Мониторинг концентрации лекарства в плазме. Коррекция дозы лекарств - полипрагмазия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Для преодоления этих проблем был разработан достаточно универсальный клинический подход, под названием терапевтический лекарственный мониторинг - комплекс мероприятий по определению концентрации лекарственных веществ в физиологических жидкостях пациентов, с целью подбора оптимальной схемы дозирования, наиболее эффективной для конкретного пациента, и минимизации нежелательных побочных эффектов лекарственного препарата.

Главная цель лекарственного мониторинга – фармакокинетический контроль лекарственной терапии. Согласно приказа № 4.94 МЗ РФ от 22.10.2003 г противоэпилептические препараты (антиконвульсанты) были отнесены к перечню препаратов, применение которых следует в обязательном порядке сочетать с мониторингом их концентрации в крови. Персонализация терапии эпилепсии – современная стратегия ведения таких пациентов, которая подразумевает выбор лекарственного препарата в зависимости от индивидуальных параметров больного и особенностей фармакодинамики и фармакокинетики противоэпилептических средств.

Международная противоэпилептическая лига в 2008 г. сформулировала некоторые общие показания для проведения терапевтического лекарственного мониторинга при использовании противоэпилептических препаратов:

Применение при впервые установленной эпилепсии (определение концентрационных значений верхней и нижней границы терапевтического коридора),
Определение постиктального концентрационного уровня противоэпилептического препарата в плазме крови,
При выраженных побочных эффектах (определение индивидуального "терапевтического диапазона" пациента и вместе с тем определение "индивидуального токсического порога", оценка индивидуального прогноза лечения)
Сопровождение процесса отмены лекарственного препарата
Для определения приверженности лечению (комплаентности)
Для оптимизации режима дозирования у детей в период фазы роста или у пациентов с резко изменившимся, в силу различных причин, весом
При колебании стационарной концентрации антиконвульсантов на фоне приема оральных контрацептивов
При межлекарственных взаимодействиях
Отсутствие терапевтического эффекта или неудовлетворительный эффект при стандартной терапевтической дозе,
Выраженные побочные эффекты при стандартной терапевтической дозе препарата,
При срыве ремиссии без изменения дозы,
Индивидуальные генетические особенности
Предполагаемые изменения фармакокинетики, например, у больных пожилого возраста, при риске межлекарственных взаимодействий, беременности;
Замена противоэпилептического препарата на другую лекарственную форму, или на дженерик;

Существует отработанный метод взятия крови для лекарственного мониторинга под названием стратегия "пик-спад". По этой схеме кровь отбирают двукратно. Первый раз кровь забирают натощак, до приема препарата, во время максимального снижения его стационарной концентрации в крови, непосредственно перед очередным введением препарата. Считается, что остаточный уровень препарата отображает терапевтическую эффективность лекарственного средства. Второй отбор производится на концентрационном максимуме препарата, который измеряют как правило спустя 2-3 часа после перорального введения, спустя 1 час после внутримышечной инъекции и через 30 мин после внутривенного введения препарата. Предполагается, что по концентрации после приема можно судить о возможных токсических эффектах препарата.

В ФГБНУ "Научный центр неврологии" проводится терапевтический лекарственный мониторинг большинства противоэпилептических препаратов, применяемых в Российской Федерации. При необходимости, интерпретация данных лекарственного мониторинга и адекватная индивидуализация режима дозирования может быть осуществлена с привлечением высококвалифицированных врачей-эпилептологов Центра.

Ниже приведен перечень препаратов, для которых осуществляется процедура лекарственного мониторинга на базе ФГБНУ "Научный центр неврологии" с указанием цены за один анализ:

Терапевтический лекарственный мониторинг
противоэпилептических препаратов

Все исследования осуществляются на современном поверенном хроматографическом и хроматомасс-спектрометрическом оборудовании. Используемые методы количественного анализа метрологически валидированны согласно рекомендациям "Руководства по экспертизе лекарственных средств МЗ РФ" и международному руководству "Guideline on bioanalytical method validation" Европейского агентства лекарственных средств (EMEA).

Мониторинг концентрации лекарства в плазме. Коррекция дозы лекарств - полипрагмазия

Для некоторых препаратов могут быть созданы кривые, отражающие отношение концентрации препарата к кумулятивным случаям желательных и нежелательных эффектов. При использовании таких препаратов полезно мониторирование концентрации их в плазме. Важно убедиться, что препарат остается внутри желаемого терапевтического интервала (т.е. выше минимального, необходимого для достижения эффекта, и ниже максимального, при котором могут возникать нежелательные явления).

Мониторирование концентрации препарата помогает подтвердить приверженность лечению и определить фармакокинетические взаимодействия между препаратами, связанные с непредвиденным результатом и/или токсичностью при обычных дозах. Образцы для измерений концентрации в плазме должны быть получены в равновесном состоянии перед приемом следующей дозы. Эти самые низкие концентрации показывают самое низкое содержание препарата в плазме, которое можно ожидать в интервале дозирования.

С другой стороны, мониторинг концентрации препарата в плазме или других физиологических показателей для определения возрастающей токсичности наилучшим образом можно выполнить в момент ожидаемой пиковой концентрации. Таким образом, наблюдение за пациентом па предмет удлинения интервала QT во время лечения соталолом и дофетилидом лучше проводить в первые 1-2 ч после введения препарата и в равновесном состоянии.
Как описывалось ранее, возможна отсрочка между временем нахождения препарата в плазме и его действием.

Мониторинг концентрации а плазме основан на допущении, что эта концентрация находится в равновесии с концентрацией в мишени-молекуле. Важно, что такого равновесия достигает только фракция препарата, не связанная с белками плазмы. Вариабельность связывания с белками плазмы может влиять на свободную фракцию и ожидаемые эффекты препарата даже в случае внешне очевидной общей терапевтической концентрации в плазме. Стандартные препараты, такие как лидокаин и хинидин, связываются не только с альбуминами, по также с а1-гликорпотеином, реагентом острой фазы, концентрация которого повышается в большом количестве в стрессорных ситуациях, включая ИМ.
В этих случаях в связи с повышенным связыванием препарата с белками его эффекты могут снижаться, несмотря на общую терапевтическую концентрацию.

Коррекция дозы лекарств - полипрагмазия

Полифармация (в России чаще используют термин «полипрагмазия» — одновременное, нередко неоправданное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур) — общее явление у пациентов со специфической органной патологией различной степени. Несмотря на то что лечение одним препаратом может быть оправдано, практикующий врач должен знать о риске непредвиденного лекарственного эффекта во время лечения несколькими препаратами, особенно лекарственной токсичности.

Наличие патологии почек требует снижения дозы дигоксина, дофетилида и соталола — препаратов, которые в основном элиминируют почки (пример «фармакокинетики высокого риска», которая обсуждалась ранее). Необходимость коррекции лозы в случае умеренной почечной дисфункции диктуется доступными клиническими данными и вероятностью серьезной токсичности из-за аккумуляции препарата в плазме вследствие недостаточного выведения. Почечная недостаточность снижает связывание с белками некоторых препаратов (например, фенитоина); в таком случае оценка общей концентрации препарата в терапевтическом диапазоне может показать токсичные значения несвязанного препарата.

Прогрессирующие заболевания печени характеризуются снижением печеночного метаболизма и порто-кавальными шунтами, которые снижают клиренс (особенно клиренс первичного прохождения). Более того, такие пациенты часто страдают другими выраженными расстройствами гомеостаза: коагулопатией, тяжелым асцитом, измененным психическим статусом. Эти патофизиологические признаки у больных с тяжелой патологией печени могут серьезно влиять не только на дозу, необходимую для достижения требуемого терапевтического эффекта, но и на оценку врачом риска и пользы и необходимости терапии.

Болезни сердца влияют па изменения элиминации препарата и чувствительность к лекарству, что также может изменить терапевтические дозы или оценку вра чом риска и пользы и необходимости терапии. Пациенты, страдающие гипертрофией левого желудочка, часто изначально имеют пролонгированный интервал QT и, как следствие, повышенный риск применения антиаритмиков, удлиняющих QT; большинство рекомендаций советуют избегать назначения таким пациентам антиаритмиков, удлиняющих QT. В случае СН застой в печени может снизить клиренс и тем самым повысить риск токсичности при обычных дозах препаратов. Примерами служат некоторые седативные препараты, лидокаин и бета-АБ.

У пациентов с сердечной недостаточностью может быть снижена почечная перфузия, что требует изменения дозы препарата. Для СН также характерно перераспределение регионального кровотока, что может привести к изменению объема распределения и повысить риск лекарственной токсичности. Лидокаин в подобных случаях, вероятно, служит наиболее изученным примером: ударная доза лидокаина должна быть снижена у пациентов с СН из-за измененного распределения, тогда как поддерживающая доза должна быть уменьшена в обоих случаях (как при СН, так и при заболевании печени из-за изменения клиренса).

Возраст является одним из основных факторов, влияющих на определение дозы препарата и чувствительность к его действию. Величина дозы препарата у детей обычно определяется в миллиграммах на 1 кг массы тела, несмотря на отсутствие четких рекомендаций. Вариабельность постнаталыюго созревания системы распределения препарата может стать специфической проблемой у новорожденных. У пожилых пациентов часто снижен клиренс креатинина даже в случае нормального креатитина сыворотки; соответственно, должна быть изменена доза препаратов, экскретируемых почками. Наиболее часто систолическая дисфункция с застоем в печени встречается у пожилых пациентов. У них также распространены сосудистые поражения и деменция, что может привести к повышенной ортостатической артериальной гипотензии и риску падения.
Таким образом, терапия седативными препаратами, трициклическими антидепрессантами или антикоагулянтами должна быть начата только в случае уверенности врача, что польза от этого лечения превосходит ожидаемый риск.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Митоз клеток. Фазы митоза и их регулирование

При митозе воспроизводится хромосомная организация клетки. Жизнь каждой дочерней клетки начинается с образования двух копий каждой хромосомы. Эти копии называют гомологами. Общее количество хромосом называют диплоидным набором, число хромосом в котором равно 2n. Во время интерфазы хромосомный материал в растущей клетке удваивается. В начале митоза каждая хромосома оказывается расщепленной по своей длине с образованием двух копий, называемых сестринскими хроматидами.

В этот момент число хромосом в клетке составляет 4n, они организованы в виде 2n пар сестринских хроматид. Процесс митоза состоит из 4 фаз: профазы, метафазы, анафазы и телофазы, заканчивающейся цитокинезом, когда делится сама клетка; при этом каждая дочерняя клетка получает тот же полный набор хромосом, который был в родительских клетках, а каждая хромосома в паре происходит от одной из родительских хромосом. Каждая фаза включает определенные движения центромеры — центральной сократительной области хромосомы.
Эти движения важны для разделения хромосомных пар между дочерними клетками и завершения процесса клеточного деления.

Непосредственно перед митозом происходит серия проверок в так называемых регуляторных точках (checkpoints) с целью репарации разрывов хромосомной двойной спирали или других повреждений ДНК. В нормальных условиях поврежденная ДНК восстанавливается, и процесс митоза завершается. Те клетки, где репарации ДИК не произошло, подвергаются апоптозу, или программируемой гибели. Такой механизм обеспечивает бесконечность деления клеток, если хромосомная ДНК интактна.

Результатом того, что клетке при делении удалось избежать контроля в одной из регуляторных точек, а клетки с разрывами двойной спирали или другими повреждениями ДНК делятся неконтролируемым образом, является карциногенез.

Важнейшими белками, участвующими в регуляции клеточного цикла, являются циклины и циклинзависимые киназы — CDK (суclin-dependent kinases). CDK — холоферментные комплексы, которые содержат регуляторные субъединицы И CDK-каталитичсскис субъединицы. Комплексы циклин-CDK регулируют 4 различные фазы клеточного цикла: Gap 1 (G1-фазу), фазу репликации ДНК (S-фазу), Gap 2 (G2-фазу) и собственно митоз (М-фазу). Контроль в точке рестрикции во время G1-фазы осуществляется при участии двух типов CDK: циклина D и циклина Е.

Циклины D-типа (D1, D2 и D3) во время ранней G1-фазы комбинаторно взаимодействуют С 2 каталитическими партнерами CDK4 и CDK6 с образованием по меньшей мере 6 холоферментов, экспрессия которых тканеспецифична. Циклин E образует комплекс со своим каталитическим партнером CDK2 и совместно с циклином D во время поздней G1-фазы завершает фосфорилирование белка-супрессора ретинобластомы (Kb). В результате клетка, минуя контроль регуляторной точки на участке G1-S, переходит в S-фазу.

Эндогенные ингибиторы комплексов циклин-CDK, называемые ингибиторами циклинзависимых киназ (CKI), экспрессируются во время G1-фазы и тормозят процессы фосфорилирования и активацию комплексов циклин-CDK, приводя к остановке G1 -фазы. Функция CKI состоит в том, чтобы не позволить клетке миновать регуляторную точку G1-фазы и ингибировать митоз, остановив тем самым рост клеток. На основании структуры самих ингибиторов и соответствующих CDK-мишеней CKI подразделяют на два семейства.

Белки семейства CIP/KIP (ингибиторы CDK) являются ингибиторами широкого спектра действия, они изменяют активность циклин D-, циклин В- и циклин А-завиеимых киназ. К этому семейству относятся белки р2l(Cip1), p27(Kipl) и p57(Kip2). Ike они в аминоконцевой области содержат характерную последовательность («мотив»), с которой связываются циклин н субстраты CDK. Белок р21 (Cipl) служит нижележащим эффектором фактора транскрипции и гена-супрессора опухоли p53 и обеспечивает репарацию повреждений ДНК и/или стимулирует апоптоз.

Белок p27(Kip1) является мощным ингибитором клеточной пролиферации в нормальных и патологически измененных тканях и выступает в роли важнейшего посредника при поражении тканей, воспалении и заживлении ран. Семейство белков INK4 (ингибитор CDK4) включает INK4A (p16), INK4B (р15), INK4C (р18) и INK4D (р19). Эти ингибиторы СОК содержат в своей молекуле анкириновые повторы, связываются только с CDK4 и CDK6, по не с другими CDK и специфически угнетают каталитические субъединицы CDK4 и СОКб, Белки семейства INK являются важнейшими регуляторами роста опухолей и играют большую роль в эволюционной биологии, однако их значение в патогенезе ССЗ не столь существенно.

Изменение концентрации лекарства в плазме и его эффект

После введения лекарственного вещества повышается его концентрация в плазме, достигает пика и затем постепенно снижается до исходного уровня в результате процессов распределения и выделения. Концентрация в плазме в конкретный момент времени зависит от введенной дозы.

Для многих лекарственных средств характерна линейная зависимость между концентрацией в плазме и дозой в терапевтическом диапазоне (дозолинейная кинетика; единицы деления на осях ординат отличаются).

Тем не менее она неприменима к лекарственным средствам, выделительные процессы которых уже достаточно активны при терапевтических уровнях в плазме, что исключает пропорциональное повышение скорости выделения при дальнейшем повышении концентрации. В таких условиях за единицу времени выводится меньшая часть введенной дозы.

Примером модели такой закономерности является выведение этанола. Поскольку насыщение метаболическим ферментом алкогольдегидрогеназой происходит уже при низких концентрациях этанола, за единицу времени разрушается лишь одинаковое количество спирта, несмотря на повышение концентрации.

Продолжительность эффекта и динамика концентрации в плазме не совпадают, т. к. взаимосвязь между концентрацией и эффектом сложная (феномен порога) и часто описывается гиперболической функцией. Это означает, что продолжительность действия зависит от дозы и при наличии дозолинейной кинетики.

В диапазоне низких доз (пример 1) уровень в плазме проходит через диапазон концентрации (0-0,9), в котором ее изменение все еще квазилинейно коррелирует с изменением эффекта. Динамика концентрации в плазме и эффекта очень похожи. Тем не менее после высокой дозы (100) концентрация в плазме будет оставаться в таком диапазоне (от 90 до 20), при котором различия в концентрации не вызывают значительных изменений эффекта.

Поэтому кривая «время—эффект» принимает вид плато после высоких доз (100). Эффект начинает снижаться только после падения концентрации в плазме до диапазона (< 20), при котором изменения уровня в плазме отражаются в интенсивности эффекта.

Зависимость динамики эффекта лекарственного вещества от дозы наблюдается в случае, когда продолжительность эффекта увеличивается за счет введения избыточной для развития эффекта дозы. Его вводят в случае с пенициллином G, когда рекомендуется интервал введения 8 ч, несмотря на то что лекарственный препарат выводится с периодом полураспада 30 мин.

Данная процедура, разумеется возможна только в случае, если сверхмаксимальная доза не вызывает токсических эффектов.

Из этого следует, что можно достичь практически постоянного эффекта, несмотря на значительные колебания плазменного уровня в интервалах между введениями.

Гиперболическая взаимосвязь между концентрацией в плазме и эффектом объясняет, почему динамику эффекта в отличие от концентрации в плазме невозможно описать с помощью простой экспонентной функции. Период полураспада приводится лишь для процессов всасывания и выведения лекарственного вещества, а следовательно, и для динамики уровня в плазме, но, как правило, не затрагивает начала или ослабления эффекта.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Полипрагмазия ( Полифармация )

Полипрагмазия — это одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности терапии, увеличением срока амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полипрагмазия значительно повышает риск развития нежелательных медикаментозных реакций, особенно у стариков и детей. Для устранения полипрагмазии разработаны аналитические методы и ограничительные списки, из которых в рутинной практике чаще пользуются индексом рациональности, критериями STOPP/START и Бирса. Для минимизации врачебных назначений рекомендовано проводить многоцелевую монотерапию.

МКБ-10

Y40-Y59 Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, являющиеся причиной неблагоприятных реакий при терапевтическом применении

Общие сведения

В зарубежных медицинских источниках полипрагмазию называют полифармацией. В РФ под полипрагмазией понимают одновременное назначение более 5 медикаментозных средств. По данным эпидемиологического анализа установлено, что эта проблема выявляется в 20,5% случаев фармакотерапии пациентов старше 18 лет. Наиболее распространена полипрагмазия среди пожилых людей: в возрасте 60-79 лет она встречается в 7,6-28,6% случаев, а у больных старше 80 лет — в 18,6-51,8%. Среди детей полипрагмазия чаще наблюдается при стационарном лечении: пациенты получают от 3 до 9 лекарств ежедневно.

Причины полипрагмазии

Развитие медицины и фармации обуславливает внедрение в практическое здравоохранения огромного количества медикаментозных форм. Лекарства обладают доказанной эффективностью и помогают улучшить состояние пациента. Но огромный выбор доступных лекарственных средств (ЛС) и стремление помочь больному сразу излечиться от всех болезней неизбежно приводит к полипрагмазии. Основные причины необоснованного применения большого количества медикаментов:

Мультиморбидность. Проблема наиболее выражена у людей пожилого возраста, 80% которых имеют 2 и больше хронических заболеваний. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначение лекарств разных фармакологических групп. С мультиморбидностью, провоцирующей полипрагмазию, также зачастую сталкиваются педиатры, которые наблюдают детей с наследственными патологиями.
Потенцирование терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать 2-3 лекарства со сходным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если при этом у человека не одна хроническая болезнь, число ежедневно используемых медикаментов достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.
Проблемы системы здравоохранения. Отсутствие преемственности и системного подхода ведет к неоправданному увеличению списка назначенных пациенту медикаментов и полипрагмазии. Обычно больной наблюдается сразу у нескольких специалистов одного профиля, которые не согласовывают свои лекарственные назначения.
Распространенность самолечения. В связи с обилием безрецептурных средств и доступностью медицинской информации люди не хотят обращаться к врачам и самостоятельно в неограниченных количествах покупают лекарства. При самолечении в ход идут как официальные лекарственные средства, так и сомнительные натуральные биодобавки, эффект которых не подкреплен никакой доказательной базой.

Факторы риска

Основным фактором риска полипрагмазии служит пожилой и старческий возраст, что связано с мультиморбидностью и множественными функциональными нарушениями работы организма. Пожилые люди потребляют около 1/3 всех медикаментов, продаваемых в аптеках и назначаемых в стационарах.

Важный фактор риска в любом возрасте — наличие серьезного хронического заболевания (гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма), которое требует частого посещения врача. Увеличению случаев полипрагмазии способствует наличие околомедицинских сайтов и форумов, на которых люди без профильного образования дают свои рекомендации по лечению.

На распространенность полипрагмазии влияют социально-демографические факторы. В странах с хорошим уровнем образования и более высокими доходами люди чаще обращаются за медицинской помощью к разным специалистам. Имеют значение и национальные особенности, то, как человек воспринимает свою болезнь, какие методики лечения использует.

Механизм лекарственного взаимодействия

Существует 3 вида лекарственного взаимодействия: фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое. Фармацевтическое происходит до введения ЛС в организм и особого значения при полипрагмазии не имеет. Фармакокинетическое взаимодействие наблюдается на этапе всасывания, распределения и трансформации, а также выведения препаратов из организма, фармакодинамическое — при взаимном усилении или ослаблении эффектов лекарств.

Чтобы исключить нежелательные эффекты полипрагмазии, врачу необходимо разбираться не только в механизме действия медикаментов, но и учитывать прогнозируемую лекарственную совместимость. Если схема фармакотерапии подобрана неправильно, последствия могут быть различными: от отсутствия положительной динамики до серьезных осложнений. Например, при сочетании противогрибкового средства кетоконазола со статинами существует вероятность поражения поперечнополосатой мускулатуры.

Признаки полипрагмазии

Основной признак полифармации — отсутствие позитивной динамики состояния после проведенного курса лечения. Несмотря на прием и введение множества фармацевтических средств, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частое присоединение осложнений. При добавлении в терапевтическую схему новых препаратов самочувствие ухудшается.

На фоне приема различных ЛС наблюдаются пищеварительные расстройства: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, потеря массы тела. Возникает беспричинная слабость, астения, снижается работоспособность. У склонных к аллергическим реакциям зачастую появляются кожные высыпания. Иногда вследствие полипрагмазии больные чувствуют себя хуже, чем до начала лечения.

Осложнения

Вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР) коррелирует с количеством назначенных средств:

при использовании 5 и менее лекарств риск НЛР составляет 4-5%;
при одновременном приеме от 6 до 9 медикаментов возрастает до 25%;
при назначении 10 ЛС — составляет 100%.

Особенно опасна полипрагмазия в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств при тяжелых заболеваниях увеличивает риск летального исхода на 10%.

Из-за угнетения ферментативной активности печени, уменьшения процента мышечной ткани, неврологических нарушений к непрогнозируемым НЛР более склонны пожилые пациенты. У таких больных полипрагмазия чаще вызывает тяжелые осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), ЦНС (13,8%), ЖКТ (13,7%). Реже развиваются жизнеугрожающие состояния — почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.

В детском возрасте нежелательные последствия полипрагмазии чаще всего наблюдаются в ответ на применение барбитуратов и салицилатов, что обусловлено недостаточно сформированными энзимными системами. Возникают осложнения в виде гиперкинезии, парадоксального возбуждения и бессонницы. У детей около 25% всех НЛР, спровоцированных полипрагмазией, составляют токсико-аллергические реакции, которые наблюдаются при употреблении антибиотиков и НПВС.

Стратегии борьбы с полипрагмазией

Полипрагмазия является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, что обуславливает поиск подходов к ее решению. Международные рекомендации по минимизации числа назначенных медикаментов предлагают использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации. Также существуют базы данных межлекарственного взаимодействия, «ограничительные» перечни. Основные методы предупреждения полипрагмазии:

Многоцелевая монотерапия. Часть лекарственных препаратов обладает 2-3 механизмами действия, в результате чего они эффективно работают для терапии сразу нескольких заболеваний. Например, гипотензивные бета-адреноблокаторы также имеют антиангинальное действие.
Индекс рациональностиMAI. Представляет собой опросник из 10 пунктов, на которые врач должен ответить по каждому из рекомендуемых фармацевтических средств. Метод помогает выбрать наиболее эффективные лекарства и выявить ЛС, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.
Критерии Бирса. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии пациентам старше 65 лет. Все препараты, представленные в перечне, имеют доказательную базу. Лекарства разделены на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендованные, разрешенные к применению и т.д.
КритерииSTOPP/START. Используются в гериартрической практике для выявления необоснованно назначенных медикаментов и выбора наиболее эффективных для каждого конкретного больного препаратов. Работа по этой методике снижает риск НЛР на 9,3%, сокращает время пребывания в стационаре пожилых людей.
Алгоритм «Паллиативный подход». Метод предполагает активное участие самого пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии. Назначая любое лекарство, врач обсуждает с больным показания, возможные противопоказания и НЛР, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30% до 11,8%.

В последние годы активно развивается новая специальность — клинический фармаколог. Этот специалист разбирается в механизмах действия и взаимодействия препаратов, оказывает консультативную помощь врачам с целью предотвращения полипрагмазии. Согласно законодательству РФ, направление больного к клиническому фармакологу желательно при одномоментном назначении более 5 препаратов либо при приеме больше 10 лекарств для курсового лечения.

Прогноз и профилактика

Борьба с полипрагмазией признана одной из главных задач развития системы здравоохранения, поэтому современные методики внедряются в рутинную работу врачей всех специальностей. При слаженном взаимодействии медицинских работников и пациентов удается подобрать индивидуальную схему лечения с минимальным числом препаратов, которые имеют высокую эффективность. Нерешенной проблемой полипрагмазии пока что является самолечение и прием БАДов с недоказанным действием.

1. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Д.А. Сычев, В.А. Отделенов, Н.М. Краснова, Е.С. Ильина// Терапевтический архив. — 2016.

4. Полипрагмазия в педиатрической практике: современные реалии/ Н.Б. Лазарева, Е.В. Ших, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова// Вопросы современной педиатрии. — 2019.

Читайте также: