Неонатальная гипербилирубинемия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Желтуха у новорожденных — это симптом, который указывает на повышенный уровень билирубина в крови. Данное состояние у младенцев может расцениваться как вариант нормальной адаптации организма к условиям окружающей среды, или как проявление патологии гепатобилиарной системы или гематологического заболевания. Внешним эквивалентом расстройства пигментного синтеза билирубина является желтуха.

Окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер ребенка в желтый цвет не всегда свидетельствует о патологии. Транзиторная желтуха новорожденных – это проявление адаптации организма, суть которой заключается в естественном разрушении фетального гемоглобина HbS (который циркулирует в крови плода до момента рождения) с его постепенной заменой на гемоглобин «взрослых» HbA. Но следует учитывать, что данное состояние у младенцев считается вариантом нормы, если оно соответствует следующим критериям:

появилось не раньше, чем через 36 часов после рождения;
общее состояние ребенка не ухудшилось;
билирубин крови не превышает 205 мкмоль/л;
не наблюдается возрастающей тенденции к повышению уровня билирубина крови.

Отклонения от данных критериев требуют тщательного внимания со стороны родителей и медицинского персонала.

Содержание:

Причины возникновения желтухи новорожденных

Образование билирубина — это многоэтапный процесс, в котором участвуют разные органы и системы. Патология любого из компонентов может спровоцировать гипербилирубинемию.

Существует три основных типа патологической желтухи, которые возникают при разных обстоятельствах:

Надпеченочная, или гемолитическая. Развивается при массивном гемолизе эритроцитов и выходе большого количества гема в кровяное русло. Ферменты ретикулоэндотелиальной системы и печени не способны утилизировать чрезмерное количество протопорфирина, что сопровождается повышенным уровнем неконъюгированного непрямого билирубина.
Печеночная, или паренхиматозная. Данный симптом появляется при непосредственной патологии печени (гепатит, цирроз, токсическое поражение печени, первичные новообразования и метастазы) и характеризуется повышением уровня прямого и непрямого билирубина.
Подпеченочная, или механическая. Возникает при нарушении оттока желчи в кишечник. Причинами данного состояния могут быть конкременты, опухоли, стриктуры, паразиты, фиброкистозная болезнь печени. При механической желтухе повышается уровень конъюгированного прямого билирубина.

У новорожденных детей наиболее часто встречается транзиторная (физиологическая) желтуха, связанная преимущественно с естественным распадом фетальных красных кровяных телец и незрелостью ферментативных систем печени, а также прегнановая желтуха (синдром Ариаса), которая проявляется у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании.

Однако полностью исключать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху может только опытный педиатр-неонатолог, поскольку существует множество врожденных аномалий и генетических заболеваний, которые могут спровоцировать патологическую гипербилирубинемию.

К причинам развития патологической гипербилирубинемии относятся:

Гемолитическая болезнь — несовместимость крови матери и ребенка по групповой принадлежности или резус-фактору. Как результат, клетки иммунной системы матери уничтожают эритроциты ребенка, что приводит к массивному гемолизу и гипербилирубинемии.
Заболевания крови, которые сопровождаются чрезмерным разрушением эритроцитов (микросфероцитоз Минковского-Шоффара, серповидно-клеточная анемия, талассемия).
Ферментопатии — недостаточное количество или синтез аномальных ферментов в печени. Наиболее часто встречается болезнь Жильбера.
Наследственное отсутствие или дефект активности печеночной глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера-Найяра, Люси–Дрисколл).
Болезни печени (гепатит, сепсис, токсическое поражение печени и др.).
Врожденное нарушение обмена веществ и эндокринная патология у новорожденных (галактоземия, тирозинемия, муковисцидоз, гипотиреоз).
Заболевания желчевыводящих путей (атрезия желчевыводящих путей, аномалии развития, стриктуры, конкременты, опухоли).

Виды желтухи у новорожденных

Это заболевание условно разделяют на такие виды:

Физиологическая — это симптом нормальных адаптационных механизмов детского организма. Она возникает через 36 часов после рождения, не сопровождается нарушением общего состояния ребенка, продолжается 2-3 недели в зависимости от срока гестации новорожденного, уровень билирубина не превышает 205 мкмоль/л.
Патологическая:
- ранняя неонатальная желтуха — возникает в первые 36 часов постнатального возраста младенца; особо опасной считается гипербилирубинемия, которая проявилась в первые сутки;
- поздняя неонатальная желтуха — проявляется через 7 дней после рождения;
- при пролонгированной желтухе симптомы гипербилирубинемии не исчезают на протяжении двух недель у доношенных детей, и трех недель — у недоношенных;
- ядерная желтуха новорожденных проявляется симптомами энцефалопатии на фоне повышенного уровня непрямого токсичного билирубина вне зависимости от срока возникновения.

Осложненная форма патологии ограничена теми же временными рамками возникновения, что и физиологическая желтуха, но отличается от последней нарушением состояния младенца и появлением общей симптоматики (сонливость, снижение аппетита, отказ от груди, гепатоспленомегалия, визуальное распространение желтизны на стопы, кисти, конечности).

Симптомы желтухи новорожденных

Внешним признаком неонатальной желтухи является окрашивание кожи, слизистых оболочек и глаз в желтый цвет. Для врачей важным критерием физикального осмотра новорожденного является оценка распространенности желтушности по телу. Во всем мире для этого используется шкала Крамера. Руководствуясь ею, можно судить о приблизительном уровне билирубина крови.

При данной патологии в крови ребенка повышается уровень непрямого билирубина, который очень токсичен для организма. Проникновение этого вещества через гематоэнцефалический барьер сопровождается возникновением ядерной желтухи. Она протекает в две стадии:

Асфиктическая. Из-за низкого уровня кислорода в крови у маленького ребенка наблюдаются признаки гипоксии: вялость, снижение аппетита, сонливость, неадекватная реакция на внешние раздражители, поверхностное и частое дыхание, акроцианоз.
Спастическая. Повышение тонуса мышц-разгибателей приводит к чрезмерному выпрямлению туловища, тоническим судорогам у ребенка.

Ядерная желтуха вызывает серьезный неврологический дефицит, интеллектуальные и когнитивные расстройства. Паренхиматозная и механическая желтухи проявляются рядом других симптомов, которые характеризуют основное заболевание.

Диагностика желтухи новорожденных

Диагноз «неонатальная желтуха» основывается на таких клинических критериях:

время появления симптомов;
распространенность желтушности по телу (согласно шкале Крамера);
длительность течения патологии;
общее состояние ребенка;
антенатальный, интранатальный и постнатальный анамнез.

При сопоставлении всех критериев выставляется предположительный диагноз физиологической, патологической или осложненной желтухи. Последние два варианта гипербилирубинемии требуют применения дополнительных методов лабораторно-инструментальных исследований:

Определение групп крови и резус-фактора матери и ребенка. При их несовместимости диагностируется гемолитическая болезнь новорожденных.
Прямая и непрямая реакция Кумбса позволяет выявить антитела к эритроцитам, что подтверждает аутоиммунный механизм развития гипербилирубинемии.
Анализ пуповинной крови на сывороточный билирубин при наличии риска гемолитической болезни.
Лабораторное исследование крови на уровень общего билирубина и его фракций.
Определение осмотической резистентности эритроцитов.
Развернутый анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоциты и все их фракции).
Биохимический анализ крови (печеночные пробы, АЛТ, АСТ).
Чрескожная билирубинометрия.

Методы лечения желтухи новорожденных

Желтуха неонатального периода характеризуется повышением уровня гидрофобного (непрямого, неконъюгированного) билирубина. Именно эта фракция желчных пигментов осуществляет токсическое воздействие на все органы и системы. Особой опасности подвергается головной мозг, поскольку непрямой билирубин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и уничтожает нейроны.

Основной целью лечения является снижение концентрации токсического вещества в крови. Согласно последней информации МЗ Украины по оказанию неонатальной помощи, на сегодняшний день не существует подтвержденных данных об эффективности применения лекарственных средств, достоверно снижающих уровень сывороточного билирубина. Поэтому для ускорения реакции конъюгации непрямого билирубина или удаления токсического желчного пигмента из организма ребенка применяются два специфических метода лечения:

Фототерапия – это высокоэффективный метод лечения детей с неонатальной желтухой, который снижает потребность проведения заменного переливания крови более чем на 90%. Суть данного направления состоит в том, что под воздействием ультрафиолетовых лучей синего спектра непрямой билирубин подвергается фотоизомеризации за счет изменения структуры нативной молекулы с образованием люмирубина, который в отличие от токсического гидрофобного билирубина водорастворим и легко выводится из организма ребенка с мочой и желчью. Снижение уровня непрямого билирубина наблюдается уже в первые сутки после начала терапии. Современные фотолампы генерируют только узкий спектр ультрафиолетовых волн, которые не вредят другим органам и системам. Большим преимуществом искусственного светолечения является возможность матери продолжать кормить ребенка грудью.
Заменное переливание крови относится к радикальным методам лечения. Оно применяется при неэффективности фототерапии, при тяжелой ядерной желтухе, гемолитической болезни новорожденных. В основе манипуляции лежит замещение крови в организме ребенка на донорские отмытые эритроциты и свежезамороженную плазму.

Учитывая множество причин для развития гипербилирубинемии, в педиатрической практике могут применяться симптоматические методы медикаментозной коррекции:

инфузионная терапия (при большой потере веса, полицитемии);
энтеросорбция;
индукторы микросомальных ферментов;
холеретики и холекинетики в случае холестаза.

Последствия желтухи новорожденных

Наиболее тяжелые осложнения неонатальной желтухи связаны с проникновением непрямого билирубина через гематоэнцефалический барьер и поражением центральной нервной системы. В случае несвоевременной медицинской помощи в нейронах наступают необратимые дистрофические изменения.

Клиническими проявлениями токсического поражения центральной нервной системы будут:

Публикации в СМИ

Физиологическая гипербилирубинемия новорождённых — умеренная транзиторная физиологическая гипербилирубинемия (за счёт несвязанного билирубина), наблюдаемая в неонатальном периоде. Частота. Гипербилирубинемия может быть обнаружена у каждого новорождённого, в 50–70% случаев проявляется желтухой (чаще у недоношенных и незрелых детей).

Этиология — физиологическая незрелость ферментных систем печени (сниженная активность глюкуронилтрансферазы), затрудняющая метаболизм и выделение прямого билирубина из крови.

Клиническая картина • Появление желтушности кожных покровов и слизистых оболочек после 24 ч жизни, нарастание к 3–4-му дню, затем исчезновение (у доношенных к возрасту 7–10 дней, у недоношенных возможно сохранение до 14–15-го дня жизни) • Желтуха становится клинически различимой при превышении сывороточной концентрации билирубина более 85 мкмоль/л; пиковая концентрация непрямого билирубина при этом — не более 205 мкмоль/л на 3-й день жизни, восстановление нормального содержания происходит к концу первой недели жизни. У недоношенных детей концентрация билирубина обычно выше.

Методы исследования • ОАК с исследованием мазка периферической крови, подсчётом ретикулоцитов и определением эритроцитометрических показателей • Определение групп крови матери и ребёнка • Пробы Кумбса (прямая и непрямая) • Определение концентраций прямого и непрямого билирубина.

Дифференциальная диагностика • Эритробластоз плода • Кефалогематома • Вскармливание грудным молоком при наличии мальабсорбции • Врождённые нарушения метаболизма билирубина (синдромы Люцея–Дрисколла, Криглера–Найара, Жильбера) • Патология обмена веществ (гипотиреоз, пангипопитуитаризм, галактоземия) • Бактериальный сепсис • Механическая желтуха • Гепатит новорождённых.

Тактика ведения • Новорождённого необходимо поить глюкозо-солевыми р-рами с низкой концентрацией натрия в течение всего желтушного периода • При содержании сывороточного непрямого билирубина более 120 мкмоль/л применяют фототерапию, назначают фенобарбитал, карболен и др.

Синонимы • Неонатальная желтуха • Неадекватная конъюгация билирубина • Простая желтуха новорождённых • Желтуха физиологическая новорождённых.

МКБ-10 • P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными причинами

Примечание • Гипербилирубинемия новорождённых — состояние, сопровождающееся повышением содержания билирубина (как прямого [билирубина связанного, билирубинглюкуронида], так и непрямого [свободного билирубина]) в крови. Различают два вида гипербилирубинемии: свободная (неконъюгированная) и связанная (конъюгированная). Последняя всегда бывает патологическим состоянием. Оба вида гипербилирубинемии могут приводить к развитию желтухи.

Код вставки на сайт

Гипербилирубинемия новорождённых физиологическая

МКБ-10 • P59 Неонатальная желтуха, обусловленная другими и неуточнёнными причинами

Желтуха у новорожденных

Желтуха у новорожденных (чаще всего физиологическая) – состояние, при котором кожа и белки глаз желтеют вследствие высокого содержания в крови вещества под названием билирубин. У большинства младенцев развивается на 2-3 сутки после рождения. Билирубин представляет собой желтое вещество, являясь результатом разрушения гемоглобина в процессе естественной замены эритроцитов. В нормальном состоянии он должен быстро перерабатываться в печени. По медицинской статистике, желтуха у новорожденных, появившихся на свет в срок, диагностируется в 50-60% случаев, а у недоношенных – в 80%. Билирубин в избыточном количестве имеет токсическое действие на внутренние органы.

Информация о заболевании и его причинах

Несмотря на то, что заболевание распространено среди новорожденных, следить за уровнем билирубина в этот период нужно. В среднем требуется 1-2 недели для нормализации показателей. В группе риска находятся дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, родовую гипоксию или асфиксию.

Причины развития болезни у младенцев

Желтуха у новорожденных может иметь следующие причины:

усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта;
конфликт по группе крови между матерью и малышом;
инфекции матери и младенца;
родовые травмы;
гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
полицитемия (повышенное количество эритроцитов);
реакция на грудное молоко;
врожденный гепатит;
пилоростеноз (врожденная патология отдела желудка).

Какие проявляются симптомы у младенцев

Проявление симптомов может быть от легких до тяжелых. Это зависит от уровня показателей билирубина в крови и длительности протекания болезни. Причины и последствия желтухи у новорожденных могут быть разными, но есть одна общая характеристика – желтушность кожи и склер. Стоит отметить, что глаза быстрее проявляют симптоматику. У младенца может наблюдаться повышенная сонливость со снижением сосательного рефлекса. Возможно появление судорог. Без лечения запущенная желтуха может стать причиной глухоты, умственной отсталости и паралича.

Основные и редко встречающиеся виды заболевания

Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.

Виды желтухи у новорожденных (зависит от причин ее появления и тяжести протекания):

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза. Проходит в течение 7-14 дней.

Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.

Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.

Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.

Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.

Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения. Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.

Какие предпринимать меры профилактики

Дети, которые родились у матери с отрицательным резус-фактором крови (Rh-), находятся в группе риска. В период беременности необходимо проводить тесты на наличие резус-антител. В первые часы после появления на свет необходимо сделать анализ крови для контроля уровня билирубина. Если развитие желтухи не связано с патологиями, лучшей профилактикой считается частое кормление малыша грудью для вывода из организма мекония.

Информация о лечении заболевания

Диагностические мероприятия

Признаки желтухи у новорожденных проявляются сразу или постепенно. Общий симптом – пожелтевшие склеры глаз и кожи. Для определения уровня билирубина не обязательно сдавать кровь на анализ. Можно провести безболезненный билитест. Его также используют для повторного контроля показателей. При подозрении на патологическую желтуху кровь сдают обязательно, включая печеночные пробы, и проводят другие исследования для определения причины заболевания.

Ответы на частые вопросы

Желтуха у новорожденных сколько длится?

Неонатальная желтуха лечение требует в сложных случаях. В зависимости от разновидности длительность заболевания может составлять от нескольких дней до полугода. В среднем от 96 часов до 14-30 дней.

Чем опасна желтуха у новорожденного ребенка?

Опасность заболевания состоит в токсичности билирубина относительно внутренних органов. Самым тяжелым осложнением желтухи является поражение головного мозга. Лечение желтухи у новорожденных дает положительные результаты при своевременно поставленном диагнозе.

Почему у новорожденных желтуха?

Заболевания у младенцев провоцируется разными факторами. Один из них – резус-фактор Rh- матери, когда у нее в крови нет антигена Rho(D), инфекционные поражения печени, врожденный гепатит, реакция на грудное молоко и др. Если печень у новорожденного работает неправильно, этот фактор также провоцирует желтуху. Детский организм борется с избытком билирубина посредством связывания его с белком крови альбумином, но не всегда этот процесс эффективен. Это и становится причиной возникновения желтушности склер глаз и кожи.

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «НЕОНАТАЛЬНЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ »

6. Комличенко Э.В., Цивьян Б.Л., Уракова Р.В. Внематочная беременность - современные аспекты диагностики и лечения //Журнал акушерства и женских болезней. - 2003.

7. Серова О. Ф., Кириченко А.К., ЕрмаченкоЛ.В. и др. Внематочная беременность: Современные аспекты этиологии и патогенеза //Российский вестник акушера-гинеколога.

- 2006. - Т. 6, № 2. - С. 19-22.

8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Бело-церковцева Л.Д. Внематочная беременность. - Москва: Медицина, 1998.

9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. - Москва, 2000. - 321 с.

10. Чернецкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности: Обзор // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 1. - С. 3-4.

11. BMJ Diagnosing suspected ectopic pregnancy. HCG monitoring and transvaginal ultrasound lead the way //BMJ.

- 2000. - Vol. 321. - P. 1235-1236

12. Buckley R.G., Disney J.D., King K.J. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinicalprenicalprediction model //Ann. Emerg. Med. - 1999. - Vol. 34, № 5. - P. 664-674.

13. Merisio C., Anfuso S., Berretta R. et al. Single-dose methotrexate for ectopic pregnancy treatment: preliminary data //Acta Bio Med. - 2005. - Vol. 76. - P. 33-34

14. Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. Diagnostic-therapeutic algorithm used in clinics at the Gynecology Department of the Polish Mother's Memorial Institute // Ginekol. Pol. - 2001.

15. Pisarska M.D., Carson S.A., Buster J.E. Ectopic pregnancy // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 1115-1120.

16. PotterM.B., Lepine L.A., Jamieson D.J. Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital // Am J Obstet. Gynec. - 2003.

- Vol. 188, № 5. - P. 1192-1194.

17. Verma U., Jacques E. Conservative management of live tubal pregnancies by ultrasound guided potassium chloride injection and systemic methotrexate treatment // J Clin. Ultrasound.

- 2005. - Vol. 33, №9. - P. 460-463.

Е.Г. Ким, С.Дж. Боконбаева

Кыргызско-Российский Славянский университет

E.Yu. Kataeva Kyrgyz-Russian Slavonic University

На сегодняшний день, несмотря на множество существенных достижений в сфере охраны матери и ребенка, по прежнему отмечается тенденция к росту показателей заболеваемости и смертности новорожденных, что делает проблемы неонато-логии весьма актуальными. Гипербилирубинемия - это одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в периоде новорожден-ности. Во всем мире частота встречаемости этого феномена растет и наша республика не является исключением.

По данным разных источников, в неонатальном периоде синдром гипербилирубинемии встречается у 25-65% доношенных и 70-90% недоношенных новорожденных [2, 3, 4, 5]. В последние годы гипербилирубинемия у новорожденных все чаще протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение [2, 5].

Несмотря на большое количество проведенных клинических исследований и экспериментов, неонатальная гипербилирубинемия по-прежнему остается терапевтической дилеммой для практикующих врачей не только в связи с высокой ее частотой среди патологических состояний у новорожденных, но и из-за риска поражения центральной нервной системы с летальным исходом

или тяжелой инвалидизацией [4, 5]. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена полиэтиологичностью желтух периода новорож-денности.

В нашей республике проблема неонатальных гипербилирубинемий, их этиология и место в структуре младенческой заболеваемости и смертности является недостаточно изученным вопросом.

Целью исследования явилось изучение этиос-труктуры и особенности течения неонатальных гипербилирубинемий для оптимизации их диагностики и лечения. Выделение основных факторов риска их возникновения.

Материалы и методы

Исследовательская работа проводилась на клинической базе кафедры педиатрии КРСУ - ГДКБ СМП г. Бишкек, в отделении неотложной неонатологии. Нами были обследованы 188 детей, госпитализированных с синдромом гипербилирубинемии в 2009 году. Помимо общеклинических исследований, изучались: уровень билирубина сыворотки крови и его фракций, проба Кумбса, ИФА, микроскопия слюны и мочи для выявления ВУИ.

Средний возраст детей с гипербилирубинемией при поступлении составил - 3,5+1,2 недели жизни.

МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

и Конъюгационные желтухи

□ Обструктивные желтухи В Физиологическая желтуха

Рисунок 2 - Этиоструктура гиисрнилируОинсмий (в %)

Было отмечено преобладание новорожденных мужского пола над женским (58,5% и 41,5% соответственно) (рис. 1).

82% детей находились на естественном вскармливании. В 30,2% случаев имела место поздняя госпитализация детей, поступивших без направления. В большинстве случаев (60,4%) желтуха была диагностирована на поздних сроках (на 4-5-й неделе жизни).

В основном (63,3%) это были дети, рожденные от матерей оптимального фертильного возраста. Средний возраст составил - 28,53+0,83 лет. Матери старшего возраста (старше 32 лет) составили 26,8% случаев.

Экстрагенитальная патология у матерей была выявлена в 59,5% случаев (заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, анемия, хронические очаги инфекции). У 53,2% женщин была отмечена урогенитальная патология (хронический пиелонефрит - 13,3%, хронические воспалительные заболевания женских половых органов - 11%). Женщины с подтвержденной уро-генитальной инфекцией составили 24,6% (герпес, ЦМВ, уреаплазма, а также микст-инфекции вирус-но-бактериальной этиологии), что, вероятно, связано с низким качеством обследования женщин до беременности, особенно в сельской местности.

Отягощенный акушерский анамнез (предшествующие медицинские аборты, невынашивание беременности, замершая беременность, мерт-ворождение) выявлен у 55,8% матерей. Нужно отметить, что большинство детей было рождено от необследованных до беременности матерей (75,4% случаев).

У всех женщин (в 100% случаев) было зафиксировано осложненное течение данной беременности. В большинстве случаев выявлена анемия - 71,8%, угроза прерывания на различных сроках гестации- 68,4%, токсикоз - 46,9%. У 47,8%

женщин были выявлены инфекции различной этиологии. Чаще всего отмечались инфекции, передающиеся половым путем (гарднереллез, микоплазмоз, уреаплазмоз). Носительство вируса простого герпеса было выявлено в 3,2%, ЦМВ - в 2,8% случаев.

В 37,5% случаев наблюдалось патологическое течение родов (первичная слабость родовой деятельности с последующей родостимуляцией ок-ситоцином - 16,4%, отхождение околоплодных вод патологического характера - 17,3%, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода - 3,8%).

Средний срок пребывания в родильном доме составил 3,21+0,21 дней. В 30,3% случаев новорожденные были переведены на второй этап выхаживания.

В большинстве случаев (74,3%) желтушное окрашивание кожи и склер дебютировало на 3-4 день жизни. Около 97% всех случаев неонатальных гипербилирубинемий носили затяжное течение - более 3-4 недель.

Среди патологических проявлений со стороны ЦНС, которые были выявлены у 76,8% обследованных детей, преобладала клиника синдрома угнетения ЦНС (67%).

В структуре гипербилирубинемий преобладали желтухи, явившиеся проявлением ВУИ - 129 случаев (68,6%). В сыворотке крови было выявлено повышение уровня общего билирубина (316,2+44,04 мкмоль/л) преимущественно засчет непрямой фракции (244,32+27,1 мкмоль/л), средний уровень

показатели уровня билирубина при поступлении у доношенных и недоношенных

средний уровень непрямого билирубина при поступлении (мкмоль/л) средний уровень прямого билирубина при поступлении (мкмоль/л) р

Доношенные 203,15+32,05 38,6+8,05 >0,05

Недоношенные 226,36+28,3 44,15+6,3 >0,05

прямого билирубина составил 48,2+5,03 мкмоль/ л. Диагноз ВУИ был установлен на основании клинической картины и положительных титров антител к инфекциям методом ИФА (1д G, 1д М). В большинстве случаев полученные результаты свидетельствовали о микст-инфицировании -71 (55%). Среди них 43 (60,5%) - вирусно-бактери-альное и 28 (39,4%) - вирусно-вирусное инфицирование. Были выявлены антитела: к герпесу (I, II тип) - 59,6%, ЦМВ - 55%, микоплазме - 39,5%, хламидиям - 7%, уреаплазме - 0,7%. У 45 (34,8%) больных течение ВуИ было осложнено клиникой неонатального гепатита, о чем свидетельствовало повышение уровня трансаминаз сыворотки крови и характерные изменения размеров и структуры печени по УЗИ.

Конъюгационные желтухи различной этиологии (в том числе и случаи врожденного гипотиреоза, сепсиса) были установлены у 22,3% обследованных детей. Средний уровень непрямого билирубина составил - 283,17+43,05 мкмоль/л, прямого

- 51,3+8,08 мкмоль/л. Гипербилирубинемия гемолитического генеза с повышением непрямой фракции (311,14+36,2 мкмоль/л) вследствие кефалогематом, иммунологического конфликта по групповой несовместимости (положительная непрямая проба Кумбса), внутричерепных кровоизлияний составили 5,3%.

1,2% составили обструктивные желтухи. В этих случаях гипербилирубинемия была представлена преобладанием прямой фракции: общий билирубин - 185,4+20,16 мкмоль/л, прямой билирубин

В 5 случаях диагноз патологической желтухи не был подтвержден, установлен диагноз физиологическая желтуха (рис.2).

В комплексе лечебных мероприятий всем детям с неонатальными желтухами проводилась прерывистая фототерапия. В тяжелых случаях гипреби-лирубинемий гемолитического генеза фототерапия проводилась непрерывным методом. В процессе лечения было отмечено достоверное снижение уровня билирубина в сыворотке крови как у доношенных (с 242,17+32,05 до 84,6+10,3, Р <0,05), так и у недоношенных (с 263,48+18,3 до 92,3+12,5, Р <0,05), что свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

В 79,7% случаев пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. Однако высок процент детей (20,3%), чьи родители отказались от

дальнейшего пребывания в стационаре и забрали детей домой под свою ответственность в состоянии средней тяжести. В большинстве случаев основной причиной был отказ от повторного забора крови из периферических сосудов для определения уровня билирубина. выводы

1. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что большинство детей с неонатальными гипербилирубинемиями рождаются от матерей фертильного возраста с экстрагени-тальной (59,5%) и урогенитальной (53,2%) патологией у матери в анамнезе, от необследованных до данной беременности женщин (73,8%), с отягощенным акушерским анамнезом (55,8%), осложненным течением беременности (100%) и родов (37,5%). Затяжная гипербилирубинемия более 3-4 недель была зафиксирована у 97% детей.

2. В этиоструктуре затяжных гипербилирубине-мий преобладают желтухи смешанного генеза, как проявление ВУИ (68,6%). Конъюгационный генез желтухи установлен у 22,3% больных. Непрямая гипербилирубинемия гемолитического генеза отмечена в 5,3% случаев. Обструктивные желтухи составили 1,2%. У 2,6% детей желтуха носила физиологический характер.

1. Боконбаева С.Дж. Экопатология детей Кыргызстана / С.Дж. Боконбаева. - Бишкек, 2008. - С. 5-30.

2. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Дегтярева А.В. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей /Вопросы практической педиатрии. - 2006.

3. Неонатальные желтухи: Пособие для врачей /Сост. Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, А.Н. Горяйнова и др. - М, 2004. - С. 5-14.

4. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. /Н.П. Шабалов.-T.II. - 4-е изд., испр. и доп. -М.: МЕДпресс-информ, 2006.

5. ЧерномазоваЕ.А. Сравнительная характеристика современных методов лечения гипербилирубинемии новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Воронеж, 2004. - 22 с.

6. Fischler B, Papadogiannakis N, Nemeth A. Aetiologicalfactors in neonatal cholestasis //Acta Paediatr. - 2001.-Jan. - 90(l).

7. Hyperbilirubinemia in the term newborn / M.L. Porter, B.L. Dennis et al. //Am. Fam. Physician. - 2002. - Vol. 65, № 4.

Специалист-эксперт Минздрава: Раннее выявление желтухи у новорожденных очень важно

Специалист-эксперт Министерства здравоохранения Айгюн Рустамханлы рассказала о желтухе у новорожденных, о патологической желтухе, о методах лечения желтухи новорожденных. АЗЕРТАДЖ предоставляет читателям данное интервью.

- Айгюн ханым, что такое желтуха грудного молока?

- Желтуха грудного молока (гипербилирубинемия Ариаса, неонатальная гипербилирубинемия) – разновидность желтухи, вызванная избытком некоторых веществ в грудном молоке или недостатком грудного молока. Часто заболевание проходит само по себе, при этом следует обратиться к врачу. Помимо лечения неонатальной гипербилирубинемии необходимо также постоянное наблюдение врачей. Важно не откладывать лечение, при этом порой ранние вмешательства могут быть бесполезными и даже вредными.

- В каких случаях встречается желтуха у новорожденных?

- Желтуха является распространенным симптомом у новорожденных. К причинам желтухи у новорожденных относят: кровотечения вследствие внутриутробных инфекций, неонатальный холестаз, инфекции мочевых путей у новорожденных, наследственные болезни обмена веществ, эндокринные заболевания и др. Врачи должны обратить внимание на причину этого симптома и своевременно сообщить об этом родителям.

Транзиторные (переходные, пограничные, физиологические) состояния могут быть более частыми при заболеваниях, связанных с различными инфекциями, у получающих медикаментозное лечение, у недоедающих и недоношенных младенцев.

Физиологическая желтуха возникает у половины доношенных и 70-80 процентов недоношенных новорожденных.

- Что такое патологическая желтуха?

- Патологическая желтуха чаще проявляется в течение первых суток после рождения. При наличии некоторых лабораторных и клинических признаков следует провести обследование на возможность патологической желтухи.

Если уровень билирубина в анализе крови 5 мг/дл, то в это время на коже будет наблюдаться желтушное окрашивание. Наблюдение за новорожденными с высоким, средним и низким уровнем риска следует проводить в соответствии со специальными графиками, разработанными для контроля билирубина.

- На что родителям следует обратить внимание при патологической желтухе?

- Хотелось бы отметить, что лечение желтухи можно начать в первые несколько дней, а иногда с первых часов после рождения малыша, и на основании анализа крови.

Родителям в первую очередь следует обратить внимание на адекватное и сбалансированное питание малыша, его активность, физиологические выделения (цвет и количество мочеиспусканий и стула), и своевременно отвести ребенка на осмотр к врачу.

- Хотелось бы узнать о методах лечения желтухи новорожденных…

- Раннее выявление желтухи у новорожденных очень важно. Чаще всего используется метод фототерапии (светотерапия, светолечение). Это простой и безвредный для ребенка метод лечения желтухи новорожденного.

В случае, если у 20-дневного ребенка с нормальным физическим развитием, прибавкой в весе и активностью желтуха, и в тоже время обесцвеченный кал, следует своевременно назначить лечение, пока ситуация не стала критической. Следует знать, что при запоздалом диагнозе «Билиарная атрезия», являющейся врожденным заболеванием желчных протоков, операция Касаи (хирургическая операция новорожденного с целью искусственного создания протоков), которая проводится для спасения пациента, также будет запоздалой. Показательным фактором для беспокойства родителей является обесцвечивание кала малыша. В таких случаях фототерапия и другие методы лечения будут бесполезны.

Родителям также следует обратить внимание на физиологические потери веса малыша, учащение стула и мочеиспускания.

Читайте также: