение вкуса на половине языка;
при поражении нерва ниже отхождения n. stapedius будет прозопарез в сочетании со слезотечением и снижением вкуса на передних 2/3 одноименной половины языка;
при поражении нерва у выхода из канала после отхождения chorda thympani будет только прозопарез и слезотечение.

Слезотечение при поражении лицевого нерва можно объяснить несколькими причинами. С одной стороны, при неполном закрытии глаза слизистая постоянно раздражается, что при сохранении слезовыделительной иннервации приводит к повышенному слезообразованию. С другой, при расслаблении круговой мышцы глаза нижнее веко несколько опущено, и слеза, не попадая в слёзный канал, выливается через веко.

Невралгия Рамсея Ханта, которая возникает вследствие герпетического поражения коленчатого узла, проявляется сочетанием пареза мимических мышц лица с герпетическими высыпаниями на барабанной перепонке, коже ушной раковины и/или наружного слухового прохода. Иногда отмечается шум в ушах и снижение слуха.

Для синдрома Мелькерсона — Россолимо — Розенталя характерна триада: рецидивирующий ангионевротический отёк лица, складчатый («географический») язык и периферический (иногда рецидивирующий) паралич мимических мышц лица.

Патогенез пареза лицевого нерва

Центральный парез лицевого нерва возникает вследствие поражения волокон кортико-нуклеарного пути при процессах в полушарии или стволе мозга (инсульт, опухоль, абсцесс или травма).

При поражении нерва в канале пирамиды височной кости патогенетическими механизмами могут быть ишемия, отек и компрессия участка лицевого и структур промежуточного нервов в канале. Это одна из моделей компрессионно-ишемической невропатии. [6] [9] При синдроме Гийена — Барре и рассеянном склерозе в патогенез включаются аутоиммунные механизмы. [1] [2] При синдроме Ханта может быть непосредственное поражение структур нерва вирусом герпес-зостер, что может быть причиной плохого восстановления функций нерва.

В патогенезе пареза лицевого нерва отдельное место отводится травматическим повреждениям при черепно-мозговых травмах, которые сопровождаются переломом пирамиды височной кости, и оперативных вмешательствах, например, нейрохирургическом удалении невриномы слухового нерва или операциях на околоушной железе.

Возможно поражение мелких сосудов, питающих нерв (vasa nervorum) при сахарном диабете, гипертонической болезни, атеросклерозе, васкулитах и васкулопатиях. При полиомиелите возникает поражение двигательных мотонейронов ядра лицевого нерва.

Классификация и стадии развития пареза лицевого нерва

Выделяют центральный и периферический парез лицевого нерва.

Кроме того, заболевание подразделяется на первичную невропатию лицевого нерва (идиопатическая невропатия лицевого нерва, паралич Белла) и вторичную невропатию (при герпетической инфекции, опухолях, мезотимпаните, травме и других процессах).

Некоторые авторы выделяют три периода течения невропатии лицевого нерва: [10]

острый период — первый месяц от начала заболевания;
подострый период — восстановление затягивается более чем на 1-1,5 месяца;
остаточные явления и осложнения.

Выделенные течения заболевая имеют значение при выборе метода лечения и реабилитации (например, рефлексотерапии, электростимуляции и других).

Осложнения пареза лицевого нерва

К осложнениям в остром периоде относят поражение слизистой оболочки глаза, особенно при высоком поражении нерва в канале, до отхождения слезоотделительных волокон и развития кератоконъюнктивита.

К поздним осложнениям относятся спазмопарез мимической мускулатуры, развитие патологических синкинезий (непроизвольных мышечных сокращений) и синдрома «крокодиловых слёз» (слезотечение во время еды).

Некоторые авторы считают спазмопарез ятрогенией, возникающей вследствие неправильного ведения больного, например, назначения антихолинэстеразных препаратов и стимуляции нерва в остром периоде. [6]

Диагностика пареза лицевого нерва

Изучается анамнез и выявление возможных факторов риска и предполагаемых причин. Например, заболеваемость невропатией лицевого нерва выше у лиц, страдающих артериальной гипертензией, сахарным диабетом (примерно в 4 раза) и у беременных, особенно в третьем триместре (приблизительно в 3,3 раза). [6] При идиопатической невропатии лицевого нерва могут быть указания на переохлаждение (езда в транспорте с открытым окном, кондиционер и прочее). Кроме того, важно выявление сопутствующих симптомов, таких как повышение температуры и других инфекционных проявлений, поражение других органов и тканей, а также изменений в лабораторных исследованиях.

Начало заболевания, как правило, острое, медленное развитие симптомов может указывать на опухолевый процесс. При синдроме Рамсея Ханта или мастоидите в начале заболевания могут быть жалобы на боли в заушной области.

Неврологический осмотр позволяет отличить центральный парез мимической мускулатуры (страдает преимущественно нижняя часть лица) от периферического, а также уточнить уровень поражения нерва. Для этого необходимо выявлять сопутствующие симптомы, такие как слезотечение или сухость глаза, гиперакузия, снижение вкуса на передних 2/3 языка.

Необходима консультация отоларинголога для исключения воспалительных процессов в ухе или пирамидке височной кости, а также герпетических высыпаний на барабанной перепонке или в слуховом проходе. При подозрении на Лайм-боррелиоз или другое инфекционное заболевание показана консультация инфекциониста, при подозрении на саркоидоз или туберкулез — консультация фтизиатра.

Из лабораторных методов необходим общий анализ крови, а также анализ крови на сахар. Исследование на Лайм-боррелиоз в некоторых странах является обязательным при моно- и полиневропатиях. Кроме того, проводится обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

МРТ головного мозга особенно показана при подозрении на поражение ствола головного мозга или основания мозга (например, невринома кохлео-вестибулярного нерва).Компьютерная томография по своей диагностической ценности превосходит МРТ при визуализации переломов основания черепа. Исследование спинномозговой жидкости показано при симптомах, свидетельствующих о возможности менингита, энцефалита, васкулита и других заболеваний.

Электронейромиография (игольчатая и стимуляционная), помимо подтверждения диагноза, необходима для оценки динамики процесса реиннервации в мимических мышцах.

Лечение пареза лицевого нерва

Задачи лечения направлены на скорейшее восстановление функции нерва и паретичных мышц, а также профилактику осложнений. Лечение должно начинаться как можно раньше.

При идиопатической невропатии в лечении традиционно используют короткий курс глюкокортикоидов в высоких дозах, например, приём преднизолона перорально по 1 мг/кг в сутки на протяжении семи дней с последующей быстрой отменой. [6] Своевременно проведённое лечение глюкокортикоидами увеличивает частоту полного функционального восстановления на 17%. [11]

При подозрении на герпетическую инфекцию, в том числе и на синдром Ханта, назначают противовирусные препараты: 200 мг ацикловира по 5 раз в сутки, или 500 мг валацикловира по 3 раза в день, или 500 мг фамацикловира по 3 раза в день. [6] [12] [13] При гнойном отите и мастоидите назначается антибактериальная терапия.

Лечение пареза лицевых мышц при синдроме Гийена — Барре или рассеянном склерозе проводится в соответствии с рекомендациями по лечению этих заболеваний. [1] [2] [7] При сахарном диабете важное значение имеет регуляция углеводного обмена и микроциркуляции.

Из немедикаментозного лечения применяется мимическая гимнастика. Эффективность физиотерапевтических методов и рефлексотерапии не доказана. [6] Но в ряде случаев при медленном восстановлении правильно проведённая рефлексотерапия ускоряет процесс восстановления. [10]

При появлении первых признаков спазмопареза или синкинезий необходимо отменить антихолинэстеразные препараты и стимулирующие методы физиотерапии. В этой ситуации применяют тепловые процедуры на лицо и упражнения на релаксацию мышц, включая постизометрическую релаксацию мышц (ПИРМ) и биологическую обратную связь (БОС).

Оперативное лечение может быть использовано при врождённой узости фалопиевого канала и глубоком парезе мимических мышц лица в остром периоде. Эффективность операции выше при проведении её в первые две недели заболевания. Такие операции проводятся крайне редко в специализированных центрах. Оперативное лечение также проводится при невриноме VIII пары или гнойном мастоидите. [14]

Прогноз для жизни благоприятный. Приблизительно в 2/3 случаев, особенно в молодом возрасте, наступает полное восстановление функций. В 13% случаев сохраняется минимальная резидуальная симптоматика, у 16% больных восстановление неполное с развитием спазмопареза и синкинезий. Хуже прогноз при герпетическом поражении коленчатого узла (синдроме Рамсея Ханта), а также у лиц пожилого возраста, при сахарном диабете, артериальной гипертензии, у лиц с выраженным параличом мимических мышц в остром периоде, в случаях повреждения нерва вследствие операций. Также хуже прогноз при рецидивирующей невропатии лицевого нерва (например, при врождённой узости канала нерва или при синдроме Мелькерсона — Россолимо — Розенталя). [6] [9] [15]

Первичной профилактики заболевания не существует. В случаях выявления врождённой узости канала, возможно оперативное лечение. Также оправдано назначение адекватной противоотёчной терапии в самом начале прозопареза при синдроме Мелькерсона — Россолимо — Розенталя.

Читайте также: