МРТ плечевого сустава в косой продольной проекции в норме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 06.11.2024

Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов от задней поверхности к передней. Снимки были получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В заднем отделе дельтовидная мышца покрывает большую часть плечевого сустава. Трапециевидная мышца покрывает верхне-медиальную поверхность плечевого пояса. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу. Он является частью глубокого сосудисто-нервного пучка плеча. Длинная головка трехглавой мышцы—наиболее медиально расположенная мышца задневерхнего отдела плеча. Кожу и плечевой сустав иннервируют ветви подмышечного нерва. Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов от задней поверхности к передней. Снимки были получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В заднем отделе дельтовидная мышца покрывает большую часть плечевого сустава. Трапециевидная мышца покрывает верхне-медиальную поверхность плечевого пояса. Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу. Он является частью глубокого сосудисто-нервного пучка плеча. Длинная головка трехглавой мышцы—наиболее медиально расположенная мышца задневерхнего отдела плеча. Кожу и плечевой сустав иннервируют ветви подмышечного нерва. Сухожилие подостной мышцы проходит над задневерхней поверхностью плечевой кости и прикрепляется к большому бугорку. Большая круглая мышца начинается от нижне-латерального края лопатки и прикрепляется к медиальной стороне межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии и анастомозирует с передней артерией, огибающей плечевую кость. Сухожилие подостной мышцы проходит над задневерхней поверхностью плечевой кости и прикрепляется к большому бугорку. Большая круглая мышца начинается от нижне-латерального края лопатки и прикрепляется к медиальной стороне межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии и анастомозирует с передней артерией, огибающей плечевую кость. Вращательная манжета плеча образована надостной, подостной, малой грудной и подлопаточной мышцами. В дистальном отделе с сухожилиями мышц вращательной манжеты срастается капсула плечевого сустава. Акромиальный отросток—продолжение ости лопатки в латеральном направлении. Хирургическая шейка плечевой кости находится вне суставной капсулы, дистальнее анатомической шейки, расположенной в области прикрепления капсулы по эпифизарной линии. Ость лопатки разделяет заднюю поверхность лопатки на надостную и подостную ямки. Вырезка лопатки проецируется на латеральную треть надостной мышцы и сухожилия. Вращательная манжета плеча образована надостной, подостной, малой грудной и подлопаточной мышцами. В дистальном отделе с сухожилиями мышц вращательной манжеты срастается капсула плечевого сустава. Акромиальный отросток—продолжение ости лопатки в латеральном направлении. Хирургическая шейка плечевой кости находится вне суставной капсулы, дистальнее анатомической шейки, расположенной в области прикрепления капсулы по эпифизарной линии. Ость лопатки разделяет заднюю поверхность лопатки на надостную и подостную ямки. Вырезка лопатки проецируется на латеральную треть надостной мышцы и сухожилия. Показаны верхний и нижний отделы суставной губы. Обычно суставная губа имеет треугольную форму с однородной низкой интенсивностью сигнала, однако ее размер и форма могут варьировать. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии. В вырезке лопатки, заполненной жировой тканью, проходят надлопаточные артерия и нерв. Опухоль в этой области может привести к сдавлению нерва и изолированной атрофии подостной мышцы. Показаны верхний и нижний отделы суставной губы. Обычно суставная губа имеет треугольную форму с однородной низкой интенсивностью сигнала, однако ее размер и форма могут варьировать. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, отходит от подмышечной артерии. В вырезке лопатки, заполненной жировой тканью, проходят надлопаточные артерия и нерв. Опухоль в этой области может привести к сдавлению нерва и изолированной атрофии подостной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит в межбугорковой борозде. Оно начинается от суставной губы и надсуставного бугорка. Длинная головка двуглавой мышцы предотвращает вдавление головки плечевой кости в акромиальный отросток при сокращении дельтовидной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку. Непосредственно под сухожилием подлопаточной мышцы находится место прикрепления сухожилий большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Дельтовидная и трапециевидная мышцы прикрепляются к ости лопатки, латеральной трети ключицы и акромиону. Мышцы переднего компартмента плеча иннервируются кожно-мышечным нервом. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходите межбугорковой борозде. Оно начинается от суставной губы и надсуставного бугорка. Длинная головка двуглавой мышцы предотвращает вдавление головки плечевой кости в акромиальный отросток при сокращении дельтовидной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку. Непосредственно под сухожилием подлопаточной мышцы находится место прикрепления сухожилий большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины. Дельтовидная и трапециевидная мышцы прикрепляются к ости лопатки, латеральной трети ключицы и акромиону. Мышцы переднего компартмента плеча иннервируются кожно-мышечным нервом. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию ниже уровня большой круглой мышцы. На этом срезе сосудисто-нервный пучок все еще считается подмышечным. Плечевая артерия (не видна на этом снимке) проходит вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-ключичная связка способствует поддержанию правильного положения ключицы относительно акромиона. Связка имеет два пучка: трапециевидный и конический. Трапециевидная связка проходит в косолатеральном направлении от медиального горизонтального отдела клювовидного отростка к латеральному концу ключицы. Коническая связка имеет практически вертикальный ход. От верхушки клювовидного отростка отходит клювовидно-плечевая мышца с медиальной стороны и короткая головка двуглавой мышцы с латеральной стороны. Подмышечная артерия переходит в плечевую артерию ниже уровня большой круглой мышцы. На этом срезе сосудисто-нервный пучок все еще считается подмышечным. Плечевая артерия (не видна на этом снимке) проходит вдоль медиального края клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-ключичная связка способствует поддержанию правильного положения ключицы относительно акромиона. Связка имеет два пучка: трапециевидный и конический. Трапециевидная связка проходит в косолатеральном направлении от медиального горизонтального отдела клювовидного отростка к латеральному концу ключицы. Коническая связка имеет практически вертикальный ход. От верхушки клювовидного отростка отходит клювовидно-плечевая мышца с медиальной стороны и короткая головка двуглавой мышцы с латеральной стороны.

МРТ плечевого сустава в косой продольной проекции в норме

Первая из 24 последовательных Т1-взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной. Томограммы получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. В наиболее медиальный срез попадает латеральный отдел легкого и грудная стенка. Широчайшая мышца спины покрывает нижнюю поверхность большой круглой мышцы. Эти мышцы сложно различить как отдельные структуры. Обе мышцы проходят в верхнелатеральном направлении и прикрепляются к гребню малого бугорка. К мышцам вращательной манжеты плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная. Все мышцы вращательной манжеты начинаются от лопатки. Лопаточно-подъязычная мышца начинается от верхнего края лопатки. Она состоит из верхнего и нижнего брюшек. Верхнее брюшко прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости. Лопатка имеет Y-образную форму вследствие наличия направленной кзади ости лопатки. В норме надостная мышца полностью находится внутри «Y» и заполняет весь ее объем, если не развивается атрофия мышцы. У верхней поверхности плечевого сустава можно увидеть часть трапециевидной мышцы. Трапециевидная мышца прикрепляется к верхнему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и верхнему краю ости лопатки. Дельтовидная мышца прикрепляется к тем же костным структурам рядом с трапециевидной мышцей, только к противоположной стороне каждой из костей (нижнему краю латерального отдела ключицы, латеральному краю акромиона и нижнему краю ости лопатки). Подлопаточная мышца заполняет подлопаточную ямку лопатки. Подостная и малая круглая мышцы расположены ниже ости лопатки. Подостная мышца крупнее и лежит выше малой круглой мышцы. Надостная, подлопаточная, малая круглая и подостная мышцы (по часовой стрелке) продолжаются в латеральном направлении. Сухожилия подостной и надостной мышц соединяются у латеральной поверхности головки плечевой кости. Ость лопатки заканчивается у акромиального отростка. Начинает визуализироваться акромиально-ключичный сустав. Сосудисто-нервный пучок проходит вдоль передней поверхности подлопаточной мышцы. Срез на уровне суставной впадины лопатки. Виден темный край проходящей по окружности суставной губы. От клювовидного отростка начинаются клювовидно-плечевая мышца и сухожилие короткой головки двуглавой мышцы. Суставно-плечевые связки визуализируются в виде пучков ткани с низкой интенсивностью сигнала, окружающих переднюю, нижнюю и задненижнюю поверхности плечевого сустава. Суставно-плечевые связки укрепляют капсулу сустава. Срез на уровне медиального края головки плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, огибает шейку плечевой кости и анастомозирует с передней одноименной артерией. Вращательный интервал представляет собой треугольное пространство, ограниченное сверху передним краем сухожилия надостной мышцы, снизу—верхней поверхностью сухожилия подлопаточной мышцы, с медиальной стороны—основанием клювовидного отростка, а с латеральной стороны—сухожилием длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от над-суставного бугорка у верхнего края суставной впадины. На этом изображении оно проходит в дистальном направлении над головкой плечевой кости, окруженное синовиальной оболочкой. Сухожилие прободает капсулу сустава через отверстие, расположенное около межбугорковой борозды. На уровне середины головки плечевой кости дельтовидная мышца покрывает наружную поверхность плечевого сустава. Оценивать морфологический тип акромиального отростка лучше всего на первом срезе латеральнее акромиально-ключичного сустава. Вращательная манжета на уровне латеральной поверхности головки плечевой кости состоит преимущественно из сухожилий. Сухожилия начинают срастаться друг с другом и суставной капсулой. Уровень срезов приближается к латеральной поверхности головки плечевой кости. Сухожилия вращательной манжеты образуют непрерывный ободок тканей над головкой плечевой кости, а затем продолжаются в латеральном направлении. На этой Т1-взвешенной томограмме сигнал от сухожилий вращательной манжеты имеет более высокую интенсивность вследствие развития феномена «магического угла», в отличие от низкой интенсивности сигнала от сухожилий в норме. Нормальный сигнал от сухожилий можно увидеть при получении томограмм в режимах с большим эхо-временем. Сухожилия вращательной манжеты приближаются к месту прикрепления в области большого и малого бугорков. Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется к малому бугорку и образует крышу межбугорковой борозды. Сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц прикрепляются к большому бугорку — к верхней, средней, и нижней поверхностям соответственно. Все еще видно прикрепление небольшой части пучков надостной и подостной мышц к большому бугорку. Наиболее латеральная поверхность плечевого сустава полностью покрыта средними пучками дельтовидной мышцы.

Рисунок плечевого сустава в лордотической проекции, поверхностная диссекция, вид спереди. Рисунок глубокой диссекции плечевого сустава в передне-задней проекции. Мышцы удалены. На рисунке в сагиттальной проекции показан внутрисуставной отдел плечевого сустава. Головка плечевой кости удалена. Первая из двух последовательных Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в косой продольной проекции. Срез через медиальную поверхность головки плечевой кости. Ход средней и нижней суставно-плечевых связок варьирует от косого до вертикального. Этот срез получен непосредственно латеральнее предыдущего. Верхняя суставно-плечевая связка имеет вид округлого соединительнотканного образования, расположенного кпереди от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Первая из 2 Т1-взвешенных FS МР-артрограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходите косом направлении, пересекая вершину головки плечевой кости. Верхняя суставно-плечевая связка расположена медиальнее длинной головки двуглавой мышцы и примерно параллельна ей, но имеет немного косой ход на аксиальных томограммах, образуя «V» или «У» с сухожилием двуглавой мышцы. Срез ниже, чем на предыдущей артрограмме. Сухожилие двуглавой мышцы огибает переднюю поверхность головки плечевой кости, направляясь в межбугорковую борозду. Верхняя суставно-плечевая связка срастается с клювовидно-плечевой связкой в переднем отделе. Эти структуры, в свою очередь, срастаются с капсулой сустава, сухожилиями надостой и подлопаточной мышц, образуя вращательный интервал. Т1 FS МР-артрограмма через середину плечевого сустава в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка лежит кпереди от переднего отдела суставной губы и примерно параллельна сухожилию подлопаточной мышцы. КТ-артрограмма в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка смещена дальше от переднего отдела суставной губы вследствие лучшего растяжения сустава по сравнению с предыдущей артрограммой. Т1 FS МР-артрограмма комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Средняя суставно-плечевая связка утолщена и подобна струне. Отсутствует передний отдел суставной губы. Первая из двух последовательных Т1 FS МР-атрограмм комплекса Буфорда в аксиальной проекции. Более дистальный срез, чем на предыдущей артрограмме. Утолщенная средняя суставно-плечевая связка—распространенный вариант нормы, который не должен быть ошибочно принят за разрыв или смещение суставной губы. На Т1 FS МР-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показан комплекс нижней суставно-плечевой связки. На КТ-артрограмме правого плечевого сустава в косой продольной проекции показаны комплекс нижней суставно-плечевой связки и средняя суставно-плечевая связка. Первая из двух PD МР-томограмм правого плечевого сустава в продольной косой проекции. Клювовидно-плечевая связка проходит от основания клювовидного отростка к большому и малому бугоркам. Более латеральный срез плечевого сустава, чем на предыдущей томограмме. Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала. Она срастается с несколькими структурами, включая сухожилия надостной и подлопаточной мышц, капсулу сустава и верхнюю суставно-плечевую связку. Первая из двух последовательных PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Клювовидно-плечевая связка образует дугу между клювовидным отростком и передним отделом головки плечевой кости. Срез в более нижнем отделе, чем предыдущая томограмма. Клювовидно-плечевая связка срастается с верхней суставно-плечевой связкой и капсулой сустава. Первая из двух томограмм в косой фронтальной проекции, полученных на одном уровне. Клювовидно-плечевая связка на томограммах в этой проекции имеет приблизительно поперечный ход. Т2-взвешенная МР-томограмма во фронтальной проекции, полученная у другого пациента на том же уровне, что и предыдущая томограмма. Окружающая жировая ткань подчеркивает контуры клювовидно-плечевой связки. После сращения этой связки с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц и капсулой сустава эти структуры становится невозможно отличить друг от друга. Первая из двух Т1-взвешенных МР-томограмм в косой фронтальной проекции. Клювовидно-ключичная связка состоит из двух пучков—конической и трапециевидной связок. Коническая связка расположена медиальнее и ориентирована более вертикально. Трапециевидная связка расположена более латерально и имеет косой ход. Клювовидно-ключичная связка проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы. Она стабилизирует акромиально-ключичный сустав. Первая из трех PD МР-томограмм правого плечевого сустава в аксиальной проекции. Срез на уровне акромиального отростка. Клювовидно-акромиальная связка проходит от клювовидного отростка к передней поверхности акромиона. Визуализируются волокна клювовидно-акромиальной связки. Срез ниже уровня акромиального отростка у основания акромиона. Визуализируются области отхождения клювовидно-акромиальной и клювовидно-плечевой связок. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции через передний отдел правого плечевого сустава. Верхняя и нижняя связки укрепляют акромиально-ключичный сустав. Т1-взвешенная МР-томограмма в косой фронтальной проекции у другого пациента; показаны верхняя и нижняя акромиально-ключичные связки.

а) Аббревиатуры:
• Акромиально-ключичный (АК)
• Клювовидно-плечевой (КП)
• Верхняя суставно-плечевая связка (ВСПС)
• Средняя суставно-плечевая связка (ССПС)
• Нижняя суставно-плечевая связка (НСПС)

б) Лучевая анатомия. Топографическая анатомия:

• Суставно-плечевые связки:
о Укрепляют сустав и срастаются с его капсулой о Наличие истинных связок спорно:
- Могут представлять собой складки капсулы сустава
- Обозначаются термином суставно-губный периартикулярный фиброзный комплекс
о Количество и размер может варьировать:
- Тип I (классический): три истинные связки (ВСПС, ССПС, НСПС)
- Тип II: струноподобная ССПС, псевдокомплекс Буфорда
- Тип III: сочетание утолщенной ССПС/НСПС с псевдокомплек-сом Буфорда
- Тип IV: связки отсутствуют
о Верхняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав в приведенном положении
- Может отходить от сухожилия двуглавой мышцы, переднего отдела суставной губы, либо иметь общее начало с ССПС
- Достигает малого бугорка
- Срастается с клювовидно-плечевой связкой
- Имеет поперечный ход
- Слегка изогнутая форма у верхнего отдела клювовидного отростка на аксиальных томограммах
- Почти всегда присутствует
- Видна на 30% обзорных МР-томограмм, 85% МР-артрограмм
о Средняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует плечевой сустав при отведении
- Начинается от переднего отдела суставной губы или шейки лопатки
- Проходит по глубокой поверхности подлопаточной мышцы к малому бугорку
- Имеет косой ход
- Срастается с капсулой сустава и суставной губой в переднем отделе
- Отсутствует или редуцирована в 30% случаев
- Может быть крупной и струноподобной
- Комплекс Буфорда: утолщенная или струноподобная ССПС и отсутствие передне-верхнего отдела суставной губы
- Может срастаться с передним пучком НСПС о Нижняя суставно-плечевая связка:
- Препятствует переднему вывиху и стабилизирует сустав при отведении
- Более точное название-комплекс НСПС
- Состоит из переднего пучка, пучков подмышечного кармана и заднего пучка
- Проходит от нижнего отдела суставной губы до нижней поверхности анатомической шейки плечевой кости
- Передний и задний пучки имеют вертикальное направление
- Передний пучок обычно крупнее, чем задний

• Клювовидно-плечевая связка:
о От основания клювовидного отростка до большого и малого бугорков
о Горизонтальный ход
о Образует крышу вращательного интервала:
- Стабилизирует сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, предотвращая его смещение в медиальном направлении к подлопаточной мышце
о Укрепляет поперечную связку, покрывая межбугорковую борозду
о Срастается с сухожилиями надостной и подлопаточной мышц, капсулой сустава, ВСПС

• Клювовидно-акромиальная связка:
о Вместе с акромионом и клювовидным отростком образует клювовидно-акромиальную дугу
о Укрепляет нижнюю поверхность акромиально-ключичного сустава
о Проходит от дистальных двух третей клювовидного отростка к вершине акромиона
о Состоит из двух сращенных или близко прилежащих пучков
о Может иметь широкое прикрепление к акромиону

• Клювовидно-ключичная связка:
о Основная связка, стабилизирующая акромиально-ключичный сустав
о Проходит от основания клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы
о Веерообразный комплекс с двумя пучками:
- Коническая связка: вертикальный заднемедиальный ход
- Трапециевидная связка: косой передне-латеральный ход

• Акромиально-ключичные связки:
о Верхняя и нижняя АК связки
о Укрепляют капсулу акромиально-ключичного сустава

• Поперечная связка плеча:
о Расположена между большим и малым бугорками
о Состоит из волокон сухожилия подлопаточной мышцы
о Покрывает межбугорковую борозду

• Верхняя поперечная связка лопатки:
о Преобразует надлопаточную вырезку в отверстие
о Под связкой проходит надлопаточный нерв:
- Возможно ущемление нерва в этом месте
о Надлопаточные сосуды проходят над связкой

• Нижняя поперечная связка лопатки:
о Проходит от ости лопатки к краю суставной впадины
о Расположена латеральнее большой вырезки лопатки
о Под связкой проходит подлопаточный нерв
о Непостоянная

в) Вопросы лучевой анатомии. Рекомендации по визуализации:
• МРТ: связки дают сигнал низкой интенсивности во всех эхо-последовательностях
• МР-артрография:
о Лучший метод визуализации суставно-плечевых связок
- Продольная косая проекция для ССПС и НСПС
- Аксиальная проекция для ВСПС и ССПС

г) Особенности визуализации:
• Субакромиальная псевдошпора:
о Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки:
- В месте прикрепления к акромиальному отростку
о Гипертрофия нижних пучков сухожилия дельтовидной мышцы
о Может имитировать субакромиальный энтезофит
о На Т1 МР-томограммах в сформированных остеофитах визуализируется желтый костный мозг
о В склерозированных или несформированных остеофитах желтого костного мозга может не быть, необходимо сравнение с рентгенограммами
• Отхождение ССПС от шейки лопатки (редко):
о Может имитировать расслоение переднего отдела суставной капсулы.

На рисунке плеча (вид спереди) показана поверхностная лопаточно-плечевая диссекция. Рисунок плеча (вид сзади); показаны мышцы при поверхностной лопаточно-плечевой диссекции. Первая из серии Т1 -взвешенных МР-томограмм правого плечевого сустава с направлением срезов сверху вниз. Изображения получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе Трапециевидная мышца покрывает верхнюю и заднюю поверхности верхнего отдела плеча. Она начинается от затылочной кости, желтой связки и остистых отростков С7-Т12. Мышца прикрепляется к заднему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и ости лопатки. Первая из серии Т1-взвешенных МР-томограмм левого плечевого сустава с направлением срезов сверху вниз. Изображения получены с использованием плечевой катушки на 3Т МР-томографе. Трапециевидная мышца покрывает верхнюю и заднюю поверхности верхнего отдела плеча. Она начинается от затылочной кости, желтой связки и остистых отростков С7-Т12. Мышца прикрепляется к заднему краю латерального отдела ключицы, медиальному краю акромиона и ости лопатки. На этом уровне визуализируется дистальная часть ключицы. Позади нее проходит трапециевидная мышца, часть передних волокон которой прикрепляется к заднему краю дистальной трети ключицы. Акромиальный отросток и дистальная часть ключицы формируют костную крышу верхнего отдела плечевого сустава. Ниже ветвей надлопаточных сосудов на срезе появляется надостная мышца. На этом уровне визуализируется дистальная часть ключицы. Позади нее проходит трапециевидная мышца, часть передних волокон которой прикрепляется к заднему краю дистальной трети ключицы. Акромиальный отросток и дистальная часть ключицы формируют костную крышу верхнего отдела плечевого сустава. Ниже ветвей надлопаточных сосудов на срезе появляется надостная мышца. На снимке в аксиальной проекции визуализируется большая часть акромиального отростка. На этом уровне исследуют наличие акромиальной кости—несращенного апофиза акромиона, который может проявляться клинически. Срез непосредственно ниже акромиального отростка. Сухожилие надостной мышцы перебрасывается через головку плечевой кости и проходит к месту своего прикрепления к большому бугорку. Дельтовидная мышца покрывает переднюю, латеральную и заднюю поверхности плечевого сустава. Она начинается от латеральной трети ключицы, латерального края акромиона и задней поверхности ости лопатки. На снимке в аксиальной проекции визуализируется большая часть акромиального отростка. На этом уровне исследуют наличие акромиальной кости—несращенного апофиза акромиона, который может проявляться клинически. Срез непосредственно ниже акромиального отростка. Сухожилие надостной мышцы перебрасывается через головку плечевой кости и проходит к месту своего прикрепления к большому бугорку. Дельтовидная мышца покрывает переднюю, латеральную и заднюю поверхности плечевого сустава. Она начинается от латеральной трети ключицы, латерального края акромиона и задней поверхности ости лопатки. Срез получен через верхнюю поверхность клювовидного отростка лопатки. Клювовидно-ключичная и клювовидноакромиальная связки проходят соответственно от нижнего края ключицы и акромиона к верхней поверхности клювовидного отростка. У задней поверхности плечевого сустава ниже уровня ости лопатки начинает визуализироваться подостная мышца. Клювовидно-плечевая связка проходит от латерального края клювовидного отростка к передней поверхности большого бугорка плечевой кости. У места своего прикрепления клювовидно-плечевая связка вплетается в сухожилие надостной мышцы. Срез получен через верхнюю поверхность клювовидного отростка лопатки. Клювовидно-ключичная и клювовидноакромиальная связки проходят соответственно от нижнего края ключицы и акромиона к верхней поверхности клювовидного отростка. У задней поверхности плечевого сустава ниже уровня ости лопатки начинает визуализироваться подостная мышца. Клювовидно-плечевая связка проходит от латерального края клювовидного отростка к передней поверхности большого бугорка плечевой кости. У места своего прикрепления клювовидно-плечевая связка вплетается в сухожилие надостной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от верхнего отдела суставной губы и надсуставного бугорка лопатки. Короткая головка двуглавой мышцы и клювовидно-плечевая мышца начинаются от верхушки клювовидного отростка. Надлопаточная артерия и ветви одноименного нерва проходят по задней поверхности суставного отростка. Точка, отмеченная как «сухожилие надостной мышцы», указывает на наиболее латеральный отдел вращательной манжеты, где поперечная связка плеча (часть подлопаточной мышцы) соединяется с передними пучками прямого сухожилия надостной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается от верхнего отдела суставной губы и надсуставного бугорка лопатки. Короткая головка двуглавой мышцы и клювовидно-плечевая мышца начинаются от верхушки клювовидного отростка. Надлопаточная артерия и ветви одноименного нерва проходят по задней поверхности суставного отростка. Точка, отмеченная как «сухожилие надостной мышцы», указывает на наиболее латеральный отдел вращательной манжеты, где поперечная связка плеча (часть подлопаточной мышцы) соединяется с передними пучками прямого сухожилия надостной мышцы. Средняя суставно-плечевая связка визуализируется в виде темного пучка около переднего отдела суставной губы. Она проходит от переднего отдела суставной впадины к нижней части малого бугорка. Суставная губа визуализируется у переднего и заднего краев суставной впадины в форме треугольников (иногда закругленных) с низкой интенсивностью сигнала. Средняя суставно-плечевая связка визуализируется в виде темного пучка около переднего отдела суставной губы. Она проходит от переднего отдела суставной впадины к нижней части малого бугорка. Суставная губа визуализируется у переднего и заднего краев суставной впадины в форме треугольников (иногда закругленных) с низкой интенсивностью сигнала. В таком положении плеча малый бугорок располагается на передней поверхности головки плечевой кости. Показано прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы лежит в межбугорковой борозде. Сосудисто-нервный пучок проходит под малой грудной мышцей. Подключичная артерия становится подмышечной артерией после прохождения за первым ребром ниже ключицы. В таком положении плеча малый бугорок располагается на передней поверхности головки плечевой кости. Показано прикрепление сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы лежит в межбугорковой борозде. Сосудисто-нервный пучок проходит под малой грудной мышцей. Подключичная артерия становится подмышечной артерией после прохождения за первым ребром ниже ключицы. На этом уровне сложно отличить малую круглую мышцу от подостной. Малая круглая мышца расположена латеральнее небольших пучков подостной мышцы, лежащих медиальнее. Латеральная подкожная вена руки в переднем отделе плеча лежит в дельтовидно-грудной борозде. На этом уровне сложно отличить малую круглую мышцу от подостной. Малая круглая мышца расположена латеральнее небольших пучков подостной мышцы, лежащих медиальнее. Латеральная подкожная вена руки в переднем отделе плеча лежит в дельтовидно-грудной борозде. Последний срез через нижний отдел суставного отростка лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка. Срез непосредственно ниже уровня суставного отростка. Ниже подсуставного бугорка начинает визуализироваться сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Последний срез через нижний отдел суставного отростка лопатки. Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка. Срез непосредственно ниже уровня суставного отростка. Ниже подсуставного бугорка начинает визуализироваться сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость. Отверстие ограничено подлопаточной и малой круглой мышцами сверху, большой круглой мышцей снизу, длинной головкой трехглавой мышцы с медиальной стороны и хирургической шейкой плечевой кости с латеральной. В переднем отделе плеча бывает сложно отличить короткую головку двуглавой мышцы от клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-плечевая мышца отходит от более латерального отдела клювовидного отростка, чем короткая головка двуглавой мышцы. Ниже плечевого сустава клювовидно-плечевая мышца проходит позади короткой головки двуглавой мышцы. Через четырехстороннее отверстие проходят подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечевую кость. Отверстие ограничено подлопаточной и малой круглой мышцей сверху, большой круглой мышцей снизу, длинной головкой трехглавой мышцы с медиальной стороны и хирургической шейкой плечевой кости с латеральной. В переднем отделе плеча бывает сложно отличить короткую головку двуглавой мышцы от клювовидно-плечевой мышцы. Клювовидно-плечевая мышца отходит от более латерального отдела клювовидного отростка, чем короткая головка двуглавой мышцы. Ниже плечевого сустава клювовидно-плечевая мышца проходит позади короткой головки двуглавой мышцы. Латеральная головка трехглавой мышцы начинается непосредственно от задней поверхности тела плечевой кости. Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к передне-медиальной поверхности тела плечевой кости ниже малого бугорка. Латеральная головка трехглавой мышцы начинается непосредственно от задней поверхности тела плечевой кости. Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к передне-медиальной поверхности тела плечевой кости ниже малого бугорка. Подмышечная артерия становится плечевой артерией у нижнего края большой круглой мышцы. Плечевую артерию сопровождает пара плечевых вен, лежащих с каждой стороны от артерии. Большая грудная мышца широко прикрепляется к латеральной поверхности межбугорковой борозды. В некоторых случаях она срастается с капсулой сустава, сухожилием дельтовидной мышцы, фасцией плеча. Глубокая плечевая артерия—первая ветвь плечевой артерии. Глубокая плечевая артерия проходит вместе с лучевым нервом между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы в верхнем отделе плеча. Подмышечная артерия становится плечевой артерией у нижнего края большой круглой мышцы. Плечевую артерию сопровождает пара плечевых вен, лежащих с каждой стороны от артерии. Большая грудная мышца широко прикрепляется к латеральной поверхности межбугорковой борозды. В некоторых случаях она срастается с капсулой сустава, сухожилием дельтовидной мышцы, фасцией плеча. Глубокая плечевая артерия—первая ветвь плечевой артерии. Глубокая плечевая артерия проходит вместе с лучевым нервом между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы в верхнем отделе плеча. Широчайшая мышца спины направляется кверху от поясницы, огибает нижний край большой круглой мышцы и широко прикрепляется к дну межбугорковой борозды. Подлопаточная мышца покрывает всю переднюю поверхность лопатки. Широчайшая мышца спины направляется кверху от поясницы, огибает нижний край большой круглой мышцы и широко прикрепляется к дну межбугорковой борозды. Подлопаточная мышца покрывает всю переднюю поверхность лопатки. Большая и малая грудные мышцы образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Передняя зубчатая мышца — тонкий мышечный пучок, расположенный между ребрами и лопаткой на заднелатеральной поверхности верхнего отдела грудной клетки. Большая и малая грудные мышцы образуют переднюю стенку подмышечной впадины. Передняя зубчатая мышца — тонкий мышечный пучок, расположенный между ребрами и лопаткой на заднелатеральной поверхности верхнего отдела грудной клетки.

а) Методы и проекции:
• Магнитно-резонансная (МР) визуализация:
о Положение пациента:
- На спине, рука в нейтральном положении или с небольшой ротацией кнаружи, избегайте ротации кнутри
- Руки по сторонам и немного отведены от тела
о Срезы в Т2 FS или градиент-эхо последовательности в аксиальной проекции получают через нижний отдел суставной впадины
о Т2-взвешенные FS или взвешенные по протонной плотности косые фронтальные срезы ориентированы параллельно сухожилию надостной мышцы
- От подлопаточной мышцы спереди назад через подостную мышцу
о Т2-взвешенные FS срезы в косой продольной проекции ориентированы перпендикулярно сухожилию надостной мышцы:
- От шейки лопатки через латеральный край большого бугорка

б) Особенности визуализации:
• Феномен «магического угла» при MPT:
о Угол 55° к главному магнитному полю при времени эхо-задержки (ТЕ) < 30 мс
о Усиливается интенсивность сигнала от нормальных тканей
о Чаще всего встречается при визуализации сухожилия надостной мышцы, в основном в «критической зоне» - 1 см от большого бугорка
о Может возникать на суставной губе или сухожилии двуглавой мышцы проксимальнее межбугорковой борозды
о Избежать ошибки можно при сравнении с томограммами, полученными при большем эхо-времени
• Взаимное проникновение мышечных или фиброзных волокон между сухожилиями надостной и подостной мышц:
о Имитирует усиление Т2 МР-сигнала в толще сухожилия надостной мышцы
о Усиливается при получении изображения в положении внутренней ротации
• Усреднение объема содержимого вращательного интервала на снимках в косой фронтальной проекции:
о Имитирует усиленный Т2 МР-сигнал в толще сухожилия надостной мышцы
• Уплощение или небольшое углубление на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости в норме:
о Проксимальнее места прикрепления сухожилия малой круглой мышцы
о Может быть принято за перелом Хилла-Сакса, который обычно возникает проксимальнее, выше уровня клювовидного отростка
• Акромиальные псевдошпоры, имитирующие остеофиты:
о Фиброзно-хрящевая гипертрофия в месте прикрепления клювовидно-акромиальной связки к нижней поверхности акромиона
о Смещение сухожилия дельтовидной мышцы кверху или книзу
• Передне-латеральная ветвь передней артерии, огибающей плечевую кость, и одноименная вена в межбугорковой борозде:
о Могут быть ошибочно приняты за продольный разрыв сухожилия двуглавой мышцы
• Гиалиновый хрящ под верхним отделом суставной губы имитирует разрыв суставной губы
• Типичные артефакты при визуализации:
о Артефакт движения можно уменьшить при отведении руки
о Избегайте кодирования сигнала в вертикальном направлении (сверху вниз) для уменьшения артефактов от подмышечных сосудов
о Металлические артефакты:
- Увеличивают контрастность во всех последовательностях
- Последовательность быстрого спин-эха более предпочтительна, чем стандартное спин-эхо

б) Клиническое значение МРТ атласа плечевого сустава. Отверстия около плечевого сустава, имеющие особую важность:

• Четырехстороннее или четырехугольное отверстие:
о Верхняя граница: малая круглая мышца
о Нижняя граница: большая круглая мышца
о Латеральная граница: хирургическая шейка плечевой кости
о Медиальная граница: длинная головка трехглавой мышцы
о Содержимое: подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость:
- Подмышечный нерв иннервирует малую круглую мышцу, дельтовидную мышцу, кожу заднелатеральной области плечевого сустава и плеча
- Могут возникать осложнения, имеющие только неврологический, только сосудистый, либо смешанный характер
о Нейропатия подмышечного нерва:
- При поражении в области четырехстороннего отверстия (паралабральная киста, фиброзирование, вывих плечевого сустава, перелом плечевой кости, чрезмерное или продолжительное отведение руки во время сна)
- Приводит к атрофии малой круглой мышцы, возможному нарушению функции дельтовидной мышцы

• Клювовидно-акромиальная дуга:
о Верхняя граница: акромион
о Задняя граница: головка плечевой кости
о Передняя граница: клювовидно-акромиальная связка, клювовидный отросток
о Содержимое: субакромиально-субдельтовидная сумка, надостная мышца/сухожилие, длинная головка двуглавой мышцы
о Пространсгво/содержимое при наличии акромиальной кости:
- Вариант нормы, встречается в 5% случаев (несращение акромиального отростка)
- В норме сращение происходит к 25 годам
- Может быть подвижной, приводя к уменьшению клювовидно-акромиального пространства при движениях в плечевом суставе, вызывая предрасположенность к импинджмент синдрому

• Вращательный интервал:
о Треугольное пространство между нижним краем надостной мышцы/сухожилия и верхним краем подлопаточной мышцы/ сухожилия
о Медиальная граница: клювовидный отросток
о Латеральная граница: поперечная связка плеча
о Передняя граница: клювовидно-плечевая связка, верхняя суставно-плечевая связка и капсула сустава

• Вырезка лопатки:
о Крышу вырезки образует верхняя поперечная связка лопатки
о Содержимое: надлопаточный нерв:
- Начинается от верхнего ствола плечевого сплетения (нервных корешков С4-С6), содержит чувствительные и двигательные волокна
- Иннервирует надостную и подостную мышцы
- При передней компрессии нерва развивается атрофия надостной и подостной мышц
- Задняя компрессия приводит к атрофии только подостной мышцы

• Большая вырезка лопатки:
о Расположена ниже вырезки лопатки, между остью лопатки и задней поверхностью суставного отростка лопатки
о Содержимое: подостная ветвь надлопаточного нерва
о Иннервирует подостную мышцу

МРТ плечевого сустава — как делают и расшифровка результатов

МРТ плечевого сустава показана пациентам, жалующимся на боли и хруст в сочленении, скованность движений. При проведении процедуры используется оборудование, позволяющее получить высококачественные изображения костей, хрящей, связочно-сухожильного аппарата. МРТ, выполненная с контрастом, помогает оценить кровообращение в плече, визуализировать самые мелкие воспалительные очаги.


Для диагностики патологий опорно-двигательного аппарата обычно применяется рентгенография. Но она не всегда информативна при обследовании плечевого сустава, который имеет сложное строение. При проведении МРТ обнаруживаются не только деструктивные изменения костных и хрящевых тканей, но и повреждения синовиальной капсулы, связок, мышц, нервов.

Принцип действия

Магнитно-резонансная томография — метод обследования, при проведении которого плечевой сустав помещается в магнитное поле. В хрящах, костях и соединительнотканных структурах содержится различная концентрация ионов водорода, находящаяся в прямой зависимости от плотности тканей. В магнитном поле протоны изменяют свои характеристики — заряды, векторы движения, пространственную ориентацию. Это улавливают датчики томографа и передают собранную информацию на компьютер. Устройство считывает возникшие изменения, преобразует данные в изображения, окрашенные в различные цвета. На снимках преобладают серые оттенки, интенсивность которых зависит от плотности обследуемых структур. При необходимости на экране монитора создается трехмерное изображение, наиболее информативное при проведении МРТ с контрастным веществом.


Показания к проведению

Заболевания плечевого сустава могут развиваться под воздействием множества внешних и внутренних негативных факторов. Задачей проведения МРТ плеча становится не только обнаружение очагов патологии, но и установление причины их возникновения. Поэтому диагностическая процедура показана пациентам в следующих ситуациях:

  • тугоподвижность сочленения в состоянии покоя и (или) при его сгибании, разгибании;
  • утренняя отечность, припухлость сустава;
  • болезненные ощущения, исчезающие или усиливающиеся во время физических нагрузок, движения;
  • блокирование движений;
  • крепитация — щелчки, похрустывание при наклонах, поворотах, изменении положения тела;
  • перенесенные травмы — вывихи, переломы, разрывы связок и сухожилий;
  • дискомфортные ощущения в плечевом суставе.

Причинами одного из этих симптомов или их совокупности может стать, как банальное мышечное перенапряжение, так и формирование злокачественных новообразований. Рентгенография наиболее информативна при обследовании костных тканей, а проведение МРТ позволит визуализировать вращательные манжеты, сухожилия, суставные губы и другие соединительнотканные структуры.


Что может показать обследование

МРТ проводится для диагностирования спортивных, бытовых травм, а также их последствий. При сложных переломах или полных отрывах связок и сухожилий остаются рубцы, нарушающие трофику. Возникает риск развития посттравматического артроза — прогрессирующего дегенеративно-дистрофического заболевания. Обнаружение его на ранней стадии позволяет купировать патологию, добиться стойкой ремиссии. Что еще можно обнаружить при проведении МРТ плечевого сустава:

  • острые и хронические суставные патологии воспалительного и дегенеративного характера — остеоартрозы, ревматические, псориатические, ювенильные, подагрические артриты;
  • различные повреждения вращательных манжет;
  • заболевания инфекционной этиологии — остеомиелиты, синовиты, бурситы; — воспалительные процессы крупных нервных сплетений различной локализации;
  • остеохондропатии (болезнь Легга-Кальве-Пертеса, болезнь Остгуд-Шлаттера, болезнь Келера, болезнь Шейермана-Мау, болезнь Шинца) — нарушения питания костных тканей и их последующий некроз;
  • кровотечения в суставные полости, сформировавшиеся гематомы, накопление патологического экссудата; , протекающие на фоне воспалительного процесса в синовиальной капсуле, мышцах, связочно-сухожильном аппарате;
  • аномалии строения плеча, возникшие в процессе внутриутробного или послеродового развития;
  • системные патологии, поражающие соединительнотканные структуры (красная волчанка);
  • гипермобильность плечевого сустава;
  • нейропатии — невоспалительные поражения нервов травматического или нетравматического происхождения;
  • доброкачественные новообразования, раковые опухоли, отдаленные очаги онкологического процесса.

Магнитно-резонансная томография также назначается для оценки эффективности проводимой терапии. Хирурги прослеживают скорость регенерации тканей, травматологи и ревматологи — действие фармакологических препаратов.


Зачем проводится МРТ с контрастными веществами

Нередко врачам требуется установить наличие воспалительного очага в плечевом суставе. Для этого пациентам за несколько минут до обследования внутривенно вводится контрастное вещество. Чаще всего оно содержит парамагнетик — редкоземельный металл гадолиний, абсолютно инертный по отношению к организму. МРТ с контрастом проводится при подозрении на развитие:

  • новообразований и метастаз. Опухоли снабжаются кровью, что хорошо визуализируется на полученных изображениях. Использование контрастного вещества помогает установить происхождение новообразования, количество сформировавшихся метастаз, степень их проникновения в соседние ткани, особенности кровоснабжения; . С помощью контраста можно обнаружить мелкие воспалительные очаги в связках, сухожилиях, мышцах. Выявить их при проведении рентгенографии невозможно;
  • сосудистых патологий. Некоторые заболевания плечевого сустава развиваются из-за недостаточного поступления в ткани питательных и биологически активных веществ. Причиной образующегося дефицита становится плохое состояние вен, артерий и капилляров плечевого пояса.

Перед проведением диагностики с использованием контраста пациенту назначается тестирование для установления чувствительности к редкоземельному металлу. Обычно гадолиний не провоцирует каких-либо внешних или системных побочных проявлений, хорошо переносится человеком.

Техника проведения диагностической процедуры

Особой подготовки к проведению МРТ не требуется. Если при диагностике используется контраст, то желательно не употреблять пищу в течение 1-2 часов. В кабинете предварительной подготовки следует оставить все предметы, содержащие металлы. Врач-диагност проинформирует о ходе исследования, укажет, как с ним связаться при ухудшении самочувствия. Пациентам с психическими расстройствами, клаустрофобией или неврологическими нарушениями показан прием транквилизаторов или седативных препаратов. Как делают МРТ плечевого сустава:

  • обследуемое сочленение накрывается специальной катушкой, имеющей форму полусферы;
  • пациент помещается в томограф в горизонтальном положении. Исследование плеча на устаревшем оборудовании может проводиться в положении стоя, но в большинство клиник такие установки не используют;
  • послойное сканирование сустава занимает около получаса, при использовании контраста — 40 минут. Во время обследования пациент не должен двигаться.

Процедура не вызывает никаких дискомфортных ощущений. Крайне редко обследуемые жалуются на головокружение, которое объясняется нахождением в замкнутом пространстве.

Расшифровка

Интерпретацией полученных результатов занимается врач лучевой диагностики. Расшифровка обычно не занимает больше 2 часов, однако при загруженности рентгенолога пациентам приходится ждать результатов в течение суток. Что показывает МРТ плечевого сустава:

  • воспалительные очаги, деструктивно-дегенеративные изменения костей и гиалиновых хрящей визуализируются в виде интенсивно окрашенных областей;
  • на воспаление указывают сформировавшиеся вокруг тканей полости;
  • доброкачественные и злокачественные новообразования выглядят, как участки с более плотной структурой. Они интенсивно окрашены и локализованы на границе между костями и мышцами;
  • при разрыве связок заметно смещение оторванных частей в суставную полость;
  • разросшиеся края костных пластинок и обызвествленные области сигнализируют о необратимом разрушении хрящевых тканей, развитии остеоартроза;
  • полное или частичное сращивание суставной щели указывает на анкилоз (неподвижность сочленения) и необходимость хирургического вмешательства;
  • образование секвестров (омертвевших тканей) является характерным признаком инфекционного артрита;
  • скопление жидкости в синовиальной сумке указывает на бурсит, а наличие выпота в полости сустава — на синовит;
  • изменения теплообмена, также определяемые при обследовании, сопутствуют многим заболеваниям плечевого сустава.

Во время расшифровки результатов оценивается состояние костных поверхностей, выстланных хрящевыми тканями. В норме на них не должно быть выраженных дефектов. Исследуются и расположенные рядом с сочленением связки, сухожилия, нервные пучки, мышечные волокна. Изменения мягкотканных структур часто указывают на вялотекущий воспалительный процесс.

Противопоказания

МРТ — самый безопасный способ обследования плечевого сустава. В отличие от рентгенографии во время диагностики не возникает нежелательная лучевая нагрузка на организм человека. А проведение информативного артроскопического исследования происходит при нарушении целостности мягких тканей. Но у МРТ есть абсолютные противопоказания:

  • наличие ферромагнитных или электронных имплантатов;
  • вживление искусственных сердечных клапанов;
  • расположенные в одном из органов ЦНС хирургические имплантаты, например, гемостатические клипсы.

Хирургические устройства, установленные в других участках тела, не служат абсолютными противопоказаниями к проведению исследования. Но существует вероятность искажения результатов из-за образующихся под воздействием магнитного поля артефактов (помех). Решение об использовании магнитно-резонансной томографии для обнаружения определенной патологии принимает рентгенолог.

К минусам диагностической процедуры можно отнести довольно высокую стоимость, наличие серьезных противопоказаний, недоступность оборудования в малонаселенных пунктах. Но достоинства МРТ значительно перевешивают ее недостатки. Исследование малоинвазивно, абсолютно безопасно и высокоинформативно.

Читайте также: