Мышечно-фасциальный синдром остеохондроза. Компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника.

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 21.12.2024

Наиболее общее разделение синдромов остеохондроза – это разделение на рефлекторные и компрессионные.

Вначале возникают рефлекторные, а затем компрессионные (синдромы сдавливания).

К рефлекторным синдромам относятся синдромы раздражения синувертебрального нерва Люшка. Он иннервирует кости, связки, фиброзное кольцо диска, сосуды. При травме или сдавливании этих структур по нерву идет сигнал в спинной мозг и происходит рефлекторный адаптивный механизм. Формируется мышечно-тонический синдром, который также вносит свою лепту в болевой синдром, переключаясь на симпатические центры и боковые рога спинного мозга, происходят вазомоторные и дистрофические нарушения.

Особенно склонны к дистрофическим изменениям маловаскуляризированные ткани (сухожилия, связки), особенно к местам прикрепления. В некоторых случаях эти нейродистрофические изменения становятся причиной интенсивной боли, не только местно, но и на отдалении, проявляясь «прострелами».

В курковых зонах возможны вегетативные нарушения, так называемая боль мышечно-фасциальной дисфункции – миофасциальная боль.

К рефлекторным синдромам относят люмбаго при остром развитии заболевания, люмбалгия, подострое и хроническое течение. Происходит формирование мышечно-тонического синдрома, анталгической позы, уплощение поясничного лордоза.

Из компрессионных синдромов наиболее часто встречаются радикулопатии – около 40% всех экстравертебральных синдромов. В связи с физиологическими особенностями строения позвоночника наиболее часто страдает поясничный отдел.

Следующая корешковая стадия, или стадия дискогенного радикулита обусловлена выпячиванием диска и проникновением ткани диска в эпидуральное пространство, где расположены спинномозговые корешки. Корешковые симптомы отвечают уровню патологического процесса в определенном сегменте.

Сосудисто-корешковая стадия неврологических нарушений обусловлена длительной компрессией грыжи на корешок и корешковую артерию, которая проходит рядом с ней. При такой ситуации может возникнуть так называемый «паралитический ишиас» - когда развивается периферический парез или паралич мышц разгибателей стопы. В таких случаях появление двигательных нарушений сопровождается уменьшением боли.

Следующая, четвертая стадия обусловлена нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет повреждения сосудисто-корешковых артерий.

Чаще всего нарушается кровообращение в бассейне артерии Адамкевича и добавочных артерий Депрож-Готтерона. Вследствие этого развивается синдром перемежающейся хромоты конского хвоста. При выпадении срединной грыжи на поясничном уровне происходит сдавливание всех корешков на уровне пораженного сегмента и развивается каудальный синдром, то есть компрессия корешков конского хвоста.

Остеохондроз и пролапс, протрузия грыжи диска приводит к сегментарному стенозу позвоночных и корешковых каналов. Наиболее частой причиной сужения позвоночного канала является сочетание прогрессирующего дистрофического процесса в дисках, связках, суставах. Наиболее подвижны, и как следствие более травмированы и сношены диски на уровне L4-L5. Поэтому чаще всего поражаются корешки L5-S1 . В сдавленном корешке возникает отек, венозный застой, что может привести к развитию асептического воспаления.

Синдром поражения L3 корешка включает боль и парестезии в дерматоме L3, парез четырехглавой мышцы, снижение или выпадение сухожильного рефлекса с четырехглавой мышцы, т.е. коленного рефлекса. Боль иррадиирует в поясничный отдел и далее на переднюю поверхность бедра. Боль по передне-внутренней поверхности бедра бывает чаще. В дальнейшем распространяется на передневнутреннюю часть голени и внутреннюю поверхность ступни. Характерным является гиперчувствительность, гипестезия и гиперпатия на бедре, часто атрофия мышц бедра.

При поражении L4корешка боль локализуется в верхнеягодичной области, распространяясь на внешнюю поверхность бедра и голени, тыл ступни и 2-3 пальца.

В этой же зоне развиваются нарушения чувствительности, парестезии, слабость мышц голени, которые переходят в атрофию и выпадение функции: невозможно стоять на пятках. Вместе с тем, коленный и ахиллов рефлексы сохраняются.

При поражении S1 корешка боль локализуется в среднеягодичной области по задненаружной области бедра, голени, внешней стороне пятки, с переходом на внешний край ступни, четвертый и пятый палец. Двигательные нарушения начинаются с пареза ягодичных мышц. Мышцы постепенно атрофируются и в дальнейшем исчезает ягодичная складка, потом слабость икроножной мышцы, ахиллов рефлекс снижается и совсем может исчезнуть. Невозможно стоять на носках.

Также к симптомам поражения корешков относится симптом Ласега (боль в пояснично-крестцовом отделе и по ходу ноги при поднятии ее в выпрямленном положении, больной лежит на спине). Затруднены наклоны, особенно назад и в бок, со стороны патологии. Болезненность остистых отростков позвонков и паравертебрально в зоне поражения.

Сложность взаимодействия патогенных компенсаторных механизмов часто способствует отсутствию четких критериев тяжести процесса.

Иногда при выраженном болевом синдроме мы наблюдаем незначительные морфологические изменения и часто отсутствие боли и незначительные болевые ощущения, которые сопровождаются серьезными морфологическими нарушениями: парезом стопы, отсутствием рефлексов и др., говорят нам о серьезности происходящих нарушений.

Тут важно иметь полную информацию по дополнительным инструментальным методам: МРТ, КТ, Rӧ, электронейромиография, чтобы иметь представление об уровне и локализации поражения, характере процесса.

Однако важно отметить, что не во всех случаях есть необходимость оперативного вмешательства. Ургентность (срочность) этой манипуляции решает врач невролог или нейрохирург. Только в некоторых случаях – при синдроме сдавливания питающий артерии, нарушении функций тазовых органов, невыносимых болях, которые не купируются в течение 3 месяцев, критическом сужении позвоночного канала с нарушением ходьбы и др. – являются показаниями к оперативному вмешательству. Нашими и зарубежными коллегами были исследованы группы пациентов, оперированных и прошедших лечение консервативно в период 5 лет после развития острого пояснично-крестцового радикулита. Примечательно, что не было отмечено существенной разницы в самочувствии этих 2 групп пациентов. Поэтому напрашивается вывод, что если возможно лечить консервативно данную патологию, используя весь арсенал методик традиционной и нетрадиционной терапии, можно и не оперировать. Важно помочь компенсаторно-восстановительным процессам в организме восстановить нарушенный баланс.

Сдавленный корешок нужно освободить от отека и сдавливания. Для этого проводятся противоотечные мероприятия, декомпрессия – вытяжение, снятие мышечного спазма – миорелаксантами, акупунктурой, массажем, постизометрической релаксацией, физическими методами (УВЧ, диадинамотерапия). При укреплении мышц корсета брюшного пресса происходит частичная разгрузка позвоночника, также вытяжение и фактор времени, иммунные реакции способствуют со временем уменьшению протрузии межпозвоночных дисков.

Важно не ждать, надеясь: «а вдруг пройдет само собой?». Нужно начинать лечение сразу, пока не достиг отек, а ишемия корешков и дистрофические процессы в корешке, связках и мышцах не развились в достаточной степени. Иначе стойкий болевой синдром намного сложнее лечить.

Мышечно-фасциальный синдром остеохондроза. Компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника.

Другим слагаемым боли является мышечно-фасциальная боль, связанная с рефлекторным защитным мышечным спазмом. Сегментарное напряжение межостистых и межпоперечных мышц, действительно выполняя защитную роль, фиксирует пораженный нестабильный сегмент. Однако мышечные реакции в остром периоде течения заболевания обычно бывают более распространенными — регионарными или даже генерализованными, вовлекающими большое количество различных мышц. При этом нередко возникает МФБД, напряжение определенных мышц меняет и биомеханику позвоночника — происходит сглаживание или исчезновение физиологического лордоза в шейном или поясничном отделе позвоночника, у ряда больных возникает кифоз или, наоборот, гиперлордоз.

Обычно развивается сколиоз. Результатом является перегрузка определенных структур позвоночника. Например, при гиперлордозе чрезмерная нагрузка падает на межпозвоночные суставы, что вызывает в них дистрофические изменения. При кифозе, наоборот, происходит перерастяжение капсулы межпозвонковых суставов, а также межостных, межпоперечных и желтых связок. Это вызывает в них неблагоприятные изменения — гипертрофию и др., что, в свою очередь, может быть источником раздражения болевых рецепторов. Наконец, в связи с указанными изменениями биостатики позвоночника и рефлекторным мышечным напряжением возникают миоадаптивные реакции. Например, больной щадит, разгружая, одну ногу, опорной при этом становится в основном другая нога, в результате чего в ней возникает перенапряжение определенных мышц.

MPT пояснично-крестцового отдела позвоночника. Многоуровневая компрессия с полным блоком на уровне Liv-LiV

Несмотря на разгрузку ноги пораженной стороны, из-за изменения биомеханики стояния и ходьбы в ней также развивается перенапряжение ряда мышц. Все это, в свою очередь, может сопровождаться болью.

При значительном пролабировании большого фрагмента пульпозного ядра в заднем или заднебоковом направлении возникают компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника: сдавление корешка (радикулопатия;корешковой артерии (радикулоишемия, радикуломиелоишемия) или спинного мозга (миелоише-мия). Таким образом, «радикулит» — традиционный, но фактически необоснованный термин. В действительности возникают рефлекторные либо компрессионные явления, а истинные воспалительные изменения редки. Это реактивное асептическое воспаление, возникающее при выпадении фрагментов пульпозного ядра за пределы диска, в особенности в позвоночный канал — воспаление эпидуральной клетчатки (эпидурит), паутинной оболочки (арахноидит), желтых связок (лигаментит).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз является одним из самых распространённых заболеваний, при котором поражаются позвоночные диски. В них образуются грыжи, вызывающие сдавление корешков межпозвоночных дисков.

В настоящее время полный механизм старения межпозвоночного диска до конца не изучен. Авторы национальных клинических рекомендаций по данному заболеванию приводят несколько определений, которые были отобраны из наиболее авторитетных публикаций по данному вопросу.

Согласно одному из определений, остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами.

Важно отметить, что при развитии остеохондроза важным фактором является то, что это хронический процесс. Остеохондроз никогда не появляется внезапно. Несмотря на то, что боль из-за сдавления корешков обычно наступает остро, сам процесс дегенерации (разрушения, старения) межпозвонкового диска происходит постепенно.

Также важно отметить, что для остеохондроза характерны компрессионные и рефлекторные синдромы. Компрессионный синдром вызван сдавлением межпозвонкового диска. Это образование грыж и протрузий. Рефлекторный синдром связан с появлением тех или иных рефлексов, которые обусловлены сдавлением корешков.

В настоящее время учёные разработали несколько теорий развития остеохондроза. Согласно одной из них в ходе развития остеохондроза происходит преждевременное старение хряща и кости в результате воспалительных или травматических изменений. Данная теория получила название инволютивной и является наиболее распространённой в научном медицинском сообществе. Согласно этой теории, предрасположенность к заболеванию заложена генетически, но для запуска процесса дегенерации нужны внешние или внутренние факторы. Это могут быть как травмы, так и воспалительные заболевания.

Для того, чтобы понимать как развивается процесс дегенерации диска, важно помнить, что внутри межпозвонкового диска крайне мало сосудов, по которым его ткани получают кислород и питательные вещества. Точно установлено, что разрушение диска начинается с момента, когда распада белков из которых состоит матрикс диска, начинает преобладать над процессом их синтеза. При этом и количество сосудов, кровоснабжающих диск, уменьшается. Данная теория подтверждается множеством гистологических исследований.

При уменьшении количества сосудов, клетки получают меньше питательных веществ, медленнее выводятся продукты жизнедеятельности. Также в ткани накапливаются фрагменты погибших клеток и повреждённые крупные молекулы, из которых состоит матрикс.

При этом пульпозное ядро диска теряет способность распределять нагрузку равномерно. Фиброзное кольцо диска уже ничем не защищено от сдавления. В нём начинают появляться разрывы и трещины даже при нагрузке, которая до начала патологического процесса считалась нормальной.

Из-за таких изменений в структуре межпозвонковый диск становится уязвимым, более подвижным. В него могут врастать нервы и сосуды, но последние не обеспечивают должного питания дегенерированному диску.

Распространённость заболевания

Заболевания позвоночника составляют почти половину всех обращений за медицинской помощью, при этом по числу дней, когда человек находится на больничном, остеохондроз различных отделов позвоночника занимает первое место. Из-за этого заболевание является одной из самых актуальных проблем для современной медицины.

Также авторы клинических рекомендаций отмечают, что остеохондроз является основной причиной инвалидности у трудоспособных людей.

При этом по разным данным от 5 до 33% пациентов с остеохондрозом нуждаются в хирургической помощи.

Стадии развития заболевания

В настоящий момент используется клинико-патогенетическая классификация остеохондроза, в которой выделяют 4 стадии развития патологии.

Стадия внутридискового патологического процесса. В ходе неё пульпозное ядро диска может смещаться внутри него. Студенистое ядро диска может проникать сквозь фиброзное кольцо и раздражать нервные окончания. Именно в эту фазу формируются рефлекторные синдромы, возникает боль в спине.
Стадия нестабильности. В ходе неё утрачивается фиксационная стабильность диска. Возникает динамическое смещение позвонка по отношению к нижнему. Пульпозное ядро и фиброзное кольцо межпозвонкового диска растрескиваются. На этой стадии формируются рефлекторные и некоторые компрессионные синдромы, формируется синдром нестабильности.
Стадия формирования грыж. Целостность фиброзного кольца межпозвонкового диска нарушается, формируются грыжи в виде проллапсов и протрузий. Именно они сдавливают нервные корешки.
Стадия фиброза межпозвонкового диска. На этой стадии формируются костно-хращевые разрастания. Пытаясь компенсировать нестабильность позвонков, организм увеличивает площадь опоры позвонков на нестабильные межпозвонковые диски. Эти костные разрастания, протрузии и грыжи сдавливают нервные и сосудистые образования, которые расположены в непосредственной близости.

Данная классификация предложена А.И. Осном и максимально полно отражает суть всех процессов, которые происходят в диске. Тем не менее, также применяется классификация Армстронга, в которой эти же процессы разделены на 3 стадии.

Также могут использоваться и другие классификации в зависимости от задач, которые ставит специалист, а также сведений о состоянии здоровья пациента, которые важно отразить в истории болезни, особенно если пациент готовится к операции по поводу грыжи или протрузии межпозвонкового диска.

Диагностика

В ходе сбора анамнеза врач устанавливает давность и причину развития боли, факторы, которые привели к её появлению. Важно вспомнить не только когда появились симптомы, по поводу которых пациент в этот раз обратился к врачу. Остеохондроз — всегда хронический процесс, при этом структурные изменения в межпозвонковых дисках происходят за длительное время.

Также врач оценивает наличие двигательных и чувствительных расстройств, сопутствующие заболевания.

Основными жалобами являются боль, мышечная слабость в определённых группах мышц, чувство онеменения. Такие жалобы характерны для компрессионных форм остеохондроза.

При некомпрессионном остеохондрозе характерны локальная боль в месте поражённого диска, боль при выполнении определённых действий или надавливании.

Пациента обследуют в положении стоя и сидя. В некоторых случаях применяют в том числе обследование в положении лёжа для выявления некоторых патологических поз, в том числе анталгический сколиоз, когда положение позвоночника неестественно изменено, чтобы уменьшить боль.

В ходе осмотра пациента могут попросить выполнить различные движения в указанных врачом положениях, чтобы определить плавность движений и положение позвоночника при поворотах и наклонах. Также выполняются пробы с нагрузкой: надавливание на голову и плечи.

В ходе осмотра и выполнения функциональных проб врач может определить, где находится патологический процесс, диск между какими позвонками подвергся дегенерации. При сдавлении корешков тех или иных нервов у человека возникают те или иные патологические симптомы. Именно с их оценки и начинается диагностика.

Осмотр и оценка рефлексов имеют уровень убедительности рекомендаций B, то есть подтверждены достаточно авторитетными исследованиями.

Инструментальная диагностика проводится в виде рентгенографии и компьютерной томографии. Данные исследования позволяют оценить изменения в костно-суставной системе, выявить органические изменения позвоночника.

Лечение

В Клинике медицинских экспертиз применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения остеохондроза. Начать диагностику рекомендуется у врача-невролога. В нашей клинике можно выполнить все необходимые диагностические манипуляции: рентгеновское исследование, МСКТ. Доктор подберёт вариант консервативной терапии с учётом общего состояния организма и сопутствующих заболеваний, чтобы минимизировать вред другим органам и системам. В случае выявления системных патологий, пациент может быть направлен на консультацию к ревматологу, врачу функциональной диагностики. В случае сильного болевого синдрома наши специалисты могут выполнить блокаду нервов и триггерных точек.

При необходимости хирургической помощи пациент будет направлен к нейрохирургу. Специалисты нашей клиники, занимающиеся проблемами остеохондроза, имеют ученые степени кандидатов медицинских наук.

На базе клиники выполняются в том числе современные малоинвазивные операции.

В Стационаре на Большой Московской ведёт приём нейрохирург Станислав Дмитриевич Прошутинский.

Мышечно-фасциальный болевой синдром

Мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС) — это хронический болевой синдром в мышцах и мягких тканях. Он характеризуется наличием мышечного спазма, в области которого пальпируются уплотненные участки « триггерные точки » и «плотные тяжи». МФБС является одной из наиболее частых причин боли в спине, шее, конечностях. Может поражать практически любую мышцу тела человека. МФБС , в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), относится к болезням околосуставных тканей. Многие считают, что почти в 90% случаев боли в спине (дорсалгии) — это проявление миофасциального синдрома ( МФБС ). К факторам риска относят тяжелые физические перенапряжения, перегрузку нетренируемых мышц, неудобную рабочую позу, охлаждения, сквозняки, а также депрессию и тревогу.

Вторая причина, это вертеброгенный фактор: остеохондроз и его проявления — грыжа диска, спондилез, спондилоартроз. Если боль в шее (цервикалгию), боль в спине на уровне грудного отдела (торакалгию), боль в пояснице (люмбалгию) относят к рефлекторным вертеброгенным синдромам, это значит, что причиной боли в спине считают мышечный спазм и воспаление, а это функционально обратимое блокирование межпозвоночных суставов. При своевременном лечении и реабилитации можно достигнуть значительного улучшения, и не допустить развития более сложных хронических болевых синдромов (корешковых компрессионных синдромов поражения периферической нервной системы — радикулопатий).

В основе дорсалгий лежат морфофункциональные мышечно-скелетные причины. Говоря простым языком, вследствие определенных факторов риска возникает мышечный спазм и при повторном спазмировании образуется порочный круг «боль-мышечный спазм-боль», когда остаточное мышечное напряжение становится причиной боли.

Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и внутренних органов. Независимо от причины, МФБС начинается с локального нарушения регуляции сосудистого тонуса в мышцах и напряжения ограниченного участка мышцы. Мышца полностью не расслабляется, появляются участки с остаточным напряжением. Далее нарушается кальциевый обмен, возникает нарушение микроциркуляции. Так образуются триггерные точки или триггерные пункты. Триггерные точки находятся в мышцах или сухожилиях и при пальпации вызывают боли в удаленных участках. Боль может быть локальной (в строго определенном месте) на участке повышенного мышечного тонуса или спазма, или отраженной в другую область тела.

Мышечно-фасциальный синдром с наличием триггерных точек, ограничением объема движений и болью в плече часто бывает при заболеваниях плече-лопаточной области ( адгезивный капсулит «замороженное плечо» , плече-лопаточная цервикобрахиалгия, повреждение вращательной манжеты плеча ).

Лечение и реабилитацию больных с вертеброгенными и миофасциальными болевыми синдромами необходимо проводить в острой, подострой и в хронической стадии заболевания.

Основной задачей в острой стадии заболевания есть снятие боли, снятие мышечного спазма, разгрузка позвоночника, нормализация эмоционального состояния. В подострой стадии можно уже назначать тракционное лечение (вытяжение позвоночника), мануальную терапию, физиотерапию. В хроническую стадию лечение периодическое с постоянными реабилитационными мероприятиями.

Для снятия боли в острой стадии назначают медикаментозное лечение, медикаментозные блокады, обезболивающие и раздражающие мази. Особенно успешна локальная инъекционная терапия в мышечно-связочные структуры и в триггерные точки. Применяют миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты.

Также показана низкочастотная магнитотерапия и короткоимпульсная электроанальгезия ( электромиостимуляция ). Для релаксации спазмированных мышц используются расслабляющий массаж (поглаживание, легкое растирание, неглубокое разминание), а также методика постизометрической релаксации, которая заключается в расслаблении мышц после их волевого напряжения. Разгрузку позвоночника проводят с помощью ортезов: воротник Шанца при боли в шее, корсеты и бандажи при болях в поясничном отделе позвоночника. В подострой стадии назначают вытяжение позвоночника и мануальную терапию, используют в основном мягкие мануальные техники ( миофасциальный релиз и т.п.).

По мере стихания боли к реабилитационным мероприятиям подключается лечебная гимнастика. В это же время проводят обучение больных рациональному двигательному режиму («школа спины»): освоение правильного сидения, стояния, ходьбы, переноса и подъема тяжелых предметов, навыков выполнения бытовых работ.

Мы сочетаем медикаментозное лечение с массажем, мягкими техниками мануальной терапии (миофасциальный релиз). После стихания болевого синдрома, назначаем текар-терапию (TR-терапию). Для более успешного лечения триггерных зон и триггерных точек используем сочетанные физиотерапевтические методики: применение ударно-волновой терапии с текар-терапией ; магнитотерапии с электромиостимуляцией.

На сегодняшний день, медицина располагает различными методами для успешного лечения мышечно-фасциального болевого синдрома. Для этого необходимо: квалифицированный врач, своевременное обращение пациента, лечебная база, а также взаимопонимание и желание достичь хорошего результата.

Остеохондроз и его история

Остеохондроз позвоночника - заболевание, которое известным американским профессором Д.Митчелл названо "мелким бесом в спине".

Человечество страдало этим заболеванием во все времена - так, характерные изменения позвоночника установлены при вскрытии гробниц египетских фараонов и римских патрициев. В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды остеохондрозом позвоночника страдают до 80% жителей Земного шара. Женщины болеют остеохондрозом чаще, но у мужчин чаще возникают обострения, они чаще оперируются и уходят на пенсию по инвалидности. В целом среди многих поражений позвоночника остеохондроз - одно их самых распространенных заболеваний, занимающее в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности одно из первых мест. Дефиниция широко распространенного среди неврологов России диагноза остеохондроза позвоночника на современном этапе некоторыми, преимущественно зарубежными исследователями, подвергается пересмотру.

Так, согласно решениям Международной Ассоциации вертеброневрологов, или неврологов, занимающихся лечением заболеваний позвоночника (от латинского vertebra-позвонок) рекомендуется пользоваться определением "вертебральные дисфункции" вместо более привычного и принятого в России понятия остеохондроза позвоночника. Вместе с тем ряд ведущих неврологов как в России, так и за рубежом считают, что остеохондроз позвоночника имеет не только анатомо-морфологическое, но и клиническое звучание, в связи с чем в происхождении (генезе) и структуре шейных, грудных и пояснично - крестцовых вертебральных (позвоночных) синдромов ведущее место занимает остеохондроз позвоночника и опосредованные им рефлекторные цервикалгические, цервикокранио-брахиалгические, дорзалгические, люмбоишиальгические и люмбальгические синдромы.

Статистические исследования, проводимые в России и за рубежом показывают, что патология только пояснично-крестцового отдела имеет большое распространение и составляет около 30% общей заболеваемости, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы.

Данные исследования сезонности обострений заболеваний позвоночника, проведенных многими исследователями в городах разных регионах страны и сотрудниками нашей клиники в г.Москве, представлены в диаграмме 1.

Анализ частоты обострений свидетельствует о том, что максимумы заболеваемости приходятся на февраль-март и август-сентябрь, что по данным большинства ученых объясняется усилением физических нагрузок лиц городского населения в пре- и постдачный период. Данный момент ярко иллюстрирует необходимость круглогодичного постоянства нагрузок, и именно применительно к заболеваниям позвоночника. Если уж у относительно здоровых лиц имеется предрасположенность к появлению заболеваний позвоночника, то при уже сформировавшемся позвоночном синдроме постоянные физические нагрузки просто крайне необходимы!

Основные проявления остеохондроза позвоночника связаны, во-первых, с поражением непосредственно структур самих позвонков - так называемые вертебральные синдромы -соответственно отделам позвоночника называются цервикалгия (шейный), дорзалгия (грудной) и люмбалгия (поясничный), и большая группы внепозвоночных или экстравертебральных, синдромов - нейродистрофические, нейрососудистые и мышечно-тонические. Основные клинические проявления вертеброгенных заболеваний зависят не от изменения дисков, а от степени вовлечения в процесс тех или иных нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале. Большинство отечественных и зарубежных авторов утверждают, что в развитии вертеброгенных поражений основное место занимает неравномерная натренированность мышц. Например, преобладание сгибателей над разгибателями способствует смещению и подвывиху в межпозвонковых суставах. Смещение или выпадение межпозвонковых дисков - в виде протрузий или грыж межпозвонкового диска при остеохондрозе в сочетании с местными реактивными изменениями являются причинами ущемления и повреждения корешков межпозвоночных нервов. Пораженный в результате остеохондроза позвоночник формирует многочисленными рецепторами поток патологической импульсации, который в сочетании с неблагоприятным влиянием механических перегрузок образует мышечные спазмирования, в результате чего развиваются уплотненные тяжи, содержащие болезненные плотные узелки, или триггерные пункты ("trigger points"). Данные триггерные пункты вызывают развитие т.н. миофасциальных болевых синдромов, обуславливающих основную тяжесть заболевания больных остеохондрозом позвоночника.

Клинические проявления заболеваний позвоночника ввиду их большого числа многообразны, полиморфны, включают в себя как органические поражения, так и модифицированные функциональные состояния. Безусловно, необходимо отметить, что бытующее в практической медицине разделение патологических состояний на органические - или имеющие в основе своей какой-либо морфологический субстрат, и функциональные до определенной степени условно по существу. Уровень состояния современной медицинской науки во многом неправомерно включает последние, зачастую возникающие за счет тончайших, интимных сдвигов, в разряд ирреального, якобы не имеющего никакой патоморфологической структуры.

Наличие определенного морфологического субстрата обычно расценивают "по молчаливому соглашению" как свидетельство необратимости патологического состояния. Достижения в частности мануальной медицины у больных с заболеваниями позвоночника показали (Наминов В.Л., 1996), что это далеко не всегда соответствует действительности. Каждому клиницисту известно, что функциональные нарушения позвоночника нередко предшествуют анатомическим, заметно обгоняя их в своем развитии на определенных этапах развития заболевания. Продолжительные, либо часто повторяющиеся изменения функции, например работа с функционально заблокированными позвоночно-двигательными сегментами, или спазматически укороченными мышцами могут обусловить и их морфологическую перестройку.

Отражением сложного взаимодействия и работы множества элементов позвоночника является его функциональное состояние. Под функциональным состоянием понимают некоторый уровень активности определенных зон и глубоких структур позвоночника, причем каждый уровень обусловлен различным соотношением вегетативной, моторной и проприоцептивной активации. Считается, что общее функциональное состояние - системный ответ организма, обеспечивающий совокупность взаимодействующих между собой элементарных структур и процессов в целях достижения решения определенных задач.

Знание, своевременная диагностика и непременно адекватная терапия развивающихся патологических изменений, даже на этапе формирования стойкой морфологической перестройки структур позвоночно-двигательных сегментов позвоночника, сосудов и мышц у больных c заболеваниями позвоночника, могут способствовать более ранней компенсации либо полного восстановления исходной функции в прежнем объеме, и, напротив, игнорирование повышает опасность возникновения и длительность рецидивов.

Природа удивительно целесообразно приспособила наше тело для движений. Опорно-двигательный аппарата человека - прекрасно сбалансированная система, с огромным запасом прочности и не менее значительным запасом гибкости. Позвоночник (рис.1) имеет спиралеобразную форму, что дает возможность выдерживать достаточно большие осевые нагрузки и одновременно быть гибким, амортизировать атмосферное давление, вес головы и верхних конечностей, предохраняя тем самым спинной и головной мозг и внутренние органы от повреждений.

Согласно классификации заболеваний позвоночника (Антонов И.П., 1984) вертеброгенные поражения подразделяются по уровню поражения: шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов.

На шейном уровне (ШОП) выделяются:

рефлекторные синдромы - цервикалгия, цервикокраниалгия (задний шейный симпатический, позвоночной артерии и др.), цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями;
корешковые синдромы - дискогенное поражение корешков и корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия);

Клинические синдромы шейного остеохондроза во многом обусловлены анатомо-физиологическими особенностями именно шейного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения в межпозвонковом диске чаще встречаются в наиболее подвижных нижне-шейных отделах позвоночника (С 5, С 6, С 7). Из-за большой плотности центрального отдела задней продольной связки задние грыжи (протрузии и тем более пролапсы или грыжи) в шейном отделе позвоночника встречаются чрезвычайно редко. Более характерно выскальзывание диска в боковом и заднебоковом направлениях. Разрастание остеофитов в области крючковидных отростков шейных позвонков направлены в сторону канала a.vertebralis и нередко вызывает ее ирритацию или сдавление. Патология ШОП дебютирует почти всегда болью или ощущением дискомфорта в области шеи, чаще приступообразного характера.

Ирритативно-рефлекторные синдромы в первую очередь включают в себя:

1. Болевые

а) цервикалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Максимальная выраженность по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе;

б) цервикокраниалгия - боль локализуется в шее, затылочной области, голове;

в) цервикобрахиалгия - боль в области шеи, сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий (вегетативная, склеротомная боль).

2. Мышечно-тонические, возникающие опосредованно вследствие постоянной ирритации ноцицептивных (болевых) рецепторов вокруг дегенерированного диска и суставов с возбуждением сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны (особенно g -мотонейроны). Возникающее зачастую мгновенно напряжение (или спазматическое укорочение) мышц приводит к ухудшению в них метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики отделов мышцы. Пальпаторно в них можно выявить участки болезненных уплотнений и тяжистости. Данные точки обозначаются как триггерные пункты (Travell J., Simons D.,1989; Lewit K.,1990; Попелянский Я.Ю., 1990; Иваничев Г.А., 1991; Лиев А.А.,1994 и мн.др.). Активность данных триггерных пунктов может вызывать формирование таких клинических синдромов, как синдром нижней косой мышцы головы, синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный), передней лестничной мышцы и другие.

На грудном уровне (ГОП) выделяются:

рефлекторные синдромы - торакалгии с мышечно-тоническими, вегетативно- висцеральными и нейро-дистрофическими проявлениями;
корешковые синдромы - аналогично дискогенное поражение соответствующих корешков.

Клинические синдромы поражения грудного отдела позвоночника также связаны с его функционально-анатомической спецификой. Так, опорная функция грудных межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов увеличивается при ротационных движениях. Основная нагрузка при этом падает на передние отделы межпозвонковых дисков, где чаще происходят дегенеративные поражения. При различных деформациях позвоночника страдают суставы головок ребер и бугорков ребер (или в целом композитный реберно-позвоночный сустав). Формированию артрозов способствуют и заболевания органов грудной клетки, и в первую очередь хронические обструктивные заболевания легких (А.А.Лиев, В.Л.Наминов, 1994).

Основным симптомом заболевания является болевой синдром, наиболее интенсивный по ночам, усиливающийся при вибрациях, охлаждении, ротациях туловища, дыхании. Экстравертебральные проявления на грудном отделе позвоночника, опосредованные триггерными пунктами соответствующих мышечно-фасциальных морфологических структур, многообразны: синдром большой и малой грудных мышц; синдромы передней, боковой грудной стенки; синдром верхнего отверстия; синдромы трапециевидной мышцы, широчайшей мышцы спины и многие другие.

Для проведения дифференциального диагноза следует различать вертеброгенные рефлекторные мышечно-тонические, дистрофические и сосудистые рефлекторные синдромы грудного уровня. При выявлении этих синдромов в области спины их определяют как дорзалгия, а в области передней грудной стенки - пекталгий (вертеброгенная некоронарогенная боль).

Компрессионные синдромы на ГОП достаточно, несмотря на богатую рентгенологическую манифестацию, редки; клинически проявляются опоясывающей болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах.

Поясничные вертеброгенные синдромы включают в себя рефлекторные синдромы - мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические, локализуются в области позвоночника (вертебральные синдромы), в области таза, пояса нижних конечностей (пельвиомембральные синдромы). Вертебральные синдромы проявляются изменением объема движений в поясничной области с деформацией, напряжением мышц, болезненностью тканей в этом отделе.

Выделяют острую (прострел, люмбаго), подострую или хроническую люмбалгию. Приступ острой люмбалгии развивается в течение минут и часов, чаще внезапно, при неловком движении. Возникает колющая боль в глубоких тканях, расширяющая со жгучим оттенком или с ощущением холода в пояснице, обильное потоотделение. Больные застывают в той позе, в которой их захватил приступ. Защитные (анталгические) позы разнообразны. Второе проявление острой люмбалгии - тонические ремиссии поясничных мышц, их напряжение, которые определяются как защитные позы. Острая люмбалгия продолжается 5-6 дней. Первый приступ завершается быстрее, чем последующие. Подострая или хроническая люмбалгия протекает по-иному. Этому предшествует охлаждение, статические перенапряжения, боль возникает через 1-2 дня, часто преобладает на одной стороне поясницы, усиливается при продолжительном сидении, стоянии, после наклонов туловища. Ограничен наклон туловища вперед, с каждым днем уменьшается объем движений, боль становится постоянной, усиливается при кашле, чихании. На стороне боли повышается кожная температура, изменяются вегетативные показатели. Подострые люмбалгии протекают неделями, иногда месяцами, расширяются зоны болевых проявлений - на крестец, ягодицу, ногу.

Боль преимущественно в крестцово-копчиковой области характерна для синдрома кокцигодинии. Жалобы сводятся к разнообразным болевым ощущениям в области копчика: "судорожным", "разъединяющим", часто "глухим" ощущением жжения. Боль и парестезии иррадируют в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы, нижнюю часть поясницы, задние отделы бедер, уменьшаются стоя, усиливаются лежа на спине. Симптомы связаны с мышечно-тоническими ремиссиями и соответствующим раздражением рецепторов фиброзных образований. Кокцигодиния бывает продолжительной и упорной.

Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия, они подвергаются компрессии при длительном тоническом напряжении мышцы с развитием клинической картины седалищной невропатии. Формируются признаки поражения седалищного нерва: боль в голени и стопе, вегетативные нарушения в них. При значительной компрессии нерва появляются мышечные гипотрофии, снижение ахиллова рефлекса, перемежающаяся хромота.

Сдавливание полового нерва приводит к формированию симптома подгрушевидной пудендоневропатии, характеризуется болью в средних отделах ягодицы, усиливается при растяжении крестцово-остистой связки. Выявляется болезненность седалищной ости, легкие сфинктерные нарушения.

Тонические напряжения грушевидной мышцы, сочетающиеся с подобным состоянием других мышц тазового дна характерны для синдрома "тазового дна".

Читайте также: