Некротизирующий энтероколит
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 21.12.2024
Ключ. слова
Об авторах
МАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница»; ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»; ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Иркутск
Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница; Иркутский государственный медицинский университет г. Иркутск
Список литературы
Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet. 1990; 336: 1519-23.
Rees C.M., Eaton S., Pierro A. Trends in infant mortality from necrotizing enterocolitis in England and Wales and the USA. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93: 395-6.
Fitzgibbons S.C., Ching Y, Yu. D. et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories. J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 1072-5.
Downard C.D., Renaud E., St. Peter S.D. et al. American Pediatric Surgical Association Outcomes Clinical Trials Committee. Treatment of necrotizing enterocolitis: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 2111-22.
Lin H.C., Hsu C.H., Chen H.L. et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm infants: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008; 122: 693-700.
Quigley M.A., Henderson G., Anthony M.Y. et al. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (4): CD002971.
Leaf A., Dorling J., Kempley S. et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012; 129: 1260-8.
Bury R.G., Tudehope D. Enteral antibiotics for preventing necrotizing enter- ocolitis in low birthweight or preterm infants. Cochrane Database Sys.t Rev. 2001; (1): CD000405.
Shah D., Sinn J.K. Antibiotic regimens for the empirical treatment of newborn infants with necrotising enterocolitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; (8): CD007448.
Rees C.M., Eaton S., Khoo A.K. et al. Peritoneal drainage does not stabilize extremely low birth weight infants with perforated bowel: data from the NET Trial. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 324-8.
Rao S.C., Basani L., Simmer K. et al. Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (6): CD006182.
Schmid K. Uebereinebesondersverlaufende form von eneritisbeimsaugling, «enterocolitis ulcerosa necrotians». Pathologisch-anatomische Studien. Oest. Z. Kinderheilk. 1953; 8: 114-36.
Quasier K. Ueber eine besonders verlaufende form von eneritis beim saugling, «enterocolitis ulcerosa necrotians». Klinische Studien. Oest. Z. Kinderheilk. 1953; 8: 136-52.
Lin P.W., Stoll B.J. Necrotizing enterocolitis. Lancet. 2006; 368: 1271-83.
Srinivasan P.S., Brandler M.D., D’Souza A. Necrotizing enterocolitis. Clin. Perinatol. 2008; 35: 251-72.
Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management. Drugs. 2008; 68: 1227-38.
Zhang Y., Orteg G., Camp M. et al. Necrotizing enterocolitis requiring surgery: outcomes by intestinal location of disease in 4371 infants. J. Pediatr. Surg. 2011; 46: 1475-81.
Karagianni P., Briana D.D., Mitsiakos G. et al. Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth- restricted infants with abnormal antenatal Doppler results. Am. J. Perinatol. 2010; 27: 367-73.
Leaf A., Dorling J., Kempley S, et al. Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants: a randomized trial. Pediatrics. 2012; 129: 1260-8.
Raval M., Hall N., Pierro A., Moss R.L. Evidence-based prevention and surgical treatment of necrotizing enterocolitis. A review of randomized controlled trials. Semin. in Pediatric. Surg. 2013; 22: 117-21.
Amin H.J., Zamora S.A., McMillan D.D. et al. Arginine supplementation prevents necrotizing enterocolitis in the premature infant. J. Pediatr. 2002; 140: 425-31.
Deshpande G., Rao S., Patole S. et al. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates. Pediatrics. 2010; 125: 921-30.
Soll R.F. Probiotics: are we ready for routine use? Pediatrics. 2010; 125: 1071-72.
Hall N.J., Eaton S., Pierro A. Royal Australasia of Surgeons Guest Lecture. Necrotizing enterocolitis: prevention, treatment, and outcome. J. Pediatr. Surg. 2013; 48: 2359-67.
Eaton S., Sebire N., Thyoka M., Pierro A. Histologic and immunohistochemical features associated with outcome in neonatal necrotizing enterocolitis. Eur. J. Pediatr. Surg. 2014; 24: 51-6.
Blakely M.L., Tyson J.E., Lally K.P. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis or isolated intestinal perforation in extremely low birth weight infants: outcomes through 18 months adjusted age. Pediatrics. 2006; 117: 680-7.
Moss R.L., Dimmitt R.A., Barnhart D.C. et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2225-34.
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ У МЛАДЕНЦЕВ: МОГУТ ЛИ ГРУДНОЕ МОЛОКО И МИКРОБИОТА КИШЕЧНИКА СЫГРАТЬ ЗАЩИТНУЮ РОЛЬ?
Состав грудного молока человека и развитие микробиоты кишечника в первые недели жизни, по-видимому, неразрывно связаны, причем оба фактора влияют на риск развития некротического энтероколита (НЭК) у недоношенных младенцев.
Следите за сообществом микробиоты
Раздел для широкой публики
en_sources_title
Делиться - значит заботиться
Возможно, эта тема заинтересует ваших коллег. Почему бы не поделиться ею?
Об этой статье
НЭК, сложное заболевание желудочно-кишечного тракта, является одной из основных причин смерти и серьезных заболеваний недоношенных младенцев, родившихся при сроке беременностидо 32 недель. Патогенез заболевания все еще плохо изучен, а диагностика затруднена из-за отсутствия специфических симптомов и тестов. С другой стороны, некоторые олигосахариды грудного молока ( ОГМ (sidenote: Human Milk Oligosaccharide ) ), включая дисиалиллакто-N-тетраозу (DSLNT), по-видимому, играют защитную роль. В этом исследовании оценивается зависимость между профилями ОГМ у матери и развитием кишечной микробиоты у младенца с одной стороны, и их связь с НЭК – с другой стороны.
Грудное молоко: критический пороговый уровень олигосахаридов
В грудном молоке, которое получали 33 младенца с НЭК, по сравнению с таковым у 37 сопоставимых участников из контрольной группы, концентрация только одного олигосахарида, DSLNT, была ниже. Пороговый уровень 241 нмоль/мл позволил предсказать НЭК у этих детей (чувствительность и специфичность 0,9) и в валидационной когорте со 100% детей с НЭК, но в контрольной группе лишь 60% детей были классифицированы правильно. Однако исследуемая когорта была очень однородной, с преобладанием представителей европеоидной расы. Кроме того, на наблюдаемый порог могут влиять генетические, географические, этнические или сезонные факторы, что подчеркивает необходимость проведения дополнительных многоцентровых исследований.
Задержка развития микробиоты
Кроме того, при метагеномном секвенировании образцов кала (n=644) в подгруппе из 48 младенцев (sidenote: Секвенирование было ограничено 48 младенцами из соображений стоимости, поскольку у каждого ребенка было взято много образцов. ) (14 с НЭК, 34 – из группы контроля) у младенцев с НЭК выявлено более низкое относительное содержание Bifidobacterium longum и более высокое относительное содержание Enterobacter cloacae. На развитие микробиоты повлияла низкая концентрация DSLNT в грудном молоке, которая, по-видимому, задерживает переход микробиоты к типам микробных сообществ, обычно наблюдаемым у младенцев старшего возраста, но также связана с более низким относительным содержанием Bifidobacterium spp., бактерии, обычно ассоциируемой с удовлетворительным состоянием здоровья недоношенных младенцев.
Ближайшее будущее за биомаркерами и пробиотиками?
Таким образом, анализ полученных данных подтверждает возможность выявления младенцев с риском развития НЭК по составу получаемого ими грудного молока, причем этот критерий в определенной степени заменяет метагеномные профили микробиоты. Сочетание этих двух критериев ( состав грудного молока (sidenote: Концентрация DSLNT в грудном молоке остается относительно стабильной с течением времени ) и метагеном микробиоты до заболевания) позволяет отличить здоровых детей от детей с НЭК с точностью 87,5%.
Эти результаты показали возможные цели для разработки биомаркеров, стратификации риска заболевания и стратегий изменения микробиоты, способных предотвратить развитие НЭК у младенцев. Однако этот вопрос все еще требует дальнейшего изучения, в том числе для понимания лежащих в основе механизмов, то есть действует ли DSLNT, только изменяя микробиоту, или же он действует непосредственно на организм хозяина, изменяя иммунный ответ и уменьшая воспаление, приводящее к некрозу?
1 Секвенирование было ограничено 48 младенцами из соображений стоимости, поскольку у каждого ребенка было взято много образцов.
2 Концентрация DSLNT в грудном молоке остается относительно стабильной с течением времени
Некротический энтероколит
Некротический энтероколит является приобретенным заболеванием, прежде всего у недоношенных или больных новорожденных, и характеризуется некрозом слизистой оболочки или даже более глубоких слоев кишечника. Его развитие является самой частой опасностью для младенцев со стороны желудочно-кишечного тракта. Симптомы и признаки включают непереносимость пищи, вялость, неустойчивость температуры, непроходимость кишечника, вздутие живота, рвоту с примесью желчи, кровавый стул, редуцирующие вещества в стуле, апноэ и иногда признаки сепсиса. Диагноз клинический; подтверждают методами визуализации. Лечение в первую очередь поддерживающее и включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд, парентеральное введение жидкостей, полное парентеральное питание, антибиотики, изоляцию в случае инфекционных заболеваний и иногда хирургическое вмешательство.
Факторы риска
Асфиксия при рождении
Изменение микробиома кишечника (дисбиоз)
Кормление молоком нечеловеческого происхождения
Как правило, присутствуют три кишечных фактора:
Предшествующий ишемический инсульт
Внутрипросветный субстрат (те, энтеральное питание)
Этиология НЭК
Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Однако предрасполагающими факторами являются повышенная проницаемость и недоразвитая иммунная функция незрелого кишечного тракта. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену. Дисбактериоз (изменение микробиома кишечника), например, возникающий после лечения антибиотиками или препаратами снижающими кислотность, также может быть способствующим фактором, так как при нем возрастает количество условно-патогенных бактерий.
Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.
Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококкамиn Pseudomonas, Clostridioides difficile), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.
Осложнения некротического энтероколита
Некроз начинается в слизистой оболочке и может прогрессировать до вовлечения стенки кишечника на всю толщину, что приводит к кишечной перфорации Острая перфорация желудочно-кишечного тракта Перфорация может происходить на любом уровне желудочно-кишечного тракта; при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины. Причины различны. Клинические симптомы развиваются. Прочитайте дополнительные сведенияСимптомы и признаки НЭК
У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле. Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
Язвенно-некротический энтероколит ( Некротизирующий энтероколит )
Язвенно-некротический энтероколит – это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.
МКБ-10
Общие сведения
Язвенно-некротический энтероколит является одним из самых опасных заболеваний периода новорожденности. Другое его название – некротизирующий энтероколит (НЭК). Общая распространенность составляет 2,4 случая на 1000 новорожденных. Развивается у детей на первой неделе жизни, с одинаковой частотой поражает девочек и мальчиков.
Язвенно-некротический энтероколит вносит весомый вклад в структуру общей неонатальной смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность составляет 10-40%, при этом она коррелирует со сроком гестации, достигая максимальных значений в группе глубоко недоношенных детей. Кроме того, существует риск послеоперационных осложнений даже в случае успешной терапии. В частности, язвенно-некротический энтероколит является одной из основных причин развития синдрома короткой кишки.
Причины
Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии. Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.
Патогенез
В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.
Симптомы
Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи, дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.
При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита, поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.
Диагностика
Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.
Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:
- На рентгенограмме органов брюшной полости заметны расширенные петли кишечника и пневматоз кишечной стенки. Рентгенография подтверждает развитие перитонита, заподозрить который можно по сильному вздутию живота при отсутствии газонаполнения кишечных петель.
- В кале обнаруживается кровь, хотя стул может отсутствовать вследствие пареза кишечника и непроходимости.
- При УЗИ органов брюшной полости можно выявить газ или жидкость в брюшной полости, обнаружить эхогенные точки (участки некроза кишечной стенки). Этот признак является одним из первых, позволяющих диагностировать язвенно-некротический энтероколит на ранних стадиях.
- Общий анализ крови выявляет признаки воспаления в виде лейкоцитоза со сдвигом влево. Значительно повышается уровень C-реактивного белка, именно этот показатель обычно отслеживается в динамике с целью контроля эффективности лечения. Для язвенно-некротического энтероколита характерны тяжелые электролитные нарушения в виде гипонатриемии и метаболического ацидоза, а также нарушения процессов свертываемости крови вплоть до ДВС-синдрома. Часто выявляется конкретный инфекционный агент, который далеко не всегда играет ключевую роль в развитии клиники заболевания, но служит важным моментом для выбора терапевтической тактики.
Лечение язвенно-некротического энтероколита
Консервативная терапия
Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника. Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.
Найден потенциальный маркер некротизирующего энтероколита
Некротизирующий энтероколит у преждевременно рожденных детей является неотложной гастроинтестинальной проблемой. В настоящее время доступные биомаркеры не позволяют четко разграничить некротизирующий энтероколит от сепсиса.
Появление надежного маркера позволило бы снизить заболеваемость и смертность и выделять пациентов, которых можно включить в рандомизированные клинические исследования, которых проводится и так не много.
Исследователи из США оценили точность кишечной щелочной фосфатазы как потенциального маркера некротизирующего энтероколита.
Дизайн исследования
В мультицентровое диагностическое исследование включили 136 преждевременно рожденных детей (гестационный возраст
Исследователи собрали образцы кала у младенцев с 24 по 40 и более недель в постконцептуальном возрасте. Детям также выполняли абдоминальную радиографию.
Основной конечной точкой исследования являлись активность кишечной щелочной фосфатазы (флуорометрия и иммунологический анализ).
- Из 136 детей 50% были мальчиками. Средний гестационный возраст составил 28,4 недели, средний вес при рождении 1050 г.
- 18% детей имели некротизирующий энтероколит и еще у 14% младенцев было подозрение на это заболевание во время госпитализации.
- В образцах стула детей с тяжелым энтероколитом (наличие пневмоторакса или газ в портальной вене) и подозрением на энтероколит (клинические/лабораторные данные без радиологического подтверждения некротизирующего энтероколита) продукция кишечной щелочной фосфатазы составила 99% и 123%, соответственно, по сравнению с 5% в образцах стула детей без некротизирующего энтероколита.
- Ферментная активность кишечной щелочной фосфатазы была значительно ниже у младенцев с тяжелым энтероколитом (183 мкмоль/мин/г) и подозрением на некротизирующий энтероколит (355 мкмоль/мин/г), по сравнению с детьми без заболевания (613 мкмоль/мин/г).
Заключение
Результаты исследования демонстрируют, что высокое содержание кишечной щелочной фосфатазы и низкая активность фермента ассоциированы с диагнозом некротизирующего энтероколита и могут стать полезными биомаркерами заболевания.
Источник: Maya Heath, Rebecca Buckley, Zeromeh Gerber, et al. JAMA Netw Open. 2019;2(11):e1914996.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Читайте также: