МРТ таза в аксиальной проекции в норме
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 06.11.2024
Магнитно-резонансная томография является одним из современных безболезненных и атравматичных (без нарушения целостности тканей) способов обследования внутренних органов малого таза. МРТ используют во многих сферах медицины, включая те, которые занимаются решением проблем репродуктивного здоровья у мужчин и женщин: гинекологии, урологии и других. Для этого назначается томография малого таза, которая позволяет визуализировать не только половые органы и железы, но и расположенные рядом с ними мочевой пузырь, толстый кишечник, лимфоузлы. Рассмотрим, что показывает МРТ малого таза и для диагностики каких заболеваний лучше всего подходит этот метод.
МРТ малого таза, что показывает: показания, как проходит, расшифровка
МРТ малого таза позволяет распознать нарушения в области малого таза.
Дата загрузки: 2019-07-15
Видео — МРТ малого таза
О том, что показывает МРТ органов малого таза, можно судить по тому, какие именно мягкие ткани лучше визуализируются с помощью томографического исследования. По словам специалистов, методика лучше определяет состояние мягких тканей, в которых содержится много водорода:
кожи и подкожной клетчатки;
связок и сухожилий;
висцеральных жировых отложений;
неполых и полых внутренних органов, в том числе состоящих из мышц;
лимфатических и кровеносных сосудов.
Именно поэтому перечень заболеваний, которых визуализирует магнитно-резонансный томограф, включает патологии, сосредоточенные в перечисленных типах тканей. Это могут быть врожденные или приобретенные аномалии, последствия хирургических процедур, хронические гинекологические и урологические патологии, а также опухолевые процессы в прямой кишке, матке, маточных трубах и яичниках, простате.
Какие именно болезни помогает выявить магнитно-резонансная томография:
доброкачественные новообразования в кишечнике, матке, мочевом пузыре — полипы, кисты, очаги эндометриоза и миомы у женщин, аденомы у мужчин;
врожденные аномалии — отсутствие, удвоение, недоразвитость, несоответствие органа нормам по размеру;
врожденные или приобретенные сосудистые аномалии;
воспалительные очаги в эндометрии матки, мочевом пузыре, яичниках и яичках, простате, бартолиновой железе;
полости, заполненные экссудатом, или свободная жидкость, кровоизлияния;
ослабление, растяжение или разрывы связок, в результате которых наблюдается опущение или выпадение органов.
МРТ малого таза. На МРТ малого таза в сагиттальной плоскости отмечается деформация матки за счет множественных миоматозных узлов гиалиновой дегенерации, округлой и овальной форм. После внутривенного введения контрастного вещества (изображение слева) отмечается неоднородное малоинтенсивное накопление его миоматозными узлами.
Также МРТ позволяет визуализировать опухоли и метастазы костей, переломы шейки бедра и другие дефекты скелета в области крестца и поясницы, следы артроза, прочие заболевания.
Наибольшей информативностью метод обладает в диагностике злокачественных опухолей, поэтому МРТ проводят при подозрении на рак и метастазы. В этом случае исследование проводят после того, как другие виды диагностики показали наличие отклонений, но их анализ не позволил точно определить их происхождение. Томография помогает получить максимально детализированные снимки, на которых видны минимально выраженные образования, в т.ч. и метастазы.
Что входит в МРТ малого таза?
В процессе сканирования малого таза у женщин и мужчин обследуются все структуры, находящиеся в данной области, а именно:
половые органы и железы (матка, придатки, простата, семенные пузырьки и т.д.);
тазовые мышцы и связки;
кровеносные сосуды и лимфатические узлы;
переднюю брюшную стенку;
Какие органы проверяют у женщин
Диагностика у женщин включает подробное обследование женской репродуктивной системы:
все слои матки, полость матки;
фаллопиевых (маточных) труб;
цервикального канала, эндоцервикса;
связок, параметрия, тазовой брюшины и т.д.
МРТ малого таза. На МРТ малого таза в сагиттальной плоскости отмечается увеличение размеров левого яичника за счет наличия образования с преимущественным жировым содержимым, округлой формы без признаков инвазивного роста — зрелая тератома.
При наличии симптоматики со стороны мочевыделительной системы врач обследует мочевой пузырь, нижнюю треть мочеточников и уретру.
Какие органы проверяют у мужчин
В перечень органов, обследуемых на томографе у мужчин, входит:
семявыводящие и семявыбрасывающие протоки;
мочевой пузырь с нижней третью мочеточников;
прямая и сигмовидная кишка;
МРТ малого таза. На МРТ малого таза в сагиттальной плоскости отмечается объемное образования нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. Определяется интенсивное и неравномерное накопление объемным образованием прямой кишки (изображение слева). Параректальные лимфатические узлы с признаками вторичного поражения (метастазы).
Независимо от того, нужно или нет знать о состоянии тазобедренного сочленения и лонных костей, эти структуры будут хорошо видны на снимках и упомянуты в заключении.
Показания МРТ органов малого таза
Для проведения МРТ органов малого таза показаний достаточно много, ведь в этой области можно визуализировать кишечник, органы репродуктивной и мочевыделительной системы, крупные сосуды, лимфатические узлы. Любое отклонение в их анатомии или функциях отражается на самочувствии человека, приводит к определенным проблемам:
половой дисфункции — аноргазмии, импотенции, недостаточной или чрезмерной чувствительности половых органов;
нарушениям менструального цикла у женщин — отсутствию менструаций, внезапным кровотечениям;
болям в области поясницы и крестца, нижней части живота, промежности;
недержанию мочи или кала;
кровотечениям из прямой кишки;
крови в моче, в сперме;
хроническим болям в бедренном суставе;
онемению нижних конечностей, нарушению двигательной активности.
Все упомянутые изменения являются прямыми показаниями, чтобы пройти МРТ. Также рекомендовано проводить МРТ органов малого таза и наружных половых органов, если появляются внешние признаки патологических процессов:
одно яичко выглядит явно больше, чем другое;
увеличился живот на фоне общего похудения;
изменилась форма и размер пениса.
По назначению врачей томография проводится для мониторинга состояния до и после операции, химиотерапии и других видов лечения.
Как подготовиться к МРТ малого таза?
Независимо от того, МРТ каких органов малого таза будет проводиться, нужна стандартная подготовка. Она поможет получить четкие картинки-срезы, на которых будут прослеживаться контуры и структура органов, их взаимодействие друг с другом, кровоснабжение и иннервация, а также другие моменты. Для этого важно, чтобы не было повышенной перистальтики кишечника, которая ухудшает визуализацию органов малого таза.
Чтобы избежать повышенной перистальтики, за 2-3 суток до проведения МРТ обследования пациентам рекомендуют перейти на щадящую диету:
употреблять больше белковых продуктов — яиц, творога, нежирного мяса, рыбы;
заменить крупы макаронными изделиями и овощным пюре (из картофеля, моркови, кабачков и цветной капусты);
отказаться от продуктов, вызывающих метеоризм — всех видов бобовых, кочанной капусты, яблок, газированных напитков;
исключить из рациона продукты, способные раздражать стенки кишечника — семечки и крупы с плотной оболочкой (пшено, ячневая крупа, любые цельнозерновые хлопья), цитрусовые.
Последний прием пищи должен состояться минимум за 6 часов до обследования, а лучше накануне вечером. Ужин должен быть легким. Незадолго до процедуры важно сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Если же в процессе обследования будут исследовать состояние мочевого пузыря, стоит потерпеть с мочеиспусканием несколько часов, чтобы мочевой пузырь был заполнен.
В случае, если планируется диагностика патологий прямой кишки, накануне процедуры нужно очистить кишечник с помощью клизмы или слабительного средства. Чтобы избежать возникновения спазмов, за час до обследования рекомендуется принять любой спазмолитик.
Специалисты считают, что МРТ таза у женщин показывает патологии более достоверно, если пациентка проходит обследование с 7 по 12 день с начала менструального цикла. В этот период состояние репродуктивной системы позволяет увидеть даже небольшие изменения, поэтому дату МР-диагностики всегда сверяют с индивидуальным менструальным календарем.
Как делают МРТ малого таза?
Перед началом диагностики врач рентгенолог в ходе беседы выявляет возможные противопоказания к проведению МРТ. К ним относится беременность, наличие металлических имплантатов, клаустрофобия и другие состояния, затрудняющих ход процедуры. Далее проводится краткий инструктаж, в ходе которого врач объясняет, как будет проходить обследование, что можно или нельзя делать пациенту, какие ощущения у него могут возникать.
После этого обследуемого просят снять:
тесную, сковывающую движения одежду
украшения и пирсинг
аксессуары с металлическими элементами и заколки
одежду с металлической фурнитурой
съемные зубные протезы.
Если планируется использовать контрастное вещество, в вену пациента устанавливают катетер и вводят препарат.
После подготовительных мероприятий пациента укладывают на стол томографа, фиксируют его тело валиками и ремнями. Далее медперсонал покидает помещение с томографом: наблюдать и руководить процессом врач будет из соседней комнаты. При возникновении дискомфорта пациент может использовать “грушу” для экстренной связи с врачом или лаборантом.
В среднем обследование органов малого таза продолжается около получаса, а с контрастированием около 45 минут. Проведя его и получив МР-изображения в нужном качестве, врач начинает писать заключение. Подробная расшифровка результатов диагностики может занять 1-2 часа.
Расшифровка МРТ снимков малого таза
В расшифровке МРТ малого таза врач описывает общее состояние всех структур, видимых на снимках:
состояние тазовых и лонных костей, тазобедренных суставов и крестца, его соответствие нормам;
состояние нервов в нижней части позвоночника и тазовой области;
состояние и толщину передней брюшной стенки;
наличие свободной жидкости в полости малого таза, соответствие ее объема допустимым нормам;
состояние тазовых органов, желез, лимфоузлов, сосудов, мышечных структур и связок, их соответствие анатомическим и возрастным нормам;
наличие инородных тел в полости мочевого пузыря, мочеточнике и уретре (камней, песка) с описанием их размера, структуры;
наличие доброкачественных новообразований в органах (кисты, миомы, полипы) с указанием их точного расположения, размера, структуры;
наличие злокачественных новообразований органов и костей (раковые опухоли, метастазы) с указанием точной локализации, размеров, степени проникновения в органы, характера кровоснабжения.
Врач-рентгенолог не ставит диагноз по результатам МРТ, это делает лечащий врач, которому передаются все полученные результаты обследования. При необходимости он назначает дополнительные исследования — биопсию органов, КТ, УЗИ и другие — для уточнения диагноза.
МРТ таза в аксиальной проекции в норме
Первая из серии 24 продольных томограмм таза и верхнего отдела бедра, полученных изнутри кнаружи. У пациента имеются шесть крестцовых позвонков, что говорит о сращении с первым копчиковым сегментом и является часто встречающимся вариантом нормы. Дорзальная костная пластинка крестца отсутствует на уровне S4 (иногда S5) и ниже, формируя крестцовую щель, которая может использоваться для доступа к эпидуральному пространству. Прямая мышца живота формирует апоневроз, который прикрепляется по переднему краю лобковой кости и непрерывно связан с местом начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Во время спортивных занятий в этой области концентрируется мышечное напряжение, что может привести к отрыву апоневроза и развитию синдрома спортивной пубалгии. Короткая приводящая мышца располагается под длинной приводящей мышцей. Обратите внимание на длинное сухожилие длинной приводящей мышцы. Оно начинается небольшим участком в переднем отделе тела лобковой кости. Из всех приводящих мышц тонкая мышца располагается наиболее медиально. Она начинается тонким сухожилием от медиальной поверхности нижней ветви лобковой кости. Внутренняя запирательная мышца практически отграничивает глубокую поверхность таза. Из всех приводящих мышц большая приводящая мышца начинается наиболее низко: от нижней части тела лобковой кости и от седалищной кости. Большая приводящая мышца занимает положение, которое на более медиальных срезах принадлежит тонкой мышце. Апоневроз наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы живота располагается непосредственно латеральнее от прямой мышцы живота. Сухожилия поперечной и внутренней косой мышц расположены непосредственно латеральнее от прямой мышцы живота. В какой-то степени горизонтальные волокна крестцово-остистой связки залегают под более вертикальными волокнами крестцово-бугорной связки. Этот срез делит надвое длинную ось наружных подвздошных сосудов. Паховая связка является нижним краем апоневроза наружной косой мышцы. Представлен срез ветвей лобковой кости. На продольных томограммах переход между прямой мышцей живота и более латеральными мышцами визуализируется нечетко. Прямая мышца живота сверху шире, чем снизу, поэтому попадает на более латеральные срезы. На срезе визуализируются межкостные связки крестцово-подвздошного сочленения. опадает на более латеральные срезы. На срезе визуализируются межкостные связки крестцово-подвздошного сочленения. (Средний) Большая приводящая мышца имеет два раздельных начала, оба визуализируются на этой томограмме. Седалищно-мыщелковая порция берет начало от седалищного бугра, в то время как приводящая порция начинается от нижней ветви лобковой кости. Это наиболее латеральный срез, на котором визуализируется большая подкожная вена. Она впадает в общую бедренную вену через подкожную щель. Наружные подвздошные сосуды проходят позади паховой связки и становятся общими бедренными сосудами. Крестцово-подвздошное сочленение имеет косое расположение и, таким образом, его короткие сегменты будут визуализироваться на многих срезах. Более крупное на срезе по сравнению с верхней ветвью лобковой кости подвздошно-лонное сочленение, указывает на место перехода от нее к вертлужной впадине. Хорошо визуализируется длинный сегмент нижнего отдела крестцово-бугорной связки в месте прикрепления к седалищному бугру. Также определяется длинный сегмент седалищного нерва на глубокой поверхности грушевидной мышцы. Нижние ягодичные сосуды расположены непосредственно медиальнее седалищного нерва. Визуализируются задние верхняя и нижняя подвздошные ости. Нижняя подвздошная ость является ориентиром для верхнего отдела большой седалищной вырезки. Верхние ягодичные сосуды покидают таз по верхнему краю грушевидной мышцы через большую седалищную вырезку. Седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды покидают таз ниже. Седалищный нерв лежит вдоль переднего края грушевидной мышцы. Поясничная и подвздошная мышцы четко визуализируются в латеральном отделе таза. Медиальные сосуды, огибающие бедренную кость, визуализируются между гребенчатой и подвздошно-поясничной мышцами, в то время как латеральные сосуды, огибающие бедренную кость, расположены под портняжной мышцей и прямой мышцей бедра. На этом срезе в переднем отделе бедра визуализируется прямая мышца. Обратите внимание на подвздошную кость и вертлужную впадину в виде перевернутой буквы «Y». Ножка представлена подвздошной костью. Переднее плечо представляет собой передний отдел вертлужной впадины, а заднее плечо является задней колонной, проходящей от подвздошной кости через седалищную. Наружные ротаторы бедра расположены по задней поверхности вертлужной впадины. Обратите внимание на место отхождения полуперепончатой мышцы от латеральной поверхности седалищного бугра. Седалищный нерв не идентифицируется из-за его близкого расположения к наружным ротаторам бедра. Общее начало полусухожильной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы бедра расположено на седалищном бугре позади места отхождения полуперепончатой мышцы. Квадратная мышца бедра также берет свое начало от седалищного бугра. Квадратная мышца бедра расположена под сухожилиями мышц задней поверхности бедра. Взаиморасположение ягодичных мышц хорошо визуализируется на продольных срезах. Подвздошно-поясничная мышца расположена кпереди от головки и шейки бедренной кости и прикрепляется к малому вертелу. Обратите внимание на латеральные сосуды, огибающие бедренную кость, расположенные кпереди от шейки и медиальные сосуды, огибающие бедренную кость,—кзади от шейки бедренной кости. Прямая мышца бедра берет свое начало от передней нижней подвздошной ости. Нижние ягодичные сосуды все еще визуализируются вдоль глубокой поверхности большой ягодичной мышцы. Несмотря на то что нерв еще полностью не различим, фрагменты ткани, прилежащие к нижним ягодичным сосудам, принадлежат седалищному нерву. Паховая связка представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Седалищный нерв визуализируется в непосредственной близости к задней поверхности сухожилия квадратной мышцы бедра.
Первая из 24 фронтальных МР-томограмм таза, полученных от задней поверхности к передней. На этой томограмме легко определяется широкая протяженность большой ягодичной мышцы. Визуализируется грушевидная мышца, берущая начало от передней поверхности крестца. Седалищный нерв лежит по ее переднему краю. Нижние ягодичные сосуды сопровождают седалищный нерв. Сосуды расположены медиальнее нерва. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра имеют общее сухожилие, отходящее от заднего отдела седалищного бугра. Сухожилие полуперепончатой мышцы начинается немного более кпереди и латеральнее. Крестцово-подвздошное сочленение в верхнем отделе представлено синдесмозом с небольшим синовиальным расширением кпереди. В более нижнем отделе сочленение представлено синовиальным суставом, однако здесь все еще визуализируются мощные дорзальные межкостные связки. Наиболее крупной структурой в заднем отделе бедра является большая приводящая мышца. Тонкая мышца занимает на бедре наиболее медиальное положение. Обширную зону наружного отдела бедра занимает латеральная широкая мышца. Широкая, почти горизонтальная квадратная мышца бедра визуализируется на протяжении от седалищного бугра до задней поверхности бедренной кости. На этом срезе визуализируется имеющая изогнутый контур синовиальная часть крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Подвздошно-поясничная связка проходит от поперечного отростка позвонка L5 к подвздошной кости. Отрывное повреждение поперечного отростка этой связкой является ценным признаком задней нестабильности таза. Наружная запирательная мышца визуализируется почти на всем протяжении от своего начала в запирательном отверстии до места прикрепления в грушевидной ямке. От внутренней запирательной мышцы ее отделяет запирательная мембрана. Теперь срезы проходят через толщу приводящих мышц. Большая приводящая мышца имеет две головки. Короткая верхняя головка, показанная здесь, называется иногда малой приводящей мышцей. Она проходит от седалищно-лобковой ветви к заднему отделу бедренной кости. На этом срезе начинают визуализироваться приводящие мышцы. Из всех приводящих мышц, гребенчатая имеет наиболее верхнее прикрепление к заднему отделу бедренной кости. Визуализируются сегменты глубоких бедренных сосудов. Обратите внимание на взаиморасположение крупных сосудов бедра. Большая подкожная вена расположена с медиальной стороны в толще подкожно-жировой клетчатки. Поверхностные бедренные сосуды расположены медиальнее глубоких сосудов бедра. Сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется к латеральной поверхности большого вертела. Большая ягодичная мышца проходит дистальнее и прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту, фасции латеральной широкой мышцы бедра и задней поверхности бедренной кости. Бедренный нерв лежит между подвздошной и поясничной мышцами в подвздошно-поясничной борозде. Визуализируется прикрепление средней ягодичной мышцы к латеральному краю большого вертела. Малая ягодичная мышца прикрепляется более кпереди к переднему краю большого вертела. Внутренняя и наружная запирательные мышцы разделены жировой тканью запирательного отверстия. Сухожилие малой ягодичной мышцы прикрепляется к передней поверхности большого вертела. Общие бедренные сосуды разделились на глубокие и поверхностные. Общие бедренные сосуды проходят по передней поверхности длинной приводящей мышцы, которая формирует дно бедренного треугольника. Точка пересечения портняжной и длинной приводящей мышц образует вершину бедренного треугольника. От этого уровня и ниже сосуды проходят в приводящем канале. Путь сосудов через канал можно увидеть на более задних срезах. Напрягатель широкой фасции бедра расположен по переднему краю подвздошно-большеберцового тракта. Лобковый симфиз является сочленением передних отделов таза. Передняя головка прямой мышцы бедра берет начало от передней нижней подвздошной ости, в то время как задняя головка начинается непосредственно выше вертлужной впадины. Наружные подвздошные сосуды проходят на бедро медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. После прохождения под паховой связкой эти сосуды становятся общими бедренными. Бедренный нерв является наиболее латеральной структурой, входящей в бедренный треугольник. На этой томограмме он не идентифицируется. На данном срезе хорошо визуализируется место впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. Наружные подвздошные сосуды становятся общими бедренными после прохождения позади паховой связки. Возле места своего прикрепления к лонному бугорку визуализируется короткий сегмент паховой связки. Лимфатические узлы представляют собой наиболее латеральные структуры у входа в бедренный треугольник. Портняжная мышца и прямая мышца бедра занимают наиболее переднее положение среди мышц бедра. Портняжная мышца проходит по диагонали от места начала в области передней верхней подвздошной ости к точке прикрепления в качестве части гусиной лапки на медиальной поверхности большеберцовой кости. Передний отдел бедра имеет богатую лимфатическую сеть. По средней линии визуализируется парная прямая мышца живота. Мышца начинается (не прикрепляется) от верхней ветви лобковой кости и гребня лобковой кости.
а) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• При МРТ необходимо:
о Охватывать пространство от подвздошного гребня до малого вертела
о Визуализировать все мышцы; обычно не нужно покрывать расстояние от кожи до кожи во всех трех плоскостях
• Целесообразно исследовать всю область таза, даже если назначено выполнение МРТ только тазобедренного сустава:
о Многие центры практикуют скринингтаза во фронтальной плоскости в режиме Т1 с подавлением сигнала от жира:
- Боль в области тазобедренного сустава трудно локализовать и полная визуализация таза зачастую выявляет неожиданные патологические изменения
о Используйте катушку для туловища или для всего тела
• Аксиальные и продольные томограммы часто получают только на стороне поражения:
о Используйте поверхностную катушку:
- В идеальном случае необходимо иметь сканер, где для полного исследования таза используется туловищная катушка
- Замените катушку для туловища на тазобедренную катушку для исследования на стороне поражения
о Позволяет достичь высокого разрешения в зоне наибольшего интереса
о Сагиттальная, аксиальная, фронтальная и косая аксиальная проекции
Первая из 34 аксиальных МР-томограмм таза, представленных сверху вниз. Отчетливо различимы три слоя мышц переднебоковой стенки живота. Поясничная мышца проходит книзу от своего многокомпонентного места прикрепления к позвоночнику. Наиболее верхний отдел подвздошного гребня соответствует уровню межпозвонкового диска L4/L5. Сразу ниже бифуркации аорты. Место соединения парной прямой мышцы живота в центре брюшной стенки посредством прочных фиброзных волокон называется белой линией. Средняя ягодичная мышца начинается выше других ягодичных мышц. Мышца, выпрямляющая позвоночник, представляет собой парный продольный мышечный комплекс, расположенный по задней поверхности позвоночника. Подвздошная мышца начинается широким основанием от глубокой поверхности подвздошной кости. Подвздошные артерия и вена проходят по медиальному краю поясничной мышцы, где артерия лежит кпереди от вены. Запирательный нерв на уровне пограничной линии проходит медиальнее поясничной мышцы. Нервный корешок L5 выходит из неврального отверстия. Подвздошные сосуды проходят вдоль медиальной поверхности поясничной мышцы. Обратите внимание, что подвздошная и поясничная мышцы разделены на большем протяжении своего пути через таз. Большая ягодичная мышца берет начало от наружной поверхности подвздошной кости позади средней ягодичной мышцы. Бедренный нерв проходит в подвздошно-поясничной вырезке. Запирательный нерв проходит позади поясничной мышцы. Поперечная и внутренняя косая мышцы живота имеют общее сухожилие/апоневроз. Наружная косая мышца более структурирована. Обратите внимание, что нервный корешок L5 проходит по передней поверхности крестца. На этом уровне крестцово-подвздошное сочленение представлено связками. Большая ягодичная мышца проходит книзу и кнаружи. В ее верхнем отделе визуализируется только небольшая мышечная порция. Комплекс мышцы, выпрямляющей позвоночник, книзу уменьшается в размере. Теперь визуализируется нервный корешок S2. На этом уровне определяется небольшой синовиальный крестцово-подвздошный сустав, однако большая часть сочленения образована мощными дорзальными связками. Из всех ягодичных мышц, малая имеет наиболее переднее начало. Передняя верхняя подвздошная ость визуализируется в качестве округлого расширения переднего отдела подвздошной кости. Здесь берут начало портняжная мышца и паховая связка. Связка представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Нервный корешок S1 покинул свое отверстие и проходит вниз и кнаружи, в то время как корешок S2 все еще находится в пределах отверстия. Подвздошная и поясничная мышцы более плотно прилежат друг к другу, оставляя, однако, небольшую вырезку между собой, в которой проходит бедренный нерв. Подвздошная и поясничная мышцы на этом срезе плотно прилежат друг к другу, однако подвздошно-поясничная борозда между ними, в которой проходит бедренный нерв, остается хорошо различимой. Подвздошные сосуды разделились надвое. Внутренние подвздошные сосуды проходят кзади, пересекая таз. Крестцово-подвздошное сочленение представлено синовиальным суставом в его наиболее нижнем отделе. Дорзальные крестцово-подвздошные связки визуализируются кзади от синовиального сустава и являются важными стабилизаторами таза. Верхние ягодичные сосуды на этом срезе отделены от внутренних подвздошных сосудов. Наружные подвздошные сосуды сохраняют свое положение вдоль медиальной поверхности поясничной мышцы. Подвздошная и поясничная мышцы имеют собственные точки прикрепления, однако от этого уровня и ниже их называют подвздошно-поясничной мышцей. Запирательный нерв визуализируется по медиальному краю поясничной мышцы кзади от наружных подвздошных сосудов. Верхние ягодичные сосуды покидают полость таза вдоль верхнего края грушевидной мышцы. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота здесь расположены медиальнее, чем на более верхних срезах. Такое расположение соответствует их нижнемедиальной направленности. На этом срезе различимы мышечные волокна напрягателя широкой фасции. Задняя нижняя подвздошная ость является ориентиром передне-верхнего края большой седалищной вырезки. Ветви внутренних подвздошных сосудов и нервных корешков крестцового сплетения находятся в сложном взаимоотношении на глубокой поверхности грушевидной мышцы. После того как верхние ягодичные сосуды покидают таз они проходят в жировой ткани под большой ягодичной мышцей. Грушевидная мышца берет начало от крестца, проходит кнаружи через большую седалищную вырезку в сопровождении седалищного нерва по его переднему краю. На этом срезе визуализируется портняжная мышца ниже места своего начала от передней верхней подвздошной ости. Передняя нижняя подвздошная ость расположена непосредственно выше вертлужной впадины. Эта ость является местом начала передней головки прямой мышцы бедра, а подвздошно-бедренная связка берет начало от ее нижнего края. Портняжная мышца расположена кпереди от поясничной мышцы. Сухожилие передней головки прямой мышцы бедра представляет собой узкую структуру, расположенную латеральнее подвздошно-поясничной мышцы. Нижняя часть наиболее медиальной порции поперечной мышцы живота и внутренняя косая мышца живота формируют общее сухожилие. Ниже этого уровня сухожилия неотличимы от прямой мышцы живота. Внутренние половые сосуды расположены кзади от запирательного нерва. Визуализируется крестцово-остистая связка. Она лежит кпереди от крестцово-бугорной связки. Подвздошно-поясничная мышца вплотную прилежит к переднему отделу тазобедренного сустава непосредственно латеральнее бедренных артерии и вены. Седалищный нерв покинул большую седалищную вырезку и лежит позади вертлужной впадины. Паховая связка расположена непосредственно кнаружи от прямой мышцы живота. Как и мышцы, эта структура направлена косо вниз и медиально, поэтому здесь мы можем видеть только ее часть, а более нижний отдел расположен медиальнее. Вдоль глубокой поверхности большой ягодичной мышцы сегментарно визуализируется крестцово-бугорная связка. Вертикальное расположение этой связки означает то, что на аксиальной томограмме она будет визуализироваться лишь сегментами. К этому уровню наружные подвздошные сосуды пересекли паховую связку снизу и стали общими бедренными сосудами. Вена лежит медиальнее артерии, а бедренный нерв—латеральнее от нее. Обратите внимание на резкую перемену направления внутренней запирательной мышцы после ее выхода из таза, когда она огибает задний край вертлужной впадины. Седалищный нерв тесно прилежит к задней поверхности сухожилия внутренней запирательной мышцы и его сложно идентифицировать. Прямые мышцы живота приближаются к месту своего начала на гребне лобковой кости. Обратите внимание на ответвления сухожилия прямой мышцы живота вдоль передней поверхности лонного сочленения, сливающиеся с приводящим апоневрозом, который непрерывно связан с началом длинной приводящей мышцы. На этом срезе визуализируются приводящие мышцы бедра. Наиболее высоко расположена гребенчатая мышца. Внутренняя запирательная мышца в просвете запирательного отверстия полностью закрывает внутреннюю поверхность. Седалищный нерв расположен латеральнее вертлужной впадины и проходит вдоль глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.
2. Особенности визуализации:
• Нервы иногда сложно визуализировать:
о Используйте режим Т1 или срезы, взвешенные по протонной плотности для локализации нерва
о Сопоставляйте данные с последовательностями, чувствительными к жидкости
о Режимы Т1 и протонной плотности помогают отличить сосуд, заполненный жидкостью, от нерва
о Массивные пучки особенно выражены в структуре седалищного нерва:
- Большеберцовый и малоберцовый нервы различимы от начала до бифуркации в подколенной ямке
• Мышцы сложно дифференцировать в одной единственной плоскости:
о Целесообразно проводить анализ томограмм, полученных в различных плоскостях
о Для точного распознавания необходимо учитывать взаиморасположение мышц
3. Анатомические пространства таза:
• Горизонтальное деление на большой и малый таз
• Большой таз: от подвздошного гребня до пограничной линии:
о Является частью брюшной полости
• Малый таз: от пограничной линии до седалищного бугра
• Большая седалищная вырезка:
о Вогнутость по нижней границе подвздошной кости между ее задненижним краем и седалищной остью
о Крестцово-остистая связка, проходящая по нижней границе вырезки, трансформирует последнюю в большое седалищное отверстие
о Большая часть отверстия занята грушевидной мышцей
о Кверху от грушевидной мышцы проходят верхние ягодичные сосуды и нерв
о Книзу от грушевидной мышцы проходят нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренний запирательный нерв и нерв к квадратной мышце бедра
• Малая седалищная вырезка:
о Небольшая вырезка кпереди от седалищной ости
о Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки трансформируют вырезку в малое седалищное отверстие
о Здесь располагаются внутренняя запирательная мышца со своим нервом, а также внутренние половые сосуды и нерв
• Запирательное кольцо/отверстие:
о Костное кольцо сформировано телом лобковой кости, ее верхней и нижней ветвями, а также седалищной костью
о Большая часть отверстия закрыта запирательной мембраной
о Верхнюю часть отверстия запирательная мембрана не покрывает:
- Формирует запирательный канал
- Запирательные артерия, вена и нерв покидают полость таза через запирательный канал
о Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутреннего края запирательного кольца и запирательной мембраны
о Наружная запирательная мышца берет начало от наружного края запирательного кольца и запирательной мембраны
• Подпаховое пространство:
о Расположено под паховой связкой
о Содержимое: бедренные сосуды и нерв, подвздошно-поясничная мышца
о Зона расхождения бедренных (каудальнеесвязки) и наружных подвздошных (краниальнее связки) сосудов
б) Клиническое применение. Клиническая значимость:
• Таз служит переходом между туловищем и нижними конечностями
• Патология поясничного отдела позвоночника часто ошибочно расценивается как патология таза и наоборот
• При повторной МРТ таза уделяйте внимание и включайте в исследование поясничный отдел позвоночника и брюшную стенку
• Патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения могут проявляться болью в спине или бедре:
о Артрозу подвержен синовиальный отдел:
- В первую очередь нижний отдел сустава
- Небольшой синовиальный заворот в передне-верхний отдел сустава
о Крестцово-подвздошное сочленение нестабильно при травматическом разрыве:
- Часто также наблюдается разрыв подвздошно-поясничной связки
• Ишиалгия чаще развивается на фоне синдрома грушевидной мышцы, чем при патологических изменениях межпозвонкового диска:
о Может встречаться аномалия прохождения седалищного нерва через грушевидную мышцу
о Грушевидная мышца может иметь удвоенное мышечное брюшко
о При синдроме грушевидной мышцы сигнал от нее почти всегда нормальный.
МРТ тазобедренного сустава в аксиальной проекции в норме
Аксиальная проекция тазобедренного сустава. Подвздошно-поясничная сумка находится в непосредственной близости к суставу спереди. Связка головки бедренной кости показана в профиль в виде уплощенной структуры. Видны два слоя наружной капсулы: более поверхностные продольные волокна и глубокие циркулярные волокна. Продольный рисунок хорошо демонстрирует вертлужную впадину в виде перевернутой буквы «Y». Подвздошная кость является ножкой, а плечи представлены передней и задней колоннами. Фронтальная проекция: наиболее важные структуры тазобедренного сустава. Отображены продольно ориентированные волокна связок наружного слоя капсулы и более глубокие циркулярные волокна круговой зоны. Обратите внимание на длинную ось связки головки бедренной кости и место ее прикрепления к поперечной связке. Ямка вертлужной впадины выполнена жировой подушкой.
1. Рекомендации по визуализации:
• Поверхностная катушка на исследуемый сустав:
о Зона визуализации: 14-20 см
о Толщина среза: 3-5 мм
о Аксиальная проекция:
- От надвертлужной области до малого вертела о Косая аксиальная проекция:
- Ориентирована по оси шейки бедренной кости
- Охватывает вертлужную впадину и шейку бедренной кости
- Впервые предложена для оценки угла а при бедренно-вертлужном импиджменте
- Также представляет ценность для выявления разрывов вертлужной губы
о Продольная проекция:
- От средней линии таза до латерального края мышц
- Часто позволяет наилучшим образом визуализировать повреждения вертлужной губы и ее отрывы
о Фронтальная проекция:
- Охватывает все мышцы
• В исследование тазобедренного сустава следует включать томограммы таза с полной зоной визуализации во фронтальной проекции в режиме Т1 с подавлением сигнала от жира:
о Причиной боли в тазобедренном суставе часто могут служить патологические изменения за его пределами
о Зона визуализации: 32-44 мм
о Толщина среза: 4-6 мм
• Также представляют ценность срезы, выполненные через мыщелки бедра в катушке для тела:
о Позволяют определить величину антеверзии бедренной кости
2. Сложности визуализации:
• Может иметь место врожденное отсутствие вертлужной губы
• Борозды, расположенные глубже губы, могут имитировать разрыв:
о Могут встречаться в любом положении
о Гладкие параллельные края в противоположность фестончатым неровным контурам при разрыве
• Борозда между губой и капсулой может имитировать разрыв
• Дегенеративные изменения вертлужной губы, встречающиеся почти у всех, не следует расценивать в качестве признаков разрыва
• Большая часть разрывов губы происходит в передне-верхнем квадранте:
о Эффект частичного объема на фронтальных томограммах может имитировать или скрывать разрывы
о Разрывы наилучшим образом отображаются в продольных или косых аксиальных проекциях
Представлена первая из девяти аксиальных Т1 -взвешенных МР-томограмм левого тазобедренного сустава. Запирательный нерв лежит поверх внутренней запирательной мышцы. Седалищный нерв покидает таз через большую седалищную вырезку. Сухожилие поясничной мышцы визуализируется в виде отчетливой структуры с сигналом низкой интенсивности у заднего края подвздошно-поясничной мышцы. У места своего начала от передней нижней подвздошной ости визуализируется передняя головка прямой мышцы бедра. Визуализируются сухожилия обеих головок прямой мышцы бедра. Подвздошно-поясничная мышца лежит медиальнее прямой мышцы бедра, а портняжная мышца пересекает ее по диагонали. Седалищный нерв после выхода из таза идет косо и на аксиальных срезах имеет овальную форму. На этой томограмме визуализируется слияние передней и задней головок прямой мышцы бедра. Медиальные сосуды, огибающие бедренную кость, оборачиваются вокруг заднего края большого вертела и кровоснабжают проксимальный отдел бедренной кости. Визуализируется внутренняя запирательная мышца, идущая от медиальной поверхности вертлужной впадины, огибающая под острым углом седалищную кость и проходящая в передне-наружном направлении к месту своего прикрепления в грушевидной ямке. Сухожилия малой и средней ягодичных мышц достигают места своего прикрепления к большому вертелу. Сухожилие поясничной мышцы представляет собой отчетливую структуру у заднемедиального края подвздошно-поясничной мышцы. Сухожилие полуперепончатой мышцы начинается кпереди от общего сухожилия полусухожильной и двуглавой мышц бедра. Лучше всего, по-видимому, рассматривать большую приводящую мышцу как две отдельные мышцы. Показанная здесь верхняя порция имеет близкую к горизонтальной направленность, иногда называется малой приводящей мышцей и приводит бедро. Более вертикально направленная порция визуализируется здесь начинающейся от седалищного бугра. Она имеет многочисленные точки прикрепления к диафизу бедренной кости и небольшую вертикально ориентированную порцию, прикрепляющуюся к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Первая из трех отобранных косых аксиальных МР-томограмм правого тазобедренного сустава в режиме Т1. Косая аксиальная плоскость наклонена вдоль оси шейки бедренной кости и может использоваться при определении признаков бедренно-вертлужного импиджмента. Косая проекция также полезна при оценке мышц. Круговая зона представляет собой утолщение и относительное сужение капсулы сустава. Капсула прикрепляется у основания шейки бедренной кости по межвертельной линии. Капсула сустава усилена подвздошно-бедренной, лонно-бедренной и седалищно-бедренной связками. Этот срез получен через нижний край ямки головки бедренной кости. Передняя и задняя части вертлужной губы визуализируются в виде треугольников с сигналом низкой интенсивности, которые углубляют вертлужную впадину.
б) Клиническое применение:
1. Клиническая значимость:
• Вариативность анатомии может способствовать развитию многочисленных импиджмент-синдромов в области тазобедренного сустава:
• Бедренно-вертлужный импиджмент (БВИ):
о «Pincer»-импиджмент: чрезмерное покрытие вертлужной впадиной может быть общим или локальным
- Оценивайте общее чрезмерное покрытие на фронтальных и продольных томограммах
- Оценивайте ретроверзию верхнего края на аксиальных срезах, полученных на вершине головки бедренной кости
о «Cam»-импиджмент: выпуклость в области головчато-шеечного перехода бедренной кости
- Наилучшим образом может отображаться на косых аксиальных срезах, полученных по ходу шейки бедренной кости
- Или в продольных проекциях
о Последствия БВИ:
- Разрыв вертлужной губы
- Утрата хряща около вертлужной губы
- Фиброзно-кистозные изменения в переднем отделе головки бедренной кости
- Преждевременное развитие остеоартроза
• Седалищно-бедренный импиджмент:
о Импиджмент квадратной мышцы бедра между седалищной костью и малым вертелом
о Чаще у женщин
о Определение величины пространства менее важно, чем наличие патологического сигнала от мышцы в режимах, чувствительных к жидкости
о Часто наблюдается связь с предыдущей травмой, гипертрофией седалищной кости или положением при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
• Импиджмент поясничной мышцы:
о Импиджмент поясничной мышцы при сгибании и внутренней ротации
о Мышца, как правило, имеет нормальные структуру и интенсивность сигнала при МРТ
о Предполагается при наличии разрыва вертлужной губы в передне-среднем отделе
2. Сумки тазобедренного сустава:
• Подвздошно-поясничная сумка:
о Под мышцей
о Центрирована на переднюю стенку вертлужной впадины о Редко увеличена на МР-томограммах
о Инъекции могут облегчить проявления импиджмента поясничной мышцы
• Сумка большого вертела:
о Между средней и большой ягодичными мышцами о Клинический диагноз «бурсит» часто некорректен
о Боль в этой области часто возникает в результате тендинопатии или разрыва ягодичных мышц
• Наружная запирательная сумка:
о Синовиальное выпячивание заднего отдела бедренного сустава
о Между седалищно-бедренной связкой и круговой зоной
о Глубже наружной запирательной мышцы
• Средняя подъягодичная сумка:
о Глубже сухожилия средней ягодичной мышцы у места его прикрепления
• Малая подъягодичная сумка
о Глубже сухожилия малой ягодичной мышцы у места его прикрепления
в) Список литературы:
1. Kassarjian A et al: Obturator externus bursa: prevalence of communication with the hip joint and associated intra-articular findings in 200 consecutive hip MR arthrograms. Eur Radiol. 19(11):2779—82, 2009
2. Woodley SJ et al: Morphology of the bursae associated with the greater trochanter of the femur. J Bone Joint Surg Am. 90(2):284-94, 2008
3. Pfirrmann CW et al: Greater trochanter of the hip: attachment of the abductor mechanism and a complex of three bursae-MR imaging and MR bursography in cadavers and MR imaging in asymptomatic volunteers. Radiology. 221(2):469-77,2001.
Читайте также: